Partnership HealthPlan de California Manual para Miembros de Medi-Cal

Transcripción

1 Partnership HealthPlan de California Manual para Miembros de Medi-Cal Juntos Por Su Salud

2 Nuestra área de servicio Condados de Del Norte, Humboldt, Lake, Lassen, Marin, Mendocino, Modoc, Napa, Shasta, Siskiyou, Solano, Sonoma, Trinity y Yolo Página 2 de 78

3 Estimado Miembro del Plan de Salud, Bienvenido! Ahora usted es miembro de Partnership HealthPlan de California, o PHC. PHC es un plan de salud para personas que tienen Medi-Cal. Cada miembro nuevo de PHC debe hacer ciertas cosas: Escoger un Proveedor de Atención Primaria (PCP, por su sigla en inglés) de la lista de proveedores que PHC le envió. Esta lista de proveedores médicos se llama Directorio de Proveedores. Informar al Departamento de Servicios para Miembros de PHC cuál PCP usted eligió. Llamar a su PCP lo antes posible para hacer una cita para recibir un examen médico general. Debe recibir este examen médico dentro de los 120 días a partir de la fecha en que usted resultó elegible para Medi-Cal. Su proveedor revisará sus necesidades médicas y de cuidado preventivo actuales. Los exámenes médicos son una excelente manera para que sepa que disfruta de una buena salud. También son buenos para que su proveedor pueda prevenir problemas de salud. El nombre y número de teléfono del PCP que le fue asignado está impreso en su tarjeta de identificación de PHC. Por favor, lea este Manual detalladamente. En él encontrará mucha información sobre PHC. Si tiene alguna duda puede llamar al Departamento de Servicios para Miembros al (800) Puede comunicarse con nosotros de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m. Los miembros con problemas de audición y dificultades del habla pueden llamar al Servicio de Retransmisión de California al (800) o marcar el 711. No olvide visitar nuestro sitio de Internet en Trabajemos juntos para su mantener su salud! Atentamente, Partnership HealthPlan de California Página 3 de 78

4 Índice Sección A - Números de teléfono importantes... 6 Sección B - Derechos y responsabilidades de los miembros... 8 Sección 1 Bienvenido a PHC! Resumen de lo que necesita saber como nuevo miembro de PHC. Sección 2 Cómo puede inscribirse en Medi-Cal Lo que debe saber cuando se convierte en miembro. Sección 3 Quién me da atención médica? Conozca los diferentes tipos de proveedores y nuestra red. Sección 4 Cómo consigo atención médica primaria (de rutina)? Aprenda cómo elegir un PCP y obtener atención primaria. Sección 5 Cómo consigo atención médica especializada? Aprenda qué es una Autorización Previa y los tipos de atención médica especial. Sección 6 Servicios de salud mental para pacientes ambulatorios Aprenda cómo obtener atención médica mental de su red Sección 7 Atención de urgencia y de emergencia Aprenda cómo y dónde puede obtener atención de urgencia y de emergencia. Sección 8 Transporte Conozca los diferentes tipos de servicios de transporte. Sección 9 Servicios con cobertura Una lista of beneficios con cobertura de PHC, Medi-Cal del Estado u otros programas. Sección 10 Qué servicios no tienen cobertura de Medi-Cal? Conozca todo lo que no tiene cobertura ni de PHC ni de Medi-Cal. Sección 11 Medicamentos recetados Conozca sobre nuestros beneficios de medicamentos recetados y cómo obtener medicamentos con cobertura. Sección 12 Cómo presentar una reclamación Conozca sobre sus derechos de reclamación. Sección 13 Coordinación de Beneficios y otras informaciones Página 4 de 78

5 Aprenda qué es la recuperación por parte del estado y la coordinación de beneficios. Sección 14 Sus derechos a la privacidad Conozca los derechos que tiene con respecto a su información de salud. Sección 15 Usted puede marcar una diferencia Aprenda cómo puede participar en el proceso de formulación de políticas de PHC. Sección 16 - Aviso de Prácticas de Privacidad Individual Conozca lo que hace PHC con su información y sus derechos. Sección 17 Ayúdenos a detener el fraude, el desperdicio y el abuso Aprenda cómo puede ayudar a detener el fraude, el desperdicio y el abuso Sección 18 Glosario Conozca más sobre los nombres y las palabras que usamos en este Manual. Página 5 de 78

