Normas Nacionales de Control de la Tuberculosis 1

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1 Normas Nacionales de Control de la Tuberculosis 1

2 Normas Nacionales de Control de la Tuberculosis 2 SECRETARIA DE ESTADO DE SALUD PÚBLICA Y ASISTENCIA SOCIAL (SESPAS) PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE LA TUBERCULOSIS (PNCT) NORMAS NACIONALES PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS EN REPÚBLICA DOMINICANA SERIE DE NORMAS NACIONALES No. 16 Santo Domingo, D N. República Dominicana Abril 2003

3 Normas Nacionales de Control de la Tuberculosis 3 INSTANCIAS NORMATIVAS Subsecretaria de Estado de Atención Primaria Subsecretaria de Estado de Atención Especializada Programa Nacional de Control de la Tuberculosis Dirección General de Control de ITS/VIH/SIDA Dirección General de Salud Mental Dirección General de Planificación y Sistemas Dirección General de Hospitales Dirección General Materno Infantil y Adolescentes Dirección General de Laboratorios y Bancos de Sangre Departamento de Enfermería Dirección General de Epidemiología Dirección General de Normas y protocolos clínicos Dirección General de Promoción en Salud (DIGPRES) Consejo Presidencial de SIDA (COPRESIDA)

4 Normas Nacionales de Control de la Tuberculosis 4 INDICE CAPITULO I: SITUACIÓN DE LA TUBERCULOSIS EN LA REPUBLICA DOMINICANA. CAPITULO II: DEFINICIONES Y ORGANIZACIÓN FUNCIONAL. CAPITULO III: PREVENCION DE LA TUBERCULOSIS. CAPITULO IV: DETECCION Y DIAGNOSTICO DE CASOS DE TUBERCULOSIS. CAPITULO V: EL LABORATORIO EN EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS. CAPITULO VI: TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS. CAPITULO VII: REACCIONES ADVERSAS A FÁRMACOS ANTITUBERCULOSOS. CAPITULO VIII: ORGANIZACIÓN DE LA ATENCION DEL PACIENTE CON TUBERCULOSIS. CAPITULO IX: ESTUDIO DE CONTACTOS Y QUIMIOPROFILAXIS. CAPITULO X: TUBERCULOSIS Y VIH/SIDA CAPITULO XI: FACTORES DE RIESGO Y MANEJO CLÍNICO EN PACIENTES CON TUBERCULOSIS EN RIESGO DE MORIR. CAPITULO XII: SISTEMA DE REGISTRO E INFORMACION OPERACIONAL Y PROGRAMACION Y CONTROL LOGISTICO. CAPITULO XIII: CAPACITACION, SUPERVISION Y EVALUACION. CAPITULO XIV: INVESTIGACION EN TUBERCULOSIS. GLOSARIO DE TERMINOS. BIBLIOGRAFIA. ANEXOS.

5 Normas Nacionales de Control de la Tuberculosis 5 CAPITULO I SITUACIÓN DE LA TUBERCULOSIS. INTRODUCCIÓN: Actualmente se reconoce que la tuberculosis (TB), constituye un grave problema de salud pública y social en el mundo. Es la principal causa de muerte de origen infeccioso en muchos países, responsable de 2 millones de defunciones anuales, de las cuales 120,000 ocurren en América Latina y el Caribe. El 25% de las muertes prevenibles, son atribuibles a la TB. La Organización Mundial de la Salud (OMS), estima que en el mundo existen 16.2 millones de casos de TB, y que anualmente aparecen 8 millones de casos nuevos. 95% de estos casos ocurren en países en vías de desarrollo. La OMS declaró en 1993 que la tuberculosis había adquirido carácter de emergencia mundial; y aunque han pasado ya algunos años esta emergencia cobra hoy una gran actualidad, pues la situación en lugar de mejorar parece empeorar (9). Al observar solamente algunos macro-indicadores, ellos hablan por sí solos (9-13): Una tercera parte de la población mundial ha estado en contacto con la micobacteria, y uno de cada 10 desarrollará la enfermedad en algún momento de su vida. Cerca del 1% de la población del mundo, especialmente en países en desarrollo, está adquiriendo la infección por M. tuberculosis cada año. Más de la mitad de las personas que desarrollen la enfermedad morirán si no reciben tratamiento adecuado. Una persona con tuberculosis pulmonar bacilífera, infecta de 10 a 15 personas en el transcurso de un año. Cada año ocho millones de personas en el mundo se enferman de tuberculosis y existen entre 16 y 20 millones de casos. Cada día en el mundo personas desarrollan tuberculosis y hasta mueren a causa de ella. Una persona muere por tuberculosis cada 10 segundos. La tuberculosis es entre las enfermedades infecciosas la segunda causa de muerte en el mundo, con dos millones de muertes cada año, incluyendo niños. En las Américas se presentan casos nuevos cada año y muertes por dicha causa. Mycobacterium tuberculosis, como causa infecciosa única, produce mayor mortalidad que cualquier otro agente infeccioso.

6 Normas Nacionales de Control de la Tuberculosis 6 Las muertes por tuberculosis representan el 25% de la mortalidad evitable en países en desarrollo. El 95% de los casos de tuberculosis y el 98% de las muertes ocurren en países en desarrollo. Se estima que entre el 2000 y el 2020 cerca de un billón de personas se infectarán, 200 millones se enfermarán y 35 millones morirán. El 75% de los casos de tuberculosis en países en desarrollo ocurren en población económicamente más productiva (15 a 54 años). Un número desproporcionado de personas que se enferman de tuberculosis son las más vulnerables de cualquier sociedad: niños, ancianos, pobres, indigentes, minorías raciales y étnicas, y personas con la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). La tuberculosis causa más muertes entre mujeres en todo el mundo que todas las causas de mortalidad materna combinadas. Una persona en el mundo está siendo infectado por M. tuberculosis cada segundo. En promedio, un paciente con tuberculosis pierde tres a cuatro meses de trabajo, equivalente al 20% a 30% de los ingresos familiares anuales. Relativamente pocos pacientes se benefician del tratamiento acortado supervisado. El deterioro de los servicios de salud, los desplazamientos forzados, la mayor concentración de la riqueza en cada vez más pocos, la indigencia, la diseminación del VIH/SIDA y la emergencia de la multirresistencia, están contribuyendo a empeorar el impacto de esta enfermedad. Esta situación, debe su origen principalmente al descuido que durante los últimos 20 años, han tenido los programas de control de la tuberculosis (PCT), sumado el aumento de la pobreza y sus consecuencias, la epidemia del VIH-SIDA y recientemente el incremento de la tuberculosis multidrogorresistente (TB MDR). Para enfrentar el problema, a inicios de la década del 90, la OMS propuso la estrategia DOTS, como una tecnología eficaz, barata y sencilla, que ha permitido resultados importantes en el control de la TB en los países donde se ha aplicado apropiadamente.

