En el momento actual se utilizan como hipnóticos

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1 C apítulo 38 Terapéutica farmacológica (II). Hipnóticos y tranquilizantes M. Bousoño García, J. Bobes García, M. P. González García-Portilla HIPNÓTICOS En el momento actual se utilizan como hipnóticos 3 tipos de sustancias: los derivados benzodiacepínicos y 2 nuevas familias de aparición más reciente en el mercado: las ciclopirrolidonas (zopiclona) y las imidazopiridinas (zolpidem). De estos 3 grupos el más frecuentemente utilizado sigue siendo el de las benzodiacepinas, las cuales presentan en mayor o menor medida las siguientes acciones: actividad ansiolítica, acción anticonvulsivante, acción miorrelajante, acción inductora de sueño, acción preanestésica y disminución moderada de las funciones cognitivas. Por su parte la zopiclona, muestra propiedades además de hipnóticas, ansiolíticas, anticonvulsivas y de relajación muscular, mientras que el zolpiden parece ser más selectivo sobre el sueño. FARMACOCINÉTICA Y FARMACODINÁMICA DE LOS HIPNÓTICOS Las propiedades farmacocinéticas de los hipnóticos están relacionadas con la facilidad y rapidez de absorción, distribución y eliminación y con las posibles interacciones con otros fármacos o sustancias en el organismo. En cuanto a la absorción, todas las benzodiacepinas, excepto el clorazepato, se absorben por el tracto gastrointestinal sin sufrir transformaciones previas. Una vez absorbidas, el tiempo que tardan en alcanzar el pico plasmático oscila en general entre 1 y 3 horas. Su metabolismo difiere en función de la estructura química de la molécula, y mientras que unas presentan una serie intermedia de metabolitos activos, otras no (p. ej. temazepam). La zopiclona presenta una absorción rápida, alcanzando la máxima concentración plasmática al cabo de 1 hora. El zolpidem, por su parte, se absorbe rápidamente por vía oral, alcanzando el pico plasmático a las 2-3 horas. Con respecto a la eliminación, desde un punto de vista práctico las benzodiacepinas y las nuevas familias hipnóticas se clasifican en función de la vida media de eliminación (tiempo que tarda en disminuir la concentración plasmática al 50%) en sustancias de vida media corta, media o prolongada como aparece reflejado en la Tabla I (1). En el caso de las nuevas familias, la zopiclona tiene una vida media de eliminación de unas 5 horas, y a las 48 horas de su administración ni el fármaco ni sus metabolitos son detectables en el plasma, mientras que el zolpidem presenta una vida media de eliminación un poco inferior, unas 2-3 horas, y su metabolización no da lugar a metabolitos activos. Desde un punto de vista farmacodinámico, tanto los hipnóticos benzodiacepínicos como el zolpidem y la zopiclona actúan a nivel de SNC modulando la 701

2 Tabla I Propiedades farmacocinéticas (vida media y absorción) de los distintos hipnóticos Compuesto Vida media Absorción Brotizolam Corta 3-6 Rápida Midazolam 1-3 Rápida Triazolam 2-5 Rápida Zopiclona 5-6 Rápida Zolpidem 2-3 Rápida Diazepam Intermedia 30 Rápida Flunitrazepam Rápida Lormetazepam Rápida Loprazolam 8-12 Lenta Nitrazepam Rápida Temazepam 8-12 Intermedia Quazepam Rápida Fluracepan Larga 100 Rápida transmisión GABAérgica. Para ello se unen al mismo complejo receptorial, el complejo supramolecular del receptor GABA A, y en concreto a una estructura del mismo: al llamado receptor benzodiacepínico, facilitando la transmisión GABAérgica, incrementando de este modo el tono inhibidor del SNC (2). En el momento actual se conoce la existencia de al menos 2 subtipos de este receptor en el SNC, el omega 1 (Ω1) y el Ω2, que presentan distribución específica en el SNC, de tal forma que los Ω1 se distribuyen por la corteza cerebral y cerebelo, mientras que los Ω2 lo hacen por la corteza cerebral y la médula espinal. Además, los receptores Ω1 son fundamentalmente postsinápticos, mientras que los Ω2 son presinápticos. En cuanto a sus implicaciones funcionales, parece que los Ω1 postsinápticos estarían directamente involucrados en el sueño, así como también en la ansiolisis y efectos anticonvulsivantes, mientras que los Ω2 estaría relacionado con cognición, memoria y control