Definiciones Prevalencia Etiología

Transcripción

1 INFECCIÓN URINARIA Los primeros episodios de infección del tracto urinario (ITU) suceden con mayor frecuencia durante la infancia, siendo la patología bacteriana encontrada con mayor frecuencia en el lactante con fiebre sin focalidad. De hecho, el primer episodio de esta enfermedad es mucho más frecuente en esta edad que en ninguna otra época de la vida. Los factores predisponentes incluyen las obstrucciones congénitas de la vía urinaria, disfunción de las válvulas ureterovesicales, defensas del huésped inmaduras y mayor exposición del tracto urinario a los gérmenes entéricos. Algunos estudios han puesto de relieve que el riesgo de desarrollar daño renal tras una ITU es mayor en los niños menores de 2 años y que, además, el retraso en el diagnóstico y la demora o ausencia de un tratamiento oportuno se relacionan con una mayor duración de la enfermedad, contribuyendo a un incremento en la aparición de secuelas. Estos dos aspectos provocan que ante un lactante con fiebre, el índice de sospecha diagnóstica de ITU deba ser muy elevado, aconsejándose la práctica de un análisis de orina en niños menores de 2 años con fiebre sin causa aparente.

2 Definiciones La ITU engloba un grupo heterogéneo de situaciones clínicas que tienen en común la presencia de bacterias en la orina. Pueden afectar a la uretra o vejiga (vías urinarias bajas) y a los uréteres, pelvis, cálices y parénquima renal (vías urinarias altas). Desde el punto de vista clínico, en ocasiones, sobre todo en los lactantes, es difícil establecer el diagnóstico topográfico. En la práctica se suelen utilizar los siguientes términos: 1. Pielonefritis aguda (PNA): es la ITU que presenta fiebre > 38,5ºC, asociando signos biológicos de inflamación (leucocitosis, elevación de VSG, PCR o PCT). Comporta un riesgo potencial de lesión renal, en forma de cicatrices corticales. 2. Cistitis: es la ITU localizada en la vejiga, que acostumbra a ser afebril, con presencia de síntomas miccionales y ausencia de dolor lumbar. No comporta riesgo de lesión renal. 3. Bacteriuria asintomática: es la presencia de un recuento significativo de bacterias en la orina, en ausencia de signos o síntomas clínicos. Prevalencia A nivel global se estima una prevalencia de ITU en la edad pediátrica del 2-5%. En los mejores estudios, la prevalencia de ITU en menores de 2 años se estima entre un 4,1-7,5%. En los primeros 4-6 meses de edad es más frecuente en varones, cuando éstos no están circuncidados, con una relación aproximada de 4-5/1. A partir de esa edad empieza a ser más prevalente en las niñas, sobre todo si son ITU afebriles, con una relación en la edad escolar de 10/1. De esta manera, el sexo femenino, en general la edad menor de 1 año, la temperatura > 39ºC, la duración de la fiebre más allá de dos días y la ausencia de focalidad aparente, incrementan de forma considerable las posibilidades de presentar ITU. Etiología En más del 90% de los casos el germen causante de la ITU es Escherichia coli, seguido de otros gérmenes entéricos como el Proteus mirabilis y la Klebsiella pneumoniae. En niños con uropatía y/o inmunodeficiencias pueden aparecer otros gérmenes como Pseudomonas, enterococos, estafilococos, etc.

