La resonancia magnética (RM) es la técnica de imagen de. Técnica e indicaciones de la resonancia magnética artrografía. Extremidad superior (I)

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1 ACTUALIZACIONES Técnica e indicaciones de la resonancia magnética artrografía. Extremidad superior (I) L. Cerezal a, R. García-Valtuille b, A. Canga a, A. Rolón b y F. Abascal a a Instituto Radiológico Cántabro. Clínica Mompía. Santander. España. b Hospital Italiano. Buenos Aires. Argentina. La resonancia magnética (RM) es el método de imagen más efectivo en el diagnóstico de la patología articular. La RM artrografía (RMA), con inyección intraarticular de gadolinio diluido o suero salino, ha ganado aceptación en los últimos tiempos. El líquido intraarticular facilita la detección de la patología articular al delinear las estructuras articulares, separar estructuras anatómicas antes adyacentes y llenar espacios potenciales que se originan o comunican con la articulación. La RMA proporciona información adicional sobre la integridad de las estructuras articulares, especialmente cartílago, fibrocartílagos y ligamentos. Ha demostrado su utilidad clínica en el hombro, donde se han centrado la mayoría de estudios. La detección de lesiones sutiles del complejo cápsulo-labral es fundamental en la valoración prequirúrgica. La RMA puede ser una técnica complementaria a la RM convencional en algunos casos y en otros ser la técnica de elección inicial. La RMA indirecta con administración de gadolinio endovenoso se basa en el realce del líquido articular que se produce por difusión desde la sinovial al espacio articular. Esta técnica ofrece mejores resultados en las articulaciones con menor capacidad de distensión, como la muñeca, tobillo, mano y pie. Este artículo revisa el papel actual de la RMA. Se hace especial hincapié en la articulación del hombro, donde su utilidad está más claramente establecida. Se describe también la utilidad de esta técnica en otras articulaciones, revisando los aspectos anatómicos más relevantes, la técnica y las aplicaciones. Palabras clave: resonancia magnética, artrografía, patología articular, hombro, codo, muñeca. Magnetic resonance arthrography indications and technique (I). Upper limb Magnetic resonance (MR) is the most effective imaging technique in the diagnosis of articular pathology. MR arthrography (MRA), with intra-articular injection of diluted gadolinium or physiological saline solution has become more common in recent years. The intra-articular fluid facilitates the detection of articular pathology by delineating the articular structures, separating adjacent anatomic structures, and filling potential spaces that originate in or communicate with the joint. MRA provides additional information about the integrity of the articular structures, especially cartilage, fibrocartilage, and ligaments. MRA has proven especially useful in the shoulder, where most of the studies have been centered. The detection of subtle lesions of the capsule/labrum complex is fundamental for presurgical evaluation. MRA can be used to complement conventional MR imaging in some cases and in others it is the initial technique of choice. Indirect MRA with intravenous gadolinium administration is based on the enhancement of articular fluid caused by diffusion from the synovial space to the articular space. This technique offers better results in articulations with less capacity for distension, such as the wrist, ankle, hand, and foot. This first part of two-part article reviews the current role of MRA in the upper limb. Special emphasis is placed on the shoulder joint, where its usefulness has been most clearly established. The usefulness of this technique in other joints is also described, reviewing the most important anatomic aspects, techniques and applications. Key words: magnetic resonance, arthrography, articular pathology, shoulder, elbow, wrist. La resonancia magnética (RM) es la técnica de imagen de mayor utilidad en la valoración de la patología articular y, conjuntamente con los avances de la artroscopia, nos ha permitido avanzar notablemente en su conocimiento. La RM artrografía (RMA) con inyección de líquido intraarticular mejora la sensibilidad diagnóstica de la RM al separar elementos que en condiciones normales están en contacto, permitiendo así delinear con precisión las diferentes estructuras anatómicas y detectar anomalías sutiles. Correspondencia: LUIS CEREZAL. Servicio de Radiología. Clínica Mompía. Avda. de los Condes, s/n Santa Cruz de Bezana. Cantabria. España. lcerezal@mundivia.es Recibido: 31-V-05 Aceptado: 23-I-06 Sin embargo, a pesar de mejorar la fiabilidad diagnóstica en múltiples procesos articulares, su utilización clínica es aún bastante limitada, con la excepción de la valoración de la inestabilidad glenohumeral. En este artículo se revisa la utilidad actual de la RMA en las articulaciones mayores del organismo con revisión de la anatomía pertinente, la técnica de punción y las principales indicaciones. Las lesiones osteocondrales, los cuerpos libres y la patología sinovial serán tratados conjuntamente al final de la segunda parte de esta revisión para evitar repeticiones innecesarias. TÉCNICA La punción se realiza en condiciones estériles con aguja fina (20-25 G) y control radiológico fluoroscopia, ecografía, tomo- Radiología. 2006;48(6):

