Confirmación diagnóstica de malaria, LM-CNRP, 2010

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1 Confirmación diagnóstica de malaria, LM-CNRP, 2010 Calvo N 1 ncalvo@inciensa.sa.cr Mesén P 2 pmesen@inciensa.sa.cr, 1 Coordinadora Centro Nacional de Referencia en Parasitología 2 Responsable Laboratorio de Malaria y Parásitos Intestinales, Centro Nacional de Referencia en Parasitología Introducción La Malaria o paludismo es una enfermedad parasitaria causada por un parásito del género Plasmodium que se transmite por la picadura de mosquitos Anopheles infectados. Existen más de 150 especies de Plasmodium que infectan diferentes vertebrados, pero solo cinco (P. falciparum, P. vivax, P. ovale, P. malariae y P. knowlesi) infectan al hombre (Babady NE et al, 2009). Las dos especies más comunes son: el P. falciparum, que tiene una distribución global, pero es más común en África y es la especie más agresiva; causa la muerte principalmente por coma o por anemia. El P. vivax, también de distribución mundial, puede causar infecciones debilitantes y recurrentes, pero rara vez la muerte (Ávila-Agüero 2008). En el ámbito mundial, a partir de 2004, 107 países y territorios han informado ser áreas de riesgo de transmisión del paludismo. Aunque esta cifra es considerablemente menor que la reportada en la década de 1950 con 140 países endémicos. Globalmente 3,2 billones personas están en riesgo de contraer la enfermedad anualmente. Estimaciones presentes indican que en el mundo hay cerca de 225 millones de episodios al año de enfermedad clínica (WHO, 2010). Actualmente 21 países de la Región de las Américas tienen transmisión endémica de paludismo, la tendencia a la disminución en algunos países con un avance constante en la reducción de los casos podría llevar a la eliminación de la enfermedad en los próximos años. (OPS, 2008). Desde el 2006, el Laboratorio de Malaria del Centro Nacional de Referencia en Parasitología (LM-CNRP) del INCIENSA, es el responsable de realizar la vigilancia basada en laboratorio de la Malaria, como parte de sus funciones es realizar la confirmación diagnóstica del 100% de los diagnósticos positivos y 10% de los negativos como lo estipula la normativa vigente (MS, 1997). Objetivo Realizar un análisis epidemiológico con los datos de las muestras recibidas para la confirmación diagnóstica de Malaria, en el Centro Nacional de Referencia en Parasitología de INCIENSA así como, determinar la concordancia del diagnóstico de Malaria realizado en los laboratorios clínicos de la CCSS con los resultados obtenidos en el CNRP, en 100% de las gotas gruesas analizadas como positivas y en 10% de las negativas, como lo indica la normativa vigente.

2 número Metodología Los datos de los pacientes y los resultados del análisis de las muestras se registraron y depuraron en una base de datos institucional (SILAB). Los datos fueron analizados mediante estadística descriptiva utilizando el programa Epi Info e Epitable de Epi Info 6.04c. Resultados Durante el año 2010 en el LM-CNRP, se analizaron para confirmación diagnóstica 3263 gotas gruesas; de estas 2121 (65%) fueron tomadas por funcionarios del Ministerio de Salud (Ms), 1141 (34,96%) por funcionarios de la Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS) y 1 (0,04%) por un laboratorio privado. En el Gráfico N 1 se detalla la fuente de toma de las muestras recibidas para la confirmación diagnóstica de Malaria. Gráfico N 1 Gotas gruesa tomadas por institución para el diagnóstico de Malaria n= MS CCSS

3 De las muestras tomadas por personal del MS y de la CCSS, 0,9% [0,54-1,39] y 7,8% [6,31-9,51] respectivamente resultaron positivas por Malaria, diferencia significativa. De las 140 gotas gruesas confirmadas en el CNRP como positivas con Malaria 77.85% corresponden a casos confirmados de malaria, el porcentaje restante es de casos tomados por duplicado en otros Centros de Salud ó bien de casos repitentes en el mismo centro. Se observa en el Cuadro 1, que de los casos confirmados con Malaria 97,2% procedian de la provincia de Limón y 85,3% del Cantón de Matina. 2,8% de los casos fueron importados de otros países. Cuadro 1 Distribución de las gotas gruesas confirmadas como positivas por Malaria por Provincia, Cantón y distrito, CNRP, INCIENSA, Costa Rica 2010 n= 109 Provincia Cantón Distrito Gota gruesa positivas n (%) IC (95%) Limón 106 (97,2) [ 92,17-99,43 ] Limón 3 (2,8) [0,57-7,83] Limón 1 Matama 2 Pococí 5 (4,6) [1,51-10,38] Cariari 2 Guápiles 1 Roxana 2 Siquirres 2 (1,8) [0,22-6,47] Pacuarito 1 Siquirres 1 Talamanca 3 (2,8) [0,57-7,83] Bratzi 2 Sixaola 1 Matina 93 (85,3) [77,26-91,37] Batan 30 Carrandí 21 Matina 43 Otro* 3 (2,8) [0,57-7,83] Total 109 (100)