3 Edad Clínica < 2 años Rechazo de tomas Febrícula/fiebre Estancamiento ponderal Vómitos Irritabilidad Afectación general, cuadro séptico > 2 años Vías bajas: Vías altas: Disuria Fiebre Polaquiuria Hematuria Dolor abdominal Dolor fosa renal Vómitos Afectación estado general Clínica baja (no siempre) Clínica Depende de la localización del proceso (vías bajas o altas) y de la edad del paciente. En los niños menores de 2 años la clínica va a ser totalmente inespecífica. Diagnóstico Es aconsejable realizar análisis de orina en toda niña menor de 2 años y niños menores de 1, con fiebre alta, sin causa aparente, especialmente si han transcurrido más de 48 horas desde el inicio del cuadro febril. El diagnóstico de ITU se establece por la presencia de síntomas compatibles y la existencia de alteraciones en el sedimento de una orina fresca, principalmente leucocituria y nitrituria en tira reactiva (TR) y bacteriuria en la tinción de Gram, confirmándose con un cultivo de orina positivo. Aunque inicialmente el diagnóstico pueda parecer sencillo, la presencia de una clínica inespecífica en el lactante, el método de recogida de orina en este grupo de edad, en muchas ocasiones bolsa perineal (BP), y el valor de las tiras de orina (Comburtest, Multistix ) como sustitutivos habituales del sedimento de orina, hacen que en algunos casos sea difícil establecer el diagnóstico de ITU con exactitud.

4 Método de recogida de orina En los niños con control miccional es válida la recogida de la muestra de la mitad del chorro miccional tras lavado meticuloso de la zona perineal. El método de recogida en el lactante modifica de forma significativa la interpretación de los resultados del sedimento, TR y urocultivo. Ante un lactante febril con sospecha de ITU, únicamente la orina recogida por sondaje uretral (SU) o punción suprapúbica (PS) permite valorar con seguridad dichos resultados. La orina recogida mediante BP tiene un número muy elevado de falsos positivos (de 10 a 30%), tanto en la detección de leucocituria como en el resultado del urocultivo. Sin embargo, tanto SU como PS son métodos invasivos y, aunque con porcentajes mínimos, no exentos de complicaciones. Por este motivo, el método inicial de recogida de orina en los lactantes con fiebre suele ser la BP. Este método es aceptable siempre y cuando se confirme por SU o PS los casos con sedimento o TR patológicos. En nuestra experiencia, si no se evidencia leucocituria ni nitrituria en la TR en orina recogida por BP, las posibilidades de que el urocultivo de esa muestra sea positivo son mínimos. Desde el punto de vista práctico, si la orina ha sido recogida mediante BP y la tira reactiva es negativa, se puede obviar la realización de SU/PS y recogida del urocultivo, debiéndose repetir esa misma prueba en las siguientes horas si persisten los síntomas. En el caso de que la tira reactiva sea positiva, será preciso confirmar este hallazgo en una muestra de orina más fiable (PS o SU) e, independientemente del resultado de la TR, recoger un urocultivo. Cuando el estado clínico aconseje el inicio empírico de antibioterapia de manera urgente, aunque la orina recogida por BP muestre una TR normal, es prudente analizarla (TR, tinción de Gram y cultivo) tras recogida por SU/PS. Los diferentes métodos de recogida de orina se explican con detalle en el capítulo de Técnicas. Sedimento urinario El método ideal para realizar el sedimento urinario es el análisis de orina fresca sin centrifugar en un hemocitómetro, realizando el recuento de leucocitos por milímetro cúbico y llevando a cabo la tinción de

5 Gram para visualizar gérmenes. Otros métodos disponibles son el sedimento de orina centrifugada, con recuento de leucocitos y gérmenes por campo, y las tiras reactivas que nos permiten la detección de la esterasa leucocitaria y la presencia de nitritos, como alternativa a los dos métodos anteriores. Salvo en los cuadros poco evolucionados, la ausencia de alteraciones en el sedimento o TR hace improbable el diagnóstico de ITU, aunque no lo excluye, por lo que es necesario repetirlo si persiste la clínica, en las siguientes 24 horas. Tiras reactivas de orina (TR) La TR es el método más rápido y asequible para el diagnóstico en Urgencias y en una consulta ambulatoria, con resultados muy aceptables. Este método diagnóstico tiene limitaciones conocidas, ya que únicamente la presencia de nitritos, menos del 50% de las ocasiones, se relaciona con un resultado positivo del cultivo de orina, por lo que no puede utilizarse como método diagnóstico fiable para descartar ITU. La existencia de leucocituria, presente en un 80-90% de las ITU, es, sin embargo, muy inespecífico, pudiendo aparecer también en 7-9% de lactantes con fiebre de otro origen. No obstante, la presencia de leucocituria nos permite seleccionar un grupo de pacientes con mayor probabilidad de presentar una ITU. Debido a su baja especificidad, dificulta que pueda ser utilizado como único test para la toma de decisiones, como el inicio de tratamiento antibiótico u hospitalización del paciente. Tinción de Gram La realización de una tinción de Gram en la muestra de orina fresca, recogida por un método fiable, SU o PS, es un excelente marcador de la positividad del urocultivo, con resultados superiores al sedimento urinario y la TR. Su principal incoveniente es que en la práctica clínica diaria es difícil y poco rentable aplicar esta técnica como método diagnóstico de screening inicial en lactantes con fiebre. Por este motivo, la detección de leucocituria mediante TR, por su sencillez y accesibilidad, parece ser el método de «screening» ideal para seleccionar qué pacientes podrían tener un mayor riesgo de presentar una ITU y, por lo tanto, en cuáles sería preciso analizar la orina con más detalle (tinción de Gram y urocultivo).