2 grafía computarizada (TC) o RM. La punción directa basándose en referencias anatómicas palpables puede realizarse de forma sencilla en la rodilla, la articulación radiocarpiana y el codo 1-4. Cuando se utiliza fluoroscopia, la situación articular de la aguja puede confirmarse por la inyección de una pequeña cantidad de medio de contraste yodado (< 2 ml) antes de administrar la solución de gadolinio o suero salino. La dilución ideal para conseguir un contraste óptimo entre el medio de contraste y las estructuras articulares es de 1:200/ ,5,6. La forma de preparar la dilución es variable. Nosotros utilizamos una mezcla de 0,1 ml de gadolinio, 5 ml de lidocaína al 1%, 5 ml de contraste yodado y 10 ml de suero salino. La adición de una pequeña cantidad de contraste yodado facilita el control radiológico de la distensión articular. El gadolinio-dtpa puede mezclarse de forma segura con agentes iónicos y no iónicos de contraste yodado, epinefrina y lidocaína sin liberación de ion gadolinio libre 7,8. El estudio de RM debe realizarse antes de media hora tras la punción para evitar la reabsorción del contraste y la disminución de la distensión capsular. En las articulaciones de las extremidades inferiores se puede tolerar un retraso de hasta dos horas 9,10. El empleo de suero salino como medio de contraste es una alternativa que proporciona buenos resultados. Sin embargo, el gadolinio presenta ventajas sobre el suero salino. Este último tiene una señal similar al derrame articular en las secuencias T2, no siendo posible diferenciar entre una colección líquida periarticular preexistente y la extravasación articular durante la punción 1-3, 8,11. El volumen de solución inyectada en una articulación para alcanzar una distensión capsular óptima depende de su capacidad. Volúmenes promedio habituales son: hombro ml, codo 10 ml, muñeca 5 ml, cadera ml, rodilla 40 ml y tobillo 10 ml 1-3,8. El estudio de RM debe incluir cortes potenciados en T1 y/o en T1 con supresión grasa en los tres planos ortogonales. Éstas son las secuencias de elección por su mayor relación señal/ruido, mejor resolución espacial y tiempo de adquisición más corto. La supresión grasa es fundamental ya que grasa y medio de contraste tienen intensidades de señal similares en T1. Para valorar pequeñas estructuras articulares como fibrocartílagos o lesiones sutiles del cartílago son de gran utilidad las secuencias 3D eco de gradiente. Además, deben adquirirse imágenes potenciadas en T2 con técnica de supresión grasa para poder valorar lesiones como quistes y colecciones o masas periarticulares, así como edema óseo y otras patologías de la médula ósea 1-3,8. Después de la RMA es recomendable un reposo relativo durante aproximadamente 12 horas, pudiendo reanudarse la actividad normal al día siguiente 4,10. PROBLEMAS TÉCNICOS, INCONVENIENTES Y COMPLICACIONES La RMA es una técnica segura con escasos inconvenientes, entre los que podemos enumerar el ser una técnica ligeramente invasiva en la que pueden producirse lesiones de estructuras articulares durante la punción, que precisa la coordinación entre una sala de radiología convencional y la de RM, con el consiguiente incremento en el tiempo de estudio y en el coste de la exploración 1-3. El problema técnico más frecuente de la RMA es la extravasación del material de contraste fuera de la articulación, probablemente resultado de sobredistensión, que puede confundirse con una rotura capsular. La utilización inadvertida de gadolinio sin diluir conduce a un acortamiento del T1 y T2, obteniéndose un líquido con muy baja señal. La inyección de burbujas aéreas provoca artefactos de susceptibilidad magnética que pueden confundirse con cuerpos libres, aunque generalmente las burbujas se localizan en posición no declive 1-3,9. Las principales complicaciones son el dolor durante uno o dos días tras la punción, generalmente de intensidad leve, y las reacciones vaso-vagales. La distensión articular que se produce en la RMA produce sensación de presión articular y dolor con el movimiento de intensidad variable y generalmente decreciente durante los dos primeros días tras el estudio 8,12. Otra complicación infrecuente es la contaminación articular con gérmenes patógenos, siendo la tasa de infección de aproximadamente el 0,003%. No se han referido efectos adversos graves como el shock anafiláctico u otras complicaciones que requieran hospitalización 8. Como fase anterior a la realización del estudio RMA es fundamental la valoración previa de la historia clínica del paciente, con especial atención a las reacciones alérgicas y crisis vaso-vagales. Si bien las reacciones alérgicas a las diferentes sustancias empleadas en la dilución inyectada son escasas, las crisis vasovagales son un problema relativamente frecuente. En pacientes con historia previa de crisis vaso-vagal debe plantearse la premedicación con atropina. Estas reacciones son especialmente frecuentes en varones jóvenes con un ritmo cardíaco basal bajo. En cualquier caso, las reacciones vaso-vagales se reducen considerablemente evitando que el paciente vea los preparativos de la prueba, el material de punción y la punción en sí misma 4,10. Finalmente, es importante recordar la obligatoriedad del consentimiento informado del paciente para realizar esta exploración. RESONANCIA MAGNÉTICA ARTROGRAFÍA INDIRECTA Técnica propuesta por algunos autores como alternativa a la RMA directa. El gadolinio administrado pasa del lecho capilar al espacio intersticial sinovial y después difunde a la cavidad articular 3, La inyección intravenosa de gadolinio, seguida de 10 minutos de ejercicio, consigue un efecto artrográfico al producirse un realce homogéneo del líquido articular tras 15 minutos de la administración del contraste. Este efecto persiste durante al menos 1 hora. El incremento en la dosis administrada de 0,1 a 0,3 mmol/kg proporciona una mejora significativa en la intensidad de señal. Esta técnica es particularmente útil en articulaciones poco distensibles, como la muñeca, el tobillo, la mano y el pie 3, La principal limitación de la RMA indirecta es la pobre distensión articular en relación a la RMA directa. La distensión capsular es fundamental para valorar lesiones del labrum no desplazadas, laxitud y desgarros de la cápsula articular. Otra limitación es el realce que produce en estructuras periarticulares como los vasos y la membrana sinovial de bursas y vainas tendinosas, que puede conducir a errores diagnósticos 3, HOMBRO La principal indicación y la más difundida de la RMA es la valoración de la inestabilidad glenohumeral. Los nuevos conocimientos aportados en los últimos años por la artroscopia, la RMA y los estudios anatómicos han ido definiendo las distintas entidades anatomopatológicas asociadas a los cuadros de inestabilidad glenohumeral 5,6, Radiología. 2006;48(6):341-56