6 Sección A - Números de teléfono importantes Todos los números que aparecen a continuación son gratis. Números importantes de PHC Número principal de PHC (800) El número de teléfono gratis para llamar al Departamento de Servicios para Miembros de PHC Lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m. Enfermera Asesora de PHC, disponible las 24 horas (866) El número de teléfono gratis para hablar sobre su salud con una enfermera si no está seguro si debe ir a la Sala de las 24 horas del día y los 7 días de Emergencias o no. la semana Línea directa de cumplimiento de normas de PHC (800) El número de teléfono gratis para reportar fraudes, inquietudes de privacidad y otros problemas de las 24 horas del día y los 7 días de incumplimiento la semana Servicios para discapacitados Servicio de Retransmisión de California (CRS) TTY/TDD El número de teléfono gratis para personas con problemas de audición (800) o marque el 711 las 24 horas del día y los 7 días de la semana Números importantes del Estado Ombudsman (Defensor) para la Atención Médica (888) Administrada de Medi-Cal La oficina del Estado que lo ayuda con sus dudas sobre la Lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 atención médica administrada p.m. Pago de Primas de Medi-Cal para familias (800) Un número de teléfono del Estado para llamar si usted tiene preguntas sobre las primas de Medi-Cal Lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m., o sábados de 8 a.m. a 5 p.m. Servicios Denti-Cal (800) El número de teléfono del Estado para aprender más sobre los servicios dentales con cobertura Lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m. Departamento de Servicios Sociales (Audiencias (800) estatales) La oficina del Estado que lo ayuda a pedir una Audiencia Estatal Línea directa de Medi-Cal para reportar fraudes y (800) abuso de personas mayores La oficina del Estado que lo ayuda con sus dudas sobre fraudes en el programa Medi-Cal Página 6 de 78

7 Oficina de Derechos Civiles de los Estados Unidos (Quejas de privacidad) La oficina federal que lo ayuda con sus preguntas y dudas sobre la privacidad (866) Página 7 de 78

8 Sección B - Derechos y responsabilidades de los miembros Como miembro de PHC, usted tiene derecho a: Ser tratado con cortesía y el debido respeto a su privacidad. Usted tiene derecho a ser tratado cortésmente, con el debido respeto su derecho a la privacidad y la necesidad de mantener confidencial su información de salud. También tiene derecho a no ser sometido a ningún tipo de restricción o aislamiento como forma de coerción, disciplina o represalia. Elegir y participar en la atención médica que recibe. Usted tiene derecho a participar en la toma de decisiones sobre su propia salud, incluido su derecho de rechazar un determinado tratamiento. Usted tiene el derecho de recibir información sobre las opciones y alternativas de tratamiento disponibles, presentadas en una forma que usted pueda entender. También tiene el derecho de dejar instrucciones por adelantado. Tener acceso a la atención de su salud. Usted tiene derecho a recibir información sobre el PHC y sus servicios, incluidos los servicios que tienen cobertura. También tiene derecho a elegir un Proveedor de Atención Primaria dentro de la red de PHC. Tener acceso a servicios especiales. Usted tiene derecho a tener acceso a un especialista en salud de la mujer y a Servicios con el Consentimiento del Menor. Si no puede obtener atención de estos proveedores dentro de nuestra red, usted también tiene el derecho de recibir atención de una Enfermera Comadrona o una Enfermera Especializada Certificada. Presentar una queja. Usted tiene derecho de presentar quejas sobre PHC o la atención que ha recibido. También tiene derecho de solicitar una Audiencia Estatal y de obtener información sobre cómo obtener una Audiencia Estatal Acelerada. Recibir información en su idioma. Usted tiene el derecho de solicitar los servicios de un intérprete sin costo para usted. No debe usar un niño como intérprete. También tiene derecho de obtener este Manual para los Miembros y cualquier otra información en otro lenguaje o formato (tales como audio, letras grandes o Braille). Tener acceso a su historial médico. Usted tiene derecho a tener acceso a su historial médico, y cuando lo permita la ley, a recibir copias, corregir o modificar su historial médico. Conocer sus derechos. Usted tiene derecho de ejercer estos derechos sin miedo a que esto afecte negativamente el trato que recibe de los proveedores de PHC o el Estado. También tiene derecho de recibir información sobre sus derechos y responsabilidades, y a hacer recomendaciones sobre estos derechos y responsabilidades. Hablar con una Enfermera Asesora si tiene alguna pregunta sobre su salud o si le preocupa algún síntoma. PHC ofrece servicios gratis de Enfermeras Asesoras por teléfono, las 24 horas del día y los 7 días de la semana. El número de teléfono para las Enfermeras Asesoras de PHC es (866) Página 8 de 78

9 Como miembro de PHC, usted tiene la responsabilidad de: Tratar a su proveedor con respecto y cortesía. Usted es responsable de tratar a su(s) proveedor(es) y su personal de un modo respetuoso y cortés. Usted es responsable de llegar a tiempo a sus citas. Si no puede ir a una cita, debe llamar a su proveedor por lo menos 24 horas antes de la cita para cancelarla o cambiarla. Tratar al personal de PHC con respecto y cortesía. Usted es responsable de tratar al personal de PHC de un modo respetuoso y cortés. Usted es responsable de hacer sus solicitudes por anticipado, por ejemplo para su transporte, y de llamar a PHC para cancelarlos si tiene que cancelar o reprogramar su cita médica. Participar activamente en su cuidado. Usted es responsable de dar, hasta donde le sea posible, cualquier información que el PHC y sus proveedores médicos necesiten para poder atenderle. Usted es responsable de preguntarle a su proveedor médico qué debe hacer para mejorar su salud. Llamar a su proveedor. Usted es responsable de llamar a su proveedor médico para hacer citas cuando necesita cuidado médico, incluidos los exámenes de rutina. Escuchar a su proveedor. Usted es responsable de informar a su proveedor médico de su condición médica, y mencionarle cualquier medicina que esté tomando. También usted es responsable de seguir las instrucciones que le dio su proveedor médico para su cuidado. Utilizar la Sala de emergencia (Emergency Room, ER) solo en caso de emergencia. Usted es responsable de usar la Sala de emergencia solo en casos de emergencia o cuando se lo diga su proveedor o la Enfermera Asesora de PHC. Reportar irregularidades. Usted es responsable de informar a PHC cualquier tipo de fraude o irregularidad. Puede hacerlo sin dar su nombre, llamando a la línea directa de PHC al (800) , las 24 horas del día y los 7 días de la semana. También puede llamar gratis a la Línea Directa del Departamento de Servicios para la Salud de California (Department of Health Care Services, DHCS) para denuncias de fraude y abuso relacionados con Medi-Cal al (800) Página 9 de 78

10 Sección 1 Bienvenido a PHC! Resumen de lo que necesita saber como nuevo miembro de PHC. Partnership HealthPlan de California (PHC) es una agencia gubernamental local establecida en 1993 en el Condado de Solano. PHC, también llamado un Sistema de Salud Organizado por el Condado, fue creado para ayudar a personas como usted para que reciban atención médica de buena calidad. En la actualidad, PHC presta servicios a personas que usan Medi-Cal en 14 condados del Norte de California. Nos sentimos orgullosos de ser su plan de salud local con oficinas y personal en varias áreas. Nuestra misión es Ayudar a nuestros miembros y las comunidades donde prestamos servicios a ser más saludables. Puntos básicos Como miembro de PHC, usted puede tener algunas preguntas sobre su membresía. Esperamos que esta información sea útil para usted. También puede consultar el Índice de Contenidos para buscar la información que necesita. Cada vez que el Manual dice nosotros o nuestro, significa Partnership HealthPlan de California (PHC). Qué es el Plan de Salud Partnership HealthPlan de California (PHC)? PHC es un plan de salud administrado, y es para personas que califican para recibir beneficios de Medi-Cal en sus respectivos condados. Qué es un plan de salud administrado? Un plan de salud administrado, también llamado Organización para el Mantenimiento de la Salud (HMO), es responsable de asegurarse que usted reciba la atención médica que necesita. Qué es un Proveedor de Atención Primaria (PCP)? El PCP es su proveedor personal, que le proveerá atención médica básica y se ocupará de todas sus necesidades médicas. Este proveedor lo referirá (enviará) a un médico especialista cuando lo considere necesario. Algunas referencias deben ser primero aprobadas por el PHC. Todos los miembros del plan de PHC - excepto los miembros considerados Casos Especiales Administrados - son asignados a un PCP. Página 10 de 78

11 Usted deberá recibir toda la atención médica de su PCP a menos que él o ella lo refiera a un médico especialista o que el tipo de atención que necesita no requiera una referencia o Autorización Previa. Consulte la Sección 9 de este Manual para obtener más información. Contactar al Departamento de Servicios para Miembros de PHC El Departamento de Servicios para Miembros de PHC puede ayudarlo si tiene preguntas, dudas o algunos tipos de problemas como: Conseguir una nueva tarjeta de identificación Cambiar su Proveedor de Atención Primaria (PCP) Preguntas sobre sus beneficios médicos Problemas para obtener atención médica Obtener información sobre el cuidado prenatal Presentar una queja, apelación o solicitar una Audiencia Estatal El Departamento de Servicios para Miembros de PHC está abierto de lunes a viernes, de las 8:00 a.m. a las 5:00 p.m. Servicios de interpretación Tiene derecho a recibir servicios de interpretación gratuitos cada vez que reciba atención médica. Si tiene problemas para conseguir servicios de interpretación o necesita servicios de interpretación en persona en la oficina de su proveedor, llame al Departamento de Servicios para Miembros de PHC. Para escoger un proveedor o grupo médico que hable su idioma, por favor consulte el Directorio de Proveedores Médicos de PHC para ver los idiomas que hablan en cada consultorio. Traducción del material escrito PHC tiene algunos materiales para miembros como este Manual disponibles en inglés, español y ruso. Si necesita este Manual u otro documento de PHC traducido en uno de estos idiomas, llame al Departamento de Servicios para Miembros. Materiales para miembros con problemas de la vista Si necesita este Manual u otro documento de PHC en letras grandes, formato de audio o en un CD, llame al Departamento de Servicios para Miembros de PHC. Hay versiones en Braille disponibles para los miembros con problemas de audición y de la vista. Página 11 de 78

12 Servicios para personas con problemas de audición Si tiene problemas auditivos, puede llamar al Departamento de Servicios para Miembros de PHC por medio del Servicio de Retransmisión de California al (800) o llamar al 711. Este servicio también está disponible en español si llama al (800) Notificación de cambios de dirección y de número de teléfono Si cambia su dirección o número de teléfono, debe contactar a las siguientes personas: Si recibe Ingresos Suplementarios o SSI, debe llamar a la oficina del Seguro Social (SSA) al (800) Todos los otros miembros deben llamar a su oficina local de elegibilidad de Medi-Cal Llame al Departamento de Servicios para Miembros de PHC al (800) Servicios de triage (evaluación inicial) A veces es difícil saber el tipo de atención que usted necesita. Un profesional de atención de la salud estará disponible para asistirlo por teléfono las 24 horas del día, 7 días a la semana. Esto se conoce como triage o evaluación inicial. Ofrecemos servicios de evaluación inicial a través del consultorio de su proveedor durante sus horarios laborales, y a través de nuestra Enfermera Asesora llamando al (866) Los servicios de evaluación inicial pueden ayudarlo de varias maneras: Pueden responder sus preguntas sobre una preocupación de salud, y explicarle cómo prestarse autocuidados en su casa Pueden decirle si debe obtener atención médica, y en qué lugar y cómo obtenerla (por ejemplo, si usted necesita atención de emergencia o de urgencia) Pueden decirle lo que debe hacer si necesita atención médica cuando el consultorio de su proveedor está cerrado PHC se asegurará de que hable por teléfono con un proveedor de atención médica en un lapso de tiempo que adecuado para su condición. El tiempo de espera para que un médico o enfermera le devuelva la llamada será de menos de 30 minutos. En algunos casos, usted podría tener que esperar más si el médico o enfermera no cree que la espera tenga un efecto negativo sobre su salud. PHC se asegura de que los proveedores de su red tengan un servicio de correo de voz o un contestador automático que le diga cómo obtener atención de urgencia o de emergencia fuera del horario de consultas. El número de teléfono de PCP se encuentra en su tarjeta de identificación de PHC, además del número de la Enfermera Asesora. Si tiene alguna pregunta sobre esta información, puede llamar Página 12 de 78

13 al Departamento de Servicios para Miembros de PHC al (800) , de lunes a viernes de 8 a.m. a 5 p.m. Los usuarios de TTY deben llamar al (800) o marcar el 711. Página 13 de 78

14 Sección 2 Cómo puede inscribirse en Medi-Cal Lo que debe saber cuando se convierte en miembro. Para inscribirse en el programa Medi-Cal, llame o visite al departamento de su condado que administra la inscripción en Medi-Cal. Puede ser llamado Departamento de Servicios Sociales, Departamento de Salud y Servicios Sociales, o algo parecido. También puede inscribirse en Medi-Cal a través de Covered California en o llamar gratis al (800) o TTY (888) Prestamos servicios a los miembros de Medi-Cal en los siguientes condados: Del Norte Humboldt Lake Lassen Marin Mendocino Modoc Napa Shasta Siskiyou Solano Sonoma Trinity Yolo La mayoría de las personas de estos condados estarán inscritas en PHC. El Estado de California exige que las personas que califican para recibir beneficios de Medi-Cal reciban su atención médica a través de un Plan de Salud Administrada como PHC. Esto significa que es necesario que se inscriba en PHC para recibir sus beneficios de Medi-Cal. Su tarjeta de identificación de PHC Como miembro del plan de salud de PHC, usted recibirá una tarjeta de identificación. Usted también puede tener una tarjeta de otro tipo de cobertura de salud, como una tarjeta Medicare. Asegúrese de mencionar a su proveedor todas las coberturas de seguro que tenga, incluida la de Medi-Cal. Mostrar su tarjeta de identificación de PHC ayuda a que su proveedor médico sepa a quien contactar si tiene alguna pregunta, necesita Autorización Previa o para coordinar su atención médica. Su tarjeta de identificación contiene la siguiente información: Su nombre, fecha de nacimiento y número de membresía en PHC La fecha en que usted fue asignado a su Proveedor de Atención Primaria (PCP) de PHC El nombre y número de teléfono de su PCP Información para ayudar a que sus proveedores médicos nos cobren por sus servicios Si cambia su PCP, o se muda a otro condado con servicios de PHC, puede obtener una nueva tarjeta de identificación de PHC. También puede llamar en cualquier momento al Departamento de Servicios para Miembros de PHC para pedir una nueva tarjeta de identificación. Página 14 de 78

15 Para aprender más sobre su PCP o para elegir uno, por favor consulte la Sección 4 de este Manual. Qué tipo de atención médica puedo obtener de PHC? Para obtener cualquier servicio de atención médica a través de PHC, el servicio debe cumplir dos requisitos: 1) Ser un beneficio con cobertura en el plan de salud administrada de Medi-Cal 2) Ser médicamente necesario para su salud Un beneficio con cobertura significa que usted puede obtener este servicio a través de su beneficio Medi-Cal de PHC. Algunos servicios de Medi-Cal son brindados por otros proveedores, como servicios especializados de salud mental. Para aprender más sobre los servicios de Medi-Cal que cubren otros proveedores, vea la Sección 9 de este Manual. Pueden cancelar mi inscripción en el plan PHC? Su inscripción en PHC puede ser cancelada SOLAMENTE por una de las siguientes razones: Usted se ha mudado a un condado que no está cubierto por el Plan de Salud PHC Usted ya no califica para Medi-Cal Su cobertura de Medi-Cal cambia a una categoría que no es cubierta por PHC Su inscripción en PHC se basa en el tipo de Medi-Cal que usted recibe y en el condado donde usted reside. Es necesario que usted se inscriba en PHC para recibir los beneficios de Medi-Cal. No está permitido que los miembros cancelen su inscripción en PHC para ir al Medi-Cal del Estado. Si ha perdido su cobertura de Medi-Cal Si pierde sus beneficios de Medi-Cal, puede llamar a Covered California al (800) , TTY (888) Covered California puede ayudarle a determinar si califica para otras opciones de seguro médico. Página 15 de 78

16 Sección 3 Quién me da atención médica? Conozca los diferentes tipos de proveedores y nuestra red. Esta sección del Manual le explica quién le puede brindar atención médica. PHC trabaja con un gran grupo de proveedores, incluidos Proveedores de atención primaria (PCP), farmacias, hospitales y otros proveedores de atención médica. Podemos llamarlos proveedores contratados o de la red. Su PCP le provee la mayor parte de su atención médica Su PCP es responsable de brindarle toda su atención médica normal. También le ayudará a obtener atención médica especializada, medicamentos recetados y otros servicios médicos necesarios. Consulte la Sección 4 de este Manual para obtener más información sobre la atención médica primaria (de rutina) en el condado donde reside. Centros de salud PHC trabaja con Centros de Salud para asegurar que haya acceso a la atención médica en nuestra área de servicio. Si necesita saber cuáles clínicas forman parte de nuestra red, llame al Departamento de Servicios para Miembros de PHC. Los centros de salud incluyen a los Centros de Salud Aprobados por el Gobierno Federal (FQHC), Centros de Salud Rurales (RHC) y Centros de Salud para Indios Americanos. Puede elegir uno de estos Centros de Salud para recibir su atención primaria. Estos Centros de Salud también pueden ofrecer atención especializada y otros servicios de Medi-Cal. Grupos Médicos Los Grupos Médicos son como los Centros de Salud. Los Grupos Médicos tienen varios proveedores que trabajan juntos para brindarle atención médica. A veces estos grupos médicos tienen especialistas, así que su PCP lo puede referir a un miembro del mismo grupo médico para recibir atención especializada. Consultorios privados En algunos condados, PHC puede trabajar con consultorios privados para prestar servicios de atención médica primaria. Página 16 de 78

17 Los especialistas brindan atención médica para algunas condiciones Su PCP lo referirá a un especialista si usted tiene una condición médica que necesita la atención de un proveedor especializado en un área determinada de la medicina. Antes de ver a un especialista, usted necesita que su PCP haga la referencia o dé su Autorización Previa. Consulte la Sección 5 de este Manual para obtener más información sobre la atención médica especializada. Las mujeres miembros que necesiten ver a un obstetra o ginecólogo de la red no necesitan recibir Autorización Previa de PHC o su PCP. Servicios de Planificación Familiar Los Servicios de Planificación Familiar se brindan a todos los miembros en edad fértil para que puedan decidir cuántos hijos quieren tener y en qué momento. Estos servicios incluyen todos los métodos de control de la natalidad aprobados por la Administración Federal de Medicamentos y Alimentos (FDA). Como miembro, usted tiene derecho a obtener Servicios de Planificación Familiar de cualquier proveedor aprobado por Medi-Cal. Esto significa que puede elegir un proveedor de Planificación Familiar que no esté en la red de PHC, sin tener que recibir Autorización Previa de su PCP o PHC. Estos son algunos ejemplos de Servicios de Planificación Familiar con cobertura que usted puede obtener sin Autorización Previa: Citas en consultorio para Servicios de Planificación Familiar Control de la natalidad, incluyendo anticoncepción de emergencia Ligadura de las trompas Vasectomías Abortos Examen de embarazo y consejería Pruebas y tratamiento de enfermedades sexuales Proveedores con Objeción Moral Su proveedor tiene derecho a negarse a darle Servicios de Planificación Familiar. Esto se llama Objeción Moral. Si su proveedor le dice que tiene una Objeción Moral (también a veces llamada objeción ética o religiosa), él o ella está obligado a ayudarlo a encontrar a otro proveedor que pueda brindarle los servicios que necesita. Si necesita ayuda para recibir estos servicios llame al Departamento de Servicios para Miembros de PHC al (800) También puede llamar gratis a la Oficina de Página 17 de 78

18 Planificación Familiar del Departamento de Servicios para la Salud al (800) si quiere información sobre los servicios de planificación familiar. La Oficina de Planificación Familiar brinda información sobre servicios, consultas y referencias a proveedores de planificación familiar. Enfermeras Comadronas Certificadas y Enfermeras Especializadas Certificadas Si no hay una Enfermera Comadrona Certificada o una Enfermera Especializada Certificada disponible a través de su PCP asignado, llame al Departamento de Servicios para Miembros de PHC para recibir información sobre proveedores que puedan tener Enfermeras Comadronas o Enfermeras Especializadas Certificadas entre su personal. Los servicios de Enfermeras Comadronas Certificadas están disponibles fuera de la red de PHC con Autorización Previa. Para obtener más información, pregunte a su PCP o llame a PHC. Cómo le pagan a mi proveedor? Los proveedores de servicios de salud pueden ser pagados de diferentes maneras, ya sea directamente por PHC o por el grupo médico con el que tienen contacto. Los proveedores de atención médica pueden ser pagados por: Honorarios cobrados por cada servicio Capitación (una suma de dinero fija por cada miembro por mes) Incentivos o bonos para el proveedor Llame a PHC si desea recibir más información sobre cómo se paga a su proveedor o sobre los incentivos financieros o bonos. Página 18 de 78

19 Sección 4 Cómo consigo atención médica primaria (de rutina)? Aprenda cómo elegir un PCP y obtener atención primaria. Esta sección de su Manual explica cómo recibir atención médica primaria. Quién puede ser mi PCP? Puede elegir uno de la lista de PCPs del Condado donde reside. Busque en el Directorio de proveedores de PHC en el Condado donde reside. También puede elegir como su PCP a un Centro de Salud o grupo médico. Si elige un Centro de Salud o un grupo médico, este centro o grupo puede ayudarlo a escoger un PCP entre los miembros de su consultorio. Cómo elegir un PCP Como miembro de PHC, le pediremos que elija un Proveedor de Atención Primaria tan pronto como se inscriba. A veces no podemos darle el PCP que usted elige. Las razones pueden ser: El PCP no está aceptando pacientes nuevos El PCP no trabaja con PHC El PCP solamente ve pacientes de una cierta edad (pediatra) Si no consiguió el PCP que quería, puede llamar al Departamento de Servicios para Miembros de PHC para ver si ese PCP está disponible o para elegir un nuevo PCP. Tenemos algunos PCP en nuestra red que hablan otros idiomas además de inglés. En el directorio de proveedores de PHC se indican los idiomas que se hablan en el consultorio de cada PCP en el Condado donde reside. Si tiene otros miembros de la familia inscritos en PHC, no es necesario que elija el mismo PCP para todos los miembros de su familia. Para elegir un PCP llame al Departamento de Servicios para Miembros de PHC o llene un Formulario de Selección de PCP para usted o cualquier miembro de su familia inscrito en PHC. Cómo cambiar su PCP Si en algún momento quiere cambiar su PCP, puede elegir otro PCP del Directorio de Proveedores Médicos de PHC en el condado donde reside y luego llamar al Departamento de Servicios para Miembros de PHC para notificarles el nombre del nuevo PCP que usted escogió. Nuestro personal puede entonces poner al día sus registros, y enviarle a una nueva tarjeta de identificación de PHC. Página 19 de 78

20 Si llama al Departamento de Servicios para Miembros antes del día quince (15) del mes, su PCP puede comenzar a ofrecerle atención médica a partir del primer día del mes siguiente. Si llama al Departamento de Servicios para Miembros después del día quince (15) del mes, no será transferido a su nuevo PCP hasta el primer día del segundo mes a partir de la fecha en que PHC recibió su solicitud de transferencia. Miembros que son Casos Especiales Administrados No todos los miembros serán asignados a un PCP a través de PHC. A continuación ofrecemos algunos ejemplos del tipo de miembros que no son asignados a un PCP. Los miembros nuevos son Casos Especiales Administrados durante su primer mes en PHC, a menos que hayan elegido un PCP antes de inscribirse en PHC. Otros miembros serán Casos Especiales Administrados después de su primer mes en PHC, como por ejemplo los niños bajo Cuidado de Crianza Temporal, los miembros con enfermedad renal (de los riñones) en estado terminal y miembros que están inscritos en los Servicios para Niños de California (CCS). Los miembros que son Casos Especiales Administrados pueden consultar a cualquier proveedor de Medi-Cal, sin embargo, se sigue necesitando una Autorización Previa para algunos servicios. Si usted piensa que puede calificar para ser designado como Caso Especial Administrado, por favor comuníquese con el Departamento de Servicios para Miembros del PHC. Obtener atención médica como un miembro nuevo En general, durante su primer mes como miembro de PHC usted es considerado como un Caso Especial Administrado. Vea la Sección 4 de este Manual para aprender más sobre los miembros considerados Casos Especiales Administrados. Usted va a recibir una tarjeta de identificación de PHC que incluye el nombre de su Proveedor de Atención Primaria (PCP), además de este Manual y el Directorio de Proveedores Médicos del condado donde reside. El Directorio de Proveedores Médicos le ayuda a elegir un nuevo PCP si no le gusta el PCP que hemos elegido para usted. El PCP que se le ha asignado es el proveedor que usted empezará a ver para recibir atención médica primaria, a partir del mes siguiente a la fecha en que usted se inscribió en PHC. La fecha en que usted tiene que comenzar a ver su PCP está indicada en su tarjeta de identificación. Hasta ese momento, usted podrá recibir atención médica de cualquier proveedor de Medi-Cal que esté dispuesto a facturar al PHC. Es posible que necesite autorización por anticipado (también llamada Autorización Previa) para recibir algunos servicios, aún si no está asignado a un PCP. Si necesita ayuda para conseguir Autorización Previa durante su primer mes con PHC, llame al Departamento de Servicios para Miembros de PHC. Página 20 de 78