6 En definitiva, es precisa la valoración conjunta de los resultados de la TR y tinción de Gram para pronosticar el resultado de un cultivo de orina con ciertas garantías. Urocultivo El diagnóstico definitivo de ITU se establece por la existencia de un cultivo de orina positivo. Sin embargo, existe cierta controversia en cuanto a que si la sola presencia de un urocultivo positivo, sin leucocituria, es suficiente para catalogar a un lactante de ITU. El crecimiento de bacterias en la orina puede producirse por contaminación fuera del tracto urinario, por colonización de la uretra distal, por colonización asintomática de la vía urinaria (la bacteriuria asintomática [BA] tiene una prevalencia estimada en lactantes de un 0,5 a un 3%), o por una auténtica ITU. Para poder evitar las dos primeras se debe utilizar un método de recogida de orina fiable, pero recuentos inferiores a col./ml o el crecimiento mixto de patógenos bacterianos, orientan a un problema de contaminación de la muestra, especialmente si ésta fue recogida mediante bolsa perineal. La presencia de leucocituria y un recuento de bacterias de una sola especie > col./ml, pueden considerarse un buen criterio para definir una auténtica ITU. Sin embargo, puede existir ITU con recuentos < col., especialmente si la muestra de orina ha sido recogida mediante PS o SU, cuando existen agentes bacteriostáticos en la orina, cuando la polaquiruria es muy intensa, con un reducido tiempo de incubación de la orina, cuando existe una obstrucción del uréter que dificulta la descarga de bacterias a la vejiga o cuando la infección afecta a porciones del riñón que no están en contacto con los túbulos renales. Por todo ello, consideraremos que un urocultivo es positivo cuando exista: a. Crecimiento de más de col./ml de un mismo germen en orina obtenida a mitad del chorro miccional, en un niño que controle esfínteres. b. Crecimiento de más de col./ml de un mismo germen en orina obtenida mediante sondaje uretral (SU). c. Cualquier crecimiento de gérmenes en orina obtenida por punción suprapúbica (PS).