motórico (3). Las benzodiacepinas son agonistas no selectivos de los receptores Ω2, mientras que el zolpidem tiene elevada selectividad por los Ω1, comportándose por tanto como un agente hipnoselectivo (4). EFICIENCIA DE LOS HIPNÓTICOS Las propiedades clínicas de los hipnóticos se acepta que dependen de la capacidad de actuación de los mismos sobre: Inducción, mantenimiento y duración del sueño. Funcionamiento diurno. Fisiología durante el sueño. Fenómenos de tolerancia y de abuso-dependencia. La capacidad de inducción del sueño depende básicamente de la velocidad de absorción, siendo tanto más rápida cuanto mejor y más rápida absorción tenga el producto. Por otra parte, la duración de la acción de los hipnóticos depende de la distribución y de la eliminación, y el utilizar únicamente la vida media como índice de duración es apropiado en el caso de admisnistraciones repetidas del fármaco (7) y así, se acepta en general que cuanta menor vida media tenga el producto menor capacidad de mantenimiento del sueño tendrá. En el momento actual todas las propiedades de los hipnóticos se consideran no sólo frente al sueño sino también frente al funcionamiento diurno, por ello es necesario tener muy en cuenta la capacidad de un hipnótico de interferir el funcionamiento diurno. Esta capacidad depende de la dosis terapéutica y de la vida media del producto de tal modo que, cuanto más elevada sea la dosis y más larga vida media que posea el producto, mayor será la probabilidad de interferencia con el funcionamiento diurno. En cuanto a la eficacia de los hipnóticos, en general podríamos admitir los siguientes efectos sobre el sueño: Disminución de la latencia de sueño. Disminución del número de despertares nocturnos. Aumento del tiempo total de sueño. Mejoría de la calidad subjetiva del sueño. Estos efectos son superiores a los obtenidos con placebo, siendo la consistencia y el grado de la eficacia dependiente de la dosis administrada (5). Sin embargo, si bien los hipnóticos son capaces de inducir y mantener el sueño no consiguen reproducir el sueño fisiológico, sino que modifican de diferente forma su arquitectura, como se muestra en la Tabla II. Es necesario señalar, que si bien las benzodiacepinas producen reducción de sueño MOR, su uso no se asocia a rebote MOR. A pesar de los datos recogidos en la Tabla II, en el informe de la Asociación Mundial de Psiquiatría (WPA) se concluye que no está suficientemente comprobado que las nuevas moléculas (Zopiclona y Zolpidem) afecten menos a las fases 3 y 4 del sueño. TOLERANCIA DE LOS HIPNÓTICOS Los hipnóticos administrados correctamente, es decir, a las dosis adecuadas durante el tiempo adecuado, prácticamente no presentan efectos secundarios. La aparición de los efectos adversos depende de la dosis, de la vida media de eliminación y del volumen de distribución. La WPA señala la dificultad para determinar cómo estas variables interactúan, y llama la atención sobre la excesiva atribución que en general se ha dado a la vida media del fármaco. 702

3 TERAPÉUTICA FARMACOLÓGICA (II). HIPNÓTICOS Y TRANQUILIZANTES Tabla II Efectos de las distintas moléculas hipnóticas sobre la electrofisiología del sueño Fase del sueño Benzodiacepinas Zopiclona Zolpidem Fase I Fase II Sueño delta Sueño MOR Tabla III Efectos adversos de las distintas moléculas hipnóticas: benzodiacepinas, zopiclona y zolpidem BDZ corta BDZ larga Zopiclona Zolpidem Tolerancia ++ + Dependencia + psicológica Dependencia ++ + física Repercusión + ++ psicomotota Amnesia ++ + anterógrada Insomnio de ++ + rebote Letalidad Gusto metálico +++ Sequedad de boca ++ Náuseas ++ Cefaleas + + Somnolencia/ Astenia Aturdimiento + ++ En la Tabla III (6) se presentan los efectos adversos más frecuentes de las distintas moléculas hipnóticas. Con respecto al Insomnio de Rebote empeoramiento del sueño tras la suspensión del tratamiento en comparación con la línea base de partida durante una o dos noches este está en relación con la dosis y con la vida media del fármaco (5). Asimismo, existe un sentir general acerca de que cuanto más prolongado sea el uso de hipnóticos (7) mayor será el insomnio de rebote (5). Sin embargo, Balter y Uhlenhuth (7) en su