3 A B Fig. 1. Diagramas que ilustran las vías de punción, anterior y posterior, de la articulación glenohumeral. A) En el abordaje anterior se pincha perpendicularmente inmediatamente lateral al córtex medial de cabeza humeral en la unión entre tercio medio e inferior. B) Colocación de paciente para la punción posterior. Paciente en decúbito prono con elevación de 45 del lado a estudiar. C) Vía posterior. Punción perpendicular en cuadrante inferomedial de cabeza humeral. C Consideraciones técnicas La punción articular se realiza bajo control radiológico, generalmente con fluoroscopia, para confirmar la inyección intraarticular del medio de contraste. Se utiliza un abordaje anterior o posterior en función de la localización esperada de las lesiones. En pacientes con inestabilidad anterior o con sospecha de microinestabilidad es preferible el abordaje posterior y en la inestabilidad posterior la vía anterior 5,6,17,23,24. Para la punción anterior se coloca al paciente en decúbito supino con ligera rotación externa del hombro que aumenta la extensión de espacio articular anterior expuesto para la punción. Se pincha verticalmente dirigiendo la aguja ligeramente lateral al córtex medial de la cabeza humeral, en un punto situado entre el tercio medio e inferior de la cabeza humeral (fig. 1A). No debe dirigirse la aguja hacia la interlínea articular para evitar la punción y daño del labrum 24. El abordaje posterior se realiza con el paciente en decúbito prono con el hombro en rotación neutra. Se coloca una almohadilla bajo el hombro afecto para conseguir 45 de inclinación y situar el espacio articular tangencial (fig. 1B). La punción se realiza en el cuadrante inferomedial de la cabeza humeral (fig. 1C) 23. La administración de una pequeña cantidad de contraste yodado permite confirmar la situación intraarticular de la aguja. Cuando la aguja está correctamente situada se observa paso de contraste a la bursa subescapular, rodeando la cabeza humeral o hacia interlínea articular. Por el contrario, la acumulación focal de contraste alrededor de la aguja indica que ésta se encuentra fuera del espacio articular y se precisa recolocación de la misma. Para la punción se utiliza una aguja espinal de 22 G inyectándose entre 12 y 20 ml de gadolinio diluido en suero salino. El protocolo de estudio debe incluir secuencias T1 con supresión grasa en los tres planos ortogonales, secuencias T1 al menos en el plano axial para valorar las lesiones óseas y secuencias T2 con técnica de supresión grasa (planos coronal y/o sagital) para la valoración del manguito rotador, el edema óseo o los quistes labrales. Además, deben realizarse cortes paralelos a la diáfisis humeral con el brazo en abducción y rotación externa (posición ABER), para detectar las lesiones labrales antero-inferiores no desplazadas y las roturas parciales de la vertiente articular del manguito rotador 5,6,17,20. Variantes anatómicas El conocimiento de las variantes anatómicas de la articulación del hombro es de gran importancia para evitar errores en el diagnóstico y el tratamiento. El labrum anterior tiene una enorme variabilidad en forma y grosor, pudiendo ser triangular, redondeado, hendido, hipoplásico e incluso ausente 5,6,17,19,20. Dentro de las variantes anatómicas del labrum antero-superior las dos más importantes son la existencia de un foramen sublabral (fig. 2) y el complejo Buford. El foramen sublabral (11-17% de los individuos) representa una separación normal entre la porción anterosuperior del labrum y el anillo glenoideo, causando con frecuencia falsos diagnósticos de rotura del labrum en la RM y la artroscopia. El complejo Buford es una variante anatómica infrecuente (1,5% de los casos) en la cual existe un ligamento glenohumeral medio cordonal y ausencia de la porción antero-superior del labrum 5,6,17,19,20. Mientras que la cápsula posterior siempre se inserta en el labrum posterior, la inserción capsular anterior es más variable, habiendo sido clasificada en tres tipos por Zlatkin 5. En el tipo I, el más frecuente, la inserción se sitúa en la base del labrum. En el tipo II se inserta en la fosa glenoidea cerca de la base del labrum. La inserción capsular tipo III se localiza en el cuello escapular lejos del labrum. Estas variantes en el punto de inserción de la cápsula anterior parecen tener un origen congénito, aunque algunos investigadores han sugerido que las inserciones más mediales pueden ser la consecuencia de lesiones traumáticas que producen despegamientos capsulares de la glenoides 5,6,17,19,20. Los ligamentos glenohumerales son refuerzos de la cápsula anterior que constituyen los principales estabilizadores pasivos de la articulación del hombro. Existen múltiples variantes anatómicas de los ligamentos glenohumerales en su grosor, inserción, presencia o ausencia. Estas variantes son especialmente frecuen- Radiología. 2006;48(6):

4 Fig. 2. Foramen sublabral. Corte sagital de RMA potenciado en T1 con técnica de supresión grasa que muestra un defecto de márgenes lisos en el cuadrante labral antero-superior (flechas). Fig. 3. Lesión de Bankart. Corte en proyección ABER de RMA que muestra rotura del labrum antero-inferior (flecha), del periostio escapular y de la banda anterior del ligamento glenohumeral inferior. tes en el ligamento glenohumeral medio ausente (27%), cordonal o bífido 5,16, Indicaciones Las principales indicaciones de la RMA de hombro son la inestabilidad glenohumeral, la valoración, en casos concretos, de las roturas del manguito rotador y el hombro operado. La RMA es la técnica de elección para el estudio preoperatorio de los pacientes con inestabilidad glenohumeral 1-3,5,6, Inestabilidad glenohumeral El hombro es la articulación más inestable del cuerpo. La definición clínica de inestabilidad del hombro consiste en la aparición de síntomas secundarios al deslizamiento de la cabeza humeral fuera de la cavidad glenoidea durante los movimientos del brazo. La estabilidad se mantiene por mecanismos estabilizadores activos músculos y tendones del manguito rotador y de la porción larga del bíceps y pasivos tamaño y forma de la fosa glenoidea, labrum, adhesión y cohesión articular, cápsula articular, ligamentos glenohumerales superior, medio e inferior y limitadores óseos como el acromion y la coracoides 5,6, La clasificación de la inestabilidad del hombro se basa en diversos factores: dirección, causa, grado, frecuencia y control del paciente. Se ha propuesto el uso de los acrónimos siguientes para la clasificación de la inestabilidad glenohumeral en tres amplias categorías que describen el probable mecanismo lesional y sugieren el tipo de tratamiento 5 : 1. Traumática: TUBS (traumatic, unidirectional, Bankart, and usually surgery). Se refiere a la inestabilidad glenohumeral que es traumática y unidireccional. Frecuentemente está presente la lesión de Bankart y el tratamiento es quirúrgico. 