GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA. Patología Venosa de los Miembros Inferiores. Dr. Leonardo Gilardi

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1 Patología Venosa de los Miembros Inferiores Dr. Leonardo Gilardi Año 2010 Revisión: 0 Página 1 de 12 Conceptos Iniciales La patología venosa de miembros inferiores tiene una elevada prevalencia en la población general. Sin embargo, se dispone de escasos datos científicos con adecuado nivel de evidencia que permitan la elaboración de normativas objetivas para la orientación profesional del tratamiento. El principal motivo que da origen a esta dicotomía es que la mayoría de los trabajos disponibles para la terapéutica de estas enfermedades se encuentran financiados por la industria farmacéutica, lo cual impide su valoración apropiada. La meta esencial de esta Guía de Práctica Clínica es el repaso de la patogenia, la semiología y los tratamientos disponibles de estas enfermedades de alta prevalencia en el consultorio de Atención Primaria. La enfermedad tromboembólica en sus distintas presentaciones no forma parte de los contenidos de estas recomendaciones, por lo cual se propone su lectura independiente. Várices de los Miembros Inferiores Anatomía y Fisiología En condiciones fisiológicas normales, el flujo venoso desde los miembros inferiores hacia el hemicorazón derecho es propulsado tanto por el remanente del impulso contráctil del ventrículo izquierdo como por fenómenos físicos locales, entre los cuales se destaca la visa tergo, fruto de la contracción muscular del complejo soleogemelar y del cuadríceps fundamentalmente. Ambos procesos (cardíaco y local) se realizan en contra de la fuerza de gravedad, en especial en la posición de pie. Para impedir la acción de la gravitación, las venas cuentan con válvulas. Sin embargo, cuando estas estructuras resultan incompetentes, se forman dilataciones elongadas y tortuosas en los miembros inferiores con predominio distal, las cuales se denominan várices. Desde el punto de vista anatomofuncional se reconocen 3 grupos de venas valvuladas en los miembros inferiores: - el plexo superficial: se ubica en el plano subcutáneo, drenando a través de las perforantes hacia el plexo profundo o hacia la safena externa (afluente de la poplítea) o la safena interna (afluente de la femoral) - el plexo profundo: a esta estructura confluyen los sinusoides intramusculares y la sangre drenada por las venas superficiales Copia N : Nombre Representante de la Dirección: Revisó Dr. Leonardo Gilardi Fecha: Aprobó Dra. Inés Morend Firma Fecha 03/08 12/08

2 Página 2 de 12 - las perforantes, las cuales permiten la afluencia del circuito superficial al profundo Figura 1. Plexos venosos de los miembros inferiores Etiología. Factores predisponentes Se ha especulado durante mucho tiempo sobre el origen de las várices, planteándose durante décadas una etiología funcional (incompetencia valvular); sin embargo, son numerosos los estudios que sugieren un origen microanatómico, esto es, una alteración intrínseca de la pared de la vena en asociación con cofactores externos. Esta predisposición genética es la causa de la frecuente recurrencia de las várices. Cofactores externos asociados con la aparición de várices Sobrepeso y obesidad Sexo femenino Incremento de estrógenos (embarazo, Antecedentes de trombosis venosa anticonceptivos) profunda Postura prolongada de pie (empleados de comercio, peluqueros, cirujanos, cocineros, personal de seguridad) Semiología Si bien las várices pueden asociarse con dolor en los miembros inferiores, los pacientes suelen consultar por la presencia evidente y autodiagnosticada de las várices. Al interrogatorio deben rescatarse: las características del dolor

3 Página 3 de 12 posturas analgésicas (elevación del miembro) manifestaciones asociadas (pesadez, calor, disestesias) presencia de complicaciones infecciosas o trombosis local (flebitis, tromboflebitis) Resulta de importancia descartar diagnósticos diferenciales que puedan explicar el dolor, para evitar el subdiagnóstico de otras alteraciones potencialmente concurrentes (en especial los procesos neuríticos, la enfermedad arterial periférica y la lumbociatalgia). A la inspección se observa el trayecto varicoso, que debe palparse siempre con el enfermo de pie, a fin de remarcar el efecto gravitatorio sobre las válvulas. La maniobra de Trendelemburg representa un modo tradicional de demostrar la incompetencia de la unión fémoro-safena. Consiste en colocar un torniquete alrededor del extremo proximal del muslo evaluado con el enfermo acostado y con el miembro a 45º. Al ponerse de pie, un sistema valvular componente debería impedir el lleno por reflujo de las venas superficiales distales al torniquete. Si al retirar el torniquete existe un rápido relleno, la maniobra es positiva y compatible con insuficiencia valvular. La sensibilidad y especificidad no han sido evaluadas en trabajos aleatorizados y controlados o en metanálisis, por lo cual son desconocidas. Métodos Complementarios Figura 2. Maniobra de Trendelemburg