7 Otros estudios analíticos Dentro del estudio de la ITU febril, la analítica sanguínea puede darnos información del grado de repercusión general de la infección, posibilidad de existencia de daño renal y del balance hidroelectrolítico, y función renal básicos. El recuento leucocitario y la proteína C reactiva (PCR) se han utilizado durante muchos años como predictores de daño renal. La presencia de leucocitosis > /mm 3 y valores de PCR superiores a 30 mg/l han sido durante mucho tiempo el criterio para clasificar una ITU de probable pielonefritis. Esta clasificación ha tenido gran trascendencia hasta fechas recientes, ya que la decisión de hospitalizar y realizar estudios de imagen se ha basado, en muchos casos, en este concepto. En estudios recientes la procalcitonina (PCT) se ha mostrado superior al recuento leucocitario y la PCR, como prueba predictiva. Valores > 0,5-0,8 nanog/ml tienen un valor predictivo positivo superior al 80% y negativo del 90%, a la hora de predecir tanto la presencia de afectación renal durante el episodio febril, como la formación de cicatrices renales en el seguimiento a largo plazo. El principal incoveniente de la PCT es que en la actualidad es una prueba que no está automatizada, utilizándose en su lugar una determinación semicuantitativa que, aunque guarda buena relación con la prueba cuantitativa, tiene un valor más limitado. La ventaja de esta prueba semicuantitativa es que puede ser realizada a la cabecera del paciente, pudiendo ser una herramienta muy útil en urgencias. La práctica de una bioquímica elemental, iones, urea y creatinina, está especialmente indicada en niños muy pequeños, < 3 meses, en los cuales los trastornos hidroelectrolíticos y de la función renal son más frecuentes, además de aquellos niños en los que exista afectación del estado general y/o signos de deshidratación, escaso volumen de orina o alteración previa de la función renal. La prevalencia de bacteriemia en lactantes con ITU es, en general, baja, salvo en los niños menores de 2 meses en los cuales puede alcanzar cifras de hasta el 20%, por lo que sólo en dicho grupo debe obtenerse hemocultivo de forma sistemática. En el resto de los casos sólo se realizará si se aprecia afectación del estado general.

8 En el lactante menor de dos semanas de edad con ITU, debe realizarse punción lumbar por existir una mayor posibilidad de extensión de la infección al LCR. Pruebas de imagen Las indicaciones básicas para la evaluación radiológica son: Primera ITU en un varón a cualquier edad. Primera ITU en una niña menor de 3 años. Segunda ITU en una niña de 3 años o más. Primera ITU a cualquier edad, en niños de ambos sexos, si existen antecedentes familiares de ITU o anormalidad en la vía urinaria, patrón miccional anómalo, hipertensión o retraso de crecimiento. Las posibles pruebas a realizar son la ecografía, la cistografía miccional y el DMSA: 1. La ecografía ha desplazado totalmente a la urografía intravenosa como prueba para el diagnóstico grosero de alteraciones de la vía urinaria, especialmente de aquellas alteraciones anatómicas que provocan obstrucción o que alteran el tamaño y la forma del riñón. Sin embargo, la ecografía es muy poco sensible para detectar hidronefrosis, hidrouréter, pielonefritis, cicatrices renales o reflujo vesicoureteral, siendo éstas las lesiones que podemos encontrar en los niños con ITU. Recientemente se ha informado del limitado valor de la ecografía renal en el episodio agudo de ITU en aquellos niños en los que se haya practicado ecografía prenatal, que permite detectar con gran fiabilidad la obstrucción de la vía urinaria. 2. La cistografía miccional permite diagnosticar específicamente el reflujo vesicoureteral. Esta entidad ha sido relacionada con el desarrollo de cicatrices renales y su detección permite iniciar profilaxis antibiótica con el fin de prevenir futuros episodios de ITU. La profilaxis antibiótica a largo plazo en el reflujo vesicoureteral ha sido cuestionada recientemente y, por tanto, la práctica de cistografía sistemática. 3. El DMSA permite identificar pielonefritis, cuando se realiza en la fase aguda de la enfermedad, y sus secuelas en forma de cicatrices en el parénquima renal cuando se realiza 6 meses después del cuadro agudo. El papel del DMSA en el diagnóstico y tratamiento