2. Atraumática: AMBRI (atraumatic, multidirectional, bilateral, rehabilitation, and occasionally inferior capsular shift). Se refiere a la inestabilidad no traumática y multidireccional. A menudo es bilateral y el tratamiento inicial es rehabilitador con potenciación de la musculatura del deltoides y del manguito de los rotadores. Si fracasa el tratamiento conservador y está indicada la cirugía, el procedimiento quirúrgico más utilizado es la plicatura capsular inferior. 3. Microinestabilidad: AIOS (acquired, instability, overstress, surgery). Causada por sobrecarga o estrés repetido. Inestabilidad traumática Inestabilidad glenohumeral anterior. La inestabilidad traumática anterior representa el 90% de todas las inestabilidades glenohumerales observadas en la práctica clínica y se produce fundamentalmente por lesión traumática del complejo labrum-ligamento glenohumeral inferior por fuerzas de abducción, rotación externa y extensión 5,20,21. El labrum se rompe por las fuerzas de avulsión producidas por los ligamentos glenohumerales en el momento de la lesión. Esta rotura generalmente conduce a nuevos episodios de luxación que originan una constelación característica de lesiones. Las lesiones que pueden ocurrir durante una luxación antero-inferior son: la rotura del labrum antero-inferior, rotura del ligamento glenohumeral inferior o despegamiento cápsulo-perióstico, fractura del margen glenoideo antero-inferior y fractura-compresión del contorno superolateral de la cabeza humeral (lesión de Hill-Sachs) 5,6, La clásica lesión de Bankart (fig. 3) es una combinación de las dos primeras lesiones citadas y se debe distinguir de la fractura del reborde glenoideo antero-inferior (fractura de Bankart) (fig. 4). Si la luxación 344 Radiología. 2006;48(6):341-56

5 Fig. 4. Lesión de Bankart ósea. Corte axial de RMA potenciado en T1 en el que se observa fractura del margen glenoideo antero-inferior (flecha). Fig. 5. Lesión de Hill-Sachs. Corte axial de RMA potenciado en T1 con técnica de supresión grasa que demuestra una fractura-impactación de la vertiente postero-lateral de la cabeza humeral (flecha) a nivel de la apófisis coracoides (c). TABLA 1 VARIANTES DE LESIÓN DE BANKART Lesión Bankart Perthes ALPSA HAGL BHAGL Floating AIGHL SLAP POLPSA SLAC GLAD Definición Rotura del labrum antero-inferior y periostio escapular anterior Rotura del labrum antero-inferior con periostio escapular anterior íntegro Rotura del labrum antero-inferior asociada a despegamiento cápsulo-perióstico Avulsión humeral del ligamento glenohumeral inferior Avulsión ósea humeral del ligamento glenohumeral inferior Avulsión de inserciones humeral y glenoidea del ligamento glenohumeral inferior Roturas del labrum superior orientadas en sentido antero-posterior Rotura del labrum posterior asociada a despegamiento del periostio escapular posterior Rotura del labrum superior asociada a desgarro de la vertiente articular anterior del supraespinoso Rotura superficial del labrum antero-inferior asociada a lesión del cartílago articular glenoideo es reciente y existe derrame articular se puede visualizar la desinserción del complejo labro-ligamentoso. Si no existe derrame articular o en casos de lesiones de Bankart crónicas, la RM convencional generalmente no permite diferenciar las distintas lesiones del complejo labrum-ligamento glenohumeral inferior que, por otro lado, conviene recordar, pueden tener un abordaje quirúrgico diferente. Debido a esto, en la mayoría de los pacientes con inestabilidad glenohumeral es fundamental el empleo de la RMA 5,6, La lesión de Hill-Sachs se detecta con gran precisión en RM convencional (fig. 5) permite diferenciar lesiones de Hill- Sachs agudas y crónicas e incluso identificar contusiones óseas sin deformidad de la cabeza humeral 5,6,19. Se han descrito numerosas variantes de rotura del complejo labrum-ligamento glenohumeral antero-inferior (tabla 1). La variante llamada ALPSA (anterior labroligamentous periosteal sleeve avulsion) puede cursar con un labrum deformado e irregular fijado en situación medial al margen glenoideo (lesión de Bankart medializada), que conduce a luxaciones anteriores recurrentes por incompetencia del ligamento glenohumeral inferior. La RMA permite diagnosticar la lesión ALPSA antes de la cirugía (fig. 6), hecho de gran importancia ya que esta lesión en fase crónica puede ser muy difícil de identificar en artroscopia 5,6,19,20. En la lesión de Perthes el labrum puede recolocarse en su situación normal, resinovializarse y curar parcialmente, produciéndose un cierre anatómico del desgarro cápsulo-labral. Esta lesión puede pasar desapercibida en los estudios de RM convencional, en la RMA e incluso en las exploraciones artroscópicas. En estos casos la RMA en posición ABER (fig. 7) mejora significativamente la detección de la lesión 5,6,19,20,25. La RMA permite diagnosticar con fiabilidad la avulsión del ligamento glenohumeral inferior de su inserción humeral con o sin fragmento óseo, lesiones HAGL (fig. 8) y BHAGL, respectivamente (humeral avulsion glenohumeral ligament y bone humeral avulsion glenohumeral ligament), así como la avulsión bi- Radiología. 2006;48(6):