estudio comparativo sobre los efectos adversos de las benzodiacepinas de vida media larga (Flurazepam) y de vida media corta (Triazolam y Temazepam) no encuentran que el fenómeno de rebote ocurra más probablemente con las benzodiacepinas de vida media corta que con las de vida media larga, siendo además este fenómeno experimentado por pocos de los sujetos que utilizan hipnóticos (del 4 al 9%), y no estando relacionado con la dosis utilizada. Por otra parte, la WPA (5) señala que el insomnio de rebote puede ser evitado con la aplicación de una adecuada pauta de supresión del hipnótico, en vez de la retirada brusca del mismo. En cuanto a la afectación de la memoria, todos los hipnóticos pueden producir trastornos transitorios en la adquisición de nueva información Amnesia Anterógrada. Esta afectación depende de la dosis, de la concentración plasmática, y del momento en que se presenta la información con respecto a la toma de la dosis. A este respecto, la WPA (5) señala que en todos los casos los efectos son temporales y desaparecen cuando la droga ha sido eliminada. Con respecto a fenómenos de despersonalización/desrealización y pensamientos paranoides, Balter y Uhlenhuth (7) observan que no existen diferencias significativas en la aparición de estos síntomas en función de la vida media, y que su ocurrencia es mucho más frecuente en los sujetos con insomnio sin tratamiento (algún síntoma de despersonalización/desrealización en el 73,8% de los sujetos) que en los sujetos con hipnóticos (10,5 a 15,8%). Por lo que respecta a la tolerancia directa (fenómeno por el cual es necesario utilizar progresivamente mayores dosis para conseguir los mismos efectos terapéuticos) esta, en general, está relacionada con la capacidad de inducción enzimática para su transformación y eliminación, y con el grado de sensibilidad del receptor. En cuanto a la probabilidad de abuso de estas sustancias, no existen diferencias en función de su vida media, siendo su uso prolongado la excepción más que la regla (el 14% las utilizaba durante más de 1 año frente al 70% que las utilizaban durante menos de 1 mes). Las benzodiacepinas tradicionales pueden producir dependencia física. La probabilidad de que ello ocurra es baja y está en función del incremento de la dosis y del incremento de la duración del tratamiento. A dosis terapéuticas es relativamente improbable que la dependencia aparezca, y si lo hace no es severa (5). En cuanto a las nuevas benzodiacepinas, este mismo informe señala que los datos que se poseen concernientes a este aspecto son todavía escasos, pero que probablemente se comportaran de una forma similar a las benzodiacepinas tradicionales. En algunas de estas sustancias se han descrito síntomas de abstinencia del producto, produciéndose lo que se ha venido a denominar Síndrome de Abstinencia a Benzodiacepinas (8). Este síndrome de abstinencia cuando aparece consiste en: aumento de la frecuencia cardiaca, temblores, sensibilidad a la luz y 703

4 al sonido, y posible incremento de la presión sanguínea sistólica (5). En cuanto al perfil de seguridad de las moléculas hipnóticas, los expertos concluyen que, en función de los ensayos clínicos realizados en pacientes insomnes, los hipnóticos son un tipo de droga segura y eficaz cuando se utilizan adecuadamente. Asimismo concluyen que no existen evidencias a partir de estudios controlados de diferentes perfiles de seguridad y de efectos adversos entre las benzodiacepinas de vida media corta (9). Por otra parte, en caso de sobredosificación o intoxicación autoinflingida los efectos ceden fácilmente con Flumacemil (Anexate*), un antagonista del receptor benzodiacepínico, por tanto, de utilidad tanto en el caso de benzodiacepinas como de zolpidem o zopiclona. En el servicio de urgencias del hospital este antagonista debe administrase por vía intravenosa a razón de 0,5 mg cada 30 sg hasta una dosis acumulada de 3 mg. En caso de que el paciente no haya respondido a los 5 minutos (a una dosis máxima acumulada de 5 mg), lo más probable es que la sedación no sea debida a agonisas del receptor benzodiacepínico. En el informe elaborado por los expertos que participaron en el Grupo de Trabajo sobre