4 3 casos importados 2 de África diagnosticados uno en el laboratorio clínico del Hospital San Juan de Dios y otro en un laboratorio privado de Liberia y 1 de Nicaragua diagnosticado en laboratorio clínico Copesalud Clínica de Pavas. Del cantón de Matina el distrito que aportó más muestras confirmadas por Malaria fue Matina con 46,2% IC 95% [35,8-56,9] seguido de Batán 31,2% IC 95% [21,9 41,6] y Carrandí 22,6% IC 95% [14,6 32,4]. Goli (27,9) fue la localidad del distrito de Matina con mayor número de muestras confirmadas como positivas por Malaria, de Batan Luzon (31,0)% y de Carrandí Banasol (23,8) (Cuadro 3). Cuadro 2 Distribución de las gotas gruesas confirmadas como positivas por Malaria por Distrito y Matina Bataan Carrandí Localidad n(%) IC 95% Localidad n(%) IC 95% Localidad n(%) IC 95% 4 millas 3 (7) 1,5-19,1 28 Millas 4 (13,8) 3,9 31,7 15 Millas 1 (4,8) 0,1-23,8 Baltimore 3 (7) 1,5-19,1 El Jardín 8 (27,6) 12,7 47,2 Boston 1 (4,8) 0,1-23,8 B-Line 6 (14) 5,3 27,9 Almendros 1 (3,4) 0,1 17,8 Bananito 3 (14,3) 3,0-33,6 Bristol 7 (16,3) 6,8 30,7 Trinidad 2 (6,9) 0,8-22,8 Banasol 5 (23,8) 8,2 47,2 Esperanza 2 (4,7) 0,6-15,8 Batan Norte 1 (3,4) 12,7 47,2 Brisas Zent 2 (9,5) 1,2-30,4 Goli 12 (27,9) 15,3-43,7 Freeman 1 (3,4) 10,7 47,2 Cuba Creek 2 (9,5) 1,2-30,4 23 Millas 2 (4,7) 0,6 15,8 Imas 2 (6,9) 0, Estrada 2 (9,5) 1,2-30,4 La Miluca 1 (2,3 0,06-12,3 Luzón 9 (31,0) 15,3 50,8 San José Creek 2 (9,5) 1,2-30,4 Matina 7 (16,3) 7,4-29,6 Santa Marta 1 (3,4) 22,7 47,2 Straford 1(4,8) 0,1-23,8 Zen Viejo 1 (4,8) 0,1-23,8 localidad del Cantón de Matina, Limón, CNRP, INCIENSA, Costa Rica 2010

5 Maravilla 1(4,8) 0,1-23,8 Total 43(100) Total 29(100) Total 21(100) n= 93 Se presenta en el Cuadro 3, la distribución por grupo de edad de las personas con Malaria, 63% están entre 13 y 40 años de edad. Cuadro 3 Distribución por grupos de edad de personas confirmadas con Malaria, CNRP, 2010 n=109 Grupo de Edad (años) n(%) (9,2) (7,3) (15,6) (42,2) (25,7) Total 109 (100) Sesenta por ciento de los casos son hombres, 87% son costarricenses, 6% nicaragüenses, 1,7% africanos, 0,9% francés y 4.4% sin información de procedencia. La especie parasitaria predominante fue Plasmodium vivax (98,1%) y durante este año se confirmaron dos casos de Plasmodium falciparum (1,9%) los cuales son importados de África. Sensibilidad, Especificidad y Valores predictivos del diagnóstico Se detectó 2.13% de falsos positivos y 0,13% de falsos negativos. La sensibilidad del diagnóstico emitido por los laboratorios de la red fue de 99.9% y la especificidad de 97.1%. VPP: 0.98 y el VPN: Conclusiones y recomendaciones: En el 2010, se confirmaron 140 gotas gruesas positivas con malaria, la especie parasitaria predominante fue P. vivax, la enfermedad se presentó más en hombres en edad productiva y la región donde se confirmaron más casos fue la Huetar Atlántica en su cantón Matina. Está normado que el Laboratorio de Malaria del CNRP debe recibir el 100% de la láminas de los diagnósticos positivos y 10% de los negativos; sin embargo algunos laboratorios envían únicamente las positivas y pocos envían las negativas. Además, en algunas ocasiones el personal de un laboratorio clínico o personal médico de algún establecimiento de salud solicita un diagnóstico de la enfermedad.