7 Normas Nacionales de Control de la Tuberculosis 7 MARCO GENERAL Si se acepta que la tuberculosis es una enfermedad con un alto contenido social y que son precisamente las inequidades del mundo actual los factores más predisponentes para su presentación y permanencia en el tiempo, debemos aceptar también que el reto es supremamente grande. "El problema de la tuberculosis no es cuestión de desarrollo social, es cuestión de justicia social". "La tuberculosis atrapa las personas en un círculo vicioso de pobreza y enfermedad". La Declaración de Amsterdam en el año 2000, cuyo lema del día de la tuberculosis fue: "Parar la Tuberculosis", plantea unos postulados básicos, útiles a cualquier país, a saber (28): Señala la necesidad de servicios de salud centrados en el paciente y no discriminatorios. Reta a los proveedores de tratamiento acortado supervisado a continuar para alcanzar y adecuar el tratamiento acortado supervisado, a las necesidades de sus pacientes. Enfatiza el papel crucial de los trabajadores de la salud a cargo del tratamiento acortado supervisado y de la comunidad, en asegurar que el derecho a la salud para cada paciente sea una realidad aún en comunidades remotas y en poblaciones minoritarias. Llama a la sociedad civil a proveer un ambiente que induzca a todas las personas con tuberculosis a buscar tratamiento y curación. En esa declaración, conjunta con la OMS, se propuso como meta detectar el 70% de los casos nuevos y curar el 85% de los casos detectados, lo cual es posible en términos de los métodos diagnósticos disponibles y la posibilidad del tratamiento acortado supervisado. Sin embargo, para el logro de estas metas se requiere como mínimo: Un compromiso político, con un apoyo efectivo. Servicios de microscopio, Suministros y entrenamiento adecuado del personal. Suministro de medicamentos adecuados, oportunos y de fácil acceso. Sistemas de vigilancia y monitoreo con indicadores claros y precisos. Uso de regímenes altamente eficaces con observación directa de la administración del tratamiento de corta duración.

8 Normas Nacionales de Control de la Tuberculosis 8 El tratamiento acortado supervisado cura el 95% de los casos susceptibles, previene nuevas infecciones en otros pacientes, previene la resistencia, y es de las intervenciones en salud más costo-efectivas El lema del día de la tuberculosis en el año 2003 es "El DOTS/TAES me curó a mi, también te curará a ti", con dos objetivos principales (28): Movilizar los líderes políticos y a quienes toman las decisiones en el mundo acerca de la situación de quienes sufren la tuberculosis, las implicaciones de la tuberculosis para el desarrollo humano, y el hecho de que no hay excusa para no actuar frente a una cura disponible y costo-efectiva. Incrementar la advertencia de que la curación para la tuberculosis está disponible y que acceder y completar el tratamiento, sin estigma y discriminación, es un importante paso en darnos cuenta de que es nuestro derecho al más alto estándar posible de salud y buena vida. Igualmente promueve los principios de la Declaración de Ámsterdam del año 2000, y establece como postulados adicionales: El acceso a los programas de control de la tuberculosis que salvan la vida, disponiendo de medicamentos seguros y de alta calidad, abre las puertas a las oportunidades de la vida permitiendo que las personas vuelvan al trabajo y a la escuela. El tratamiento y curación efectiva de la tuberculosis es una de las intervenciones más tangibles disponibles, para prolongar la vida de las personas con VIH/SIDA. Existe evidencia científica (operacional y epidemiológica), que demuestra en países no desarrollados, con moderada o alta incidencia de TB, donde se ha aplicado eficientemente y sostenidamente la estrategia DOTS, que se esta logrando controlar la TB. En América Latina, países como Uruguay, Chile, Cuba que hace 30 años aproximadamente establecieron eficientes y sostenidos PCT, actualmente tienen las tasas de TB mas bajas de la región. 2. SITUACIÓN DEL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS EN REPÚBLICA DOMINICANA: Antecedentes: El problema de la TB en República Dominicana, es uno de los más importantes en Las Américas, y constituye una prioridad sanitaria de la Secretaría de Estado de Salud Pública y Asistencia Social (SESPAS). En el país, las primeras actividades para el control de la TB, se comenzaron a realizar en la década de los años 40 y 50, con la creación de tres instituciones que se encargaron de la

9 Normas Nacionales de Control de la Tuberculosis 9 conducción de la lucha antituberculosa; el Consejo Nacional de Lucha contra la TB, la Liga Dominicana contra la TB y el Departamento de Tuberculosis de la Secretaria de Estado de Sanidad y Asistencia; que realizaban en un inicio actividades dirigidas a la aplicación masiva de vacuna BCG en la población general. Luego de la década del 50, se introdujo el tratamiento a base de medicamentos antituberculosos en 10 dispensarios y sanatorios antituberculosos distribuidos por todo el país. A fines de la década de los años 70, se produjo la regionalización de los servicios de salud, realizándose algunas experiencias de planes pilotos en el tratamiento observado, en algunas de estas Áreas, y que fueron interrumpidas por la crisis económica de los años 80, lo que redujo considerablemente las asignaciones presupuestarias Situación Actual: En 1998, el país se compromete a iniciar la implementación de la estrategia DOTS; en ese año, se publican las normas nacionales para el control de la tuberculosis, donde se normatizan los esquemas de tratamiento acortado para casos nuevos, esquema pediátrico y esquema de retratamiento para los casos antes tratados. En el año 2001, el país contaba con 33 establecimientos de salud que aplicaban la estrategia DOTS, distribuidos en el Distrito Nacional y las provincias de San Cristóbal, Peravia, Azua y San José de Ocoa; esto representaba una cobertura de aproximadamente 12% de la población. En el año 2002, las autoridades nacionales de la SESPAS, con apoyo de la cooperación internacional de USAID/OPS/OMS, decidieron fortalecer al Programa Nacional de Control de la Tuberculosis (PNCT), a través de la ejecución de un proyecto de dos años, para implementar la estrategia DOTS, inicialmente en siete provincias priorizadas y el Distrito Nacional. Durante los meses de junio a Diciembre, fueron capacitadas 12 provincias y el Distrito Nacional en la implementación de la estrategia DOTS/TAES. Unos 661 profesionales de la salud han recibido la capacitación en la aplicación de la estrategia DOTS/TAES, estos ofrecen servicios en 272 establecimientos de la SESPAS. A fin, de garantizar adecuada implementación de la estrategia DOTS/TAES a nivel nacional, se ha considerado indispensable, actualizar las normas para el control de la TB en República Dominicana. PROPOSITO DE LAS NORMAS DE CONTOL DE TUBERCULOSIS: Contribuir a elevar la calidad de la vida y los niveles de salud de la población dominicana mediante el fortalecimiento del Sistema Nacional de Salud en sus componentes preventivos, de servicios y de control epidemiológico

