en la mujer embarazada Aspectos clínicos, terapéuticos y preventivos

Transcripción

1 Manejo de la Influenza en la mujer embarazada y en el periodo de lactancia Aspectos clínicos, terapéuticos y preventivos

2 Neumonía e Influenza: combinación seria para la mujer embarazada

3 Consideraciones inmunológicas y fisiológicas durante el embarazo Normalmente existe una caída de los conteos de linfocitos CD4 durante el embarazo Aumento del volumen plasmático 45-50% Solo aumenta masa eritrocitaria: 20-30% Aumento del volumen tidal (30-40%) y flujo sanguíneo pulmonar: Puede aumentar absorción de medicamentos inhalados Paso placentario de medicamentos y aumento del aclaramiento renal, así como metabolismo fetal pueden afecta niveles maternos de las drogas Goodnight WH, Soper DE. Pneumonia in pregnancy. Crit Care Med.2005;33:S390 7.

4 Consideraciones diagnósticas La frecuencia del síntoma disnea en el embarazo es muy frecuente y puede inducir a retraso en el diagnóstico Las pacientes pueden consultar más tarde Hasta 20% de mujeres embarazadas han sido diagnosticadas de manera equivocada en su evaluación clínica en las salas de emergencia Los hallazgos de estertores e hipoventilación pueden no significar neumonía

5 Exposición a rayos X Dosis menores de 5 rads no afectan al feto Teratogénesis en animales se ve a partir de rads Período más vulnerable: 8ª-15ª semana Riesgos mínimos: < 8 o > 25 semanas Para retraso mental: se requieren rads mínimo Rayos X cráneo: rads Rayos X tórax: rads TAC cerebral o tórax: 2-4 rads TAC de abdomen: rads

6 Influenza y embarazo En 1350 embarazadas las complicaciones observadas fueron: 43% desarrollaron neumonía 52% no terminaron el embarazo 23% de las madres fallecieron 22 muertes en Nueva York (50% del total de mujeres en edad reproductiva que fallecieron) Harris JW. Influenza occurring in pregnant women. JAMA 1919;72: Greenberg M, Jacobziner H, Pakter J, et al. Maternal mortality in the epidemic of Asianinfluenza, New York City, Am J Obstet Gynecol 1958;76:

7 Influenza y embarazo Mullooly y col Durante la estación de influenza observaron que mujeres embarazadas consultaron significativamente más que las no embarazadas, pero no encontraron incremento en las complicaciones Pandemia actual Influenza A H1N1 Informes de los países del Cono Sur y de México y Estados Unidos reportan a las embarazadas como un grupo importante dentro de las personas fallecidas Mullooly JP, Barker WH, Nolan TF. Risk of acute respiratory disease among pregnant womenduring influenza A epidemics. i Public Health Rep 1986;101:

8 Influenza y embarazo: antivirales Amantadina y rimantadina Cepas circulantes resistentes Oseltamivir Efectividad como profilaxis: 70-90% Medicamento tipo C (FDA) Estudios en animales no han mostrado incremento en anomalías. Mujeres que lo han recibido en el embarazo: no han mostrado aumento de complicaciones + Algún reporte aislado de anencefalia y trisomía 21: no se consideraron relacionados con el medicamento Zanamivir Riesgo de broncoespasmo: menos información disponible Emerging Infectious Diseases Vol. 14, No. 1, January 2008 WHO Guidelines for Pharmacologicaml Management of Pandemic (H1N1) 2009 Influenza and other Influenza virus Agosto 2009

9 Influenza y lactancia materna Uso de antivirales No interrumpir lactancia materna Manejarla con medidas de higiene respiratoria y lavado de manos No hay datos de eliminación del virus H1N1 por la leche materna Se puede usar oseltamivir en la madre Se puede considerar el uso de oseltamivir profiláctico en caso de madre enferma Vacunación No existen contraindicaciones Se recomiendan las vacunas de virus inactivados CMAJ - JULY 7, (1-2)

10 Influenza A: Vacunas No hay evidencia de complicaciones fetales con el uso de vacunas de virus inactivados Respuesta inmunológica adecuada si el virus circulante incluido en la vacuna NO utilizar vacunas de vivos virus atenuados CDC. Prevention and control of Influenza. Recommendations of the Advisory Committee on inmunizations i practices (ACIP), , 1-60

11 Diagnóstico clínico Datos clínicos de sospecha de casos iguales a los adultos afectados por influenza Más atención a síntoma disnea y signos vitales Más atención en signos de alarma Mayor riesgo en el tercer trimestre CDC. Prevention and control of Influenza. Recommendations of the Advisory Committee on inmunizations i practices (ACIP), , 1-60

12 Método diagnóstico de influenza en el embarazo Métodos directos Ninguna diferencia para hisopados Cultivos bacterianos como indicados Afección radiológica Rayos X según se requiera: NO contraindicado Afección generalizada Medición de oximetría de pulso: siempre que sea posible Hemograma, nitrógeno, urea y creatinina, CPK total

13 Neumonía y embarazo: Clínica, tratamiento y factores pronósticos

14 Neumonía en mujer embarazada Incidencia de neumonía en el embarazo 0.04% hasta 1% + Am J Obstet Gynecol 1982, 144: 413. Complicaciones de la neumonía en el embarazo Aumenta el riesgo de parto prematuro. Enfermedades infecciosas en la mujer + S Faro, D Soper McGrawHiill

15 Estudio de incidencia Estudios en Europa y USA dan incidencias que van de 6,3-8,5 casos por 1000 embarazos, en los años 60 Datos de los años 70 y 80 muestran 0,4-0,8 por 1000 embarazos En estos estudios se encuentran poblaciones de usuarias de drogas (14-52% en algunas ciudades) o bien en donde la población de mujeres VIH positivo son una proporción importante En un hospital en Nottingham (Inglaterra) en cinco años atendieron En un hospital en Nottingham (Inglaterra) en cinco años atendieron madres con solamente 6 casos de neumonía (0,2 por cada 1000)

16 Estudio de mortalidad Neumonía es la tercera causa mas frecuente de muerte indirecta durante el embarazo En Inglaterra entre reportaron 134 muertes de las cuales 7 fueron por neumonía (6.1 x 100,000) 000) Mortalidad por neumonía de la comunidad no parece muy diferente en mujeres embarazadas que en no embarazadas

17 Impacto en el feto Hasta 43% de los niños nacidos de madres con neumonía nacen antes de la semana 34 Otro estudio demostró 150 gramos menos de peso en niños nacidos de madres con neumonía La mayoría de los casos se presentan en el segundo y tercer trimestre Las mujeres con neumonía tienden a tener con mas frecuencia hemoglobina menor de 10 Las mujeres que han recibido esteroides para maduración fetal, han presentado una mayor incidencia de neumonía

18 Criterios de gravedad: Neumonía

19 Puntaje pronóstico de Fine en NAC Sexo masculino Sexo femenino Reside en asilo Enfermedad neoplásica Enfermedad hepática Enfermedad cerebrovascular Enfermedad renal Confusión mental Frecuencia Respiratoria > 30 cpm PAs< 90 mmhg Temperatura < 35 C ou >40 C Frecuencia Cardiaca > 125 bpm ph < 7,35 Urea > 30 mg% Sodio < 130 meq/l Glucosa > 250 mg% Hematócrito < 30% PaO 2 < 60mmHg ou SaO 2 < 90% Derrame pleural Puntuación Edad edad

20 Mortalidad según puntaje de Fine Riesgo/lugar de tratamiento Clase Puntaje Bajo Ambulatorio Mortalidad % I Algoritmo 0,1 Bajo Ambulatorio Bajo Internamiento Moderado Hospitalario Alto Hospitalario II </=70 0,6 III ,8 IV ,2 V >130 29,2 Fine MJ, et al. N Engl J Med 1997;336:

21 CURB-65 Por sus siglas en inglés: Confussion: alteración reciente de la consciencia Elevated urea - urea elevada Respiratory rate: > 30 frecuencia respiratoria Blood pressure: < 90/60 presión sanguínea Older than 65 years. edad > 65 años Cada uno se cuenta como 1 punto + 0-1: podría ser ambulatorio + 2: Dejar en observación + 3: Manejo en hospital como neumonía grave British thoracic society 2004

22 NAC-Diagnóstico sensibilidad de hemocultivo por gravedad % /2935 1,8% 15,5% 5% 46/299 2/111 Ambulatorio Hospitalario UCI

23 Medidas generales Corregir rápidamente inestabilidad hemodinámica o hipoxemia Oximetría de pulso debe estar fácilmente disponible Ventilación mecánica u oxigenoterapia como clínicamente indicado No considerar ventilación no invasiva, a menos que no haya otra opción

24 Tratamiento en casos graves con neumonía Se pueden usar vacunas: anti-neumocócica y para influenza El tratamiento de la mujer embarazada con neumonía adquirida en la comunidad es esencialmente el mismo que la mujer no embarazada Excepciones: Claritromicina: Teratogénesis en ratas Quinolonas: Artropatía en animales (no totalmente contraindicadas) Trimetroprim sulfametoxazol: 3er. trimestre Estreptomicina: Sordera Telitromicina: Retirada del mercado

25 Tratamiento en casos graves con neumonía Oseltamivir: 75 mg PO BID x 5-10 días: Su uso temprano puede mejorar la evolución de la mujer embarazada Ceftriaxona o cefotaxima ± macrólido (no claritromicina) NO usar quinolonas Considerar vancomicina si se sospecha MRSA El prorrogar innecesariamente el uso de antimicrobianos aumenta las sobre-infecciones por patógenos resistentes Uso previo cefalosporinas: Puede seleccionar enterobacterias productoras de BLEE Uso de quinolonas: puede seleccionar MRSA y otros gramnegativo Uso de carbapenemes: imipenem y meropenem seleccionan Pseudomonas aeruginosa y Acinetobacter baummani multi o pan resistentes

26 Conclusiones Se debe poner atención en la detección temprana de influenza en la mujer embarazada Se esperan más complicaciones y riesgo de muerte en las afectadas El uso de oseltamivir está indicado y se recomienda su uso temprano en la mujer embarazada con Influenza H1N El tratamiento temprano con antimicrobianos de la neumonía bacteriana puede mejorar la tasa de mortalidad Las mujeres embarazadas se deben considerar prioritarias para la vacunación