6 De acuerdo a los resultados de confirmación diagnóstica de las gotas gruesas recibidas y los análisis de sensibilidad y especificidad del diagnóstico y sus respectivos valores predictivos positivos y negativos, se puede concluir que la red diagnóstica de laboratorios clínicos, tuvo un desempeño satisfactorio en el La mayoría de los laboratorios clínicos no envían a confirmar el 10% de los diagnósticos negativos y de los que refieren, únicamente el laboratorio de la Clínica de Matina envía oportunamente las muestras para su confirmación diagnóstica, la mayoría las envían varias semanas después, lo cual es problemático cuando se detecta un falso negativo ya que impide el tratamiento oportuno y facilita la inserción de un brote si esto ocurre en un área endémica. Algunos laboratorios clínicos envían gotas gruesas mal confeccionadas ó incluso mal teñidas (generalmente básicas), esta situación ha ido mejorado mucho con los cursos de capacitación sobre confección y tinción de gotas gruesas impartidos por el CNRP al personal del los laboratorios clínicos de la red diagnóstica de Malaria. Se considera que hay que fortalecer más este punto, pues se continúa recibiendo muestras con problemas en su confección. Dado que tenemos baja cobertura en la capacitación ya que desde noviembre del 2006 a diciembre del 2010 únicamente se ha capacitado en el diagnóstico de Malaria a 137 MQC y 31 técnicos procedentes de laboratorios clínicos principalmente de las áreas endémicas. Otro aspecto relevante de destacar es que el reactivo suministrado por la CCSS es de muy buena calidad y da resultados óptimos siempre y cuando se use de la manera apropiada. Se recomienda a la autoridades en salud, insistir al personal de los laboratorios clínicos en el cumplimiento de la normativa vigente, con respecto al envío oportuno al CNRP, del 100% de las gotas gruesas diagnosticadas como positivas y el 10% de las negativas; esto con el propósito de fortalecer la vigilancia basada en laboratorio de la malaria y contribuir así con la prevención y control de la enfermedad. El CNRP no cuenta con información del número de gotas gruesas que realizan cada laboratorio clínico de la CCSS, por lo tanto, no puede estimar el porcentaje de cumplimiento de la confirmación diagnostica de Malaria según la norma. Actualmente el CNRP junto con un pequeño grupo de profesionales responsables del Área de Parasitología de laboratorios clínicos de la CCSS, están trabajando en la confección de un manual de metodologías diagnósticas parasitarias, donde se incluye un capítulo de vigilancia basada en laboratorio de las enfermedades parasitarias. En este capítulo se anexa una hoja para el registro del total de gotas gruesas realizadas por cada laboratorio clínico trimestralmente entre otra información, lo cual permitirá evaluar el cumplimiento de la normativa. La gota gruesa sigue siendo la herramienta de oro del diagnóstico de malaria, por lo tanto, en Costa Rica donde los servicios de laboratorio están accesibles a la población, y donde la cobertura del Seguro Social es tan amplia no se justifica el uso rutinario de las pruebas rápidas para diagnóstico en los laboratorios clínicos.

7 Bibliografía 1. Ávila ML. Epidemiología de la Malaria en Costa Rica [Editotorial].. Acta Med Costarric. 50(2):72-74, Babady NE, Sloan M, Rosenblatt JE and Pritt BS. Short Report: Detection of Plasmodium knowlesi by Real-Time Polymerase Chain Reaction. Am. J. Trop. Med. Hyg. 81(3): , Organización Panamericana de la Salud. Informe de la situación del Paludismo en las Américas, Wasghington, DC: Organización Panamericana de la Salud; World Health Organization. World Malaria Report WHO Global Malaria Programme. Geneva: World Health Organization; Ministerio de Salud, Caja Costarricense del Seguro social, Organización Panamericana de la Salud. Normas técnicas para el control de la Malaria. Costa Rica: Ministerio de Salud; 1997 Agradecimiento: Agradecemos al técnico José Manuel Gutierrez Alvarado, Coordinador Regional de Vectores de la Región Huetar Atlántica, por los datos suministrados que permitió el análisis epidemiológico de lugar de los casos para la realización de este artículo.