10 Normas Nacionales de Control de la Tuberculosis 10 OBJETIVO GENERAL DE LAS NORMAS DE CONTROL DE TUBERCULOSIS: Ofrecer lineamientos básicos para la organización, funcionamiento y provisión de servicios de control de la Tuberculosis dotándolos de un instrumento estandarizado y actualizado para el manejo de los casos de Tuberculosis de manera adecuada, oportuna, con calidad y accesible en todos los niveles de atención. OBJETIVOS ESPECIFICOS DE LAS NORMAS DE CONTROL DE TUBERCULOSIS: 1. Fortalecer la capacidad resolutiva del Sistema Nacional de Salud en las distintas instancias (Direcciones Regionales, Provinciales y locales de Salud) a través de las referencias obligadas para la implementación de las acciones de Control de la TB. 2. Promover la integración del Control de la TB a todos los Programas de la SESPAS afines, en coordinación con instancias sectoriales y extrasectoriales involucradas. 3. Actualizar la definición de las funciones de los diferentes niveles y de cada uno de los participantes en el proceso de Control de la TB. 4. Estandarizar las acciones y procedimientos de Control de la TB en los servicios del SNS que haga comparables y evaluables los resultados facilitando y orientando la ejecución de los mismos de manera que toda persona involucrada pueda realizar las acciones básicas necesarias, especialmente en situaciones de riesgo inmediato. 5. Unificar la toma de decisiones entre los recursos humanos involucrados fortaleciendo la capacidad técnica para el análisis de la situación y evaluación de casos en el nivel táctico y operativo. 6. Reforzar la capacidad de respuesta en la toma de decisiones por parte de los Recursos humanos involucrados para aumentarse competencia y desempeño, agilizando la implementación de las acciones con el fin de aumentar la productividad, eficiencia y oportunidad de las mismas. 7. Incrementar la autoridad legal del personal de Salud Pública. BASES LEGALES Los fundamentos legales que sustentan jurídicamente estas normas están expresados en La Constitución de la República y en Ley No , General de Salud promulgada el 8 de Marzo del 2001 y la Ley No que crea el Sistema Dominicano de Seguridad Social.

11 Normas Nacionales de Control de la Tuberculosis 11 La ley 42-01, en su Libro Primero, Capitulo I, Articulo 5, establece que La Secretaria de Estado de Salud Publica y Asistencia Social (SESPAS) es la encargada de aplicar en todo el territorio de la Republica Dominicana, directamente o por medio de los Organismos Técnicos de su dependencia, las disposiciones de la presente ley, sus reglamentos, y otras disposiciones legales que al efecto se promulguen. La Ley 42-01, en su Libro Segundo, del articulo 37 al 89 establece todo lo relativo a las acciones de salud, disposiciones comunes y promoción que deben encabezar la SESPAS en coordinación con la Secretaria de Medio Ambiente y Recursos Naturales, las Instituciones y organizaciones del sector salud para garantizar y educar a la población en la prevención y control de enfermedades. La Ley 42-01, en su libro Cuarto, Titulo Único, Capitulo I, del Articulo 109 al 113, establece las responsabilidades de la SESPAS de establecer la reglamentación correspondiente a través de los organismos e instituciones creados a tal efecto, para el control sanitario de todos los medicamentos cuya utilización sea solicitada. La Ley 42-01, en sus Artículos 155 al 158 establece las sanciones correspondientes a la violación de las disposiciones establecidas en la presente ley. Estos preceptos legales anteriores, sumados a la erogación de las Disposiciones a las que está facultada la Secretaria de Estado de Salud Publica y Asistencia Social, constituyen la Base Legal, de esta Serie de Normas Nacionales. ASPECTOS ETICOS Principio de la Autonomía. Principio de la Confidencialidad. Principio de la NO discriminación Respeto a los derechos humanos. Derecho a la Salud PRINCIPIO DE LA AUTONOMIA: El concepto de autonomía, esencial cuando se trata el tema de los exámenes de detección de la TB, implica que una persona tiene el derecho a determinar sobre su cuerpo o su salud, de acuerdo con sus propios principios, valores y prioridades personales. Es decir, el someterse a los exámenes de TB debe resultar de una decisión informada, luego de la promoción pertinente de su importancia diagnóstica, y no de un acto coercitivo, impuesto por la sociedad sobre la persona por los que se debe hacer con el Consentimiento informado del paciente. PRINCIPIO DE LA CONFIDENCIALIDAD: Base de la confianza necesaria entre el profesional de la salud y la persona que demanda el servicio, se desprende del principio de autonomía, y resulta de alta importancia cuando se trata del manejo de los exámenes sobre TB y de la información individualizada de las Personas que padecen de TB. Esto alcanza relevancia en relación a las conductas discriminadoras y la

12 Normas Nacionales de Control de la Tuberculosis 12 necesidad de las personas, que se sienten en riesgo de infección con TB, para realizarse los exámenes y tener el apoyo adecuado en un marco de seguridad de la identidad. Protección estricta de la confidencialidad: o Todo expediente debe incluir el consentimiento informado por lo que se debe hablar al paciente en lenguaje sencillo y comprensible para todas las poblaciones. o Debe mantenerse estricta confidencialidad sobre toda información de personas padeciendo TB tratadas en el centro del SNS. o Ningún agente de salud puede compartir información sobre el proceso de Consejería, tratamiento u otro tema, sin el debido consentimiento escrito de la persona. o Se le debe proveer de una identificación a todo paciente que necesite evidenciar que es caso TB para ser beneficiado con algún tipo de servicio. Este documento debe reunir las condiciones necesarias que garanticen la confidencialidad de su estado de salud. o Los expedientes deberán ser manejados solo por el personal autorizado, cumpliendo con los parámetros de estricta confidencialidad. PRINCIPIO DE LA NO DISCRIMINACION: Este se basa en el precepto de igualdad ante la ley y el derecho a no ser discriminado (ambos fundamentos de los derechos humanos y las garantías ciudadanas) que expresan como definición que todas las personas tienen iguales derechos a desarrollarse y llevar una vida enriquecedora, de acuerdo a sus posibilidades. Ello se traduce, respecto del tema TB, en la protección de los derechos humanos de las personas afectadas, así como de aquellas personas que pertenecen a grupos en los que se producen más conductas de riesgo. EL DERECHO A LA SALUD: De cara a la definición de salud de la OMS: la salud es un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades, debemos necesariamente considerar las obligaciones de la sociedad a la hora de velar por las condiciones de salud de sus integrantes. Sin embargo, en este capítulo hay que reconocer que existe más de una posible respuesta social frente a la atención de salud y las condiciones de salud pública de la sociedad, y ámbitos de acción diferentes entre los sistemas de salud que asumen obligaciones con las personas: sistema público y sistema privado. La categoría se traduce en acceso al tratamiento y continuidad de la atención como bien público o bien asegurable. AMBITOS DE APLICACIÓN Y UNIDADES EJECUTORAS La aplicación de estas Normas Nacionales de Control de TB implicará a todo el territorio de la República Dominicana y establece los procedimientos para los Servicios en el PNCT y sus acciones en todas las dependencias de SNS del país. Sustentan las decisiones y acciones a

13 Normas Nacionales de Control de la Tuberculosis 13 nivel local y en cada establecimiento del sistema nacional de salud (público y privado, IDSS) dirigidas a ofrecer lineamientos básicos sobre el Control de la TB en la RD. Las acciones de Control de la TB son inherentes a las funciones de todas las instancias, niveles, establecimiento y programas del sistema nacional de salud así como de otros sectores afines y de todos los recursos humanos de las instituciones del sistema a todos los niveles de la actividad sanitaria. Serán de uso general en centros y establecimientos del sector público y privado en donde se ofrezcan servicios de salud. El PNCT, de las SESPAS, será responsable del diseño, supervisión, evaluación y vigilancia de su aplicación, la cual deberá efectuarse en coordinación con la Subsecretaría de Atención Primaria de Salud y las Direcciones Generales y Programas involucrados, las Direcciones Regionales, Direcciones Provinciales (DPS), Regionales (DRS), de Áreas (DAS) y Establecimientos de Salud. El PNCT tiene dentro de sus actividades la responsabilidad de rectorar, vigilar y monitorear la aplicación de estas Normas en los organismos gerenciales, de asistencia y servicios de los establecimientos de salud que ofertan estos servicios. Las direcciones de salud deberán dar seguimiento y monitoreo a la implementación y observancia de estas Normas. Las actividades del PNCT de la SESPAS tienen su ámbito de aplicación en el contexto de los organismos normativos de gestión y vigilancia de los establecimientos públicos y privados que ofertan estos servicios. ORGANIZACIÓN Y FUNCIONES DE LOS DIFERENTES SERVICIOS DE CONTROL DE LA TB SEGÚN NIVEL DE GESTIÓN Nivel estratégico En el nivel nacional, rector, normativo y metodológico, recaerá en la Dirección del PNCT en estrecha colaboración con las instancias intra y extrasectoriales que incluyan o generen información y/o acciones de Vigilancia Epidemiológica y las diferentes Instituciones y Programas de la SESPAS. Está subordinado a la Subsecretaria de Atención Primaria de la SESPAS Programa Nacional de Control de la Tuberculosis (PNCT) El Programa Nacional de Control de la TB a nivel central tiene como funciones: Proponer la política de normas y procedimientos nacionales para el Control de la TB, de la Secretaria de Estado de Salud Publica y Asistencia Social. Establecer las normas de programación de normas y procedimientos nacionales para el Control de la TB y la información y evaluación de su aplicación.

14 Normas Nacionales de Control de la Tuberculosis 14 Coordinar las acciones de programa con otras divisiones técnicas de la SESPAS, tales como Salud Mental, epidemiología, nutrición, VIH/SIDA, materno infantil, salud reproductiva, salud escolar, salud integral de los adolescentes, enfermería, hospitales, educación para la salud, estadísticas, etc. Coordinar con entidades como: IDSS, Secretaría de Estado de Educación y Cultura, ONG y Agencias Internacionales, entre otras, actividades pertinentes al campo de la salud. Coordinar con los centros de información de recursos humanos los componentes relativos a la formación de los RRHH. Promover el desarrollo del programa en los establecimientos de la salud de la SESPAS. Nivel Táctico: Regional: Las direcciones regionales de salud (DRS) se constituyen en la autoridad política delegada y la representación de la SESPAS a nivel regional por tanto deberán garantizar y vigilar la aplicación de estas normas, coordinando su difusión en cada región y movilizando todo tipo de recursos para estos fines. En cada uno de los niveles geográficos y de Atención, el DIRECTOR será el responsable del cumplimiento de las acciones de las Normas de Control de TB que ejecute cada uno de los integrantes del establecimiento. Esta responsabilidad se deriva de su rol como responsable administrativo y de su papel de autoridad de Salud Pública. Provincial y de Área de Salud (DN): A nivel de la red de servicios provinciales, es el director provincial de salud el responsable de la implementación, funcionamiento adecuado y evaluación de las acciones de Control de TB y es el responsable administrativo de que la red de servicios provinciales cumpla sus funciones adecuada y oportunamente, así como de que la estructura técnica del nivel provincial ejecute el trabajo correspondiente. El equipo técnico de la Dirección Provincial y de área de Salud encabezado por el encargado de programas, será responsable de ofrecer orientación y guía al nivel local, participando activamente en el proceso de promoción, supervisión y evaluación de PNCT, en el área de salud respectiva. Nivel Operativo:

15 Normas Nacionales de Control de la Tuberculosis 15 Es el nivel local y su carácter es esencialmente operativo y está representado por la red de servicios de salud de cada uno de los establecimientos que ofrecen atención directa a la población: hospitales regionales, hospitales municipales, clínicas privadas, dispensarios médicos, clínicas rurales o equivalentes, y las UNAPS con base en la comunidad. Área: El equipo técnico del Área de Salud encabezado por el encargado de programas, será responsable de ofrecer orientación y guía al nivel local, participando activamente en el proceso de promoción, supervisión y evaluación de PNCT, en las áreas de salud respectivas. Nivel Local: Área Urbana: Está representado por los Hospitales regionales, provinciales municipales y de Área de 20 a 40 camas, ubicados en municipios mayores o cabeceras de provincias. En otros municipios el nivel local está representado por los Centros sin camas, estos establecimientos reciben referimientos de las clínicas rurales. Área Rural: Esta representado por las clínicas rurales, las cuales tienen de uno a tres médicos pasantes y/o asistentes, un auxiliar de enfermería, un ayudante, un supervisor de Atención Primaria de Salud. También las unidades de atención primaria (UNAP). Sus actividades están dirigidas principalmente al fomento y protección de la salud y atención de morbilidad simple que pueda ser resuelta con tratamiento ambulatorio. Niveles Atención para la Ejecución: Nivel Primario: Nivel Secundario: Nivel Terciario: UNAPS Hospitales Municipales y Locales Clínicas Rurales Hospitales Provinciales Hospitales Regionales Hospitales Especializados Centros de Referencia Institutos.

16 Normas Nacionales de Control de la Tuberculosis 16 MARCO CONCEPTUAL PARA EL CONTROL DE LA TB DEFINICIÓN: La epidemiología de la tuberculosis (TB) es el estudio de los distintos factores que influyen en su distribución y frecuencia en la población, determinando la magnitud del daño que ella provoca para que, por medio de acciones de promoción, protección, tratamiento y rehabilitación, llegar a su control y erradicación. Salud Pública la considera como el mejor ejemplo de enfermedad social, por estar relacionada a la pobreza, malnutrición, factores culturales y falta de atención primaria como así también de difusión y prevención. Los indicadores epidemiológicos son: la infección, la morbilidad y la mortalidad. La infección tuberculosa es la llegada del bacilo de Koch a un sujeto virgen del mismo. Para poder evidenciarla se necesita realizar la prueba de Mantoux o tuberculínica. ASPECTOS HISTÓRICOS La tuberculosis ha acompañado a la humanidad durante siglos. Una de las pruebas más antiguas son las lesiones de mal de Pott dorsal, presentes en un esqueleto encontrado por Barthel (1907) cerca de Heidelberg, que data de unos 5000 años antes de Cristo. Similares hallazgos se han observado en momias egipcias (1,2). En 1973 se produce el descubrimiento más documentado de la paleopatología de la enfermedad, cuando Allison, Mendoza y Pezia publican en la revista American Review of Respiratory Diseases sus hallazgos en una momia de un niño encontrado en Nazca (Perú) con lesiones en el lóbulo pulmonar inferior derecho, pleura, hígado, pelvis renal y columna lumbar; el psoas derecho presentaba tras ser rehidratado, material de aspecto caseoso. Cuando se tiñó el material proveniente de las distintas lesiones, según la técnica de Ziehl Neelsen pudo demostrarse la presencia de múltiples bacilos acido alcohol resistentes. La fecha de los restos pudo establecerse en torno a 700 años A.C. (1). Robert Koch ( ) en 1881 empezaba a describir la historia natural de la enfermedad y ya para esa época era posible cultivar el bacilo, gracias a los descubrimientos de Lowenstein Jensen (4). En Berlín el 24 de marzo de 1882, el Dr Koch anunció el descubrimiento del bacilo de la tuberculosis, posteriormente denominado Mycobacterium tuberculosis. En 1905 se hizo merecedor al premio nobel de medicina (4). La era de la quimioterapia en tuberculosis se inició en 1943 cuando se logró purificar a partir de Streptomyces griseus la estreptomicina; en noviembre 20 de 1944, el medicamento fue administrado por primera vez a un paciente críticamente enfermo de tuberculosis, con una

17 Normas Nacionales de Control de la Tuberculosis 17 rápida recuperación. Después vinieron el ácido p-aminosalicílico (1949), isoniazida (1952), pirazinamida (1954), cicloserina (1955), etambutol (1962) y rifampicina (1963) (2). Otro desarrollo importante fue realizado por el bacteriólogo Francés Calmette, quien junto con Guerin, utilizaron medio de cultivo específico para disminuir la virulencia de M. bovis, creando las bases para la vacuna BCG, cuya primera aplicación se hizo en el año 1921 (2), y la cual se sigue usando ampliamente hoy, más como prevención de formas graves de tuberculosis en la infancia (6). En 1982 la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Unión Internacional contra la Tuberculosis y las Enfermedades del Pulmón, proclamaron el 24 de marzo, el primer día mundial de la tuberculosis, el cual se sigue celebrando cada año en el mundo (8). PREVENCIÓN: 1. Detección, Diagnostico precoz y Tratamiento oportuno de todos los casos bacilíferos: es la principal medida de prevención y la mas eficaz, ya que evita el contagio mediante la eliminación de la fuente de infección presente en una comunidad. 2.Vacunación: en aquellos no infectados que se encuentran en riesgo de infección. La vacuna BCG ha demostrado ser efectiva para evitar las formas graves de la enfermedad. Está indicada en los recién nacidos (>2 kg). 3. Quimioprofilaxis: consiste en dar una droga antituberculosa durante un período entre 6 meses, con el objetivo de evitar que la persona infectada llegue a desarrollar la enfermedad. Hay muchas personas que están infectadas pero tiene un riesgo bajo a progresar a enfermedad, sin embargo, existe otro grupo cuyo riesgo aumenta considerablemente, incluyendo a: HIV, personas en contacto cercano con aquellos con TB activa; niños pequeños o edad avanzada; drogadictos; personas con enfermedades asociadas (silicosis, diabetes, enfermedades hematológicas, renales, malnutrición, tratamiento con inmunosupresores). Quimioprofilaxis primaria es la administración de un medicamento antituberculoso a los individuos que no han sido infectados (PPD negativos) con el objetivo de prevenir la aparición de la infección. La quimioprofilaxis secundaria es la administración de dicho fármaco en personas infectadas (PPD positivas) con el objetivo de prevenir el desarrollo de la enfermedad. TRANSMISIÓN TUBERCULOSA. INFECCIÓN. La transmisión tuberculosa tiene lugar desde el enfermo bacilífero, con esputo o cultivos positivos, al sujeto susceptible, a través de las gotitas frescas de saliva (miden 1,5 micrones) que se eliminan al toser, estornudar o hablar. El riesgo de infección dependerá: 1. Cantidad de bacilos eliminados por el paciente, en relación a la forma de presentación de la TB, y con el tiempo transcurrido hasta el diagnóstico. 2. Duración del período de contagio, determinado por la iniciación del tratamiento. 3. Cantidad de bacilos en el aire ambiente, en relación a una ventilación adecuada.