4 Página 4 de 12 Habitualmente no son necesarios ya que el interrogatorio y el examen clínico completan el diagnóstico. La pletismografía correlaciona bien con la gravedad clínica, pero es un método no completamente validado y además no es fácilmente disponible. En caso de sospecha de incompetencia del plexo comunicante, el método de elección es la ecografía dúplex, ideal para una evaluación preoperatoria por su mayor sensibilidad y especificidad que la ecografía Doppler convencional. En términos sinópticos, la ecografía dúplex consiste en la combinación de las imágenes convencionales (bidimensionales, estáticas) con la determinación de la velocidad de flujo por Doppler clásico pulsado (dinámico). Así, se aprovecha la capacidad de la ecografía para el diagnóstico diferencial de patologías no venosas (partes blandas, quistes de Baker, enfermedad arterial) y la posibilidad del análisis de la presencia de enlentecimientos u obstrucciones del retorno venoso. Esta técnica puede detectar también trombosis agudas o crónicas, cambios postrombóticos y reflujo local. Vale destacar que los métodos convencionales de ecografía dúplex no son eficaces para la evaluación de grandes vasos venosos, como las venas cava e ilíaca. Por otra parte, es prudente recordar que la presencia de reflujo en el plexo de las perforantes en los vasos de menos de 4 mm de diámetro no se define como significativa. La venografía debe reservarse para los pacientes con síndrome postrombótico o para aquellos sujetos con sospecha de anomalías en las grandes venas antes mencionadas. De todos modos, los avances en angiotomografía computada y fleborresonancia han reducido de manera relevante las indicaciones de la venografía, que sólo se solicita en casos particulares y seleccionados. Complicaciones La dermatoesclerosis en el territorio varicoso es frecuente, así como los trastornos pigmentarios (dermatitis ocre secundaria a la pseudo-diapédesis de los eritrocitos). Es relativamente común el agregado de eccema, atribuido tanto a la esclerosis de la piel como a la agresión cutánea local por el uso de productos tópicos farmacológicos. o alternativos. También suele aparecer edema local (frío, duro, con mínimo signo de Godet), fruto de la hipertensión venosa. La tromboflebitis superficial suele presentarse con dolor localizado, induración del trayecto de la vena (cordón), enrojecimiento local e incluso fiebre con respuesta inflamatoria sistémica. El tratamiento de esta complicación suele ser ambulatorio, incluyendo el uso de antibióticos para flora habitual de piel y el uso de antiagregantes plaquetarios. En ningún estudio de adecuado diseño publicado hasta junio de 2010 se verificó la utilidad de los antibióticos tópicos para la resolución de esta afección.

5 Página 5 de 12 La tromboflebitis de la vena femoral superficial es interpretada por muchos autores como una variante de la trombosis venosa profunda y se propone su tratamiento como tal. En enfermos con adecuada alarma y sin signos de compromiso sistémico, puede indicarse en forma ambulatoria una cefalosporina de primera generación por vía oral en combinación con una heparina de bajo peso molecular o análogos. Por otro lado, la hemorragia ocurre en general en pacientes con atrofia cutánea (ancianos, pacientes corticodependientes) y en forma secundaria a traumas locales. Tratamiento Las várices de miembros inferiores son incurables y la tasa de recurrencia supera el 80% de manera independiente del tratamiento propuesto. No se dispone de normativas terapéuticas avaladas por ninguna sociedad científica del mundo occidental. Tratamiento no farmacológico Los síntomas producidos por las várices pueden mejorar con medias elásticas de compresión gradual, en lo posible mayor a 35 mmhg (la industria farmacéutica las cataloga como «tipo 3»). Se dispone de información acerca de su utilidad para los trastornos tróficos cutáneos e incluso las úlceras venosas. La elevación frecuente de los miembros inferiores se indica en pacientes con patología varicosa, así como evitar las altas temperaturas para evitar una mayor dilatación de las paredes venosas. Tratamiento farmacológico Existe una inusual variedad de medicamentos de amplia difusión para el tratamiento tanto de las várices como de la insuficiencia venosa crónica. Como se señaló con anterioridad, son escasos los estudios aleatorizados y controlados al respecto que presenten una calidad al menos aceptable. Casi la totalidad de estos ensayos han sido financiados por los fabricantes de estos productos, o bien sus autores de referencia son empleados o accionistas de esos laboratorios. La mayor parte de los protocolos incluyeron un número inapropiado de pacientes para elaborar conclusiones de potencia estadística adecuada. Por otra parte, los lapsos de seguimiento son inaceptablemente cortos. Como comentario adicional, en estos ensayos los criterios principales de valoración corresponden a determinaciones de métodos complementarios por imágenes (pletismografía) o bioquímicos (aspectos reológicos), cuando en realidad es la sintomatología la que motiva la indicación de un eventual tratamiento.