Hipnótico-Sedantes ( Task Force on Sedative-Hipnotics (5) ), se concluye que las benzodiacepinas se encuentran entre los compuestos que actúan sobre el SNC más seguros con los que cuenta la práctica clínica. Cuando el tratamiento es adecuadamente supervisado y la dosis adecuadamente elegida, la gran mayoría de los pacientes experimentan beneficios terapéuticos con escasos problemas. Absolutas Relativas Tabla IV Contraindicaciones absolutas y relativas de los hipnóticos Síndrome de apnea del sueño Miastenia Gravis El pseudoinsomnio y personas que precisan dormir poco El primer trimestre de embarazo y período de lactancia Existencias de riesgo de conducta autolíticas y/o de dependencia Uso concominante con alcohol u otros depresores del SNC Afectación de ciertos sistemas del organismos (insuficiencia hepática, respiratoria, renal,...) Distrofia muscular Glaucoma de ángulo estrecho Finalmente, queremos concluir que a la hora de seleccionar el hipnótico más adecuado han de tenerse en cuenta todos los criterios anteriormente señalados (11), es decir: Farmacocinética. Efectos secundarios: ventajas y desventajas. Contraindicaciones. lnteracciones con otras drogas. Historia de respuesta. Grado de familiarización del médico con el hipnótico. CONTRAINDICACIONES DE LOS HIPNÓTICOS Entre las de carácter absoluto la principal contraindicación la constituye el Síndrome de Apnea del Sueño, ya que estos fármacos son depresores del SNC, y por tanto de los centros respiratorios cerebrales, lo que puede producir una prolongación de la duración y un aumento de la frecuencia de las apneas. Otras contraindicaciones absolutas y relativas se recogen en la Tabla IV. Por otra parte, se consideran grupos de riesgo a la hora de administrarles benzodiacepinas (10) los siguientes: sujetos drogodependientes, si bien la OMS (1983) considera que rara vez son una droga primaria; los ancianos; los pacientes hospitalizados y aquellos con historia de conductas parasuicidas. Entre los factores de riesgo de adicción a las benzodiacepinas se encuentran (10): Utilización a dosis elevadas durante períodos de tiempo prolongados (más de 6 meses). Drogodependientes. Mujeres de edad media, con trastornos ansioso-depresivos y con tendencia a la automedicación. Ancianos. TRANQUILIZANTES Se consideran tranquilizantes todas aquellas sustancias que poseen en el ser humano, actividad terapéutica sobre la ansiedad (Efecto ansiolítico) (7) en particular sobre los Trastornos de Ansiedad (Neurosis). Son varios los tipos de sustancias que poseen esta acción, y se pueden clasificar de acuerdo al mecanismo de acción y a la estructura química que poseen: A) GABAérgicos: Benzodiacepinas (Tipo diacepan). Barbitúricos (Fenobarbital). Otros (Alpidem, fenitoina, meprobamato, lamotrigina, clometiazol, etc.). B) Serotoninérgicos: Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS). Antidepresivos heterocíclicos de acción serotoninérgica (Clorimipramina). Azaspirodecadionas (Buspirona). C) Adrenolíticos: Beta-bloqueantes (Propanolol). Alfa-antagonistas (Clonidina). 704

5 TERAPÉUTICA FARMACOLÓGICA (II). HIPNÓTICOS Y TRANQUILIZANTES D) Bloqueantes dopaminérgicos: Típicos (Clorpromazina). Atípicos (Clozapina). E) Otros: Antihistamínicos (Hidroxicina, difenhidramina). Diversos (Hidrato de Cloral, Litio, etc.). Hasta hace relativamente poco, se distinguía entre tranquilizantes menores (Ansiolíticos), y mayores (Neurolépticos). Actualmente este último grupo se considera mejor definido como Antipsicóticos, y es tratado en un capítulo aparte. Igualmente es necesario reseñar que con la excepción de la buspirona, y las benzodiacepinas, el resto de los fármacos considerados como tranquilizantes tienen más una acción sedante (inductora de sedación o sueño), que realmente ansiolítica, y si bien algunos como los ISRS han demostrado eficacia en el tratamiento de diversas formas de ansiedad (Depresión con ansiedad, Trastorno Obsesivo-compulsivo, Trastorno de Angustia), su efecto no puede ser considerado estrictamente ansiolítico, lo que nos deja en la actualidad con un único grupo de fármacos auténticamente ansiolíticos (las benzodiacepinas), con algunas sustancias aisladas, útiles para algunas formas específicas de ansiedad. Desde un punto de vista histórico, las benzodiacepinas han desplazado a casi todos los demás grupos de fármacos tranquilizantes en el tratamiento de la ansiedad. Así los barbitúricos anteriormente bastante utilizados han caído en desuso, y el empleo de otras sustancias empleadas frecuentemente hace unas décadas, como el meprobamato, la hidroxicina, o la difenhidramina, es hoy tan sólo anecdótico. La causa de esto es debida a que las benzodiacepinas, tienen un margen de seguridad mayor, mejor tolerancia, y una eficacia suficientemente contrastada en el tratamiento de la ansiedad. En consecuencia este capítulo dirigido al clínico, tratará en general de las benzodiacepinas (BZD), refiriéndose a otras sustancias tan solo de forma puntual. Igualmente sólo se referirán los efectos ansiolíticos, dejando aparte los hipnosedantes (Ya reseñados anteriormente), así como los miorelajantes, los anticonvulsivantes y los efectos amnesígenos de las BZD cuando son utilizadas en la preanestesia. MECANISMO DE ACCIÓN DE LAS BENZODIACEPINAS El descubrimiento en 1977, de la existencia de receptores cerebrales a los que se fijaban las benzodiacepinas (12,13), situados en el complejo macromolecular del receptor GABA, permitió descubrir el mecanismo de acción de las BZD, que se produciría al incrementar la afinidad del receptor por el GABA, y facilitando de esta manera su acción hiperpolarizadora mediada por la apertura de los canales de cloro. La acción potenciadora del GABA, no es exclusiva de las BZD y así moléculas no benzodiacepínicas como las imidazopiridinas, actúan sobre el denominado receptor benzodiacepínico, y otras como los barbitúricos, el meprobamato o el clormetiazol, también interaccionan con el receptor GABAérgico a través de mecanismos diversos. El efecto ansiolítico se debe por tanto a la potenciación de la acción inhibidora del sistema GABA sobre diversas zonas del sistema nervioso central. Los efectos anticonvulsivantes miorrelajantes, amnesígenos o hipnótico-sedantes, serían igualmente debidos a este efecto GABAérgico. En los modelos animales se ha podido constatar que dicha acción media también la respuesta defensiva del gato, pero no otras conductas agresivas (de ataque), a través de la acción GABAérgica sobre la amígdala y el hipocampo (14,15). Los efectos miorrelajantes serían debidos a la facilitación GABAérgica de las interneuronas inhibidoras en el tronco cerebral y médula espinal. La acción GABAérgica a nivel cortical, interferiría con la actividad psicomotora y cognitiva, disminuyendo las capacidades de atención, memoria y aprendizaje. La potenciación del sistema GABAérgico, tendría efectos directos mediados por su acción inhibidora sobre diversas estructuras del sistema nervioso, y efectos de tipo indirecto al mediar la acción de otros neurotransmisores (Serotonina, noradrenalina etc.). El empleo clínico en psiquiatría de las benzodiacepinas, tiene que ver con su mecanismo de acción, siendo el tratamiento de la ansiedad su principal indicación, y su efecto hipno-sedante el segundo en frecuencia de utilización. FARMACOCINÉTICA DE LAS BENZODIACEPINAS La facilidad para modificar la estructura química de la molécula benzodiacepínica, ha dado lugar a numerosos compuestos, que varían en sus propiedades farmacodinámicas, permitiendo un amplio abanico de opciones terapéuticas. Son muchos los parámetros farmacocinéticos que establecen diferencias entre las distintas BZDs, pero no todos tienen igual relevancia clínica. Para el estudio de los parámetros de escasa trascendencia clínica, se recomienda acudir a bibliografía especializada (16,17), en el caso de las benzodiacepinas los factores farmacocinéticos más importantes se señalan a continuación: Absorción La absorción se mide por el tiempo que tarda un fármaco en llegar a sangre. La mayoría de las benzodiacepinas son bien absorbidas desde el tracto gastrointestinal, pero su ritmo de absorción varía, siendo rápida por ejemplo en el caso del clorazepato y el diacepan, intermedia en el caso de alprazolam, clordiacepóxido, loracepan y clonacepan; en- 705

6 tre intermedia y lenta en el caso del halacepan y del oxacepan, y lenta para el pracepan, que casi no llega a la circulación como tal, ya que tras una absorción lenta y un primer paso hepático, se trasforma en su práctica totalidad en su metabolito activo (NDesmetil-Diacepan). En aquellos casos que se desee una absorción más rápida puede recurrirse a la absorción sublingual o a la vía parenteral. Cuando el paciente por el contrario no desee sentir un efecto de relajación demasiado agudo, (Lo que podría vivenciarse como efecto secundario), puede ser útil por el contrario el recurrir a las BZD de absorción lenta. Lipofilia La lipofilia o liposolubilidad tiene que ver con la rápidez de acción, al facilitar el paso a través de la barrera hematoencefálica, y con la duración de su efecto, al facilitar su distribución en otros tejidos (especialmente tejido adiposo). Así una BZD muy liposoluble como el diacepan, actúa rápidamente en el Sistema Nervioso Central (SNC), pero la duración clínica de su efecto es corta, porque se distribuye rápidamente en el tejido adiposo. De esta forma la duración del efecto clínico tiene que ver por un lado con la vida media (Vease punto 1.1 ), pero por otro con la liposolubilidad y la distribución tisular, existiendo BZD como el diacepam que poseyendo una larga vida media, tienen un efecto clínico más corto debido a su elevada liposolubilidad y amplia distribución tisular. Tras el diacepan, tienen alta liposolubilidad el clorazepato, el halacepan, y el pracepan. Mientras que el alprazolam, el clordiacepoxido, y el clonacepan, tienen una liposolubilidad intermedia, mientras el loracepan y el oxacepan la tienen baja. Metabolismo Las benzodiacepinas tienen dos vías metabólicas hepáticas principales: la oxidación y la conjugación. La primera puede producir metabolitos activos, con persistencia del efecto clínico; así el desmetildiacepam es un metabolito cuya acción tiene larga duración, y se produce por la oxidación del diacepan, halacepan, clordiacepóxido, clorazepato, y pracepan. Estas BZDs pueden presentar mayores problemas de utilización en ancianos, pacientes hepáticos, o uso concomitante de otras drogas de metabolismo hepático. Lo que obligaría en estos casos a ajustar la dosis para evitar problemas por acumulación y toxicidad, o por persistencia del efecto mas allá de lo deseado. El Oxacepan, y el loracepan se metabolizan por conjugación, siendo por tanto de elección en aquellos casos en que el metabolismo hepático pueda estar alterado. Vida media Es un parámetro importante por cuanto nos indica con las salvedades anteriormente señaladas (véase antes Lipofilia), la duración aproximada del efecto clínico. Las BZDs pueden en consecuencia clasificarse según la duración de su vida media en: BZD de acción larga: como el diacepan, clorazepato, pinacepan, medacepan, clobazan y pracepan. BZD de acción intermedia: como el ketazolan, bromacepan y clonacepan. Y formulaciones de liberación lenta como el alprazolam retard. BZD de corta acción: loracepan, loxacepan, alprazolam, y temacepan. EFECTOS SECUNDARIOS, TOXICIDAD Y PRECAUCIONES DE EMPLEO Las benzodiacepinas presentan escasos efectos secundarios, y un perfil de seguridad en su utilización no combinada, superior a otros fármacos de acción ansiolítica; lo que hace de ellas el fármaco de elección para el tratamiento de la ansiedad. Los efectos secundarios más frecuentes son la afectación de la memoria de fijación, y como consecuencia de ello su interferencia con el aprendizaje; también el efecto hipnosedante cuando este no es deseado, y su repercusión sobre el nivel de atención, y la interferencia con actividades de riesgo (conducción); igualmente el efecto miorrelajante si no es buscado, y por ello la posible facilitación de caídas, especialmente en ancianos; y finalmente la posible inducción de estados confusionales en pacientes ancianos con niveles de conciencia ya comprometidos. Otros efectos secundarios frecuentes incluyen cefaleas, desinhibición, depresión, confusión, ataxia, irritabilidad, disartria, y modificación de la arquitectura del sueño. Es de reseñar que las benzodiacepinas son sustancias que pueden inducir estados de dependencia, especialmente en su uso prolongado (superior a 6 meses), y que esto es más manifiesto en sujetos con tendencia a la dependencia de sustancias (alcohólicos o drogodependientes), o en pacientes especialmente dependientes de su efecto ansiolítico (mujeres con cuadros de ansiedad-depresión de tipo crónico). En estos casos, se recomienda limitar su empleo a períodos cortos con benzodiacepinas de vida media larga y baja potencia. Entre los inconvenientes leves que presentan las benzodiacepinas en su uso clínico está por un lado el hecho de que en algunos casos es sólo un tratamiento sintomático, y que pueden además a veces inducir una leve tolerancia que lleva a escalar ligeramente las dosis, especialmente al inicio. Otras precauciones para su empleo son la de adecuar la dosis, o elegir BZDS de fácil metabolis- 706

7 TERAPÉUTICA FARMACOLÓGICA (II). HIPNÓTICOS Y TRANQUILIZANTES mo y rápida eliminación, en caso de pacientes ancianos, o con patología hepatorenal, empleando dosis entre un tercio y la mitad de las dosis habituales. Debe evitarse su uso concomitante con alcohol u otros depresores del Sistema Nervioso Central (SNC). Y deben tenerse en cuenta las posibles interacciones con otros fármacos que el paciente pudiera estar consumiendo (cimetidina, disulfiram etc.). INDICACIONES DE LAS BENZODIACEPINAS Las indicaciones de las benzodiacepinas en general tienen que ver con su mecanismo de acción anteriormente aludido. En su utilización como ansiolíticos, tendrían las siguientes indicaciones: A) Trastornos de ansiedad: Trastornos de ansiedad generalizada: todo tipo de BZDs. Trastornos de angustia (Pánico): benzodiacepinas de alta potencia (Alprazolam, clonacepan, loracepan), o a dosis elevadas. Fobias: en asociación con otros psicofármacos y otras terapias. Trastornos obsesivo compulsivo: en asociación con antidepresivos de perfil serotoninérgico y otras terapias. Trastornos por estrés: en asociación con otros psicofármacos y otras terapias. B) Ansiedad en patologías psiquiátricas: Depresión: en asociación con otros psicofármacos y otras terapias. Esquizofrenia: en asociación con otros psicofármacos y otras terapias. Otras: en asociación con otros psicofármacos y otras terapias. C) Ansiedad en patologías orgánicas: En asociación con los fármacos específicos de cada patología. CONTRAINDICACIONES Las benzodiacepinas tendrían en su uso como ansiolíticos, contraindicaciones similares a las ya señaladas para los hipnóticos. Cabría además matizar que su uso en horas de vigilia, estaría contraindicado por su posible efecto hipnosedante, cuando se tenga que conducir o manejar maquinaria peligrosa, o en actividades rutinarias que pudieran facilitar la inducción de sueño, si este puede resultar peligroso. Igualmente por sus posibles efectos amnésigenos no debe emplearse en pacientes que presentan ansiedad ante exámenes o situaciones en las que el rendimiento cognitivo es importante (ejecución de música en público, conferenciantes etc.). En estos casos estaría más indicado el empleo de productos como los beta-bloqueantes. En conclusión las benzodiacepinas son fármacos eficaces para el tratamiento de la ansiedad en sus numerosas formas de presentación clínica, con pocos efectos secundarios y un bajo perfil de toxicidad en su uso no combinado, requiriendo tan sólo para su correcto empleo en clínica, el seguimiento de una serie de recomendaciones básicas generales que se resumen en la Tabla V. TRANQUILIZANTES NO BENZODIACEPÍNICOS, PERSPECTIVAS DE FUTURO El empleo prácticamente en solitario desde los años 60, de las benzodiacepinas como fármacos tranquilizantes, habla por un lado de su éxito relativo al desterrar el uso de otros fármacos anteriormente utilizados (más tóxicos o peor tolerados); pero también del fracaso de la industria farmacéutica en introducir nuevas sustancias. De hecho en el momento actual con el descubrimiento reciente de antipsicóticos atípicos como olanzapina, sertindol, etc. y la introducción desde finales de los años 80 de nuevos antidepresivos selectivos, el grupo de las benzodiace- Generales Específicas Tabla V Recomendaciones para el empleo de las benzodiacepinas Usarlas como complemento de un tratamiento asociado dirigido a modificar las causas de ansiedad. Usar la dosis mínima eficaz Prescribirlas el mínimo tiempo requerido Monitorizar al paciente con frecuencia Evitar la asociación con otros depresores del SNC Limitar la cantidad a disposición del paciente Familiarizarse con unas pocas y conocer a fondo sus indicaciones, contraindicaciones y pautas de empleo Monitorizar mediante escalas apropiadas los síntomas a los que van dirigidas No asociar sistemáticamente en todas las patologías psiquiátricas. Limitar su uso a indicaciones concretas Usar con precaución en ancianos o pacientes hepatorenales Usar con precaución en pacientes dependientes En niños pueden tener efectos paradójicos Usar con precaución en sujetos activos, conductores o trabajadores que empleen maquinaria peligrosa Tener en cuenta la posibilidad de reacciones individuales desfavorables, en pacientes que nunca hayan tomado una BZD 707

8 pinas es el más arcaico de los principales grupos de psicofármacos. Una excepción a lo anteriormente dicho podría haber sido la introducción de la Buspirona en los años 80; pero su empleo en clínica -al menos en España-, no ha respondido a las expectativas suscitadas, en función de 2 características farmacológicas y 1 característica comercial: 1. la elevada latencia de su efecto clínico (2-3 semanas), 2. un efecto tan sólo parcial sobre el receptor serotoninérgico 5HT-lA (habrá que esperar a la comercialización de moléculas de efecto completo como el flesinoxan para comprobar este aserto), y 3. se la lanzó a competir comercialmente con moléculas muy bien implantadas (las BZDs), cuando su uso en clínica probablemente tiene un lugar más modesto. Lo que si es cierto sin embargo, es que señalan la vía por la que probablemente vengan los ansiolíticos del futuro, la innovación respecto a la acción GABAérgica. Bibliografía 1. Bobes J, González MP, Sáiz PA, Bousoño M. Insomnio. Etiología y tratamiento. En: D Barcia, J Vallejo (Eds.) Tratado de Psiquiatría (en prensa). 2. Priest RG, Terzano MG, Parrino L, Boyer P. Efficacy of Zolpidem in Insomnia. European Psychiatry, 1997; 12 (Suppl. 1): 5s-14s. 3. American Psychiatric Association: Benzodiacepinas: Dependencia, Toxicidad y Abuso. Informe del Grupo de Trabajo de la American Psychiatric Association. Barcelona: EDIDE, Langer SZ, Arbilla S, Benavides J, Depoortere H, Scatton B. Récepteurs impliqués dans le mécanisme d action du zolpidem. En: P. Barthouil (Coord.) Insomnie et Imidazopyridines. Amsterdam: Excerpta Medica. 1990: World Psychiatric Association. Report of Task Force on Sedative-Hipnotics. Mayo, Bobes J. No te Rindas Ante... Los Trastornos del Sueño. Los Insomnios. Madrid: Rialp, Balter MD, Uhlenhuth EH. New Epidemiologic Findings about Insomnia and its Treatment. J Clin Psychiatry, 1992; 53 [12, suppl]: Soldatos CR, Kales A y cols. Behavioral side Effects of Benzodiazepina Hypnotics. Clinical Neuropharmacology, 1985; 8(1): Leonard B, Mendlewicz J, Racagni G y cols. Round Table Discussion: Scientific and Regulatory Issues in the Clinical Use of Hipnotics. En: J Mendlewicz y G Racagni (Eds) Target Receptors for Anxiolytics and Hypnotics: From Molecular Pharmacology to Therapeutics. Int Acad Biomed Drug Res. Basel: Karger. 1992; 3: Gutierrez M. Benzodiacepinas: Uso, Abuso y Dependencia. Ponencia presentada en el V Congreso del Colegio Europeo De Neuropsicofarmacología (ECNP). Marbella, Eisen J, MacFarlane J, Shapiro CM. Psychotropic drugs and sleep. En: CM Shapiro (Ed.) ABC of Sleep Disorders. London: BMJ Publishing Group, 1993: Bosmann HB, Case RM, DiStefano P. Diacepam receptor characterization: specific binding of a benzodiacepine to macromolecules in various areas of rat brain. FEBS. Lett. 1977; 82: Braestrup C, Squires RF. Specific benzodiacepine receptors in rat brain characterized by high-af~mity 3h-diacepam binding. Proc. Nat. Acad. Sci. USA 1977; 74: Lippa AS, Nash BA, Greenblatt EN. Preclinical neuro-psychopharmacological testing procedures for anxiolytic drugs. En: S. Fielding y H. Lal (Eds): Anxiolytics. Futura Publishing Co. Nueva York, Spero L. Neurotransmisores: Epilepsia. Lancet (Ed. Española) 1983; 2: Gibert-Rahola J, Leal Cercós C. Benzodiacepinas. Universidad de Cadiz. EGRAF, Roche, Costa E. The Benzodiazepines. Raven Press. New York,