DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA SERVICIO DE MEDICINA GUÍAS DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

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1 DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA SERVICIO DE MEDICINA GUÍAS DE CUIDADOS DE ENFERMERIA LIMA PERÚ

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4 ENFERMERA JEFE DEL DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA: Lic. Berna GONZALES MEZA. ENFERMERA SUPERVISORA ENCARGADA DE LA REVISION DE LAS GUIAS: Dra. Nancy HUAMAN SALAZAR. ENFERMERA JEFE DEL SERVICIO DE MEDICINA: Lic. Melba ALMEYDA LABARRERA. ENFERMEROS PARTICIPANTES: Lic. Melba ALMEYDA LABARRERA Lic. Janet ASCOITIA CHACALTANA Lic. Mónica Karina LUJAN RODRIGUEZ Lic. Miguel Andrés CONTRERAS AGUILAR - 4 -

5 INTRODUCCIÓN Las Guías de Cuidados de Enfermería son orientaciones escritas que permiten organizar el Proceso de Atención de Enfermería, aplicado a pacientes que presentan problemas reales, potenciales y probables, de acuerdo a la patología común o de mayor incidencia. Estas guías son importantes porque permite al profesional de Enfermería facilitar sus actividades, promoviendo una mejor y más eficiente práctica clínica, mejora la calidad del cuidado y el desempeño de los Servicios de Enfermería, además permiten orientar al profesional en el tipo de cuidados e intervenciones a proporcionar al paciente hospitalizado en las diferentes especialidades. Las guías de cuidados de enfermería se integran con las etapas relacionadas al Proceso de atención de enfermería como son: Diagnóstico de Enfermería, Planeación (Respuesta esperada u objetivo), Ejecución (Intervenciones de Enfermería) y Evaluación (Respuesta obtenida), las mismas que fueron elaboradas en base al estado epidemiológico en salud del Servicio de Medicina Interna del Hospital María Auxiliadora. Por ello, el Departamento de Enfermería a través de su área de capacitación y en coordinación con la enfermera Jefe del Servicio de Medicina y su Comité Científico, ha creído conveniente estandarizar y unificar criterios de cuidados en enfermería que permitan calidad en la atención del paciente sobre todo de las patologías con mayor incidencia como son Neumonía, Pancreatitis, Desorden cerebro vascular, Diabetes Mellitus e Insuficiencia cardiaca

6 ÍNDICE DE GUÍAS DE CUIDADOS EN ENFERMERÍA Guía de cuidados de Enfermería en s con Diabetes Mellitus 05 Pg. Guía de cuidados de Enfermería en s con Neumonía. 10 Guía de cuidados de Enfermería en s con Desorden Cerebro Vascular (DCV) Isquémica. 16 Guía de cuidados de Enfermería en s con Insuficiencia Cardiaca Congestiva (ICC). 22 Guía de cuidados de Enfermería en s con Pancreatitis

7 GUÍA N 1 GUÍA DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CON DIABETES MELLITUS NOMBRE Guía de Cuidados de Enfermería en s con Diabetes Mellitus GENERALIDADES Definición: Es la intervención de enfermería a un paciente con aumento de los niveles de glucosa en sangre (Hiperglucemia), resultado de defectos en la secreción de insulina, en su acción o ambos. Se trata de una compleja enfermedad en la que coexiste un trastorno global del metabolismo de los hidratos de carbono, grasas y proteínas. Es multifactorial por la existencia de múltiples factores implicados en su patogénesis. Datos objetivos: Aumento de la sed (Polidipsia) Aumento de la micción (Poliuria) Pérdida de peso Fatiga Nauseas, vomito Visión borrosa Infecciones que sanan lentamente POBLACIÓN OBJETIVO s jóvenes, adultos (as) y adultos mayores que son hospitalizadas en el servicio de medicina. OBJETIVO Brindar una atención de enfermería rápida y eficiente teniendo un mismo criterio en el manejo del paciente con diabetes mellitus. PERSONAL RESPONSABLE Lic. En enfermería - 7 -

8 DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA COMPLICACIONES RESULTADO ESPERADO Déficit de volumen de líquidos relacionado con diuresis osmótica, evidenciará adecuada una Valore el estado de hidratación del paciente. Controle funciones vitales. Deshidratación Shock Hipovolémico Hipotensión mantiene buen estado de hidratación: peso corporal promedio, vómito, déficit de ingesta de líquidos. hidratación. Administre líquidos endovenosos (Ev) (Salinos, coloides) según estado de hidratación e indicación médica. Controle diuresis horaria y densidad. Alteración hidroelectrolítica (hipopotasemia) piel con buen aspecto de hidratación. Valore electrolitos séricos. Administre dieta hipoglúcida Realice Balance hídrico estricto. Desequilibrio Valore estado nutricional. Desnutrición presenta una nutricional por defecto recuperará su Controle glicemia seriada. Hipoglicemia buena tolerancia oral y relacionado a trastorno metabólico. estado nutricional Administre insulinoterapia según indicaciones medicas y/o escala móvil. mantiene peso corporal de acuerdo a promedio. Piel con aspecto de - 8 -