6 Página 6 de 12 En este contexto, vale señalar que: los diuréticos pueden ser útiles en el caso de edema importante tanto en patología varicosa como en insuficiencia venosa crónica. Se utilizan tiazidas por periodos breves, con el objetivo de un mejor ajuste de las vendas de compresión gradual. La indapamida constituye una opción alternativa. la aspirina ha demostrado en estudios controlados acelerar el proceso de cicatrización de las úlceras venosas, en dosis de 300 mg/día. Debe destacarse que los pacientes utilizaban simultáneamente medias de compresión gradual. los fitoterápicos utilizados en estudios han sido las escinas y los rutósidos o flavonoides semisintéticos. Ambos grupos de drogas actuarían sobre el endotelio venoso, incrementando la presión transparietal de oxígeno en las venas y en consecuencia mejorando los síntomas de insuficiencia venosa. El mayor metanálisis disponible data de 1994; en esa publicación se determinó una tendencia no significativa a una mejor respuesta sintomática durante un máximo período de seguimiento de 6 meses. Como se mencionó líneas arriba, no existen datos científicos que avalen su utilidad ni información fehaciente y objetivo acerca de su potencial sobredosificación y toxicidad. En esta categoría se incluyen hidroxi-etil-rutósidos, flavonoides, citroflavonoides y el buflomedilo. la pentoxifilina, actúa en la liberación de citoquinas inflamatorias, la activación leucocitaria y la agregación plaquetaria en la microcirculación. Se ha demostrado su utilidad en casos seleccionados de insuficiencia venosa (NO de várices). Sin embargo, en un metanálisis publicado en 2002 (n = 455), la combinación de este fármaco con el uso de medias de compresión se asoció un leve incremento de la cicatrización de las úlceras secundarias (riesgo relativo: 1.3). La falta de información científica objetiva y contundente impide su recomendación para el tratamiento sintomático del paciente con várices o insuficiencia venosa. en relación al eccema satélite, suele mejorar con corticoides tópicos, incluyendo hidrocortisona o beclometasona. La aplicación local de antibióticos y el uso de otros productos puede desencadenar mayor edema y eritema. Tratamiento Quirúrgico Las várices de miembros inferiores deben ser tratadas quirúrgicamente en ciertas situaciones, entre las cuales NO se encuentra el criterio estético: tromboflebitis recurrente hemorragia significativa o reiterada úlceras venosas intratables con tratamiento médico

7 Página 7 de 12 Estos pacientes deben ser derivados a Cirugía Vascular, en lo posible con un estudio de ecografía dúplex para definir mejor el territorio a ser operado. Insuficiencia Venosa Crónica Introducción La insuficiencia venosa crónica (IVC) es otra enfermedad frecuente pero ignorada en el consultorio de Atención Primaria. Su espectro sintomático va desde el dolor o pesadez de miembros inferiores hasta la ulceración crónica con paniculitis recurrente. Son estos los casos que se asocian con discapacidad, internaciones y aumento de costos. La prevalencia estimada de la IVC en Occidente alcanza hasta al 1% de la población. Al igual que en las várices, se reconocen como factores de riesgo el sexo femenino, la obesidad, el antecedente de trombosis venosa profunda y la bipedestación prolongada. No obstante, el riesgo relativo resulta de difícil estimación como consecuencia de estudios prospectivos de adecuado diseño. Clasificación Se divide a la enfermedad en 7 categorías: clase 0: sin signos palpables o visibles de enfermedad venosa clase 1: telangiectasias clase 2: venas varicosas clase 3: edemas clase 4: cambios cutáneos asociados con enfermedad venosa clase 5: cambios cutáneos + úlceras cicatrizadas clase 6: úlceras en actividad Diagnóstico La insuficiencia venosa crónica suele ser diagnosticada mediante el interrogatorio y el examen físico en sujetos con antecedentes de patología varicosa que consultan con edema regional, alteraciones cutáneas y la presencia de úlceras. En ciertos pacientes, sin embargo, determinar con certeza la etiología y la topografía anatómica de la enfermedad puede resultar la utilidad para modificar el tratamiento.