18 Normas Nacionales de Control de la Tuberculosis Características inmunológicas del sujeto susceptible. ETIOLOGÍA. Mycobacterium tuberculosis es un bacilo descubierto por Roberto Koch en La denominación bacilo tuberculoso incluye dos especies, M. tuberculosis y M. bovis, capaces de producir esta enfermedad. Es una bacteria aerobia, no esporulada, que precisa de un tiempo muy prolongado (15-20 horas) para su multiplicación y que puede sobrevivir con facilidad en el medio intracelular. Es, por lo tanto, una bacteria que necesita mucho tiempo (3-5 semanas) para crecer en los medios de cultivo. Como todas las micobacterias, se caracteriza por tener una cubierta lipídica constituida por ácidos micólicos. Ello ocasiona que, una vez teñidas con ciertos colorantes derivados de las anilinas (p. ej., fucsina fenicada), retengan esta coloración a pesar de ser tratadas con un ácido y un alcohol, por lo que se denominan ácido-alcoholresistentes. PATOGENIA: La infección inicial o primoinfección tuberculosa se produce cuando los bacilos tuberculosos consiguen alcanzar los alvéolos pulmonares. La lesión inicial pulmonar suele ser periférica, ya que afecta los alvéolos. Desde allí, los bacilos tuberculosos sufren una depuración por el sistema linfático pulmonar y la infección drena hacia los ganglios del hilio pulmonar. Si la infección queda contenida aquí, sólo habrá una lesión cicatrizal pulmonar, no siempre visible en la radiografía de tórax, y una adenopatía hiliar, que pueden calcificarse, dando lugar a lo que se conoce como «complejo de Ghon». En otras ocasiones la infección, en lugar de quedar limitada a los ganglios, se extiende por vía hematógena a otras áreas del pulmón y a otros órganos (diseminación hematógena). En el pulmón, la infección afectará, sobre todo, los segmentos posteriores de los lóbulos superiores, ya que M. tuberculosis es un microorganismo aerobio con preferencia por las áreas pulmonares mejor ventiladas. En ciertos huéspedes, especialmente niños de corta edad y ancianos, el paciente desarrollará durante la diseminación hematógena graves síntomas, en forma de meningitis o de tuberculosis miliar. Tanto en el pulmón como en los restantes órganos, las lesiones tuberculosas diseminadas durante este período de primoinfección cicatrizarán como lo hizo la lesión pulmonar inicial, pero continuarán siendo fuentes potenciales de reactivación de la enfermedad, ya que M. tuberculosis puede persistir viable intracelularmente durante muchos años. Todo individuo con infección, es decir, que entró en contacto con M. tuberculosis, corre el riesgo de desarrollar enfermedad, es decir, síntomas de tuberculosis, en cualquier momento de su vida siempre que se reactive la infección. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Hay pocas enfermedades capaces de afectar tantos órganos y de simular tal cantidad de entidades nosológicas como la tuberculosis. Conviene distinguir, en primer lugar, entre

19 Normas Nacionales de Control de la Tuberculosis 19 infección tuberculosa y enfermedad tuberculosa. La infección tuberculosa supone el mero contacto con el bacilo tuberculoso, con respuesta positiva a la prueba cutánea con tuberculina, pero sin ningún signo de enfermedad, mientras que se considera enfermedad tuberculosa a la aparición de síntomas o signos radiológicos de enfermedad y puede acontecer durante la primoinfección tuberculosa (tuberculosis primaria) o durante las fases de reactivación de la infección (tuberculosis secundaria). La primoinfección tuberculosa cursa en general de forma asintomática o paucisintomática y produce radiológicamente una neumonitis inespecífica que afecta sobre todo los lóbulos inferiores pulmonares, produciendo por lo común una adenopatía hiliar, en especial en niños, en los que es más frecuente esta forma de enfermedad. Suele ser asintomática pero en caso contrario, se desarrollarán síntomas (tuberculosis primaria) en forma de progresión local pulmonar (infiltrado pulmonar, pleuritis) o general (tuberculosis miliar primaria o meningitis tuberculosa primaria). Otros pacientes permanecerán asintomáticos durante años y más tarde sufrirán, a partir de estos focos primarios de infección, una reactivación de la enfermedad (tuberculosis secundaria o de reactivación), que suele cursar como una enfermedad crónica debilitante en la que predominan con frecuencia los síntomas generales sobre los propiamente respiratorios. La enfermedad puede quedar localizada en el pulmón o manifestarse en cualquier otro órgano. LA COINFECCIÓN VIH - TUBERCULOSIS Tuberculosis y VIH forman una combinación letal, cada una acelerando el progreso de la otra; pero esta interacción va más allá desde el punto de vista epidemiológico (2,9,10,14,22): La tuberculosis es la principal causa única de muerte en personas infectadas con el VIH, contribuyendo con una tercera parte de las muertes por SIDA en el mundo. En países en desarrollo como algunos de África, hasta el 45% de los pacientes con tuberculosis están infectados con el VIH. Hasta el 50% de los pacientes con VIH pueden llegar a desarrollar tuberculosis en algún momento de su vida. En todo el mundo 36.1 millones de personas están infectadas con el VIH y 95% viven en países en desarrollo en donde las prevalencias de tuberculosis son más altas. Entre 11 y 13 millones de personas en el mundo tienen la coinfección VIH/TB. Las personas con las dos enfermedades sufren doble discriminación. La tuberculosis es la primera manifestación de SIDA en la mitad de los casos, en países en desarrollo. EL PROBLEMA DE LA MULTIRRESISTENCIA Hasta hace casi 60 años no había medicamentos para tratar la tuberculosis, y hoy en algunos países en desarrollo no hay opción de tratamiento para algunas cepas multirresistentes. La multirresistencia se produce por tratamientos inconsistentes o parciales, el paciente no toma

20 Normas Nacionales de Control de la Tuberculosis 20 todos los medicamentos regularmente por el período requerido, se prescriben los medicamentos equivocados o en combinaciones inadecuadas, o el suministro de medicamentos es irregular (10). El tratamiento acortado supervisado cura mas del 98% de los casos susceptibles, pero la aparición de la multirresistencia atenta contra el éxito de esta estrategia y aún contra el control global de la tuberculosis. Desde el punto de vista de salud pública un tratamiento incompleto o pobremente supervisado es peor que ningún tratamiento (9,10,14,17,18) El costo del régimen estandarizado para tratamiento del multidrogorresistencia esta alrededor de 2,500 dólares por paciente y el tratamiento individualizado esta entre 8,000 dólares, comparados con dólares que cuesta el esquema estandarizado con medicamentos de primera línea. En países industrializados el tratamiento para la tuberculosis cuesta alrededor de dólares por paciente, pero se aumenta más de 100 veces, hasta dólares por paciente, en caso de multirresistencia, no solamente por el número y tipo de medicamentos que se requieren sino porque el tratamiento puede prolongarse hasta por dos años. Por otro lado, el tratamiento para la multirresistencia es más tóxico para el paciente ((9,10,14,17,18). La multirresistencia se define como la resistencia de M. tuberculosis a los dos medicamentos más importantes: isoniazida y rifampicina. Los datos de multirresistencia son difíciles de obtener, pero hay algunos informes que orientan hacia la magnitud del problema. La historia de tratamiento previo y el vivir en áreas de alta incidencia se correlacionan con una resistencia en promedio a uno o más medicamentos del 42%, la cual disminuye a 13% en áreas de baja incidencia. Pacientes sin antecedentes de tratamiento, pero viviendo en zonas de alta incidencia, presentan resistencias hasta del 23%; pero si viven en áreas de baja incidencia, la resistencia baja a 6.5% (25).

21 Normas Nacionales de Control de la Tuberculosis 21 CAPITULO II DEFINICIONES Y ORGANIZACIÓN FUNCIONAL 1. ESTRATEGIA DOTS/TAES El control eficaz de la tuberculosis en República Dominicana se sustenta en la aplicación por el PNCT de un marco ampliado de la estrategia DOTS/TAES, recomendada por la Organización Mundial de la Salud y la Organización Panamericana de la Salud (OMS/OPS), y que contempla los siguientes componentes: Compromiso político sostenido, para asegurar y aumentar los recursos humanos y financieros necesarios para el control de la tuberculosis, para toda la nación, y como parte integrante del sistema nacional de salud. La detección de casos por baciloscopía entre los sintomáticos respiratorios (S.R.). Personas con tos y catarro por más de 15 días que acuden espontáneamente a los servicios de salud. Un tratamiento estandarizado, normado y acortado de seis u ocho meses, por lo menos en todos los casos con tuberculosis pulmonar con baciloscopía positiva TBP BK (+), con supervisión en boca de la toma de medicamentos. Suministro regular e ininterrumpido de medicamentos e insumos de laboratorio, en todos los servicios de salud, con garantía de calidad y sistemas confiables de compra y distribución. Sistema de información estandarizado y oportuno para el registro y seguimiento de los pacientes hasta su curación, que permita evaluar la detección de casos y los resultados del tratamiento en cada paciente, así como realizar el análisis de los indicadores operacionales y epidemiológicos del PCT. La estrategia DOTS/TAES ha demostrado ser exitosa y se le considera como una intervención eficaz, en función de los costos similares a la inmunización infantil y al control de enfermedades diarreicas. 1. METAS MUNDIALES PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS El PNCT en República Dominicana, se ha planteado lograr las siguientes metas para garantizar el control de la TB en el país CURAR POR LO MENOS AL 85% DE LOS CASOS NUEVOS DE TUBERCULOSIS PULMONAR CON BACILOSCOPÍA POSITIVA Los PCT que logran una tasa de curación de por lo menos el 85% en los pacientes con TBP BK (+) tienen los siguientes efectos en el control de la TB:

22 Normas Nacionales de Control de la Tuberculosis 22 La morbilidad y la mortalidad por TB y la tasa de transmisión se reducen más rápidamente, La incidencia de la TB disminuye gradualmente, La resistencia a los medicamentos antituberculosos es menor. En cambio, en los PCT con tasas de curación baja: Hay más casos de fracasos terapéuticos entre los pacientes con baciloscopía positiva. Aumenta la resistencia a los medicamentos antituberculosos. Aumenta la mortalidad por TB DETECTAR EL 70% DE LOS ENFERMOS DE TBP BK (+) ESPERADOS Se recomienda ampliar la cobertura de casos, a través de la detección de sintomáticos respiratorios entre todos los consultantes mayores de 14 años que acudan a los servicios de salud QUE EL 100% DE LOS ESTABLECIMIENTOS DE SALUD DEL PAÍS, DESARROLLEN ACTIVIDADES DE CONTROL DE LA TB. Con el objetivo de que el PNCT, logre una adecuada cobertura de atención a la población de todo el país. 2. MISIÓN Garantizar la detección, diagnóstico precoz y tratamiento oportuno, normado, gratuito y supervisado de los enfermos con TB en todos los establecimientos de salud del país, brindando atención integral, con personal capacitado, con la finalidad de disminuir la morbilidad y mortalidad por TB y sus repercusiones sociales y económicas. 3. VISIÓN Para el año 2005, el PNCT de República Dominicana habrá implementado la estrategia DOTS/TAES en todos los establecimientos de salud del país, a través de acciones sanitarias sostenidas con calidad, calidez, equidad, eficiencia y efectividad, lo que se reflejará posteriormente en la disminución progresiva y sostenida de la morbilidad y mortalidad por TB, contribuyendo a elevar el nivel de salud de la población. 4. OBJETIVO GENERAL Establecer medidas efectivas para el control de la TB, a través de la aplicación de la estrategia DOTS/TAES en República Dominicana. 5. OBJETIVOS ESPECIFICOS

23 Normas Nacionales de Control de la Tuberculosis 23 Realizar la detección precoz de casos de TB pulmonar a través del examen gratuito de baciloscopía, a todos los sintomáticos respiratorios identificados en los establecimientos de salud. Garantizar la capacidad diagnóstica de laboratorio y el control de calidad mediante una adecuada organización de la red de laboratorios. Brindar tratamiento gratuito y supervisado en boca a los enfermos con TB, a fin de garantizar su curación. Reducir el abandono al tratamiento, ofertándole la atención oportuna y rápida. Prevenir el desarrollo de resistencia a los medicamentos. Reducir la mortalidad por TB. Establecer estrategias de prevención de la TB, con la finalidad de lograr cambios en los conocimientos, actitudes y prácticas, que conduzcan a la prevención y al tratamiento efectivo de la tuberculosis. Contribuir a disminuir la estigmatización del enfermo con TB, fortaleciendo las redes sociales: familia, comunidad, lugar de trabajo y personal de salud. Garantizar la aplicación de la estrategia DOTS/TAES en forma progresiva en todo el país. 6. ORGANIZACIÓN FUNCIONAL DEL PNCT El PNCT está integrado a la estructura de salud en el país, por lo que sus actividades deberán realizarse en todos los establecimientos de salud, con énfasis en las actividades de detección, diagnóstico precoz y tratamiento oportuno y supervisado de los enfermos con TB. Para garantizar la eficiente operatividad de las normas y procedimientos del PNCT, se han establecido tres niveles: nacional, provincial y local. En cada nivel el equipo del PCT, tendrá un responsable de programa, que será el encargado de la coordinación y gestión del mismo. El núcleo básico de este equipo estará conformado por: médico(a), enfermero (a) y bioanalista. Responsables: Director Equipo técnico: médico(a), licenciado(a) en enfermería y bioanalista con formación en salud publica. Funciones:

24 Normas Nacionales de Control de la Tuberculosis 24 Establecer y actualizar las normas y procedimientos para el control de la TB en la República Dominicana. Conducir y gerenciar el PNCT en el ámbito nacional. Formular y consolidar la programación anual de insumos (medicamentos, suministros, reactivos para laboratorio y registros). Realizar el control y evaluación de la correcta utilización de insumos (medicamentos, suministros, reactivos para laboratorio y registros). Establecer las directrices para la organización de la atención de los pacientes con TB en los establecimientos de salud que conforman la red de atención de salud. Fortalecer el desarrollo y organización de la red de laboratorios que realizan bacteriología de la TB, con un control de calidad organizado. Formular las normas de bioseguridad para los laboratorios que realizan bacteriología de la TB y para la atención de los pacientes. Garantizar el funcionamiento de un sistema de registro e información operacional y epidemiológica. Capacitar al personal profesional y técnico, comprometido con las actividades del PNCT, en los establecimientos de salud a Nivel Nacional. Supervisar, monitorear y asesorar al nivel Provincial en la ejecución de las actividades del PNCT. Evaluar al PNCT trimestral, semestral y anualmente a Nivel Nacional, en coordinación con los equipos técnicos de las Provincias y Áreas de Salud del Distrito Nacional. Mantener actualizado el diagnóstico situacional de la TB a Nivel Nacional. Desarrollar estrategias de educación dirigidas a mejorar la salud y la calidad de vida de las personas. Conducir las encuestas o estudios sobre vigilancia de la resistencia a los fármacos antituberculosos. Realizar y apoyar estudios operacionales, epidemiológicos y sociales para el control de la tuberculosis y de la coinfección por VIH/TB. Establecer coordinaciones con otras instituciones relacionadas al control de la TB: Instituto Dominicano de Seguridad Social (IDSS), Sanidad Militar, Departamento de Salud de la Dirección General de Prisiones, Municipios, Dispensarios de las Iglesias, Sector Privado, SEMMA, ONG y otras. Desarrollar actividades concertadas con otros programas de salud pública: DIGECITSS, CENCET, PAI, Salud Escolar, DIGPRES, etc. Mantener estrechos lazos con organismos de cooperación nacional e internacional y la asistencia técnica para el control de la TB. Conducir la elaboración y ejecución de un plan para la implementación de la estrategia DOTS/PLUS en República Dominicana para la prevención y control de la tuberculosis multidrogorresistente (TB MDR). Convocar, presidir y coordinar la Comisión de Apoyo Técnico al PNCT, como organismo asesor de la Dirección del PNCT. Convocar, presidir y coordinar un Comité de Ética de Investigación del PNCT, como organismo asesor de la Dirección del PNCT.

25 Normas Nacionales de Control de la Tuberculosis NIVEL PROVINCIAL Y ÁREAS DE SALUD DEL DISTRITO NACIONAL Responsables Director Provincial o del Área de Salud del Distrito Nacional. Coordinador del PCT en la provincia y/o Área de Salud del Distrito Nacional. Equipo técnico provincial y/o del Área de Salud del Distrito Nacional: médico(a), licenciado(a) en enfermería y bioanalista con formación en salud publica. Funciones Conducir la coordinación del PCT en el ámbito de su responsabilidad. Difundir y ejecutar las normas y procedimientos del PCT en el ámbito de la provincia y/o Área de Salud del Distrito Nacional. Consolidar la programación anual de los establecimientos de su área de influencia. Garantizar una adecuada y oportuna distribución de los medicamentos, reactivos de laboratorio y registros del PCT en su área de influencia, en coordinación con el nivel central. Capacitar al personal de salud de los establecimientos de su área de influencia. Organizar la atención de los pacientes con TB en los establecimientos de su área de influencia. Realizar el control de calidad de baciloscopias, a los laboratorios locales que se encuentren dentro de la provincia y/o Área de Salud del Distrito Nacional. Asegurar la aplicación de las normas de bioseguridad en la atención a los pacientes con TB y en los laboratorios que realizan bacteriología de la TB. Evaluar, supervisar y monitorear el PCT de su jurisdicción, trimestral, semestral y anualmente, mediante el análisis de los indicadores operacionales y epidemiológicos Mantener actualizado el diagnóstico situacional de la TB, a nivel de su área de influencia. Desarrollar estrategias de educación para la salud, dirigidas a mejorar la salud y la calidad de vida de las personas. Apoyar el desarrollo de investigaciones operacionales en el control de la TB. Establecer coordinaciones para la operatividad del PCT con otras instituciones que realizan actividades en el control de la tuberculosis: Instituto Dominicano de Seguridad Social (IDSS), Sanidad Militar, Departamento de Salud de la Dirección General de Prisiones, Municipios, Dispensarios de las Iglesias, Sector Privado, SEMMA, ONG y otras, que se encuentren en el área de influencia de la provincia y/o área del Distrito Nacional. Desarrollar actividades concertadas con otros programas de salud pública: DIGECITSS, CENCET, PAI, Salud Escolar, DIGPRES, etc NIVEL LOCAL