ALGUNOS TRATAMIENTOS DEL AUTISMO

Transcripción

1 1 Para lograr los objetivos de tratamiento para los niños autistas se requieren programas de tratamiento globales, que incluyan modificación de conducta y educación especial en un entorno altamente estructurado. La farmacoterapia puede ser útil para controlar conductas que no responden a las técnicas de modificación de conducta o de educación especial. La intervención global, que incluye la consulta con los padres, la modificación del comportamiento, la educación especial en un entorno altamente estructurado, la educación de integración sensorial, la psicoterapia, la enseñanza de habilidades sociales, y la medicación, han demostrado efectos positivos relevantes en muchos individuos autistas EDUCACIÓN ESPECIAL Se debe hacer hace hincapié en tratamientos que promuevan el desarrollo social y lingüístico normal del niño autista y la minimización de las conductas inadaptadas del niño (p. ej., hiperactividad, estereotipias, autolesiones, agresividad), que interfieren o son incompatibles con el funcionamiento y aprendizaje del niño. Se buscará la identificación temprana y el tratamiento del niño autista en edad preescolar a través de programas de educación especial en entornos altamente estructurados (centros de día y preescolares); asimismo, se procurará trabajar en estrecha colaboración con los miembros de la familia para ayudarles a afrontar los problemas en el hogar y a aumentar la interacción positiva Se observa una tendencia creciente a proporcionar servicios educacionales e intervenciones, a través de programas de educación regular inclusiva con un fuerte componente de educación especial. Algunos compañeros de escuela no autistas han demostrado ser útiles y efectivos para ayudar a sus compañeros autistas a mejorar su fluidez de lectura, responder de manera correcta a preguntas sobre la comprensión de lo leído y desarrollar relaciones sociales, así como a reducir los comportamientos inadecuados El tratamiento educativo debería ser intensivo y sostenido, y hacer hincapié en la adquisición de capacidades de autocuidado, sociales y laborales.

2 2 TERAPIA DE CONDUCTA La investigación intensiva en terapia de conducta ha demostrado que muchos niños autistas pueden aprender habilidades concretas en las áreas de adaptación social y capacidades cognitivas y motoras. Sus conductas inadaptadas también pueden mejorarse sensiblemente. revisaron los principios de la terapia de conducta aplicada a niños autistas. Se hace hincapié en puntos concretos. Los programas de terapia de conducta deben diseñarse de forma personal para cada niño, ya que hay grandes diferencias en las limitaciones y en las circunstancias familiares de cada niño autista. Tratamientos que funcionan para algunos pacientes pueden no servir para otros. Los niños autistas tienen una habilidad limitada para generalizar de una situación a otra, de modo que las habilidades aprendidas en un hospital o escuela no suelen transferirse al hogar u otros entornos. Es importante que el tratamiento planifique la aproximación de manera específica para garantizar que los cambios en el estado clínico del niño se sometan a un seguimiento cuidadoso, que se traten los problemas en cada entorno, y que se den los pasos oportunos para promover la generalización de los cambios en el comportamiento. Como una de las metas del tratamiento es promover el desarrollo social del niño, el tratamiento a largo plazo en régimen de internación es una clara desventaja. La terapia de conducta intensiva en la primera infancia es vital, Una aproximación centrada en el hogar, que ofrezca preparación a los padres, hermanos y profesores locales de educación especial para llevar a cabo terapias de conducta ha sido efectiva para obtener resultados positivos Es muy importante que los padres y hermanos de los pacientes autistas tengan las condiciones mentales adecuadas para llevar a cabo tales terapias. Algunos estudios informan de que los padres y hermanos de personas autistas mostraban notables dificultades de adaptación de la personalidad, con un alto grado de ansiedad y que tendían a mostrar altas tasas de depresión y estrés. Se han identificado diversos factores que influyen en la adaptación de la familia a un niño autista: la gravedad del trastorno del niño, el apoyo social a la madre, el locus de control percibido por la madre, y la identificación de la familia con los servicios de tratamiento.