8 Página 8 de 12 Al igual que en el paciente con várices, la ecografía dúplex resulta el método no invasivo de mayor utilidad, con tasas de sensibilidad (88%) y especificidad (90%) que se asemejan al gold standard, la venografía ascendente, la cual, como se mencionó, se encuentra en desuso. Por otro lado, mediante la misma técnica puede estudiarse la concurrencia de enfermedad arterial periférica, muchas veces responsable también de ulceraciones y que puede resultar una contraindicación para las medias de compresión de alta presión. Tratamiento Las pautas de tratamiento propuestas para la patología varicosa son similares con las que corresponden a la IVC. Úlceras venosas Son sin duda la causa más frecuente de patología ulcerosa en miembros inferiores. Habitualmente se localizan a nivel medial en el tobillo, por encima de una várice complicada o a lo largo del trayecto de las safenas; son inusuales por encima de las rodillas. Figura 3. Frecuencia de úlceras venosas y no venosas de miembros inferiores Pueden ser únicas o múltiples, y en general son planas, rojizas y a veces exudativas. Los bordes suelen ser irregulares pero no indeterminados y, libradas a su evolución, crecen circunferencialmente en forma centrífuga. Suelen evolucionar a la cronicidad y la tasa de recurrencia es del orden del 70%. La distinción con las úlceras arteriales habitualmente es simple, ya que éstas son bien delimitadas, más dolorosas y tienen una topografía diferente (dedos de los pies, maléolo

9 Página 9 de 12 lateral, metatarso), además de asociarse con alteraciones tróficas. Sin embargo, que existen pacientes con úlceras mixtas No debe olvidarse el diagnóstico diferencial con otras úlceras, incluyendo las neuríticas (diabetes), las vinculadas con enfermedades del tejido conectivo (vasculíticas), las relacionadas con inflamación específica (tuberculosis, lepra, sífilis) y en especial las de origen neoplásico (epitelioma basocelular, carcinoma escamoso, enfermedades hematológicas). En caso de duda diagnóstica es prudente la realización de biopsia cutánea por punch o incluso por losange quirúrgica, prefiriéndose esta última si además de la evaluación histológica se desea realizar cultivo de la lesión en búsqueda de infecciones específicas. Complicaciones de las Úlceras Venosas La infección es la complicación más habitual y debe sospecharse ante incremento inexplicable del dolor, aumento de la velocidad de crecimiento o signos locales o sistémicos de respuesta inflamatoria. En pacientes con depresión de la inmunidad y en especial en los enfermos diabéticos, es prudente descartar compromiso profundo de partes blandas e incluso osteomielitis. La hemorragia es otra complicación posible, sobre todo en pacientes con atrofia cutánea o trauma. Tratamiento Aún hoy el tratamiento de las úlceras venosas es motivo de debate. Al igual que ocurre con las restantes afecciones venosas, no existe a la fecha información formal con alto nivel de evidencia en relación con tratamientos farmacológicos sistémicos que mejoren la cicatrización de la úlcera. De hecho, se sugiere que la línea esencial de la terapéutica ambulatoria continúan siendo las medias de compresión gradual, elásticas y no adherentes, siempre se haya descartado patología arterial concomitante que impida la compresión. Si bien la tasa de curación se relaciona inversamente con el tamaño inicial de las lesiones, cerca del 65% de las úlceras venosas cicatrizan dentro de los 6 meses con esta técnica. Debe tenerse en cuenta el mantenimiento de la humedad de la piel por debajo del nivel del vendaje con crema base acuosa y, por supuesto, el tratamiento del eccema secundario a la úlcera o a la propia venda. Una línea promisoria de tratamientos es la vinculada al uso local de hidrocoloides para debridamiento no quirúrgico y al relleno de la úlcera, una vez limpia y seca, con alginato