9 Proporcione dieta para diabético según tolerancia. buen estado nutricional. Controle peso diario. Riesgo a trastorno de no Evalúe estado de conciencia. Hipoglicemia se mantiene la percepción sensorial relacionado a desequilibrio metabólico y efectos de tratamiento presentara trastorno de la percepción sensorial Evalúe signos de hipoglucemia. Verifique que el paciente reciba la dieta indicada 30 después de la administración de insulina. Evalúe respuesta al tratamiento. despierto, alerta, lúcido, orientado en tiempo, espacio y persona. Valoración escala Glasgow puntos. Proporcione medidas de protección: cama con barandas. con cifras de glucosa en sangre mayor de 80 mg/dl. Deterioro de la Evalúe extensión del tejido afectado. Amputación evidencia integridad cutánea recuperará Mantenga medidas de asepsia. Infección proceso de cicatrización relacionado con mala integridad Coloque arco protector. de heridas

10 irrigación sanguínea en miembros inferiores evidenciado por tejido necrótico. cutánea Administre analgésicos y antibióticos prescritos. Eduque al paciente y familia sobre el cuidado del pie. Manejo inefectivo del régimen terapéutico relacionado a déficit de conocimientos y falta de medios económicos será capaz de mejorar el terapéutico régimen Brinde apoyo emocional. Eduque al paciente y familia sobre su enfermedad, aspectos de prevención, importancia de la dieta, uso de hipoglicemiantes, actividad física y control periódico de la glucosa. Eduque al paciente sobre los tipos de insulina, zonas de administración, dosis. Enseñe al paciente y familia el control de glicemia capilar. Hiperglicemia Hipoglicemia Cetoacidosis diabetica Coma diabético cumple régimen terapéutico evidenciado por: Ausencia de signos de hipoglicemia (debilidad, piel húmeda, visión borrosa, irritabilidad, confusión, hipotermia, taquicardia). Ausencia de signos de hiperglicemia (poliurea, polidipsia, nauseas, vómitos, diarreas, fiebre, taquicardia, hipotensión, letargia, confusión, estupor). se controla glicemia capilar y se aplica insulina

11 PACIENTE HOSPITALI ZADO CON DIABETES MELLITUS Manejo inefectivo del régimen terapéutico relacionado a déficit de conocimientos y falta de medios económicos FLUXOGRAMA DE CUIDADOS ENFERMERIA EN PACIENTES CON DIABETES MELLITUS VALORACION DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA INTERVENCION DE ENFERMERIA Eduque al paciente y familia sobre: Enfermedad, prevención, importancia de dieta, hipoglicemiantes, actividad física y control periódico de glucosa. Tipos de insulina, zonas de administración, dosis correctas. Control de glicemia capilar. Aplicación de insulina DATOS OBJETIVOS Polidipsia) Poliuria Pérdida de peso Fatiga Nauseas y vómitos Visión borrosa Infecciones que sanan lentamente Deterioro de la integridad cutánea relacionado con mala irrigación sanguínea en miembros inferiores evidenciado con tejido necrótico. Déficit de volumen de líquidos relacionado con diuresis osmótica evidenciado con poliuria. Desequilibrio nutricional por defecto relacionado a trastorno metabólico Riesgo a trastorno de la percepción sensorial relacionado a desequilibrio metabólico y efectos de tratamiento Evalúe extensión del tejido afectado. Mantenga medidas de asepsia. Coloque arco protector. Administre analgésicos y antibióticos prescritos. Eduque al paciente y familia sobre el cuidado del pie. Brinde apoyo emocional Valore estado de hidratación. Controle funciones vitales. Administre líquidos endovenosos. (Salinos, coloides) según estado de hidratación e indicación. Controle diuresis horaria y densidad. Valore electrolitos séricos. Realice Balance hídrico estricto. Valore estado nutricional. Controle glicemia seriada. Administre insulinoterapia según indicaciones medicas y/o escala móvil. Proporcione dieta para diabético según tolerancia. Controle peso diario. Evalúe estado de conciencia. Evalúe signos de hipoglucemia. Verifique que el paciente reciba dieta indicada 30 después de la administración de insulina. Evalúe respuesta al tratamiento. Proporcione medidas de protección: cama con barandas. EVALUACION RESULTADO ESPERADO mantiene buen estado de hidratación, se mantiene despierto, alerta, glucosa en sangre > 80 mg/dl. Evidencia proceso de cicatrización de heridas, cumple con régimen terapéutico.

12 GUIA N 2 GUÍA DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CON NEUMONÍA NOMBRE Guía de Cuidados de Enfermería en s con Neumonía GENERALIDADES Definición: Es la intervención de enfermería a un paciente con infección grave de los pulmones, estos se llenan de pus y otros líquidos dificultando que el oxígeno llegue a la sangre. Es causada por organismos diferentes como bacterias, virus y hongos. La neumonía puede causar la muerte. Datos objetivos: Tos con expectoración mucosa amarillenta o verdosa; ocasionalmente se presenta esputo con sangre. Fiebre con escalofríos y temblor Pérdida de apetito, fatiga excesiva. Dolor torácico agudo o punzante que empeora con la respiración profunda o la tos. Respiración rápida y superficial, dificultad respiratoria, dolor de cabeza, sudoración excesiva y piel pegajosa. POBLACIÓN OBJETIVO s adultos jóvenes, maduros y mayores, que son hospitalizadas en el servicio de medicina. OBJETIVO Garantizar la calidad de intervenciones de enfermería al paciente con neumonía. PERSONAL RESPONSABLE Lic. En enfermería

13 DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA COMPLICACIONES RESULTADO ESPERADO Deterioro del Controle funciones vitales. Atelectasia evidencia intercambio gaseoso mejorara intercambio Administre oxigeno según demanda del paciente. Edema pulmonar Hipoxemia buen gaseoso intercambio evidenciado relacionado con gaseoso Controle y valore resultados AGA. Trastorno del por cambios en la ventilación - Administre Fluidoterapia según prescripción médica. sensorio FR:16 20x PH: percusión evidenciado por Observe el color de la piel y el llenado capilar. PO2: mmhg PCO2: mmhg respiración superficial piel pálida, aleteo nasal, diaforesis, análisis de gases arteriales (AGA) anormal, Monitoree resultados del Hemograma. Administre tratamiento según prescripción médica. Coordine control de radiografía de pulmones. HCO3: 20-+4mEq/LT FC: x Presión arterial (PA):120/80 mmhg Saturación de oxígeno (O2) >95% confusión

14 Limpieza ineficaz Coloque en posición semifowler. Obstrucción de la mantiene vías de la vías aéreas mantendrá Ausculte ambos campos pulmonares. vía aérea. aéreas permeables relacionado acumulo a de vías aéreas permeables. Realice nebulizaciones según prescripción médica. Paro respiratorio. libre de secreciones. Presencia de reflejo secreciones evidenciado estertores, con Realice Fisioterapia respiratoria: cambios posturales cada dos horas, drenaje postural, capotaje. tusígeno Ausencia de ruidos adventicios crepitantes, roncus, Valore producción de esputo (características, volumen, cantidad). Ausencia de cianosis distal expectoración Aspire secreciones. FR: 16-18x amarillenta. Extraiga muestra de secreción bronquial para cultivo. Saturación de O2: >95% Hipertemia relacionado a proceso infeccioso mantendrá la temperatura Administre líquidos y valore estado de hidratación. Controle temperatura cada 2 horas. Convulsiones Empiema Absceso pulmonar temperatura de 36.5 ºC mantiene corporal evidenciado por corporal Baje la temperatura por medios físicos. temperatura > normal Administre antipirético y antibiótico

15 38.5ºC, taquicardia. prescrito. Mantenga el ambiente ventilado. Administre líquidos por vía oral. Exceso de volumen de líquidos relacionado con disminuirá exceso el de Valore y controle el aumento o disminución de la distensión venosa yugular. Evalúe y valore el grado del edema. Congestión pulmonar Edema pulmonar. disminuye edema de miembros inferiores y abdomen. compromiso de volumen de Realice Balance hídrico estricto. mecanismos reguladores evidenciado por líquidos electrolitos y Ausculte ambos campos pulmonares. Controle Peso diario. aumento de peso, Restrinja aporte de líquidos. edema, venosa fatiga distensión yugular, Controle y corrija electrolitos diarios. Realice monitoreo hemodinámico. Administre diuréticos e inotrópicos según prescripción médica. Observe al paciente a diario en busca de

16 Desequilibrio no desnutrición y caquexia. Desnutrición mejora el Nutricional menor que los requerimientos evidenciará mayores pérdidas Evalúe datos de laboratorio en ayunas. Controle peso basal y diario en ayunas. Caquexia estado nutricional, con buen apetito, buena tolerancia oral, buena corporales, relacionado a fatiga, pérdida del apetito nutricionales y recibirá dieta según evolución y Administre la dieta hiposódica con suplemento de contenido calórico y en forma fraccionada. Proporcione alimentos ricos en potasio. turgencia cutánea, aumento de la masa muscular. requerimiento. Permita que el paciente elija sus alimentos. Intolerancia a la actividad será Valore y vigile signos de inactividad. Disnea realiza relacionada con capaz de Monitoree signos vitales. Arritmias cardiacas actividades físicas sin desequilibrio entre el aporte y demanda de oxigeno evidenciado por malestar, disnea al esfuerzo incrementar paulatinament e sus actividades físicas Mantenga en reposo en cama o en silla. Permita periodos de descanso ininterrumpidos, en el día y en la noche. Ayude en la satisfacción de necesidades básicas. fatiga ni esfuerzo de los músculos respiratorios

17 PACIENTE HOSPITALI ZADO CON NEUMONIA Desequilibrio Nutricional menor que los requerimientos corporales, relacionado a fatiga, pérdida del apetito. FLUXOGRAMA DE CUIDADOS ENFERMERIA EN PACIENTES CON NEUMONIA VALORACION DIAGNOSTICO ENFERMERIA INTERVENCION DE ENFERMERIA Observe al paciente a diario en busca de desnutrición y caquexia. Evalúe datos de laboratorio en ayunas. Controle peso basal y diario en ayunas. Administre dieta hiposódica con suplemento de contenido calórico y en forma fraccionada. Proporcione alimentos ricos en potasio. Permita que el paciente elija sus alimentos. DATOS OBJETIVOS Tos, fiebre, fatiga, dolor torácico agudo punzante, respiración rápida, cefalea, diaforesis Exceso de volumen de líquidos relacionado con compromiso de mecanismos reguladores evidenciado por aumento de peso, edema, distensión venosa yugular, fatiga. Deterioro intercambio gaseoso relacionado con cambios en ventilación - percusión evidenciada por respiración superficial, piel pálida, aleteo nasal, diaforesis, AGA anormal, confusión. Limpieza ineficaz de la vías aéreas relacionado a acumulo de secreciones evidenciado con estertores, crepitantes, roncus, expectoración amarillenta. Hipertemia relacionado a proceso infeccioso evidenciado por temperatura > 38.5ºC, taquicardia. Valore y controle aumento o disminución de la distensión venosa yugular. Ausculte ambos campos pulmonares. Evalúe y valore el grado del edema. Realice BHE. Controle Peso diario. Restrinja aporte de líquidos. Controle y corrija electrolitos diarios. Realice monitoreo hemodinámico. Administración de diuréticos e inotrópicos Valore funciones vitales/ Administre oxigeno a demanda. /Controle y valore resultados análisis de gases arteriales. Administre fluidoterapia según prescripción. Observe color de piel y el llenado capilar. Monitoree resultados del Hemograma. Administre tratamiento según prescripción médica. Coordine control de radiografía de pulmones. Coloque en posición semifowler. Ausculte ambos campos pulmonares. Realice nebulizaciones. Realice Fisioterapia respiratoria. Valore producción de esputo (características, volumen, cantidad). Aspire secreciones. Extraiga muestra de secreción bronquial para cultivo. Administre líquidos y valore estado de hidratación. Controle temperatura cada 2 horas. Baje la temperatura por medios físicos. Administre antibiótico prescrito. Mantenga el ambiente ventilado. Administre líquidos por vía oral. EVALUACION RESULTADO ESPERADO evidencia frecuencia respiratoria y análisis de gases arteriales normal. Vías aéreas permeables, a febril, disminuye edema de miembros inferiores, mejora estado nutricional y nivel de actividad.

18 GUIA N 3 GUÍA DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CON DESORDEN CEREBRO VASCULAR (DCV) ISQUÉMICA NOMBRE Guía de Cuidados de Enfermería en s con Desorden Cerebro Vascular (DCV) Isquémica GENERALIDADES Definición: Es la intervención de enfermería a un paciente con déficit de aporte sanguíneo a un órgano o tejido. La mayoría de las vísceras presentan irrigación múltiple y circulación La isquemia deja sin oxígeno y nutrientes a las células. Si es parcial o temporal, desencadena alteraciones funcionales; si es total y prolongada, las células mueren por infarto. Datos objetivos: Pérdida de fuerza en un brazo o una pierna o parálisis en la cara. Dificultad para expresarse, entender lo que se le dice, o lenguaje ininteligible. Dificultad al caminar, pérdida de equilibrio o de coordinación. Mareos, dolor de cabeza brusco, intenso e inusual, casi siempre acompañado de otros síntomas. Pérdida de la visión de uno o ambos ojos. Otros: Parestesias, debilidad de un grupo muscular poco específico, episodios amnésicos breves, pequeña desorientación, etc. Son importantes porque ponen en sobre aviso de la patología en forma precoz. POBLACIÓN OBJETIVO s adultos maduros y mayores que son hospitalizadas en el servicio de medicina. OBJETIVO Mejorar la calidad y eficiencia de la atención del paciente con Isquemia. PERSONAL RESPONSABLE Lic. En enfermería

19 DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA COMPLICACIO NES RESULTADO ESPERADO Perfusión tisular Controle y valore funciones vitales. Desangramiento, mejora cerebral inefectiva relacionada a ruptura mejorara la perfusión Realice monitoreo neurológico con escala de Glasgow. vasoespasmo, Hidrocefalia. perfusión cerebral. Evidenciado con: de un vaso sanguíneo cerebral. Coloque en posición decúbito dorsal, cabeza ángulo de 30. Hipertensión endocraneana. Glasgow: 14 puntos intracraneal Mantenga vía aérea permeable. Convulsiones. PA: 120/ 80 mm evidenciado por cefalea intensa, rigidez de nuca, Controle y monitorice presión arterial. Evite maniobras de Valsalva. Isquemia infarto cerebral. e Hg. presenta no cefalea, hipertensión arterial, Mantenga al paciente en reposo físico y psíquico. rigidez de nuca, vómitos, confusión. Administre antidiuréticos, tranquilizantes, laxantes y/o antieméticos según indicación médica. vómitos. Evite la hiponatremia e hipovolemia. Controle Análisis de gases arteriales, electrolitos y glicemia

20 Realice Balance hídrico estricto. Dolor agudo (cefalea) relacionado a isquemia cerebral manifestar a alivio del Enseñe a que describa el dolor con escala numérica (0-10). Controle funciones vitales. Hipertensión intracraneal no presenta agitación psicomotriz evidenciado por dolor de Realice valoración neurológica con la escala Glasgow. Hipertensión FC: x malestar, nauseas y vómitos cabeza. Proporcione ambiente tranquilo libre de ruidos y baja iluminación. endocraneana FR: x despierto Brinde comodidad y confort. Administre analgésicos y tratamiento prescrito. no manifiesta dolor. verbaliza alivio del dolor en escala de 10/10 a 5/10 Riesgo de aspiración relacionado con disminución del nivel mantendrá vías Mantenga cabecera 30 grados, en caso de paciente inconsciente, coloque cabeza lateralizada. Mantenga el equipo de aspiración completo y operativo junto a la cabecera del paciente. Neumonía aspirativa. Infección mantiene vías aéreas permeables libre

21 de conciencia y presencia de aéreas permeable Evalúe estado de conciencia. de secreciones. Saturación de O2: secreciones. s. Evite maniobras invasivas o bruscas tras la ingesta de alimentos. >95% Suspenda la ingesta de alimentos en caso de observar afectación de la deglución. Mantenga manguito insuflado para limitar aspiración de secreciones (s con traqueotomía o Tubo endotraqueal). Trate las nauseas con rapidez para prevenir el vómito y la aspiración. Déficit del Realice higiene y/o baño de esponja. Deshidratación mejora autocuidado e participará Brinde comodidad y confort. Estreñimiento imagen corporal imagen relacionado corporal con en su autocuidad Proporcione dieta rica en fibra por Sonda nasogástrica (SNG) o vía oral (VO). Atrofia muscular Contracturas evidenciada por su apariencia y proceso enfermedad evidenciado por de o y Incremente líquidos por SNG o VO. mejorara Administre laxantes u otros medicamentos indicado su imagen por el médico. presentación personal

22 Piel sucia, cabello grasoso y mal olor. corporal paulatinam ente. Investigue con los familiares los hábitos de evacuación intestinal. Eduque al paciente y familia sobre su cuidado personal y en el cumplimiento de su tratamiento. Ansiedad relacionada Brinde apoyo emocional. Aislamiento muestra con pérdida de la será capaz Explique los procedimientos a realizar. Depresión aceptación sobre integridad evidenciada física por de disminuir Eduque sobre riesgos y consecuencias de la enfermedad. su estado de enfermedad y resistencia a los procedimientos y no aceptación de su su de grado ansiedad. Mantenga un ambiente tranquilo libre de ruidos. Administre tranquilizantes según indicación médica. adaptación al entorno, participando de su enfermedad. cuidado. expresa sus dudas, temores y preocupaciones

23 PACIENTE HOSPITALI ZADO CON DESORDEN CEREBRO VASCULAR Ansiedad relacionada con pérdida de la integridad física evidenciado por resistencia a procedimientos y no aceptación de su enfermedad. FLUXOGRAMA DE CUIDADOS ENFERMERIA EN PACIENTES CON DESORDEN CEREBRO VASCULAR (DCV) VALORACION DIAGNOSTICO ENFERMERIA INTERVENCION DE ENFERMERIA Brinde apoyo emocional. Explique los procedimientos a realizar. Eduque sobre riesgos y consecuencias de la enfermedad. Mantenga un ambiente tranquilo libre de ruidos. Administre tranquilizantes según indicación médica. DATOS OBJETIVOS Pérdida de fuerza Dificultad para expresarse Dificultad al caminar, pérdida de equilibrio Mareos, dolor de cabeza brusco, intenso e inusual Déficit del autocuidado e imagen corporal relacionado con proceso de enfermedad evidenciado por piel sucia, cabello grasoso y mal olor. Perfusión tisular cerebral inefectiva relacionada a ruptura de vaso sanguíneo intracraneal evidenciado por cefalea intensa, rigidez de nuca, hipertensión arterial, vómitos, confusión. Dolor agudo (cefalea) relacionado a isquemia cerebral evidenciado por malestar, intranquilidad, nauseas y vómitos Riesgo de aspiración relacionado con disminución del nivel de conciencia y presencia de secreciones. Realice higiene y/o baño de esponja. Brinde comodidad y confort. Proporcione dieta rica en fibra. Incremente líquidos por Sonda nasogástrica o via oral. Administre laxantes u otros medicamentos indicado por el médico. Investigue con los familiares los hábitos de evacuación intestinal. Eduque al paciente y familia sobre su cuidado personal y en el cumplimiento de su tratamiento Controle funciones vitales y realice monitoreo neurológico con escala de Glasgow. Coloque en decúbito dorsal, cabeza ángulo de 30 y mantenga vía aérea permeable. Evite maniobras de Valsalva. Mantenga al paciente en reposo físico y psíquico. Administre antidiuréticos, tranquilizantes, laxantes y/o antieméticos según indicación médica. Evite la hiponatremia e hipovolemia. Controle AGA, electrolitos y glicemia. Realice BHE. Enseñe a que describa el dolor con escala numérica (0-10). Controle funciones vitales. Realice valoración neurológica con la Escala Glasgow. Proporcione ambiente tranquilo libre de ruidos y baja iluminación. Brinde comodidad y confort. Administre analgésicos y tratamiento. Mantenga cabeza en ángulo de 30 y lateralizada en paciente inconciente. Mantenga equipo de aspiración completo y operativo. Evalúe estado de conciencia. Evite maniobras invasivas o bruscas tras ingesta de alimentos. Suspenda la ingesta de alimentos en caso de observar afectación de la deglución Mantenga manguito insuflado para limitar aspiración de secreciones (s con traqueotomía o Tubo endotraqueal). Trate las nauseas para prevenir vómito y aspiración. EVALUACION RESULTADO ESPERADO mejora perfusión tisular, verbaliza alivio del dolor en escala de 10/10 a 5/10, mantiene vías aéreas permeables libre de secreciones, mejora imagen corporal, disminuye ansiedad expresando sus temores y preocupaciones, muestra aceptación de su enfermedad.

24 GUIA N 4 GUIA DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA (ICC) NOMBRE Guía de Cuidados de Enfermería en s con Insuficiencia Cardiaca Congestiva (ICC) GENERALIDADES Definición: Es la intervención de enfermería a un paciente con una menor capacidad del corazón para bombear sangre a pesar que el corazón sigue latiendo. Su menor capacidad para bombear sangre resulta en que el cuerpo recibe menos oxigeno de los que necesita dado que el cuerpo no tiene suficiente oxigeno para funcionar normalmente. Datos objetivos: Dificultad para caminar, cargar cosas o subir las escaleras Falta el aliento (aire) Fatiga Edema agudo de pulmón por placas radiográficas Edema en miembros inferiores Aumento de peso Pérdida de apetito Tos persistente Micción reducida POBLACIÓN OBJETIVO s adultos maduros y mayores que son hospitalizadas en el Servicio de Medicina. OBJETIVO Mejorar la calidad y eficiencia de la atención del paciente con ICC. PERSONAL RESPONSABLE Lic. En enfermería

25 Hospital María Auxiliadora Servicio de Medicina Guías de Cuidados en Enfermería DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA COMPLICACIONES RESULTADO ESPERADO Disminución del gasto mejorara Monitoree signos vitales. Arritmias cardiacas mejora la cardiaco relacionado gasto cardiaco Mantenga en posición semifowler. Edema agudo del función ventricular, con mecánicos factores (precarga, Realice monitoreo cardiaco y neurológico. pulmón. gasto cardiaco. PA: 120/70 mmhg. poscarga, contractibilidad) Evalúe coloración de la piel, mucosas y llenado capilar. FC: 80 x. Llenado capilar 2 evidenciado por Presión Arterial (PA) baja, piel fría y pálida, Administre fármacos (vasodilatadores e inotrópicos) según prescripción médica. Diuresis:30 cm/h. Glasgow:14 puntos. disminución del flujo Controle diuresis horaria. urinario. Deterioro del Monitoree signos vitales. Edema agudo del mejora el intercambio gaseoso mantendrá buen Valore patrón respiratorio. pulmón intercambio gaseoso relacionado con cambios en la intercambio gaseoso Observe color de la piel, mucosas, llenado capilar. Hipoxemia Dificultad Saturación O2 >95% AGA dentro de los membrana alveolo Controle AGA seriado. Respiratoria parámetros normales

26 Hospital María Auxiliadora Servicio de Medicina Guías de Cuidados en Enfermería capilar evidenciado por disnea, fatiga Monitoree y evalúe pulsometría. Trastorno sensorio del persistente. Ausculte campos pulmonares. Coloque en posición semifowler. Administre oxigeno según requerimientos. Administre analgésicos (morfina), según indicación médica. Coordine control de radiografía tórax. Exceso de volumen de Controle funciones vitales. Congestión pulmonar disminuye líquidos relacionado con compromiso de disminuirá exceso el de Valore y controle el aumento o disminución de la vena yugular. exceso de volumen: Electrolitos dentro de mecanismos reguladores volumen de Evalúe grado de edema. los valores normales evidenciado por aumento de peso, edema, distensión venosa yugular, fatiga. líquidos electrolitos. y Realice Balance hídrico estricto. Ausculte ambos campos pulmonares en busca de ruidos sobreagregados. Controle peso diario. Disminución de edema de miembros inferiores y abdomen

27 Hospital María Auxiliadora Servicio de Medicina Guías de Cuidados en Enfermería Restrinja sodio en la dieta y líquidos. Realice monitoreo hemodinámico. Administre antidiuréticos. Desequilibrio nutricional por defecto relacionado con estado Valore estado nutricional, índice de mejorara masa corporal. estado Controle peso diario en ayunas. nutricional Desnutrición. Caquexia. presenta una buena tolerancia oral. físico y emocional, evidenciado por fatiga, Coordine con el servicio de nutrición, la preparación de la dieta indicada. mantiene peso corporal de pérdida de apetito. Administre dieta hiposódica en forma fraccionada. acuerdo a promedio. Piel con aspecto de Proporcione alimentos ricos en potasio. buen estado nutricional y aumento Permita que el paciente elija sus alimentos. de masa muscular. Observe al paciente en busca de desnutrición y caquexia. Evalúe datos de laboratorio (proteína, Hemoglobina, albumina)

28 Hospital María Auxiliadora Servicio de Medicina Guías de Cuidados en Enfermería Brinde educación sobre la importancia de la alimentación. Permita que el paciente exprese sus dudas Intolerancia a la actividad relacionado con desequilibrio en el aporte de oxigeno evidenciado por malestar, disnea al esfuerzo Valore y vigile signos de inactividad. será capaz de realizar Monitoree signos vitales. paulatinamente Pruebe tolerancia a la actividad. sus actividades Administre oxigeno según necesidad físicas. durante la actividad. Mantenga en reposo, cama o en silla. Permita períodos de descanso ininterrumpidos, en el día y en la noche. Ayude en la satisfacción de necesidades básicas. Prepare un cuadro de actividades independientes con el paciente. Disnea Arritmias cardiacas realiza sus actividades físicas sin fatiga ni esfuerzo de músculos respiratorios

29 Hospital María Auxiliadora Servicio de Medicina Guías de Cuidados en Enfermería PACIENTE HOSPITALI ZADO CON INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA Intolerancia a la actividad relacionada con desequilibrio en el aporte de oxigeno evidenciado por malestar, disnea al esfuerzo FLUXOGRAMA DE CUIDADOS ENFERMERIA EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA (ICC) Valore y vigile signos de inactividad. Monitoree signos vitales. Pruebe tolerancia a la actividad. Administre O2 durante la actividad. Mantenga en reposo, cama o en silla. Permita períodos de descanso ininterrumpidos. Ayude en la satisfacción de necesidades básicas. Prepare un cuadro de actividades independientes con el paciente. VALORACION DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA INTERVENCION DE ENFERMERIA DATOS OBJETIVOS Dificultad para caminar, falta de aire, fatiga, edema de pulmón (por placas), edema en miembros inferiores aumento de peso, pérdida de apetito, tos persistente, micción reducida Desequilibrio nutricional por defecto relacionado con estado físico y emocional, evidenciado por fatiga, pérdida de apetito. Disminución del Gasto Cardiaco relacionado con factores mecánicos (precarga, pos carga, contractibilidad) evidenciado por Presión arterial baja, piel fría y pálida, disminución del flujo urinario. Deterioro del intercambio gaseoso relacionado con cambios en la membrana alveolo capilar evidenciado por disnea, fatiga persistente. Exceso de volumen de líquidos relacionado con compromiso de mecanismos reguladores evidenciado por aumento de peso, edema, distensión venosa yugular, fatiga. Valore estado nutricional, Índice Masa Corporal. Controle peso diario en ayunas. Coordine con el servicio de nutrición, la preparación de la dieta indicada. Administre dieta hiposódica en forma fraccionada. Proporcione alimentos ricos en potasio. Permita que el paciente elija sus alimentos. Evalúe datos de laboratorio (proteína, hemoglobina, albumina). Brinde educación sobre la importancia de la alimentación. Permita que el paciente exprese sus dudas Monitoree signos vitales. Mantenga en posición semifowler. Realice monitoreo cardiaco y neurológico. Evalúe coloración de la piel, mucosas y llenado capilar. Administre fármacos (vasodilatadores e inotrópicos) según prescripción médica. Controle diuresis horaria. Monitoree signos vitales. Valore patrón respiratorio. Observe color de piel, mucosas, llenado capilar. Controle AGA seriado. Monitoree y evalúe pulsometría. Ausculte campos pulmonares. Coloque en posición semifowler. Administre oxigeno según requerimientos. Administre analgésicos (morfina), según indicación médica. Coordine control de radiografía tórax. Controle funciones vitales. Valore y controle aumento o disminución de la vena yugular. Evalúe grado de edema. Realice Balance hídrico estricto. Ausculte ambos campos pulmonares Controle peso diario. Restrinja sodio en la dieta y líquidos. Realice monitoreo hemodinámico. Administre antidiuréticos. EVALUACION RESULTADO ESPERADO mejora función ventricular, gasto cardiaco, intercambio gaseoso, disminuye exceso de volumen, presenta buena tolerancia oral, realiza actividades físicas sin fatiga ni esfuerzo de músculos respiratorios.

30 Hospital María Auxiliadora Servicio de Medicina Guías de Cuidados en Enfermería GUÍA N 5 GUÍA DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CON PANCREATITIS NOMBRE Y CODIGO Guía de Cuidados de Enfermería en s con Pancreatitis Código: GENERALIDADES Definición: Es la intervención de enfermería a un paciente durante el proceso de inflamación del páncreas, que altera su función exocrina, auto limitándolo en sus capacidades y que le puede llevar a un deterioro multiorgánico, inclusive la muerte. Datos objetivos: Dolor abdominal intenso de inicio agudo, nauseas y vómitos. Hipovolemia (Hematocrito 21% al 28%) Hipotensión (Presión arterial sistólica menor de 80mmHg y diastólica menor de 40mmHg) POBLACIÓN OBJETIVO s jóvenes y adultos (as) que son hospitalizadas en el Servicio de Medicina. OBJETIVO Mejorar el bienestar físico y emocional del paciente, mediante una oportuna intervención de enfermería con calidad y calidez. PERSONAL RESPONSABLE Lic. En enfermería

31 Hospital María Auxiliadora Servicio de Medicina Guías de Cuidados en Enfermería DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA COMPLICACIO NES RESULTADO ESPERADO Dolor agudo Controle funciones vitales. Shock no relacionado a agentes lesivos biológicos manifestará disminución Valore la intensidad del dolor, con escala numérica (0 al 10) neurogénico Agitación presenta agitación psicomotriz. evidenciado con gestos de dolor. de signos de dolor. Administre analgésico prescrito. Brinde comodidad y confort. Estrés Bloqueo pensamiento de Frecuencia cardiaca (FC): x Frecuencia Aplique técnicas de relajación. respiratoria (FR):14- Coloque en posición antálgica al paciente. Proporcione un ambiente libre de ruidos. 16x despierto no manifesta dolor. verbaliza alivio del dolor en escala de 10/10 a 5/

32 Hospital María Auxiliadora Servicio de Medicina Guías de Cuidados en Enfermería Desequilibrio Valore el estado de hidratación y nutrición. Desnutrición presenta nutricional por defecto relacionado a falta de aporte de nutrientes y aumento de la demanda metabólica recuperará su Canalice vía periférica. estado Coloque Sonda nasogástrica (SNG) N 14 o 16 y nutricional evalúe características del contenido gástrico. Pese diariamente al paciente. Deshidratación una buena tolerancia oral. mantiene peso corporal de acuerdo a evidenciado pérdida de peso. por Inicie la nutrición parenteral de acuerdo a indicación médica. promedio. Piel con aspecto de Evalúe tolerancia gástrica e intestinal antes de reiniciar la dieta enteral (Vía oral, SNG, Sonda nasoyeyunal, yeyunostomía). buen nutricional. estado Coordine con el servicio de nutrición el régimen dietético. Administre dieta enteral según requerimiento. Brinde educación sobre autocuidado en la alimentación. Realice Balance Hídrico. Controle glucosa y electrolitos

33 Hospital María Auxiliadora Servicio de Medicina Guías de Cuidados en Enfermería Riesgo de infección no Lávese las manos. Septicemia no relacionado a disminución de las defensas y procedimientos invasivos. presentará signos infección de Controle funciones vitales. Mantenga técnicas asépticas en la manipulación de catéter y procedimientos invasivos. Cure y evalúe puntos de inserción de catéteres invasivos en busca de signos de infección. Monitorice la temperatura. evidencia signos de infección: Temperatura (T ): Hemoglobina (Hb): gr% Leucocitos: 5000 Administre antibiótico según prescripción médica Cambie vías según protocolo. Ausculte foco neumónico. Ausencia de flogosis en zona de inserción de catéter invasivo. Déficit del autocuidado e imagen corporal relacionado a proceso de enfermedad evidenciado por piel participará en su cuidado mejorara auto- y su Explique el procedimiento o actividad a realizar. Realice aseo bucal, baño de esponja, cambio de posición y confort. Controle y valore las eliminaciones fisiológicas (Intestinales y vesicales). Infección. mejora imagen corporal evidenciado por su cuidado personal

34 Hospital María Auxiliadora Servicio de Medicina Guías de Cuidados en Enfermería sucia, cabello grasoso y mal olor. imagen corporal paulatinament e Mantenga un ambiente tranquilo y seguro, libre de ruidos. Ansiedad relacionado a estado de salud evidenciado por Oriente sobre el proceso de su enfermedad al será paciente y familia. capaz de disminuir Explique los procedimientos a realizar. su Rechazo tratamiento. al muestra aceptación sobre su estado de inquietud, no aceptación grado de Enseñe técnicas de relajamiento. enfermedad y de su enfermedad. ansiedad. Involucre a los familiares en el cuidado del paciente. Coordine con el servicio de psicología. negativista. Depresión adaptación al entorno, participando de su cuidado

35 Hospital María Auxiliadora Servicio de Medicina Guías de Cuidados en Enfermería PACIENTE HOSPITALI ZADO CON PANCREA TITIS Ansiedad relacionado a estado de salud evidenciado por inquietud, no aceptación de su enfermedad FLUXOGRAMA DE CUIDADOS ENFERMERIA EN PACIENTES CON PANCREATITIS VALORACION DIAGNOSTICO ENFERMERIA INTERVENCION DE ENFERMERIA DATOS OBJETIVOS Dolor abdominal intenso Nauseas vómitos. Hipovolemia Hipotensión Déficit del autocuidado e imagen corporal relacionado a proceso de enfermedad evidenciado por piel sucia, cabello grasoso y mal olor. y Dolor agudo relacionado a agentes lesivos biológicos evidenciado con gestos de dolor. Desequilibrio nutricional por defecto relacionado a falta de aporte de nutrientes y aumento de la demanda metabólica evidenciado por pérdida de peso. Riesgo de infección relacionado a disminución de las defensas y procedimientos invasivos. Valore funciones vitales Valore intensidad del dolor. Administre analgésico prescrito. Brinde comodidad y confort. Aplique técnicas de relajación. Coloque en posición antálgica. Proporcione ambiente libre de ruidos. Valore estado hidratación y nutrición. Canalice vía periférica y coloque Sonda nasogastrica. Pese diariamente al paciente. Inicie nutrición parenteral y/o enteral. Evalúe tolerancia gástrica e intestinal. Coordine con el servicio de nutrición. Realice balance hídrico estricto (BHE). Controle glucosa y electrolitos. Brinde educación sobre autocuidado en la alimentación. Oriente sobre el proceso de enfermedad al paciente y familia. Explique procedimientos a realizar. Enseñe técnicas de relajamiento. Involucre a familiares en el cuidado del paciente. Coordine con el servicio de psicología. Explique el procedimiento. Realice aseo bucal, baño de esponja, cambio de posición y confort. Controle y valore las eliminaciones fisiológicas. Mantenga ambiente tranquilo y seguro, libre de ruidos. Lávese las manos. Controle funciones vitales Mantenga técnicas asépticas en la manipulación UÍ de catéter y procedimientos invasivos. Cure y evalúe puntos de inserción de catéteres invasivos. Monitorice temperatura. Administre antibiótico. Cambie vías según protocolo. Ausculte foco neumónico EVALUACION RESULTADO ESPERADO verbaliza alivio del dolor en escala de 10/10 a 5/10, presenta buena tolerancia oral, no evidencia signos de infección, mejora imagen corporal y muestra aceptación sobre su estado de enfermedad.

36 Hospital María Auxiliadora Servicio de Medicina Guías de Cuidados en Enfermería REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1. OBANDO, Roxana. Compendio De Guías De Intervenciones Y Procedimientos De Enfermería En Emergencias Y Desastres. MINSA Perú, HURTADO, Cecilia. Guías De Intervención De Enfermería Del Hospital De Emergencias José Casimiro Ulloa. MINSA Perú MINSA. Guías De Atención De Enfermería En El Servicio De Cuidados Críticos Del Hospital Santa Rosa. Perú, NANDA INTERNACIONAL: Diagnostico Enfermeros: Definición Y Clasificación. Editorial Elsier. España,

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