9 de los lactantes con ITU continúa siendo controvertido, especialmente el realizado en fase aguda, porque pocas veces va a modificar el manejo global del niño. Aunque actualmente están en revisión estos conceptos, como norma general, en los lactantes con su primer episodio de ITU se practica ecografía renal y cistografía miccional al diagnóstico y el DMSA a los 6 meses. En los niños con manejo ambulatorio se recomienda realizar las dos primeras pruebas en el primer mes, tras finalizar el tratamiento. Actitud terapéutica Sospecha de pielonefritis Hemos visto que en el lactante una ITU puede presentarse sin leucocituria, con ausencia de gérmenes en el Gram e incluso con urocutivo negativo. Por otra parte, la presencia de leucocituria, gérmenes en el Gram e incluso un urocultivo positivo, no siempre son indicativos de la existencia de ITU. Por estos motivos, hablaremos de ITU cierta en el lactante con fiebre ante la combinación de leucocituria y la presencia directa (Gram y urocultivo) o indirecta (nitritos) de gérmenes en la orina. La postura más sensata, si la situación clínica del paciente lo permite, es que ante la presencia de fiebre y nitritos y/o gérmenes en la tinción de Gram pero ausencia de leucocituria, se realice observación estrecha y repetición del análisis urinario y se complete el estudio analítico en sangre (hemograma, PCR, PCT). Del mismo modo, en un lactante con fiebre alta ante la presencia de leucocituria, la ausencia de gérmenes en la tinción de Gram no debe demorar el inicio de tratamiento si la situación clínica del paciente lo requiere, aunque sí obliga a valorar en algunos casos la realización de otros estudios, Rx de tórax o LCR, antes de iniciar el mismo. El tratamiento de la ITU febril ha experimentado cambios importantes en los últimos años. En un pasado reciente, prácticamente todo niño con fiebre y sospecha de ITU era hospitalizado, recibiendo antibioterapia intravenosa. Hoy en día, la existencia de potentes antibióticos que pueden ser administrados por vía oral y la publicación de estudios que han demostrado una evolución pareja en niños tratados ambu-

10 Sospecha de PNA Bolsa perineal Micción espontánea Labstix Sospecha de ITU baja 1. Amoxicilina-clavulánico VO: 40 mg/kg/día (3), 5 días 2. Control posterior pediatra Normal Alta Otros dgtos. Alterado Sondaje uretral Normal Urocultivo Alterado Considerar si analítica normal Gram + Analítica sangre *Criterios ingreso en Planta 1. Edad < 2 meses 2. Aspecto séptico, tóxico, MEG 3. Deshidratación 4. Disminución función renal 5. Sospecha de obstrucción *Criterios ingreso en observación 1. Vómitos/mala tolerancia oral 2. RVU conocido 3 3. Aspectos sociales/familiares Criterios alta/ ingreso* Ingreso Observación Domicilio Gentamicina 5-6 mg/kg/d (DU) Estudio: analítica + ECO Gentamicina 5-6 mg/kg/d (DU) Algoritmo de manejo de ITU. latoriamente que los que son hospitalizados, permiten dicha alternativa, como establece la Academia Americana de Pediatría y la Colaboración Cochrane. a. Los criterios actuales para hospitalizar a un lactante con sospecha de ITU febril son: Edad menor de 2 meses. Afectación del estado general, estado tóxico.

11 Signos de deshidratación o de insuficiencia renal. Mala tolerancia oral. Sospecha de ITU complicada con obstrucción de la vía urinaria o presencia de absceso renal o perinefrítico. Dudas sobre el apropiado cumplimiento del tratamiento o seguimiento del niño Lógicamente, cada centro sanitario, dependiendo de su organización y medios, podrá optar por la alternativa más apropiada (tratamiento ambulatorio, estancia corta, hospitalización convencional), pero con el conocimiento de que los resultados finales son parejos, en cuanto a eficacia del tratamiento. b. Cuando se indica el ingreso hospitalario, los antibióticos parenterales (IV/IM) más recomendados son: Aminoglucósidos, como gentamicina 6 mg/kg/día en una única dosis, como primera elección. En los casos en que exista deshidratación o se constate insuficiencia renal se pueden utilizar cefalosporinas de 3ª generación, como ceftriaxona 75 mg/kg/día, en 1-2 dosis. En los menores de 2 meses, para cubrir al enterococo se recomienda utilizar una cobertura antibiótica más amplia, asociando ampicilina (100 mg/kg/día, en 4 dosis) a ceftriaxona o gentamicina (se puede obviar si se ha apreciado un BGN en el Gram). En cuanto el niño está afebril, o se ha finalizado el estudio de imagen, se recomienda pasar al tratamiento oral. c. Cuando se elige desde el principio el manejo ambulatorio con antibiótico oral: El tratamiento más utilizado en la actualidad es la cefixima, que posee una sensibilidad frente a E. coli prácticamente similar a la ceftriaxona. La pauta más utilizada son 8 mg/kg/día, repartido en dos tomas, administrando el primer día una dosis doble (16 mg/kg/día). Está aún por establecer la duración más conveniente. Nosotros mantenemos la recomendación clásica de 14 días. Dependiendo del grado de resistencias antimicrobianas de cada centro, sobre todo de E. coli, una alternativa válida puede ser también amoxiclina + clavulánico a 50 mg/kg/día, repartido en 3 dosis.