10 Página 10 de 12 cálcico. Las experiencias iniciales son alentadoras, no contándose a la fecha con grandes estudios que terminen de avalar la indicación formal. Los antisépticos locales, en especial la sulfadiazina de plata, podrían ser útiles en los sujetos con signos de infección o con alta carga bacteriana local, aunque no se dispone de datos formales definidos acerca de la duración, seguridad y eficacia de esta estrategia. En otro orden, el suplemento de zinc por vía oral sólo parece útil en individuos con déficit previo de este oligoelemento. Asimismo, los presuntos efectos beneficiosos de la condroitina sólo se han demostrado en grupos reducidos de pacientes que además recibían el tratamiento convencional. Por último, se consideran candidatos a cirugía a aquellos pacientes refractarios al tratamiento médico adecuado durante al menos 6 meses, o bien los enfermos con infección grave que requieran desbridamiento de urgencia. Bibliografía Thibault, PK. Duplex Examination. Dermatol Surg 1995; 21:77. Layton, AM, Ibbotson, SH, Davies, JA, Goodfield, MJ. Randomized trial of oral aspirin for chronic venous leg ulcers. Lancet 1994; 344:164. Wadworth, AN, Faulds, D. Hydroxyethylrutosides. Drugs 1992; 44:1013. Poynard, T, Valterio, C. Meta-analysis of hydroxyethyrutosides in the treatment of chronic venous insufficiency. VASA 1994; 23:244. Beebe, HG, Bergan, JJ, Bergqvist, D, et al. Classification and grading of chronic venous disease in the lower limbs. A consensus statement. Eur J Vasc Endovasc Surg 1996; 12:487. Ruckley CV. Caring for patients with chronic leg ulcer. BMJ1998; 316:4078. Task Force on Chronic Venous Disorders of the Leg. The management of chronic venous disorders of the leg. Phlebology 1999;14(suppl 1) London JM, Donnelly R. ABC of arterial and venous disease. Ulcerated lower limb. BMJ 2000;320: Clarke H, Smith SR, Vasdekis SN, Hobbs JT, Nicolaides AN. Role of venous elasticity in the development of varicose veins. Br J Surg 1989; 76: Seshadri Raju, M.D., and Peter Neglén, M.D., Ph.D. Chronic Venous Insufficiency and Varicose Veins. NEJM 2009; 360 (22): Neglén P, Raju S. Intravascular ultrasound scan evaluation of the obstructed vein. J Vasc Surg 2002;35: Jull A, Waters J, Arroll B. Pentoxifylline for treatment of venous leg ulcers: a systematic review. Lancet 2002;359:

11 Página 11 de 12 Wound, Ostomy, and Continence Nurses Society (WOCN). Guideline for management of wounds in patients with lower-extremity venous disease. Glenview (IL): Wound, Ostomy, and Continence Nurses Society (WOCN); Arnold TE, Stanley JC, Fellows EP, Moncada GA, Allen R, Hutchinson JJ, Swartz WM, Bolton LL, Vickers CF, Kerstein MD. Prospective, multicenter study of managing lower extremity venous ulcers. Ann Vasc Surg 1994 Jul;8(4):

12 Página 12 de 12 Anexo: Indicaciones y Enfoque Posoperatorio Administrados al Paciente Usted ha sido operado después de su evaluación en consultorio externo con diagnóstico de insuficiencia venosa grave, para lo cual ha concurrido con una serie de estudios preoperatorios incluyendo electrocardiograma, análisis de sangre y ecografía Doppler de los miembros inferiores. 1. Una vez operado evaluado por el anestesiólogo, ha pasado a una habitación de Piso. 2. La curación que se le ha realizado en quirófano consiste en un vendaje compresivo con vendas elásticas, las que puede aflojar en caso de sentir molestia. Es conveniente mantenerlas h después de la cirugía 3. Usted permanecerá en observación hasta la mañana siguiente en que se le otorgará el alta. 4. Una vez que regrese a su domicilio guardará reposo, si bien puede deambular breves trayectos (baño, living, dormitorio) 5. Debe mantener elevada la pierna operada la mayor cantidad de tiempo posible 6. Tomará su medicación habitual sin cambio alguno. Puede utilizar analgésicos para el manejo del dolor posoperatorio; todos son eficaces, si no cuenta con uno de ellos solicite la receta. 7. Las vendas le serán retiradas en consultorio. Pueden mancharse con sangre, lo que es frecuente, y puede cambiarlas en caso de molestarle. Es conveniente no mojar las heridas y el vendaje al higienizarse. 8. En caso de una emergencia comunicarse con urgencias de OSECAC al ó concurrir a la guardia del Sanatorio. Los signos de alarma que debe tener en cuenta son: 1. Dolor que no cede con los analgésicos 2. Fiebre 3. Sangrado importante o excesivo 9. Dentro de los 7 días de haberse operado será controlado en Consultorios Externos.