6 Fig. 6. Lesión ALPSA (anterior labroligamentous periosteal sleeve avulsion). Corte axial de RMA potenciado en T1 con técnica de supresión grasa que muestra rotura del labrum antero-inferior y despegamiento del periostio escapular anterior que fija medialmente el fragmento labral (flecha). A lateral del ligamento glenohumeral inferior o lesión «flotante» AIGHL (floating anterior inferior glenohumeral ligament) 5,26. En la lesión GLAD (glenolabral articular disruption) las imágenes de RMA muestran un desgarro superficial del labrum antero-inferior, el cual permanece firmemente adherido a la escápula por un periostio intacto, y una lesión condral adyacente (fig. 9) que puede variar desde un pequeño defecto hasta un extenso desgarro cartilaginoso con cuerpos libres 5,6,20,27. En pacientes mayores de 40 años con luxación glenohumeral el espectro lesional es diferente. En un tercio de estos pacientes se produce una rotura del tendón supraespinoso, en un tercio fractura de la tuberosidad mayor del húmero y en el tercio restante rotura del tendón subescapular que pueden ir asociadas a la avulsión de la inserción humeral del ligamento glenohumeral inferior (lesiones HAGL o BHAGL) 6,20. La tasa de recurrencia tras el primer episodio de inestabilidad glenohumeral es de hasta un 85%. La recurrencia tras reparación artroscópica se asocia esencialmente a lesiones capsulares laxitud capsular y a grandes lesiones óseas lesión de Bankart en «pera invertida» y lesión de Hill-Sachs engaging. En la lesión de Bankart en «pera invertida», el defecto óseo hace que la cavidad glenoidea tenga una morfología inversa a la habitual, con un diámetro antero-posterior en su región inferior menor que en la superior, y mayor facilidad para sufrir un nuevo episodio de inestabilidad. Lesiones de Hill-Sachs suficientemente grandes (engaging) pueden encajarse en el borde glenoideo anterior con determinados movimientos (flexión, abducción y rotación externa), volviéndose a reproducir la lesión cápsulolabral 5. Inestabilidad glenohumeral posterior. La inestabilidad posterior es el resultado de una fuerza axial directa excesiva sobre el hombro con el brazo en adducción y rotación interna; también puede estar B Fig. 7. Lesión de Perthes. A) Corte sagital de RMA potenciado en T1 con técnica de supresión grasa en el que se observa un desgarro del labrum antero-inferior no desplazado (flechas) con banda anterior del ligamento glenohumeral inferior integral (Lghi). B) Corte en proyección ABER de RMA potenciado en T1 con técnica de supresión grasa que muestra desplazamiento del desgarro labral por tracción de la banda anterior del ligamento glenohumeral inferior (flecha). causada por una contracción muscular violenta debida a shock eléctrico o epilepsia o por microtraumatismos repetidos 5,6,20,22. Después del episodio de luxación el brazo frecuentemente permanece bloqueado en adducción y rotación interna. La incidencia es del 2-4% del total de las inestabilidades de hombro. Las lesiones que pueden ocurrir durante una luxación posterior son las siguientes: rotura del labrum posterior (lesión de 346 Radiología. 2006;48(6):341-56

7 Fig. 8. Lesión HAGL (humeral avulsion glenohumeral ligament). Corte axial de RMA potenciado en T1 con técnica de supresión grasa en el que se evidencia rotura de la inserción humeral del ligamento glenohumeral inferior (flecha). Fig. 10. Lesiones de Bankart y Hill-Sachs inversas. Corte axial de RMA potenciado en T1 en el que se observa un desgarro lineal del labrum posterior (flecha) y una fractura-impactación de la vertiente antero-medial de la cabeza humeral (cabeza de flecha). Fig. 9. Lesión GLAD (glenolabral articular disruption). Corte axial de RMA potenciado en T1 en el que se observa un desgarro labral superficial y defecto focal en el cartílago de glenoides antero-inferior (flecha). Fig. 11. Lesión POLPSA (posterior labrocapsular posterior sleeve avulsion). Corte axial de RMA potenciado en T2 con técnica de supresión grasa en el que se observa una rotura del labrum postero-inferior y despegamiento del periostio escapular posterior (flecha), además de fractura-impactación de la vertiente antero-medial de la cabeza humeral o lesión de Hill-Sachs inversa (cabezas de flecha). Bankart inversa); rotura o distensión capsular posterior; fractura, erosión o esclerosis y osificación heterotópica de la fosa glenoidea posterior (lesión de Bennet); fractura vertical impactada del contorno anterior de la cabeza humeral (lesión de Hill-Sachs inversa o fractura de McLaughlin) (fig. 10); y la lesión POLPSA (posterior labrocapsular posterior sleeve avulsion) (fig. 11), variante recientemente descrita equivalente a la lesión ALPSA en la región posterior del hombro 5,6,20,22. En la inestabilidad poste- Radiología. 2006;48(6):

8 TABLA 2 TIPOS DE LESIÓN SLAP Lesión Definición Tipo I Desflecamiento del borde libre del labrum superior Tipo II Avulsión del complejo bíceps-labral Tipo III Asa de cubo del labrum superior con bíceps respetado Tipo IV Asa de cubo del labrum superior con extensión longitudinal en el tendón del bíceps Tipo V Lesión de Bankart antero-inferior con extensión en el labrum antero-superior y el bíceps Tipo VI Desgarro radial inestable del labrum superior (flap) con despegamiento de la inserción del bíceps Tipo VII Lesión SLAP asociada a lesión del ligamento glenohumeral medio Tipo VIII Desgarro del labrum superior y posterior Tipo IX Avulsión labral concéntrica completa del anillo glenoideo Tipo X Rotura del labrum superior con extensión en el intervalo rotador SLAP: superior labrum anterior posterior. Fig. 12. Inestabilidad multidireccional. Corte axial de RMA potenciado en T1 con técnica de supresión grasa que muestra una marcada laxitud capsular generalizada. rior la cabeza humeral está frecuentemente subluxada posteriormente con respecto a la fosa glenoidea. Inestabilidad atraumática La inestabilidad multidireccional clásica es bilateral y atraumática. Afecta especialmente a mujeres jóvenes con laxitud articular generalizada (fig. 12). Las técnicas de imagen no se suelen emplear en estos pacientes, excepto en casos de diagnóstico confuso o cuando la inestabilidad multidireccional se asocia a dolor de hombro de causa desconocida. No se observan lesiones labrales ni ligamentosas, aunque con frecuencia los ligamentos glenohumerales son redundantes y el labrum hipoplásico 5,6,20. Microinestabilidad Con el término genérico de microinestabilidad glenohumeral se incluye un espectro de trastornos consecuencia del estrés repetido (atletas lanzadores) o de un traumatismo agudo en la región antero-superior del hombro (accidentes de tráfico). En este lugar existen fuertes estructuras óseas y ligamentosas extraarticulares estabilizantes acromion, coracoides y ligamento coracoacromial. Las estructuras anatómicas implicadas son la inserción de la porción larga del bíceps, el labrum antero-superior, la región anterior del manguito de los rotadores, el intervalo rotador y los ligamentos glenohumerales superior y medio 5,17. La microinestabilidad glenohumeral constituye menos del 5% de las lesiones de hombro. Su incidencia es frecuentemente subestimada debido a que clínicamente se confunde con cuadros de atrapamiento subacromial. Las entidades patológicas asociadas a la microinestabilidad son: 1. Lesiones SLAP (superior labrum anterior posterior) tipos I-IV, VI, VII y tipo X. 2. Lesiones SLAC (superior labrum anterior cuff lesion). 3. Roturas del intervalo rotador. 4. Lesiones de los ligamentos glenohumerales superior o medio. Las denominadas lesiones SLAP son roturas del labrum superior orientadas en sentido antero-posterior a la inserción del tendón de la porción larga del bíceps. Se han descrito al menos 10 subtipos (tabla 2) 28. El mecanismo lesional sería la tracción del labrum antero-superior por la porción larga del bíceps durante la fase de deceleración del lanzamiento. Otros mecanismos de lesión serían la caída con el brazo extendido en abducción, con compresión articular superior asociada y fuerza de subluxación proximal, y el estrés repetido, menos severo, sobre el tendón del bíceps. La existencia de dolor, chasquido e inestabilidad ocasional en un paciente joven son las manifestaciones clínicas típicas de las lesiones SLAP 5,17,28. La sensibilidad de la RM convencional en la detección de estas lesiones es baja. La RMA mejora la sensibilidad y especificidad del diagnóstico (figs ). En RMA las lesiones SLAP presentan los siguientes hallazgos 5,20,28 : a) extensión del material de contraste en la inserción glenoidea del tendón de la porción larga del bíceps en las imágenes coronal y sagital oblicuas; b) irregularidad de la inserción del tendón de la porción larga del bíceps en los planos coronal y sagital oblicuo; c) acumulación del material de contraste entre el labrum y la fosa glenoidea en las imágenes axiales; d) despegamiento y desplazamiento del labrum superior en las imágenes coronal y sagital oblicuas, y e) visualización de un fragmento del labrum desplazado inferiormente entre la fosa glenoidea y la cabeza humeral. Es muy importante diferenciar en RMA estas lesiones de variantes anatómicas normales como son la existencia del receso sublabral, el foramen sublabral o el complejo de Buford para evitar reparaciones de variantes anatómicas que pueden conducir a rigideces y alteraciones biomecánicas innecesarias. 348 Radiología. 2006;48(6):341-56

9 Fig. 13. Lesión SLAP (superior labrum anterior posterior) tipo II. Corte axial de RMA potenciado en T1 que muestra una rotura del labrum antero-superior (flechas) afectando a las inserciones del tendón de la porción larga del bíceps (Tplb) y del ligamento glenohumeral superior (Lghs). Fig. 14. Lesión SLAP (superior labrum anterior posterior) tipo IV. Corte coronal de RMA potenciado en T1 con técnica de supresión grasa. Rotura del labrum antero-superior con extensión lineal en el tendón de la porción larga del bíceps (flecha). La lesión SLAC consiste en un desgarro del labrum superior asociado a una rotura parcial de la vertiente articular anterior del supraespinoso. La RMA permite confirmar la sospecha diagnóstica de lesión SLAC, mostrando la rotura parcial del borde anterior del supraespinoso y el desgarro del labrum antero-superior 5. El intervalo rotador puede sufrir lesiones por traumatismos o más frecuentemente sin antecedente traumático conocido origen congénito o secundario a microtraumatismos repetidos. Son lesiones raramente aisladas, estando generalmente asociadas a inestabilidad glenohumeral anterior y a las roturas del manguito rotador. En las imágenes de RM convencional estas lesiones pasan generalmente desapercibidas. En la RMA las lesiones del intervalo rotador no se presentan como una rotura completa de sus componentes sino como un adelgazamiento, irregularidad o discontinuidad focal de la cápsula de esta región anatómica. Puede existir comunicación del contraste intraarticular con la bursa subacromio-subdeltoidea sin que exista una rotura de espesor completo de los tendones del manguito rotador 5. En los estudios de RMA se pueden identificar dos tipos de roturas del ligamento glenohumeral medio 16,18 : 1. Desgarro de la inserción labral. Se observa una solución de continuidad del ligamento que aparece engrosado, como flotando en el receso capsular anterior (fig. 16). 2. Rotura longitudinal que se extiende desde la inserción labral hasta el segmento distal del ligamento. La rotura se visualiza mejor en los planos axial y sagital oblicuo. Fig. 15. Lesión SLAP (superior labrum anterior posterior) tipo V. Cortes axiales sucesivos de RMA potenciados en T1 que muestran una rotura del labrum antero-superior y anterior (flechas). Roturas del manguito rotador La RMA identifica con mayor precisión las roturas parciales articulares del manguito rotador (las más frecuentes), denominadas lesión PASTA (partial articular-side supraspinatus tendon avulsion), especialmente en la proyección ABER (fig. 17), donde también se define con gran precisión el componente horizontal de estas roturas 29. La identificación precisa de las roturas parciales articula- Radiología. 2006;48(6):

10 Fig. 16. Desinserción del ligamento glenohumeral medio. Corte sagital de RMA potenciado en T1. Se observa desinserción del ligamento glenohumeral medio (Lghm) del labrum antero-superior (flecha). Fig. 17. Rotura parcial de la vertiente articular del supraespinoso. Corte en proyección ABER de RMA potenciado en T1 con técnica de supresión grasa que muestra un desgarro parcial de la vertiente articular anterior del supraespinoso, con extensión horizontal (flecha). res es de escasa importancia en la práctica clínica salvo en pacientes jóvenes, especialmente con práctica laboral o deportiva. En las roturas completas el contraste distiende la bursa subacromio-subdeltoidea (fig. 18). La RMA valora con mayor precisión el tamaño de la rotura y el grado de retracción tendinosa, que tienen importantes implicaciones en la decisión del tipo de reparación quirúrgica 29. Hombro postoperado Con cierta frecuencia los pacientes operados de roturas del manguito rotador o de inestabilidad glenohumeral tienen síntomas recurrentes o sufren una nueva lesión. La causa de esta sintomatología es multifactorial y difícil de determinar con la exploración clínica. La RMA es la técnica de elección en la valoración del hombro intervenido (figs. 19 y 20). La interpretación de la anatomía postquirúrgica es compleja por la presencia de tejido cicatricial y artefactos quirúrgicos 30,31. CODO Consideraciones técnicas La punción puede realizarse con control fluoroscópico o directamente, basándose en referencias anatómicas, con el paciente en decúbito prono, el brazo extendido y el codo flexionado 90. La punción puede realizarse en la zona media del compartimento lateral, inmediatamente por encima del reborde de cabeza radial o bien con un abordaje postero-lateral entre cabeza radial, olécranon y húmero (fig. 21). Esta última vía tiene la ventaja de no atravesar el ligamento colateral radial 3. Para la punción se utiliza una aguja de G y se inyectan entre 8 y 12 ml de la dilución de gadolinio. Fig. 18. Rotura completa del tendón supraespinoso. Corte coronal de RMA potenciado en T1 con técnica de supresión grasa. Se observa un defecto en espesor completo del tendón supraespinoso con paso de contraste a la bursa subacromio-subdeltoidea. Los ligamentos del codo pueden no visualizarse adecuadamente en el plano coronal estricto, siendo necesario realizar un plano coronal oblicuo a 20 (fig. 22) o cortes coronales a la diáfisis humeral con el codo en flexión de 20 32, Radiología. 2006;48(6):341-56

11 Fig. 19. Hombro postoperado. Corte axial de RMA potenciado en T1 que muestra fibrosis y cambios reparativos secundarios a reinserción artroscópica del labrum anterior (flecha). Fig. 20. Hombro postoperado. Corte axial de RMA potenciado en T1 en el que se observa rerrotura del labrum anterior en un paciente con episodio de reluxación anterior tras reinserción artroscópica del labrum anterior (flecha). Fig. 21. Esquema que muestra la localización de los sitios de punción lateral y postero-lateral de la articulación del codo. Indicaciones Las principales indicaciones de la RMA en el codo son las lesiones de los ligamentos colaterales, el estadiaje preciso de las lesiones osteocondrales, la detección de cuerpos libres y la valoración de patología sinovial como la artrofibrosis, las plicas sinoviales, la sinovitis villonodular pigmentada (SVNP) o la osteocondromatosis 1-3, Lesiones ligamentarias Fig. 22. Corte coronal oblicuo de RMA potenciado en T1 con técnica de supresión grasa que muestra la anatomía normal de los ligamentos colaterales. La cápsula del codo es relativamente débil y laxa en sus caras anterior y posterior para permitir un amplio margen de movimientos de flexo-extensión, pero se encuentra reforzada medial y lateralmente por los ligamentos colaterales. Los ligamentos clave para la estabilidad del codo son el fascículo anterior del ligamento colateral cubital (LCC), el ligamento colateral cubital lateral (LCCL) y el ligamento colateral radial propio (LCRP) 32,33,35. El LCCL se origina del epicóndilo y se extiende por la cara postero-lateral de la cabeza radial para insertarse en la cresta de Radiología. 2006;48(6):

12 los supinadores del cúbito. Este ligamento es el estabilizador ligamentario primario para el estrés en varo. Su rotura produce una inestabilidad rotatoria postero-lateral que se detecta clínicamente como el signo del pivote. La mayoría de las lesiones del LCCL ocurren en la inserción humeral 32,33,35. El LCC se compone de los fascículos anterior, posterior y transverso. Funcionalmente el fascículo anterior (LCCa) es el componente más importante de todos ellos, siendo el estabilizador principal al estrés en valgo 32,33,35,36. Las lesiones del complejo ligamentario interno son las más frecuentes. La lesión del LCC puede ser secundaria a un estrés en valgo, a una luxación, a una fractura-luxación del codo o más frecuentemente se debe a un estrés repetitivo crónico en valgo causado por una sobrecarga medial (fig. 23). Es una patología frecuente en deportes de lanzamiento. Las microrroturas de repetición del LCC producen una laxitud ligamentosa que condicionan dolor y alteración biomecánica, limitando seriamente las posibilidades deportivas del paciente. La fiabilidad diagnóstica de la RM es buena en las roturas completas pero menor en las parciales. La RMA permite una valoración más precisa de las lesiones ligamentosas del codo con una sensibilidad para las roturas completas y parciales del 95 y del 86%, respectivamente y una especificidad del 100% 36. Las roturas completas ocurren con mayor frecuencia en el tercio medio. Las roturas parciales se producen en la superficie articular de la inserción cubital del fascículo anterior. Es una lesión que puede pasar fácilmente desapercibida si no se tiene en cuenta que el ligamento ha de insertarse en el mismo borde antero-lateral de la coronoides. La extensión distal del líquido a lo largo del margen medial de la coronoides con preservación de fibras íntegras ha de ser interpretada como una rotura de espesor parcial de las fibras profundas (signo de la «T») 3,35,36. MUÑECA Consideraciones técnicas Tanto la RMA monocompartimental (radiocarpiana), bicompartimental y tricompartimental son técnicas útiles en la valoración de la patología de la muñeca. En nuestro centro, habitualmente empleamos la punción tricompartimental guiada con fluoroscopia en pacientes con dolor crónico de muñeca de causa incierta. En pacientes con sospecha de patología del fibrocartílago triangular, síndromes de choque cubital o lesión de ligamentos intrínsecos realizamos punción directa radiocarpiana en la sala de RM basándonos en las referencias anatómicas. Únicamente en casos seleccionados con sospecha de desinserción cubital del fibrocartílago triangular se realiza RMA bicompartimental con punción de compartimentos radiocarpiano y radiocubital distal. Existen múltiples sitios de punción que permiten distender adecuadamente los compartimentos radiocarpiano y mediocarpiano (fig. 24A). Generalmente, la punción se realiza contralateral a la clínica para evitar confundir desgarros capsulares traumáticos con extravasación de contraste en el sitio de punción. Inicialmente se inyecta el compartimento mediocarpiano (3-4 ml). Si se observa comunicación con el compartimento radiocarpiano se inyectan otros 3-4 ml y si además comunica con el radiocubital distal se añaden otros 1-2 ml, con una cantidad total de 7-9 ml. Si no existe comunicación se inyectan sucesivamente los compartimentos radiocarpiano y radiocubital distal. Fig. 23. Rotura crónica