12 ITU baja En niños con baja sospecha de pielonefritis (fiebre < 39ºC, ausencia de leucocitosis y elevación de PCR y/o PCT) se indicará siempre tratamiento oral. Además de la cefixima y la amoxicilina + clavulánico, según el patrón local de resistencias, se puede utilizar también trimetropim + sulfametoxazol a mg/kg/día, respectivamente, en dos dosis diarias. En estos casos es suficiente una duración de tratamiento de 5 días. Bacteriuria asintomática No requieren tratamiento antibiótico, siendo preferible no administrarlos, por aumentar el riesgo de resistencias bacterianas y el riesgo de pielonefritis posterior. Puede ser necesario hacer un estudio de imagen ambulatorio. Seguimiento A corto plazo, los niños en los que se decida tratamiento ambulatorio deben ser valorados de nuevo por su pediatra a las horas del alta, para comprobar la evolución del cuadro y la correcta cumplimentación del tratamiento. Es habitual que en ese momento aún persista cierto grado de fiebre (incluso entre los niños que reciben tratamiento parenteral, un 11% siguen febriles a las 48 horas) y alteración de la TR, que suele desaparecer entre el tercer y cuarto día de evolución. En esta visita se pueden planear los estudios de imagen que estén indicados en cada caso. En el caso de que el niño presente afectación del estado general, vómitos con intolerancia a la medicación, deshidratación, tras un tratamiento adecuado, habrá que sospechar la presencia de un germen resistente, debiendo ser remitido de nuevo al hospital para repetir el estudio y valorar la hospitalización. La realización de cultivo de orina de control al final del tratamiento en niños con una buena evolución clínica no es necesario, pudiendo ser suficiente la realización de una TR a nivel ambulatorio. En los niños en los que se haya decidido tratamiento y seguimiento ambulatorio, se debe mantener una profilaxis antibiótica hasta la práctica de la cistografía (furantoína o trimetoprim-sulfametoxazol).

13 BIBLIOGRAFÍA 1. Bachur R. Pediatric Urinary tract infection. Clin Ped Emerg Med 2004;5: Bachur R. Non responders: prolonged fever among infants with urinary tract infections. Pediatrics 2000;105:e Baker PC, Nelson DS, Schunk JE. The addition of ceftriaxone to oral therapy does not improbé outcome in febrile children with urinary tract infections. Arch Ped Adolesc Med 2001;155: Benito J, G.Ribes A, Trebolazabala N, Mintegi S, Vazquez MA, Urra E. Tinción de Gram y tira reactiva como métodos diagnósticos de la infección del tracto urinario del lactante con fiebre. An Esp Ped 2000;53: Benito J, Sánchez J, Mintegui S, Montejo M. Infección urinaria en el lactante: Comprobación por punción suprapúbica del rendimiento del cultivo de orina obtenido por bolsa perineal. An Esp Ped 1996;45: Bloomfield P, Hodson EM, Craig JC. Antibiotics for acute pyelonephritis in children (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, Bonadio WA. Urine culturing techniques in febrile infants. Pediatr Emerg Care 1987;3: Currie ML et al. Follow-up urine cultures and fever in children with urinary tract infections. Arch Pediatr Adolesc Med 2003;157: Foresman WH, Hulbert WC, Rabinowitz R. Does urinary tract ultrasonography at hospitalization for acute pyelonephritis predict vesicoureteral reflux? J Urol 2001;165: Gervaix A, Galetto-Lacour A, Gueron T, Vadas L, Zamora S, Suter S, Girardin E. Usefulness of procalcitonin and C-reactive protein rapid tests for the management of children with urinary tract infection. Pediatr Infect Dis J 2001;20: Gorelick MH, Shaw KN. Screening tests for urinary tract infection in children: A meta-analysis. Pediatrics 1999; 104: e Hoberman A, Wald ER. Urinary tract infections in young febrile children. Pediatr Infect Dis 1997:16: Hoberman A, Chao HP, Keller DM, Hickey R, Davis HV, Ellis D. Prevalence of urinary tract infection in febrile infants. J Pediatr 1993;123: Hoberman A, Wald ER, Reynolds EA, Penchansky L, Charron M. Pyuria and bacteriuria in urine specimens obtained by catheter from young children with fever. J Pediatr 1994;124:

14 15. Hoberman A, Wald ER, Hickey RW, Baskin M, Charron M, Majd M, Kearney DH, Reynolds EA, Ruley J, Janosky JE. Oral versus initial intravenous therapy for urinary tract infections in young febrile children. Pediatrics 1999;104: Hoberman A, Charron M, Hickey RW, Baskin M, Kearney DH, Wald ER. Imaging studies after a first febrile urinary tract infection in young children. New Engl J Med 2003: 348: Jakobson B, Esbjorner E, Hansson S. Minimum incidence and diagnostic rate of first urinary tract infection. Pediatrics 1999;104: Mahant S, Friedman J, MacArthur C. Renal ultrasound findings and vesicoureteral reflux in children hospitalised with urinary tract infection. Arch Dis Child. 2002; 86(6): Marild S, Jodal U. Incidence rate of first-time symptomatic urinary tract infection in children under 6 years of age. Acta Paediatr Scand 1987; , Michael M, Hodson EM, Craig JC, Martin S, Moyer VA. Short compared with standard duration of antibiotic treatment for urinary tract infection: a systematic review of randomised controlled trials. Arch Dis Child 2002;87: Montini G et al. Oral vs initial intravenous antibiotic treatment of urinary tract infections in children: a multicentre study. Nephrol Dial Transplant 2003 Jun; 18 (suppl). 22. Pecile P, Miorin E, Romanello C, Falleti E, Valent F, Giacomuzzi F, Tenore A. Procalcitonin: A marker of severity of acute pyelonephritis among children. Pediatrics 2004;114(2): e249-e Pitetti RD, Choi S. Utility of blood cultures in febrile children with UTI. Am J Em Med 2002;20: Pollack CV, Pollack ES, Andrew ME. Suprapubic bladder aspiration versus urethral catheterization in ill infants: success, efficiency, and complication rates. Ann Emerg Med 1994; 23: Prat C, Dominguez J, Rodrigo C, Gimenez M, Azuara M, Jimenez O, Gali N, Ausina V. Elevated serum procalcitonin values correlate with renal scarring in children with urinary tract infection. Pediatr Infect Dis J 2003;22: Rodrigo C, Pintos G, Azuara M. Infección urinaria en pediatría. Monografías de Pediatría, 2003 Septiembre. Aula Médica Ediciones.

15 27. Shaw KN, Gorelick MH. Urinary tract infection in the pediatric patient. Pediatr Clin North Am 1999;46: Subcommittee on urinary tract infection. American Academy of Pediatrics. Practice parameter: The diagnosis, treatment, and evaluation of the initial urinary tract infection in febrile infants and young children. Pediatrics 1999;103: Tran D, Muchant DG, Aronoff SC. Short-course versus conventional length antimicrobial therapy for uncomplicated lower urinary tract infections in children: a meta-analysis of 1279 patients. J Pediatr 2001;139: Turner GM, Coulthard MG. Fever can cause pyuria in children. Br Med J 1995; 311: Wheeler D, Vimalachandra D, Hodson EM, Roy LP, Smith G, Craig JC. Antibiotics and surgery for vesicoureteric reflux: a meta-analysis of randomised controlled trials. Arch Dis Child 2003;88: Williams G, Lee A, Craig J. Antibiotics for the prevention of urinary tract infection in children: A systematic review of randomized controlled trials. J Pediatr 2001;138: