DISPOSITIVOS EXTRAGLÓTICOS

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1 DISPOSITIVOS EXTRAGLÓTICOS Dr. Gustavo Garcia Fornari Jefe de Servicio Profesor Asociado Hospital Italiano Buenos Aires Director FIDIVA Argentina FIDIVA FUNDACIÓN INTERNACIONAL DE DOCENCIA E INVESTIGACIÓN EN VÍA AÉREA TEMARIO 1. MÁSCARA LARÍNGEA (LMA) Introducción Anatomía y Colocación Tipos de LMA LMA Clásica LMA de Uso Único LMA Flexible LMA Fastrach LMA ProSeal LMA C-Trach LMA Supreme 2. COMBITUBO 3. EASY-TUBE 4. TUBO LARÍNGEO 5. OTRAS MÁSCARAS LARÍNGEAS Dr. Gustavo García Fornari

2 2. MÁSCARA LARÍNGEA (LMA) Introducción La máscara laríngea fue diseñada por el Dr. Archie Brain en el Hospital londinense Whitechapel en el año Hasta ese momento la elección de un dispositivo para el abordaje de la vía aérea estaba limitada a la máscara facial o al tubo endotraqueal. Luego de varios años de pruebas y modificaciones del modelo original, se comercializó en el Reino Unido en el año 1988 y es introducido en Estados Unidos en el año 1991 (LMA, The Laringeal Mask Company Limited, LMA North America, San Diego, CA). El objetivo en la búsqueda de un nuevo dispositivo era obtener una conexión directa con la vía aérea del paciente, que pudiera evitar algunos riesgos de la intubación y a su vez ofrecer mayor seguridad y conveniencia que la máscara facial. Actualmente se utiliza LMAs en gran número de las subespecialidades anestésicas y ocupa un lugar preponderante en el lineamiento práctico para vías respiratorias difíciles de la ASA ( American Society of Anesthesiologist's Practice Guideline for the Difficult Airway), tanto para la vía aérea primaria o como conducto para un fibroscopio Anatomía y Colocación El diseño de LMA está relacionado con la anatomía y función de la faringe y laringe y su método se basa en como un bolo de alimento es "tragado". La resultante es que un dispositivo, totalmente desinsuflado, queda aplanado hasta la forma de una cuña lisa y con un lubricante soluble en agua, pasa fácilmente por la región posterior de la lengua. Dr. Gu<;tnvo Gordo Fornori

3 Una vez que se obtuvo la profundidad anestésica adecuada y colocando al paciente en posición de "olfateo" se procede a insertar LMA. Un dedo se coloca en la superficie anterior donde el tubo ensambla con la máscara, el plano posterior de la LMA se empuja a lo largo del paladar duro, siguiendo la curvatura natural del orofaringe. Al estar completamente insertada la LMA, yace con la punta de la máscara descansando sobre el esfínter esofágico superior, los lados ubicados en la fosa piriforme y el borde superior debajo de la base de la lengua. La posición resultante alinea la glotis con las aberturas de la LMA, que se encuentran en su concavidad. A diferencia de otros dispositivos supraglóticos, la LMA forma un sello alrededor del perímetro de la laringe, no de la faringe. (Fig. 1) Dr. Gustavo García Fornari

4 Una gran cantidad de variaciones a la técnica de inserción se han descrito, estas incluyen inserción con insuflación parcial del balón de sellamiento, uso de la rama del laringoscópio, rotacion de 180 grados, etc. Aunque estas técnicas son a menudo efectivas, la frecuencia de malposicionamiento se incrementa notablemente (esto es posible confirmarlo durante la visión fibróptica). Dr. Gustavo Garda Fornari

5 Por otro lado, al introducirla parcialmente insuflada o con laringoscopio, disminuye notablemente la ventaja de la LMA, que es que al introducirla desinsuflada y sin ayuda de otro dispositivo, produce una mayor estabilidad hemodinámica (EH), presión intracraneana (PIC) y presión infraocular (PIO). El dispositivo debe dejarse en su posición hasta que el paciente haya recuperado los parámetros vitales de seguridad y responda órdenes. Un estudio (Nuñez 1998) demostró la incidencia de regurgitación durante un plano de anestesia profundo o después que se recuperara la conciencia. Concluyó que el número de eventos adversos fue significativamente mayor en el grupo dormido que en el grupo despierto Tipos de LMA El inventor de la máscara laríngea continúa creando adiciones y variaciones del dispositivo original lo que genera que actualmente existan ocho tamaños de la máscara clásica (LMA-Classic), LMA de uso único (LMA-Unique), una reforzada o flexible (LMA-Flexible), una diseñada específicamente para intubación traqueal (LMA-Fastrach), otra con canales separados para ventilación y acceso gástrico (LMA-ProSeal), una máscara a la cual se le agregó una cámara con visor (LMA C-Trach) y una última desechable, pero con algunas características similares al fastrach (LMA-Supreme).

6 LMA Clásica En el siguiente cuadro se enumera las diferentes medidas de las LMA Clásicas, con el rango de peso sugerido para el paciente y el volumen de insuflación del manguito. NUMERO PESO (Kg) CAPACIDAD 1 Hasta 5 kg Hasta 4 mi 1 1/2 Entre 5-10 kg Hasta 7 mi 2 Entre kg Hasta 10 mi 2 1/2 Entre kg Hasta 14 mi 3 Entre kg Hasta 20 mi 4 Entre kg Hasta 30 mi 5 Entre kg Hasta 40 mi 6 Mas de 100 Kg. Hasta 50 mi Es importante seleccionar el tamaño adecuado de la máscara, para no exceder los 60 cmh20 de presión en el manguito. Dr. Gustavo Garda Fornari

7 Si se elige un tamaño menor y se supera este límite de presión, pueden aparecer efectos indeseables como odinofagia, disfonía, lesiones nerviosas y hasta necrosis de los tejidos. La tráquea puede intubarse de varias maneras con LMA clásica. Todas estas técnicas se basan en el hecho de que la apertura de una vía aérea de máscara laríngea colocada de manera apropiada se alínea anatómicamente por sí misma con la glotis. El paso a ciegas de una sonda endotraqueal a través de la LMA al interior de la tráquea, tiene un grado de éxito inaceptablemente bajo. Las dificultades consisten en el atrapamiento de la punta del tubo endotraqueal (TET) en las barras de abertura o en la comisura anterior de la glotis. Esto último es resultado de la curvatura natural en un TET de cloruro de polivinilo (PVC) estándar y el ángulo al cual sale la sonda de la vía aérea de LMA. En el siguiente cuadro se expresa el tamaño de tubo endotraqueal (TET) y de fibrobroncoscopio (FOB) en relación con el tamaño de la máscara. MASCARA MAXIMO DE FOB MAXIMO DE TET mm 3.5 mm sin balón 1% 3.0 mm 4.0 mm sin balón mm 4.5 mm sin balón 2% 4.0 mm 5.0 mm sin balón mm 6.0 mm con balón mm 6.0 mm con balón mm 7.0 mm con balón mm 7.0 mm con balón Una limitación importante en el uso de un TET estándar es que no sobresalga bastante más allá de la LMA a través de la laringe y por ende al interior de la traquea para proporcionar una vía aérea segura. Una solución consiste en utilizar un tubo para microcirugía laríngea 6,0 (Mallinckrodt Critical Care, Glens Falls, NY), que es 5 cm. más largo que un TET 6,0 estándar y 2,5 cm. más largo que un TET 7,0 estándar.

8 También se puede utilizar LIVIA como conducto para un fibroscópio para la apropiada y segura colocación de un TET. La técnica consiste en colocar el TET adecuado y bien lubricado dentro de la LMA correcta mente posicionada en el paciente. Se insufla el manguito del TET quedando de esta manera dentro del tubo de ventilación de la LMA. Utilizando un adaptador giratorio (Portex N , Sims Portex Keene, NH) o un conector de tubo doble lúmen al adaptador de 15 mm del TET permite proporcionar oxígeno y anestésicos volátiles en tanto se pasa la fibra óptica. Una vez que esta se encuentra en la traquea se desinsufla el balón del TET, se progresa y se confirma su posición adecuada. En este punto existe una limitante importante que es la extracción de la LMA sin modificar la posición del TET. Por lo tanto es necesario desinsuflar la LMA y dejarla en su posición hasta el momento de la extubación. Si debe quitarse la LMA o cambiarse el TET por diámetro o longitud inadecuado, puede pasarse un catéter intercambiador a través del TET (dentro de la LMA) al interior de la traquea, extraer la LMA junto con el TET dejando el intercambiador y pasar otro TET sobre el mismo. Se recomienda el intercambiador con una luz (Cook airway exchange catéter, n C-CAE , Bloomington, IN) porque es posible ventilar al paciente con un dispositivo de jet, en caso de ser necesario, a través del catéter intercambiador. Actualmente se puso a disposición un nuevo catéter para vía aérea a fin de facilitar y hacer mas preciso este procedimiento. El Aintree Intubation Catéter (Cook, N C-CAE AIC) es un es un estilete intercambiador con una luz lo suficientemente grande como para el pasaje de una fibra óptica de 3,4 mm de diámetro. Una vez colocada convenientemente la LMA y con el adptador giratorio montado en el conector de 15 mm puede pasarse el fibrobroncoscopio con el

9 Aintree montado dentro del tubo de ventilación de la LMA y acceder de esta manera a la traquea, luego deslizar el estilete hasta que quede correctamente colocado. A continuación puede extraerse la fibra óptica y LMA dejando solamente el catéter Aintree que sirve de guía para la colocación de un TET lo suficientemente grande (diámetro interno 7 mm o más). Si es necesario a través de Aintree se puede realizar ventilación Jet LMA de Uso Único La LMA desechable es en todo similar a la clásica pero realizada en un material de PVC, más económico, que permite un solo uso. Esta máscara, también llamada LMA-Unique, se encuentra disponible en los mismos tamaños que la LMA-Clásica. Siempre con los mismos volúmenes de insuflación del manguito que para el resto de las máscaras. La LMA desechable tiene uso preponderante en los carros de paro de las salas de guardia, cuidados críticos y generales, no así para el uso cotidiano, dado el costo beneficio.

10 LMA de Uso Único LMA Flexible Esta máscara cuenta, a diferencia de la clásica, con el tubo de vía aérea reforzado con un alambre acerado (similar a un TET espiralado). Esto permite que el tubo no se doble y colapse, haciendo útil esta máscara para cirugía oftalmológica y de cabeza y cuello. Las medidas para LMA-Flexible son y 6 con los mismos rangos de paciente y volúmenes de insuflación. LMA Flexible

11 LMA Fastrach Es también llamado INTUBATING LMA O ILMA y llegó para solucionar la dificultad del pasaje de los TET a través de LMA clásica. Consiste en una máscara para vía aérea rígida, curvada anatómicamente, elaborada en acero inoxidable, con un conector estándar de 15 mm en el extremo del tubo de ventilación. También consta de una manija de acero que facilita la inserción y el retiro y también elimina la necesidad de colocar los dedos en la boca del paciente, lo cual hace que para algunos anestesiólogos sea más sencilla la colocación que una LMA clásica. Más importante aún es que ajusta la posición del dispositivo de tal manera que la abertura distal quede directamente opuesta a la laringe. Esto también es facilitado por la forma en "V" del dispositivo que dirige el TET hacia la glotis. A diferencia de la LMA clásica las barras de apertura fueron reemplazadas por una barra de elevación epiglótica, cuya función es elevar la misma durante el pasaje del TET. La LMA Fastrach se encuentra en tres tamaños 3, 4, 5, que corresponden al del manguito de la LMA Clásica. El resto del dispositivo es idéntico en los tres tamaños y por todas puede pasar hasta un TET n 8. LA DISTANCIA INTERINCISAL MINIMA PARA LA COLOCACION DE LMA- FASTRACH ES DE 2 cm. LMA Fastrach Para lograr un mayor éxito en la intubación de la traquea en forma ciega a través de la ILMA, se recomienda firmemente utilizar la sonda endotraqueal especial que se proporciona con el dispositivo (Euromedical ILMA Endotracheal Tube, Euromedical, Malaysia). Esta sonda, también llamada Tubo Brain es siliconada, con una punta suave en forma de pico de flauta, reforzado con alambre y manguito. Dr. Gustavo García Fornari

12 Cuando este tubo se compara con el TET estándar de PVC, sale de la ILMA con un ángulo que facilita el paso a través de la glotis. Estos tubos vienen en los siguientes tamaños 6, 6%, 7, 7%, y 8. Cada uno de ellos se ajusta a la LMA Fastrach. IMPORTANTE: CUALQUIERA DE LOS TAMAÑOS DE LOS TUBOS BRAIN SE ADAPTA A LOS DIFERENTES NÚMEROS DE LMA FASTRACH. Tubo de Brain + Estabilizador La LMA FASTRACH y el tubo Brain se proporcionan para la venta, tanto en la versión deshechable como reutilizable. En la forma reutilizable, el tubo cuenta con un balón de bajo volumen y alta presión a diferencia de un TET estándar de PVC. Es necesario tener cuidado con las presiones de insuflación del manguito, en particular en presencia de óxido nitroso. IMPORTANTE: DEBE ELEGIRSE UN TUBO BRAIN DE TAMAÑO ADECUADO AL PACIENTE PARA PODER, CON BAJAS PRESIONES DE INSUFLACION, ABARCAR EL TAMAÑO DE LA TRAQUEA. En adultos varones se aconseja colocar las ILMA de tamaños 4 y 5 para ventilación e intubación a ciegas. En mujeres, son más adecuados los tamaños 3 y 4, pero los tres pueden utilizarse para la intubación. Se ha utilizado también la distancia de la punta de la nariz al mentón con la boca cerrada como indicador del tamaño necesario de LMA Fastrach. Relacionándolo con el volumen máximo de inflación y el peso del paciente, quedaría el siguiente cuadro: Dr. Gustavo García Fornari

13 Tamaño Rango pacientes en Kg Distancia nasomentoniana Volumen máximo de insuflación de balón TET máximo N 3 Entre Menor a 6,5cm 20 ml 8.0 mm con balón N 4 Entre Entre 6,5 y 7,5cm 30 ml 8.0 mm con balón N 5 Entre Mayor de 7,5cm 40 ml 8.0 mm con balón La ILMA se inserta con la cabeza del paciente en posición neutra, con la mano dominante se toma el asa y se realiza un movimiento de rotación en el eje sagital apoyando el dorso de la máscara en el paladar y deslizándola hasta introducirla en la hipofaringe. Una vez que notamos una resistencia similar a la LMA Clásica insuflamos con los volúmenes recomendados y no superando una presión máxima de 60cm de H2O, constatando que no se produzcan fugas, mediante audición o auscultación cervical. Seguidamente comprobamos que la ventilación sea efectiva mediante auscultación en tórax y capnógrafia. Con esta maniobra nos aseguramos recuperar al paciente y lograr una aceptable oximetría para pasar a la etapa siguiente. Esta consiste en la colocación del tubo Brain a través del tubo de ventilación de LMA Fastrach a ciegas. La línea longitudinal del tubo debe colocarse hacia el dorso y observarse la entrada de la línea transversal el la ILMA, momento en que el tubo endotraqueal sale de parte distal de la máscara para dirigirse hacia la glotis. Si percibimos alguna resistencia en la introducción del tubo endotraqueal, la distancia entre la línea transversal y el punto en que percibimos la resistencia nos da información para saber donde está la falla. Así que: Si resistencia inmediata (cuello normal o delgado) Si resistencia a 4,5cm (cuello ancho y corto) Si resistencia a 3cm ILMA demasiado grande ILMA demasiado grande ILMA demasiado pequeña Utilice tamaño menor Utilice tamaño menor Utilice tamaño mayor Si resistencia a 2cm Epiglotis doblada Retire el tubo y Dr. Gustavo García Fornari

14 reacomode la máscara Sin resistencia Correcto Intubación posible. Insufle el maguito del TET y verifique CO2 espirado Bimacombe y Keller en un estudio con sensores colocados en diversas posiciones de la máscara, documentan un exceso de presión en la pared posterior de de la hipofaringe, dado por la rigidez de la curvatura acerada, con riesgo de lesión mucosa y necrosis glótica. Por lo que se recomienda, a diferencia de la LMA Clásica, el retiro de la LMA Fastrach una vez comprobada que la intubación y ventilación por el TET son correctas. Para ello debe quitarse el conector de 15mm del TET y desinsuflar el manguito de dicha sonda. Este conector debe conservarse unido al circuito para evitar su pérdida. A continuación es posible extraer la ILMA con movimientos oscilatorios suaves del mango para seguir la curvatura del tallo rígido. Debe girarse la ILMA fuera de la faringe y la boca en tanto se aplica contrapresión al TET con la varilla estabilizadora siliconada de 20cm, que incrementa eficazmente la longitud del tubo. En su defecto, pero con menor recomendación, puede utilizarse un tubo endotraqueal n 6 al que previamente se le retira el conector de 15mm. Tan pronto sale la máscara, debe tomarse el TET entre los dedos en la boca del paciente, y completar de extraer el conector del globo piloto por dentro de la ILMA. Luego colocar el conector de 15mm y ventilar. EL PERIODO DE APRENDIZAJE MINIMO EN EL USO DE LA LMA- FASTRACH CONSIDERADO EN LOS TRABAJOS PUBLICADOS ES DE 20 CASOS. Usos de LMA-Fastrach combinados con otras técnicas: LMA-Fastrach con fibrobroncoscopio: La ILMA permite el paso de una fibra óptica y la intubación bajo visión fibróptica directa. Esto permite evaluar la colocación de la máscara y su eventual reacomodamiento. Brimacombe y Berry describieron una clasificación para la visión fibróptica de la glotis a través de la LMA-Clásica que después también ha sido utilizada para evaluar la LMA-Fastrach. Esto es: Grado 4 Grado 3 Grado 2 Grado 1 Sólo se ven cuerdas vocales Se ven cuerdas vocales y comisura posterior Se ven cuerdas vocales y comisura anterior No se ven cuerdas vocales

15 LMA-Fastrach y estiletes luminosos: Esta combinación se consigue, una vez colocada la máscara, colocando el trachlight, a través del tubo Brain. Luego se introduce el tubo tal como se describe anteriormente y se observa la transiluminación en el cuello del paciente. Cuando esta se hace puntiforme a la altura del cartílago cricoides, la intubación con el TET es altamente factible. LA TASA DE EXITO DE INTUBACION A CIEGAS A TRAVES DE LA LMA- FASTRACH EN GRANDES SERIES, VARIA ENTRE UN 81% A 90%, SIENDO LA MAYOR CANTIDAD DE FALLOS EN LOS PRIMEROS 20 CASOS. ESTA MISMA TASA SE APROXIMA AL 100% CUANDO SE COMBINA LA TECNICA CON ESTILETE LUMINOSO O FIBROBRONCOSCOPIO. Debido a que la inserción de la LMA-Fastrach y la intubación se realizan con la cabeza en posición neutra está indicado su uso en pacientes afectados por enfermedades articulares crónicas con afección de la columna cervical (artritis reumatoidea, espondilitis anquilosante etc) y pacientes con patología cervical aguda (fracturas y luxaciones cervicales) LMA ProSeal La máscara laríngea Pro-Seal ( PLMA, LMA- Pro Seal ) fue desarrollada por el Dr. Archie Brain en el año 1998, y fue fabricada en escala comercial a partir del año Fue desarrollada para brindar mejores características ventilatorias, proteger la vía aérea de la regurgitación del contenido gástrico y evitar la insuflación gástrica. La LMA Pro Seal está elaborada a base de silicona de uso médico, está libre de látex, no es desechable, excepto cuando ha cumplido el tiempo de uso especificado por el fabricante que es de 40 veces. Se halla compuesta por cuatro partes principales: la mascarilla, tubo de drenaje, tubo de vía aérea, línea de inflación con globo piloto.

16 La máscara está diseñada para ajustarse a los contornos de la hipofaringe, y su lumen hacia la laringe. El manguito distal es en forma cónica, ocupa la hipofaringe de manera más completa. El manguito proximal ocupa la laringofaringe. Adherida a la máscara hay una línea de inflación que termina en un único globo piloto y una única válvula para inflar y desinflar la máscara. El tubo de drenaje pasa junto al tubo de la vía aérea y atraviesa el piso de la abertura de la máscara hasta la punta de ésta que queda enfrentada al esfínter esofágico superior. Esta vía permite la inserción de una sonda gástrica, además puede desviar el contenido gástrico regurgitado manteniendo libre la vía aérea. Previene la insuflación gástrica. El tubo de la vía aérea es espiralado, reforzado con alambre para evitar deformaciones y termina en un conector de 15 mm. El introductor es un dispositivo no desechable, permite sujetar y soltar la máscara, formado de una hoja metálica delgada, curva similar al de la LMA Fastrach,. La superficie interna y la punta interna están recubiertas de silicona transparaente. Su extremo distal se coloca dentro de la banda de colocación. El proximal se sujeta con el tubo de vía aérea sobre el bloque de mordedura y el tubo de drenaje al otro lado. La LMA Pro Seal ofrece otras características: Un bloqueador de mordida ( mordillo integral) obstrucción de la vía aérea o daño al dispositivo. que minimiza el peligro de

17 Una correa para el introductor metálico o la colocación de los dedos índice o pulgar. El diseño de doble tubo reduce la posibilidad de cambio de posición de la máscara, provee mayor estabilidad evitando que gire sobre sí misma. El dispositivo introductor facilita su inserción sin necesidad de colocar los dedos dentro de la cavidad bucal. INDICACIONES La LMA Pro Seal se usa para lograr y mantener el control de la vía aérea. Puede ser utilizada en procedimientos anestésicos con ventilación espontánea o mecánica en pacientes que mantengan un ayuno adecuado. Está indicada para asegurar la vía aérea en situaciones de vía aérea dificultosa Puede servir para establecer una vía aérea durante la resucitación cardiopulmonar. CONTRAINDICACIONES Está contraindicada en pacientes con riesgo de broncoaspiración ( falta de ayuno,hernia hiatal), en enfermos con patología bucofaríngea y abertura limitada de la boca. Está contraindicada en casos de cirugía intrabucal. Cuando se usa en RCP el riesgo de regurgitación y aspiración debe ser valorado ante el beneficio o no de establecer una vía aérea en un paciente con estómago lleno. ADVERTENCIAS Y EFECTOS ADVERSOS La LMA Pro Seal está diseñada para mantener un uso adecuado de hasta 40 veces cumpliendo con las normas de limpieza y esterilización que sugiere el fabricante. Una vez superado el número de usos, los componentes empiezan a degradarse. El manguito está diseñado para ser usado a una presión máxima de 60 cmts de H2O. Se utilizará como lubricante gel hidrosoluble y no lubricantes a base de silicona u otras substancias ya que tienden a deteriorar el dispositivo. Los efectos adversos de la LMA ProSeal son los mismos que pueden ocurrir con la LMA clásica. PREPARACION El dispositivo debe ser limpiado y esterilizado después de cada uso. Se lavará y limpiará según las recomendacione4s del fabricante, tiene que utilizarse un agente enzimático no usarse germicidas, desinfectantes o agentes como el glutaraldehido, oxido de etileno, limpiadores con fenol o yodo. Para esterilizar la máscara es indispensable que esté bien seca, y enviarla completamente desinflada a esterilización a 135 C. temperaturas superiores dañan el dispositivo. El introductor debe ser lavado y esterilizado igual que la máscara.

18 Antes de la inserción será necesario manipular la LMA Proseal y el Introductor utilizando guantes, posteriormente se procederá a comprobar la integridad tanto de manera visual como inflando y desinflando la misma, observando que mantenga integramente su estructura y que no se encuentre deformada, ni que haya pérdida de consistencia por parte del balón. INSERCION Es necesario que el paciente se encuentre bien dormido y en un plano anestésico lo suficientemente adecuado para que permita la introducción del dispositivo. El mejor plano se logra con la administración de Propofol ( 2mg/Kg - 3mg/Kg), aunque se puede conseguir el plano adecuado utilizando anestesia inhalatoria pero requiere mayor profundidad. El tiopental como inductor también está indicado. La cabeza del paciente debe estar sobre una almohada de 8-10 cmts. de altura y manteniendo la posición de olfateo. Selección de la máscara La selección de la máscara puede basarse en el peso Tamaño de LMA Selección del Volumen Máximo Diámetro sonda Pro Seal Paciente De Insuflación Orogastrica 1 Neo hasta 5 Kg. 4 ml 3 mm 8 fr 1.5 Neo/Ped 5-10 Kg. 7 ml 3,5 mm 9 fr 2 Ped Kg. 10 ml 4,5 mm 10 fr 2.5 Ped Kg. 14 ml 5,0 mm 14 fr 3 Ped Kg. 20 ml 5,5 mm 16 fr 4 Adulto Kg. 30 ml 5,5 mm 16 fr 5 Adulto Kg. 40 ml 6,0 mm 18 fr Hay tres técnicas principales de inserción de la LMA Pro Seal: 1.- Digital : utilizando el dedo índice o el pulgar 2.- Con el Introductor 3.- Procedimiento guiado mediante bujía de goma Se debe insuflar el manguito con el volumen recomendado ya que de esa manera se conservará la presión del mismo en 60 cm H2O. A mayor volumen de inflación, no se obtendrá un adecuado sellado. El volumen inicial del manguito varía de acuerdo con el paciente, tamaño de dispositivo, posición de la cabeza y profundidad de la anestesia. La máscara debe ser fijada a la cara utilizando cinta adhesiva para evitar su desplazamiento. Una vez insertada la máscara, procederemos a realizar pruebas para la determinación de la correcta posición de la misma. La ventilación con presión positiva puede lograr que haya escape de aire por la sonda de drenaje si no hay una correcta posición y demuestra que no se aislaron las vías respiratoria y gastrointestinal.

19 La prueba de mala posición se logra vertiendo sobre el extremo del tubo de drenaje un poco de gel lubricante hidrosoluble, si el mismo es expedido hacia fuera del tubo indica mal posicionamiento de la máscara. Se han descrito posiciones incorrectas de la máscara que son las siguientes: 1) manguito distal en la laringofaringe; 2) manguito distal en la entrada glótica; 3) manguito distal plegado sobre sí mismo; 4) plegamiento intenso hacia abajo de la epiglotis; 5) compresión glótica. Si la Pro Seal no se inserta bien en lo profundo el manguito se encontrará en la laringofaringe. Si toma una vía anterior en la inserción se sitúa en la entrada glótica. El plegamiento sobre sí mismo sucede cuando choca el manguito distal contra la pared posterior de la bucofaringe. Ante la posición inadecuada de la máscara se reintentará su colocación. Si al realizar la prueba de mal posicionamiento no hay escape de aire, se procederá a la colocacion de una sonda orogástrica a través del tubo de drenaje. Dicha sonda deberá ser la adecuada según el tamaño de la máscara, hay que lubricarla correctamente e insertarla, con ello lograremos extraer gas o líquido del estómago. También sirve para constatar que la máscara está bien posicionada. La sonda orogástrica está contraindicada cuando hay mala posición de la máscara y al haber enfermedad de la parte superior del esófago. Mantenimiento de la Anestesia y Despertar Se debe procurar un plano anestésico adecuado para evitar el rechazo del dispositivo por parte del paciente. Se puede mantener una ventilación espontánea o una ventilación a presión positiva. En general, el mantenimiento anestésico con la LMA Pro Seal es similar al de la LMA Clásica, pero es menos común la insuficiencia ventilatoria y la insuflación gástrica con la Pro Seal si se requiere ventilación con presión alta. Al emplear ventilación con presión positiva el paciente puede estar relajado, el volumen corriente debe ser de 8 ml/kg y las presiones de inspiración pico son 10 cm de H2O mayores a la LMA Clásica. Una vez terminado el procedimiento y al recuperar los reflejos protectores se procede a retirarla. La incidencia de tos al quitar la Pro Seal es similar a la LMA Clásica CONSIDERACIONES La Pro Seal forma un mejor sello que con la Clásica, el manguito proximal puede formar un tapón más eficaz en la faringe proximal. El manguito dorsal ejerce presión sobre el ventral y en los tejidos periglóticos. Los dos tubos paralelos hacen que la base de la lengua forme un sello más eficaz con la hipofaringe.

20 A través del tubo de la vía aérea de la Pro Seal se puede pasar endoscopios fibrópticos de 4 a 5 mm. El sello que brinda la LMA Pro Seal permite utilizarla en sujetos con padecimientos que originan una disminución de la elasticidad pulmonar LMA SUPREME También llamada SLMA, es una máscara de un solo uso, de segunda generación de la familia SAD LMA. Es descripto por algunos como un "LMA ProSeal de un solo uso", pero tiene diferencias importantes en el diseño y función. De hecho, tiene características de la PLMA (el tubo de drenaje, la máscara de gran tamaño), ILMA (vástago rígido, técnica de inserción), y la ML- Unique (material de PVC y de un solo uso). Sus características son las siguientes: (i) Un solo uso (ii) Manguito de plástico inflable grande, pero no manguito posterior (iii) Tubo de drenaje gástrico (iv) Preformada semirígida (v) Consta de aletas en el tazón de la máscara, para prevenir la obstrucción de la epiglotis (cf. PLMA, CLMA). El SLMA se ha evaluado en varios estudios de cohorte y ensayos controlados. Resultados, que siguen siendo limitados en número, sugieren que se inserta con facilidad ( 90% el primer intento, el 100% después de tres intentos) y proporciona una vía aérea clara, casi invariable. La punta reforzada reduce el riesgo de pliegue posterior, en comparación con la PLMA. Las características descritas sugieren que es probable que proporcione una buena protección contra la aspiración, aunque esto sigue siendo una conjetura. Tubo de drenaje. Conector 15 mm lengüeta de njación Tubo de drenaje

21 3. COMBITUBO 2.1. Generalidades Dispositivo de ventilación extraglótica de doble luz con dos balones inflables. Posibilita tanto la ventilación traqueal como la esofágica, aunque mas del 97% se introduce en el esófago. La luz faríngea tiene un extremo distal bloqueado y uno proximal de color azul, con un conector estándar de 15mm. Esta luz comunica con la vía aérea a través de 8 agujeros de forma oval situados a nivel de la parte inferior de la faringe. La luz traqueal tiene una porción proximal transparente corta, con un conector estándar, y se encuentra abierta en el extremo distal. Existe una marca, un indicador de profundidad, que debe colocarse entre los incisivos, en forma de que la distancia hasta la punta sea siempre de 22mm. El balón buco-faríngeo proximal sirve para sellar la cavidad bucal y nasal, mientras que el balón distal se utiliza como sello del esófago o de la traquea, según en cual de ellas se encuentre colocado. Existen dos tamaños: 37 f para adultos pequeños (estatura aproximada 120cm y 180cm) y 41f para adultos grandes (mayores de 180cm) Los volúmenes para cada dispositivo son: para el 37f, 85 ml y 12ml para los balones proximal y distal respectivamente; 100ml y 15ml para el de 41f. Su fundamento es la ventilación del paciente, ya sea en posición traqueal (similar a un tubo endotraqueal), o en posición esofágica, permitiendo el pasaje de aire a través de los orificios que se encuentran entre los dos balones. «-H Dr. Gustavo García Fornari

22 2.2. Indicaciones: paciente con intubación fallida, que no se puede ventilar con máscara facial. 2.3.Técnica de colocación: Si es posible es mejor colocarlo con laringoscopio. Cuando se coioca a ciegas, se introduce a través de la línea media con un movimiento curvo hacia abajo con la cabeza en posición neutral Se progresa el dispositivo hasta que los incisivos superiores queden entre las marcas que se hallan en el combitube. Se insufla primero el balón proximal y luego el distal, con los volúmenes correspondientes. Se corrobora la disposición del dispositivo: luego de la colocación es necesario identificar correctamente si su ubicación es intraesofágica o intratraqueal (se recomienda comenzar la ventilación por la luz azul esofágica ya que hay altas probabilidades de que se encuentre colocado dentro del mismo). La auscultación de los ruidos respiratorios confirma la ventilación adecuada Si el dispositivo se encuentra en el esófago es posible vaciar el contenido gástrico por la otra luz no utilizada. Si no se auscultan ruidos respiratorios en los pulmones y existe una correcta hay insuflación gástrica, esto significa que el dispositivo se encuentra en la vía aérea, por lo cual se debe realizar la ventilación por el otro lumen. La causa mas común de dificultad en la ventilación es que el dispositivo se encuentre excesivamente introducido en el esófago. En este caso, al ventilar por la luz faríngea no encontraremos ruidos respiratorios ni insuflación gástrica ya que los orificios faríngeos se encontraran dentro del esófago y ocluidos por ambos balones. En este caso se recomienda desinflar ambos balones y retirar el dispositivo 1 o 2 cm. Para confirmar la colocación adecuada se requiere capnografia Ventilación a través del Tubo azul No. 1 Dr. Gustavo Garcia Fornari

23 2.4. Indicaciones Reanimación cardiopulmonar (intra y extrahospitalaria) Vía aérea dificultosa con ventilación dificultosa 2.5. Ventajas Rápido control de la vía aérea con facil entrenamiento del del operador Mínima incidencia de broncoaspiración Control de vía aérea con poca movilización cervical (p. Ej. en casos de trauma) 2.6. Complicaciones Traumatismo de esófago Lesión de mucosa faríngea por presión de balón Disfagia 2.7. Contraindicaciones Estatura menor de 120cm Anormalidades esofágicas Obstrucción glótica o supraglotica 3. EASY-TUBE Easy-tube Tubo de doble lumen descartable estéril con un manguito faríngeo proximal y un manguito distal. Disponible en dos tamaños, adultos y niños. Látex free. Dr. Gustavo Garcia Fornari

24 Está diseñado para ventilar en forma adecuada al paciente, tanto si su extremo se encuentra en esófago como si se encuentra en traquea Uno de los lúmenes se encuentra abierto como un tubo endotraqueal en su extremo(que se identifica por ser transparente); el otro sirve como un sistema de ventilación supraglótica entre los dos manguitos (se diferencia del anterior por estar coloreado). La abertura que está destinada a la faringe permite el pasaje de un broncoscopio de fibra óptica flexible, una guía o un tubo de succión hacia la tráquea se puede colocar a ciegas (con la cabeza en posición neutral) o mediante la ayuda de un laringoscopio(con la técnica habitual). Una vez en posición, la ventilación de la tráquea se efectúa mediante el lumen transparente, y la ventilación supraglótica con el lumen coloreado. En caso de hallarse el extremo distal del EasyTube en el esófago, se puede aspirar contenido gástrico mediante una sonda o directamente insertar un tubo gástrico. El lúmen faríngeo (coloreado) se insufla con 80 mi, y el lúmen endotraqueal con 10 mi. en ierinaas aue se encuentran oremarcadas en el set. INTUBACIÓN T7c:nT7Ar,Tr A r^ ir ^^! I r'-t-áii I ^ ^ r^ tr I r^ C^irirt^iri

25 INTUBACION TRAQUEAL 4. TUBO LARÍNGEO Dispositivo de ventilación extraglótica que consta de dos balones que se insuflan simultáneamente, por un mismo piloto, ocluyendo el esófago y la oronasofarinx Indicaciones: > Cirugías programadas en pacientes con ventilación espontánea, o pacientes relajados ventilados a presión positiva Contraindicaciones: Paciente con estómago ocupado. Paciente con regurgitación del contenido gástrico (hernia de hiato, embarazada). Várices esofágicas. Cirugía de cavidad abdominal, de cabeza o cuello. Paciente en decúbito ventral Técnica de colocación: Paciente dormido con la cabeza y cuello en posición neutra. Ingresar el dispositivo lubricado por la línea media en dirección cefalocaudal. Avanzar hasta que la marca principal quede a la altura de los incisivos superiores. Insuflar los balones y corroborar la correcta ventilación. El dispositivo de segunda generación LTS II consta de un canal de succión por el que se puede avanzar una sonda naso-gástrica K10, lubricada con gel hidrosoluble para poder vaciar el estómago de contenido gástrico. Dr. Gustavo Garda Fornari

26 TUBO LARINGEO SUCCION LTS II REUTILIZABLE TAMAÑO PACIENTE PESO/ALTURA COLOR 0 NEONATO HASTA 5 kg IRANSPARENTE 1 PEDIATRICO 5-12 kg BLANCO 2 PEDIATRICO kg VERDE 2.5 PEDIATRICO cm NARANJA 3 ADULTO HASTA 155 cm AMARILLO 4 ADULTO cm ROJO 5 ADULTO MAYOR 180 cm VIOLETA Dr. Gustavo García Fornari

27 También se presenta en su forma desechable, realizado en material de PVC de un solo uso. Tanto el de LTS II reutilizable de silicona, como el LTSD II de PVC son libres de látex. 5. OTRAS MÁSCARAS LARÍNGEAS Se describen a continuación una serie de máscaras que no pretenden abarcar la totalidad de las que se encuentran en el mercado actualmente. Dr. Gustavo Garcia Fornari

28 5.1. MÁSCARA LARÍNGEA AMBÚ REUTILIZABLE AURA Características Curva anatómicamente correcta, premoldeada para garantizar una inserción sencilla Punta reforzada para evitar pliegues durante la inserción y garantizar un posicionamiento acertado Manguito y tubo aéreo moldeados en una sola pieza para mayor seguridad El manguito extra-suave garantiza el mejor sellado con la menor presión interna Autoclavable hasta 40 veces El balón piloto con código de colores identifica el tamaño de la mascarilla y proporciona una indicación táctil precisa del grado de inflado Forma ergonómica para una sujeción firme durante la inserción Prácticas marcas de profundidad ESPECIFICACIONES - AURA40 Adulto Pediátrico Neonato Tamaño de Mascarilla #6 #5 #4 #3 nvi #2 #1 Color Balón Piloto Conector Aéreo 15 mm macho (ISO) Tubo I.D.*min. 11,3mm 10,5 mm 9,6 mm 8,5 mm 8,5 mm 8,6 mm 7,3 mm 5,2 mm Tubo I.D.*máx. 25 mm 22,5 mm 20 mm 17,5 mm 17,5 mm 15 mm 13 mm 10,5 mm Válvula de Inflado Cono Luer(DIN F6) Temperatura de almacenaje 10 Ca25 C apropiada Peso 90,5 q 73,0 q 53,2 q 38,3 q 33,9 q 24,6 q 18,3 q 13,5 q Volumen interno de recorrido ventilación 36 mi 30 mi 21 mi 16 mi 15ml 11 mi? mi 5.5 mi Goteo de presión <0,5 cm <0,8cm <1,2cm <2,0cm <0,8cm <1,0cm <0,8cm <1.2cm H,0a60 K0a60 H,0 a 60 H,0 a 60 H,0 a 30 H,0 a 30 H,0a15 H,0a15 l/min l/min l/min l/min l/min l/min l/min l/min Intervalo min. Interdental 33 mm 31 mm 29 mm 25 mm 21 mm 19 mm 17 mm 15 mm Recorrido Intprnn 22.0cm 20.0cm 17.8cm 15.9cm 15.9cm 13.8cm 12.0cm 10.3 cm 2012 Dr í^iiqfn\/n f^nrrin Fnrnnri

29 DIRECTRICES DE SELECCION - AURA40 Adulto Pediátrico Neonato Tamaño de Mascarilla #6 #5 #4 #3 mi #2 #172 #1 Peso del Pedente >100 kg kg kg kg kg kg 5-10 kg <5kg Volumen máx. de inflado de 50 mi 40 mi 30 mi 20 mi 14 mi 10 mi 7 mi 4 mi manguito Máx. presión interna de manauito 60cmH^O 5.2. MÁSCARA LARÍNGEA AMBÚ de INTUBACIÓN DESECHABLE AURA-i Características: La Mascarilla Laríngea Ambu Aura-I está preformada para seguir la anatomía de la vía aérea. La curvatura suave y redondeada asegura un posicionamiento rápido y seguro que garantiza un buen resultado a largo plazo. Ocupa un lugar importante en el carro de Vía Aérea Difícil. En caso de la situación "No se puede Intubar- No se puede Ventilar^' (CI- CV), donde al final hay que intubar al paciente, la mascarilla Aura-i puede ser utilizada como guia para la intubación directa endotraqueal o asistida por un videoscopio flexible, como el nuevo Ambu ascope. Ambu Aura-i viene en una amplia gama completa de 8 tallas desde neonato a adulto. Dr. Gustavo García Fornari

30 5.3. MÁSCARA LARÍNGEA COOKGAS AIR-Q DESECHABLE ' The New. Removable Tethered Connector Avaids Misptacing the Connector. ' Removable Color-Coded Connector allows intubation through the airway tube with any standard ET cubes. Integrated Bte Block Easier to place Reinforces the tube - Diminishes the need for sepárate bite blook * Elevation Ramp.., Fadlitates Intubation. Directs the ET Tube toward the Laryngeal Inlet, Built-up Mask Heel for [mproved Seal, Dr. Gustavo Garda Fornari

31 M.L. GOOKGAS Air-Q Desechable TAMAÑO PACIENTE TET APERTURA BUCAL VOLUMEN DE INSUFLACIÓN Kg 8.5 mm 25 mm 25 mi Kg 7.5 mm 23 mm 18 mi Kg 6.5 mm 20 mm 12 mi Kg 5.5 mm 17 mm 8 mi Kg 5.0 mm 14 mm 5 mi Kg 4.5 mm 11 mm 3 mi 0.5 <4Kg 4.0 mm 8 mm 2.5 mi Dr. Gustavo Garcia Fornari

32 BIBLIOGRAFÍA: 1. Gabbott DA,Sasada MP.Tracheal intubation through the laryngeal mask using a gum elastic bougie in the presence of a cricoid pressure and manual in-line stabilization of the neck.anaesthesia 1996:51: Allison A,McCrory J.Tracheal placement of a gum elastic bougie using the laryngeal mask airways(letter).anaesthesia 1990;45: Cooper RM.The difficult airway II.Anesthesiol Clin North Am 1995;13:3 4. Agro F,Cataldo R,Carassiti M,Costa F.The seeing stylet:a new device for trachel intubation.resuscitation 2000,44(3): Shikani AH.New "seeing"stylet-scope and method for the management of the difficult airway.otolaryngol Head neck surg 1999;120: Kitamura T,Yamada Y,Du HL,Hanaoka K. Efficiency a new fiberoptic stylet scopein the tracheal intubation.anesthesiology ,91(6): Benumof JL.The glottic aperture seal airway: a new ventilatory device. Anesthesiology 1998;88: Thierbach A, Piepho T. A new device for emergency airway management: the Easy Tube (letter). Resucitation 2004 ; 60: Dimitriou V, Voyagis GS, Brimacombe JR. Flexible lightwand-guided tracheal intubation with the intubating laryngeal mask Fastrach in adults after unpredicted failed laryngoscope-guided tracheal intubation. Anesthesiology Feb;96(2): Dimitriou, Boyagis, Brimacombe Flexible lightwand-guided intubation using the intubating laryngeal mask airway in the supine, right, and left lateral positions in healthy patients by experienced users. Anesth Analg Mar;96(3):896-8, 12.Brimacombe, Keller, Brimacombe comparison of the laryngeal mask airway proseal and the laryngeal tube airway in paralyzed anesthetized adult patients undergoing pressure controlled ventilation. EVIDENCIA MEDICA Protection from aspiration with the LMA- Pro Seal after vomiting: a case report David A. Mark MD. "el tubo gástrico de la PLMA dirigió el vómito lejos de la vía aérea previniendo la aspiración en una paciente anestesiada". CAN J ANESTH 2003/50:1/ Comparison of the standard LMA and the Pro Seal LMA in obese patients Natallini G.,Franceschetti M.E " la ventaja de una mayor presión de sellado de la vía aérea con la LMA Pro Seal comparada con la LMA Clásica podría ser equiparada en la práctica clínica por el hallazgo de pérdida de aire usando la LMA Clásica al incrementar el pico máximo de presión". British Journal of Anaesthesia 90 (3): (2003)

33 Use of the Esophageal Doppler with the LMA-Pro Seal Hemmerling Thomas M.D. " Hemos insertado a través del tubo de drenaje de la LMA Pro Seal un Doppler esofágico en 30 pacientes bajo cirugía general" Anesthesiology 2001; (95) : 274 Mucosal pressure and oropharyngeal leak pressure with the Pro Seal versus LMA in anaesthetized paralyzed patients Keller C., Brimacombe J. " la perfusión de la mucosa faríngea es reducida progresivamente cuando la presión sobre la mucosa es incrementada de 34 a 80 cm H2O. La PLMA forma un sello más efectivo que la LMA y una menor presión sobre la mucosa podría estar dada con la Pro Seal si se sigue la recomendación " " Concluimos que la PLMA forma un mejor sello con la faringe que la LMA en pacientes anestesiados y relajados, sin tener un incremento de presión sobre la mucosa British Journal Anaesth 2000;85:262-6 A Multicenter Study Comparing the Pro Seal and Classic LMA in Anesthetized, NonParalyzed Patients Brimacombe J.; Keller C. "el mejor sellado es debido a que: 1) el manguito proximal tapona la orofaringe más efctivamente, 2) el segundo balón ventral presiona al balón dorsal más firmemente entre el tejido periglótico, 3) los tubos paralelos hacen que la base de la lengua cubra el manguito proximal. La mejoría en el sellado puede ser una ventaja en situaciones en las que presiones altas de la vía aérea son requeridas para ventilación con presión positiva, tales como en obesos,en litotomía, posición cabeza abajo, o pacientes con patología restrictiva pulmonar." " La incidencia de dolor de garganta fue similar, es probable que sea causado por una combinación de trauma en la ionserción y la presión ejercida por el balón contra la mucosa faríngea". Anesthesiology 2002; 96; The Pro Seal Laringeal Mask Airway A Randomized, Crossover Study with the Standard Laryngeal Mask Airway in Paralyzed, Anesthetized Patients. Brimacombe J. ; Keller C.

34 "La inserción de la Pro Seal es más difícil que la LMA Clásica cuando no se utiliza el introductor^' " Encontramos que el sello de una PLMA 4 fue mejor en mujeres que en hombres, y un número 5 PLMA puede ser más apropiado para el sexo masculino" " El mejor sello sugiere que la PLMA puede ser un mejor dispositivo de ventilación" " La PLMA puede ser una opción segura ante la LMA o la máscara facial en caso de " no se puede intubar, no se puede ventilar, momento en el cual el paciente está en riesgo de aspiración". Anesthesiology 2000; 93; Gum -elastic Boggie-guided Insertion of the Pro Seal Laringeal Mask Airway: A New Technique Howath A., Brimacombe J. "La inserción de la Pro Seal con una bujía de goma tuvo mejor resultado que la inserción digital. No hubieron cambios hemodinámicas. Esta técnica puede ser ser usada como una alternativa a la digital y al introductor, y con baja incidencia de trauma" ^ Anesth Intensive Care 2002 vol 30, N 5; ^ The LARYNGEAL MASK Company Limited Manual de instrucciones ^ Revista Española de anestesiología y reanimación 200; 47: Vol. 47, num 8, 2000 ^ Clínicas de Anestesiología de Norteamérica 4/2002 Vías respiratorias superiores y anestesia ^ Anesthesiology, V 95, n 5, Nov 2001 ^ Canadian Journal Anaesth 1998/ 45:3/ pp253-6 ^ Anesthesiology 2002; 96: 206/9 ^ Anesth Analg 2002;94: ^ Anesth Analg 1999;89; ^ Anaesth Intensive Care 1998;26: ^ Can J Anesth 1999/46:4/pp ^ Anesthesiology 2001 ;94;968/71