3 3 FORMACIÓN EN HABILIDADES SOCIALES La formación en habilidades sociales, tanto individual como en grupo, puede ser útil para las personas autistas de cierta edad y con alto funcionamiento. Algunas personas autistas parecen disfrutar de la compañía de personas con problemas similares. Los terapeutas que trabajen con estas personas deberían facilitarles tales contactos sociales dentro del contexto de un grupo orientado a actividades o a intereses especiales. El terapeuta debería crear o facilitar oportunidades para que estas personas se reúnan con amigos y compañeros no autistas, de modo que tengan oportunidad de aprender o practicar habilidades sociales adecuadas. Los autistas no tienen tendencia a aprender las habilidades sociales de manera natural. Es preciso enseñarles a reconocer las claves sociales y el modo de responder a ellas. Necesitan que se les diga cómo controlar y modificar sus propias conductas sociales inadecuadas. Estas habilidades pueden enseñarse mediante modelos de rol, juegos, relatos sociales, historietas y grabaciones de vídeo, con el empleo de reglas, pistas visuales y refuerzos positivos. Para garantizar el éxito, el primer paso es identificar objetivos de comportamiento específico mensurables que puedan aprenderse. Es necesario enseñar una habilidad cada vez construyendo un repertorio. Cada nueva habilidad que se desee aprender debe dividirse en componentes más pequeños o pasos. Debe enseñarse empleando múltiples métodos de modo que se asegure su generalización a muchas situaciones y entornos diferentes. Las sesiones de grupo de formación de habilidades sociales deben estructurarse con reglas muy específicas. Al principio, deben enseñarse y comentarse reglas cuidadosamente planificadas que especifiquen respuestas adecuadas. Se enseñará a los pacientes a reconocer cuándo sus actuaciones son involuntariamente insultantes, faltas de tacto o inadecuadas. Deben enseñarse actuaciones adecuadas alternativas, que se practicarán con estrategias de refuerzo positivo (recompensas) para incrementar el uso de las nuevas habilidades sociales aprendidas.

4 4 Los autistas no suelen poseer sentido del humor, ni bromear ni emplear metáforas. Tienden a interpretar las palabras y las frases de manera literal. Es importante enseñarles a apreciar el humor, las bromas, las metáforas y la ironía, así como a saber cuándo conviene emplearlos. SOCIODRAMÁ El juego sociodramático, que emplea una variante del tratamiento conductual, ha producido cambios positivos en el juego, lenguaje y habilidades sociales de niños autistas. TERAPIA COGNITIVA La psicoterapia cognitiva individual puede ser de ayuda para autistas de alto funcionamiento. Su objetivo es ayudarles a comprender el comportamiento social de otras personas y cómo su propia conducta puede ser vista como extraña. Experiencias terapéuticas de grupo pueden proporcionar a estas personas una mayor conciencia de sus discapacidades, ayudándoles a aceptar sus limitaciones en algunas áreas y a descubrir sus puntos fuertes en otras. La terapia cognitiva puede prevenir la depresión en estas pacientes. TERAPIAS SENSORIOMOTORAS Una de las nociones más antiguas y populares en torno a los niños con retrasos del desarrollo, incluidos los autistas, es que tienen dificultades para procesar los estímulos sensoriales del entorno y para responder a tales estímulos con acciones. Según este punto de vista, los niños resultarían sobreexcitados o infraexcitados por estímulos sensoriales normales. En consecuencia, según esta teoría, estos niños tendrían dificultades para percibir y responder a los eventos del entorno. Además, tenderían a moderar sus niveles de excitación mediante conductas ritualistas como balancearse adelante y atrás.

5 5 No obstante, no se sabe si estas conductas son debidas realmente a excitaciones inadecuadas y, qué problemas psicológicos causan tales excitaciones.. TERAPIA DE INTEGRACIÓN SENSORIAL En la terapia de integración sensorial (TIS), el terapeuta estimula la piel y el sistema vestibular del paciente. Esta estimulación consiste en actividades como balancearse en una hamaca colgada del techo, girar en círculo en sillas de construcción especial, frotar partes del cuerpo del paciente y practicar actividades físicas que requieren equilibrio. Entre los posibles beneficios se encuentran las mejoras en la coordinación motora, desarrollo del lenguaje, adaptación emocional y confianza en sí mismo, así como un ajuste del exceso o defecto de respuesta a los estímulos sensoriales. Como la TIS es similar al juego y la mayoría de los niños autistas disfrutan con ella, y puede utilizarse como una recompensa o refuerzo positivo para reforzar la enseñanza de habilidades de habla, comunicación y sociales. Además puede ofrecer una actividad física placentera y saludable, lo cual es importante para los pacientes autistas, al igual que para los niños con desarrollo normal. MUSICOTERAPIA Las musicoterapia ha sido empleada desde hace muchos años para tratar a personas autistas. La musicoterapia implica la interacción del terapeuta, el paciente y la música que inician y mantienen procesos de cambio musicales y no musicales. A medida que los elementos musicales de ritmo, melodía y armonía se desarrollan a lo largo del tiempo, el terapeuta y el paciente pueden desarrollar una relación que optimiza la calidad de vida. La musicoterapia puede incluir muchas actividades, entre ellas cantar, moverse al compás de la música y tocar instrumentos.

6 6 Puede ayudar a las personas con discapacidades del desarrollo, incluido el autismo, puesto que no requiere interacción verbal, aunque puede llegar a facilitarla. Los mecanismos son los siguientes: a) la música es estructurada, y por tanto puede facilitar la estructuración en el entorno en que es experimentada; b) el estímulo sonoro puede ayudar a la integración sensorial ya que implica a todos los sentidos; c) el sistema vestibular también es estimulado cuando en la terapia se incluyen movimientos rítmicos; d) la música facilita de manera natural el juego y, por lo tanto, refuerza el aprendizaje a través de éste, y e) la musicoterapia puede ayudar en la socialización e influir en el comportamiento. Los musicoterapeutas aspiran a mejorar varios aspectos de la salud física y mental del paciente y promover cambios deseables en el comportamiento. Un musicoterapeuta cualificado lleva a cabo una evaluación cuidadosa de las capacidades presentes del paciente y, sobre esa base, define las metas de su programa a corto y largo plazo. La musicoterapia puede llevarse a cabo en un entorno particular, pero también puede incorporarse a la escuela. Parece mejorar la calidad de vida de algunos. TERAPIAS FONOAUDIOLÓGICAS Los terapeutas especializados en habla y lenguaje han desarrollado muchos tratamientos diferentes, la mayoría de los cuales se dirigen a estimular las capacidades naturales del individuo y su interés por aprender. Los tratamientos suelen proporcionarse en sesiones individuales de 2 o 3 horas semanales. Sin embargo, no existen estudios científicos que hayan evaluado si algún tipo de terapia del habla o del lenguaje ayuda a las personas con autismo. Las sesiones de terapia del habla y del lenguaje pueden incluir también a compañeros, hermanos y padres, de modo que el terapeuta pueda evaluar el efecto de la enseñanza en el niño autista (es decir, si el niño aplica las habilidades aprendidas en otros entornos y con otras personas).

7 7 INFORMATICA Y EDUCACIÓN DEL AUTISTA El uso de ordenadores con programas multimedia adecuados ha demostrado su utilidad para mejorar las capacidades de lectura y comunicación de los niños con autismo y para aumentar su habilidad de construir frases correctas y utilizar más adecuadamente las respuestas orales. Algunos investigadores han experimentado con el uso de tecnologías de realidad virtual para enseñar a los niños autistas nuevas habilidades que pueden después generalizarse a la vida diaria FARMACOTERAPIA EN EL AUTISMO La farmacoterapia no altera el curso o evolución del trastorno autista. Puede ser de utilidad, sin embargo, para controlar síntomas específicos como hiperactividad, evitación, estereotipias, autolesiones, agresividad y trastornos del sueño. NEUROLÉPTICOS Los neurolépticos típicos de baja potencia, como la clorpromacina, tienen escasa o nula eficacia terapéutica porque producen excesiva sedación, incluso en dosis bajas. Por otra parte, el haloperidol, un neuroléptico de alta potencia, ha demostrado ser eficaz tanto a corto como a largo plazo en autistas de edades entre 2,6 y 7 años. El haloperidol resultó significativamente superior al placebo en la reducción de los síntomas de evitación y las estereotipias de estos niños. La combinación de haloperidol y otros refuerzos resultó de gran eficacia para facilitar la adquisición del habla imitativa. El efecto perdura entre 6 meses y 2 años y medio. En dosis adecuadas no se advirtieron efectos secundarios. Cuando se administraron dosis superiores, el efecto más común era la sedación excesiva y, en menor medida, se producía una reacción distónica aguda. Sin embargo, desde la introducción de los neurolépticos atípicos, el papel del haloperidol en el trastorno autista ha disminuido y se ha limitado sobre todo al tratamiento de los tics. Cuando se emplea, es preciso someter a los pacientes a un estricto seguimiento para detectar efectos secundarios.

8 8 ANTIPSICÓTICOS ATIPICOS La Risperidona, un potente antagonista de 5-HT 2A -dopamina D 2 con propiedades antagonísticas de la dopamina adicionales, redujo conductas repetitivas, agresión, ansiedad y nerviosismo, depresión, irritabilidad, autolesiones y síntomas generales del comportamiento. El ritmo de aumento de peso disminuyó tras un período de tiempo y, tras la suspensión de la medicación, se observó una pérdida de peso considerable en los pacientes que mayor aumento habían mostrado previamente. El Fumarato de quetiapina es un antagonista de varios receptores de neurotransmisores cerebrales: serotonina 5-HT 1A, 5-HT 2, dopamina D, y D 2, histamina H, y los receptores alfa,-adrenérgico y alfa-1-adrenérgico. La Olanzapina es un monoaminérgico selectivo antagonista de los siguientes receptores: serotonina 5-HT 2A2C, dopamina D 1 a D 4, muscarínico M, a M 5, histamina H t y adregénico. Es común un aumento de peso con el tratamiento de olanzapina. AGONISTAS, ANTAGONISTAS Y BLOQUEADORES La Clomipramina, un bloqueador de la recaptación de 5-HT con propiedades antiobsesivas únicas ha mostrado eficacia en la reducción de comportamientos compulsivos y ritualísticos, estereotipias y comportamientos agresivos e impulsivos, así como en la mejora de la relación social. Sin embargo se debe estar atento a la aparición de efectos secundarios. Se ha informado de que la Fluoxetina, otro bloqueador de la recaptación de 5- HT, reduce los síntomas generales del autismo pero también provoca efectos secundarios significativos, entre ellos inquietud, hiperactividad, agitación, sueños vividos, disminución del apetito e insomnio La Fluvoxamina, otro bloqueador de la recaptación de 5-HT, demostró ser más eficaz que el placebo en el tratamiento a corto plazo de los síntomas del autismo en 15 adultos (es decir, falta de relación social, pensamientos y comportamientos repetitivos, conducta inadaptada y agresividad) La Sertralina, también un bloqueador de la recaptación de 5-HT, resultó eficaz, según algunos informes, en la reducción de autolesiones y agresiones de pacientes autistas con retraso mental así como en la ansiedad asociada a la transición y la agitación de niños autistas.

9 9 Las dosis bajas de Venlafaxina, un potente inhibidor de la serotonina neuronal y de la recaptación de norepinefrina, resultó eficaz, según los informes, pacientes autistas. Se observó mejoría en los comportamientos repetitivos y en los intereses restringidos, los déficits sociales, el lenguaje y la comunicación, la inatención y la hiperactividad. La Clonidina, un agonista alfaadrenérgico, mostró eficacia en la reducción de las conductas de excitación excesiva y en la mejora de las relaciones sociales de algunos pacientes autistas. Sin embargo, causó también considerable somnolencia y niveles de actividad reducidos. ESTIMULANTES El uso de estimulantes no ha sido evaluado de forma extensa. Se informó de mejorías modestas pero estadísticamente significativas con el uso de metilfenidato en autistas, mostraron una respuesta positiva al metilfenidato, reflejada en una reducción mínima del 50% conforme al índice Conners de hiperactividad (Conners Hyperactivity Index). Los estimulantes con frecuencia exacerban la irritabilidad, insomnio y agresividad en poblaciones clínicas. ANTICONVULSIVOS Hollander et al. (2001) informan de que 10 de 14 (71%) pacientes autistas que tomaron valproato sódico mostraron una respuesta sostenida al tratamiento. Al parecer, los que reaccionaron eran aquellos que tenían características asociadas de inestabilidad afectiva, impulsividad y agresividad, así como los que poseían una historia de anomalías electroencefalográficas o de crisis convulsivas. OTROS MEDICAMENTOS La Niaprazina es un antagonista del H1-receptor con notables propiedades sedantes. Se administró niaprazina a razón de 1 mg por kg por día durante 60 días a 25 personas con autismo. Se observó un efecto positivo en 13 pacientes (52%), en especial en cuanto a hipercinesias, atención inestable, resistencia al cambio y frustración, ansiedad leve, agresividad y problemas de sueño (Rossi et al, 1999). El R-THBP (6R-L-eritro-5, 6, 7, 8-tetrahidrobiopterina), un cofactor de la tirosin hidroxilasa en la vía biosintética de las catecolaminas y la serotonina, fue eficaz, según los informes, para mejorar la actuación social de los niños autistas, principalmente el contacto visual y el deseo de interactuar, así como la

10 10 cantidad de palabras y sonidos empleados por estos niños (Fernell et al., 1997; Komori et al., 1995). La eficacia de la Piridoxina (vitamina B 6 ) junto con el magnesio ha sido discutida. Algunos estudios a corto plazo (de 2 semanas a 1 mes) informan de resultados positivos. Sin embargo, la interpretación de estos hallazgos debe ser cautelosa debido a problemas metodológicos inherentes a muchos de los estudios. FARMACOTERAPIA PARA SINTOMAS ASOCIADOS Las siguientes afecciones clínicas del trastorno autista y trastornos psiquiátricos asociados pueden potencialmente responder a los fármacos. En algunas afecciones, la administración de ciertos fármacos se basa en investigaciones bien documentadas pero, en otros casos, se requiere una investigación posterior. En resistencia al cambio, estereotipias, comportamientos compulsivos y ritualistas, y anomalías en el vínculo, puede considerarse el empleo de haloperidol, clomipramina o inhibidores selectivos de la serotonina En pacientes con hiperactividad grave, trastorno por déficit de atención con hiperactividad, e impulsividad, puede considerarse el empleo de clonidina, guanfacina o imipramina en personas autistas con funcionamiento bajo o medio con o sin otros trastornos neurológicos como el trastorno de la Tourette. Se puede emplear de haloperidol en pacientes que no respondan a la clonidina, guanfacina o imipramina. En personas con alto funcionamiento sin otros trastornos neurológicos, pueden probarse los estimulantes. En quienes no respondan a los estimulantes o en aquellos que sufran otros trastornos neurológicos pueden considerarse la clonidina, la guanfacina y la imipramina. En pacientes autistas con tics, debe probarse primero el haloperidol o la pimozida, puesto que son más potentes que la clonidina. En el tratamiento de los tics la risperidona y la fluoxetina pueden ser eficaces, mientras que en algunos casos puede ser necesaria la combinación de haloperidol o pimocida con fluoxetina. En la evitación social en pacientes con autismo, se puede considerar el empleo de naltrexona y fluoxetina. En pacientess deprimidas con autismo y una historia familiar de enfermedad afectiva unipolar, se pueden considerar los antidepresivos tricíclicos como desipramina u otros bloqueadores de la recaptación de 5-HT.

11 11 Es esencial un seguimiento estrecho de la respuesta a los fármacos, puesto que, hemos observado, al igual que otros clínicos, que el episodio depresivo se convertía en hipomanía en algunos pacientes. En el caso de pacientes con tendencia a la manía e historia familiar de enfermedad afectiva bipolar, la medicación indicada sería el litio. Algunos pacientes autistas pueden volverse agresivos y atacar físicamente a otras. Algunas de estas conductas agresivas pueden estar relacionadas con la frustración. La mayoría de las conductas agresivas, no parecen tener una causa clara. Para personas que muestran comportamientos agresivos frecuentes y que no responden a intervenciones conductistas, pueden emplearse la risperidona o la olanzapina. En el caso de que no responden al tratamiento con risperidona u olanzapina se pueden indicarar la trazodona, la carbamazepina, el litio y el propanolol. Los comportamientos autolesivos como golpearse con la cabeza o morderse los dedos, manos o muñecas, arañarse la cara o las extremidades, pueden darse en personas autistas con bajo funcionamiento. Se puede emplear un inhibidor de la recaptación de la serotonina o la naltrexona. Para pacientes que no respondan a la naltrexona, puede considerarse el empleo de haloperidol o trazodona. Los patrones de sueño inusuales son comunes en los niños autistas. Algunos niños desarrollan patrones de sueño completamente invertidos; es decir, duermen durante el día y están despiertos por la noche. La clave para resolver este problema es invertir el ciclo del sueño mediante un régimen bien planeado. Algunos niños autistas parecen necesitar mucho tiempo para predisponerse al sueño (es decir, tienen insomnio inicial) o bien necesitan menos sueño que los niños no autistas. Los niños con estas alteraciones del sueño suelen mantener despierta a toda la familia durante la noche entera. En estos casos puede emplearse melatonina. Algunos niños autistas pueden responder a antihistamínicos, como la difenhidramina o la hidroxicina, o a la clonidina. En otros casos, más graves, puede considerarse el uso de antidepresivos tricíclicos, como imipramina o trazodona (Gualtieri, 1991; Tsai, 2001). En pacientess autistas que desarrollan delirios, alucinaciones y conductas extrañas, incluida la catatonía, puede emplearse un neuroléptico atípico (p. ej., risperidona, olanzapina, quetiapina)).