de la banda anterior del ligamento colateral medial. Corte coronal oblicuo de RMA potenciado en T1 que muestra irregularidad y solución de continuidad de la región proximal de la banda anterior del ligamento colateral medial (flecha). La punción directa radiocarpiana se realiza basándose en referencias anatómicas palpables (fig. 24B). El sitio de punción se sitúa en una depresión existente distal al tubérculo de Lister, entre tercer y cuarto compartimentos extensores, y se realiza con una ligera angulación craneal para evitar el margen radial distal 3,4. La punción de los diferentes compartimentos de la muñeca se realiza por vía dorsal con aguja de 25 G. El paciente se coloca en decúbito supino, con la muñeca en rotación neutra y ligera flexión. La valoración de la compleja anatomía de la muñeca requiere antenas específicas, campos de visión pequeños (4-10 cm) y cortes finos en los tres planos. Indicaciones Las principales indicaciones de la RMA en la patología de la muñeca son las lesiones del complejo del fibrocartílago triangular (CFCT), la valoración del dolor de la vertiente cubital especialmente de los síndromes de choque cúbito-carpiano, estilopiramidal y ganchoso-semilunar y la patología de los ligamentos intrínsecos y extrínsecos de la muñeca 1-4. Complejo del fibrocartílago triangular El CFCT está formado por el fibrocartílago triangular (FCT) o disco articular, el menisco homólogo, el ligamento colateral cubital, los ligamentos radio-cubitales dorsal y volar, la vaina del extensor cubital del carpo y los ligamentos cúbito-carpianos. Su función es absorber la carga mecánica en la región cubital del carpo y estabilizar las articulaciones cúbito-carpiana y radio-cubital distal. El FCT tiene una morfología bicón- 352 Radiología. 2006;48(6):341-56

13 A Fig. 24. A) Localización de las diferentes vías de punción de los tres compartimentos de la muñeca. RCD: vía de acceso a la articulación radio-cubital distal; MCR: vía cubital de punción mediocarpiana radial; MCC: vía mediocarpiana cubital; RC: vía de punción radio-carpiana; CC: vía cúbito-carpiana. B) Figura que muestra la vía de punción directa radiocarpiana basándose en referencias anatómicas. TL: tubérculo de Lister; 3: tercer compartimento extensor; 4: cuarto compartimento extensor. Se pincha en una depresión situada inmediatamente distal al tubérculo de Lister con ligera inclinación craneal. B cava, con una región periférica gruesa reforzada por los ligamentos radio-cubitales dorsal y volar, y una zona central fina donde se localizan con mayor frecuencia las roturas. Se articula con la cabeza del cúbito y el semilunar en la fila proximal del carpo 1,3,4. El FCT aparece en RM como un disco bicóncavo hipointenso en todas las secuencias de pulso, que se inserta lateralmente en el cartílago de la escotadura sigmoide del radio. Se han descrito dos tipos de inserción cubital: La más común consta de dos fascículos de baja señal separados por tejido de señal alta; uno se inserta en la fóvea cubital situada en la base de la apófisis estiloides cubital y el otro en su extremo distal. El segundo tipo consiste en una inserción única que se extiende desde la base a la punta de la apófisis estiloides 1,3,4. Las lesiones del FCT han sido clasificadas por Palmer en traumáticas (tipo I) y degenerativas (tipo II). Las lesiones traumáticas se subdividen en cuatro categorías (IA, IB, IC y ID) dependiendo de su localización. La lesión IA consiste en un desgarro o perforación del disco articular en la proximidad de su inserción radial. En la lesión IB existe una avulsión de la inserción cubital del FCT (fig. 25) con o sin fractura de la estiloides cubital. En la lesión IC se produce un desgarro de los ligamentos cúbito-semilunar y cúbito-piramidal e inestabilidad cúbito-carpiana secundaria. Finalmente, la lesión ID consiste en una avulsión de la inserción radial del FCT, asociándose en ocasiones una fractura de la escotadura sigmoide 4. Las lesiones degenerativas tipo II se subdividen en 5 categorías: IIA, IIB, IIC, IID y IIE. En la lesión IIA el FCT aparece degenerado y adelgazado. En la lesión IIB el disco articular está adelgazado y existe condromalacia del semilunar y/o del piramidal. La lesión IIC consiste en una perforación central del FCT y condromalacia del semilunar o piramidal (fig. 26). En la lesión IID se observa una Fig. 25. Rotura traumática de la inserción cubital del fibrocartílago triangular (lesión clase IB de Palmer). Corte coronal de RMA potenciado en T1 con técnica de supresión grasa. Se evidencia un desgarro de la vertiente cubital del fibrocartílago triangular con paso de contraste a la articulación radio-cubital distal (flecha). perforación del FCT, condromalacia del semilunar o del piramidal y perforación del ligamento luno-piramidal. Por último, en la lesión IIE se asocia a lo anterior artrosis cúbito-carpiana 4,37,38. Radiología. 2006;48(6):

14 Fig. 26. Perforación central del fibrocartílago triangular (lesión clase IIC de Palmer). Corte coronal de RMA potenciado en T1 con técnica de supresión grasa. Extenso defecto central del fibrocartílago triangular (flecha) con comunicación de compartimentos radio-carpiano y radio-cubital distal. Defectos condrales en la vertiente cubital del semilunar (cabezas de flecha). Las lesiones degenerativas del FCT son consecuencia del choque crónico de la cabeza del cúbito, el CFCT y la vertiente cubital del carpo, y conforman el denominado síndrome de impactación cúbito-carpiano 4,37,38. Existen múltiples factores predisponentes como la varianza cubital positiva, la malunión de fracturas de radio distal, el cierre precoz de la fisis distal del radio o la actividad continua con carga cubital (prono-supinación repetitiva). En caso de sospecha clínica con radiología simple no concluyente, la RM o la RMA permiten un diagnóstico precoz al detectar con precisión lesiones del CFCT, cartílago y hueso subcondral. No todos los desgarros del FCT diagnosticados por RM se acompañan de síntomas, por lo que deben ser valorados dentro del contexto clínico de cada paciente. La RMA aumenta la sensibilidad y especificidad de la RM en el diagnóstico de las lesiones del CFCT, mostrando con precisión la localización y extensión de la rotura 4,37,38. Dolor cubital El dolor de la vertiente cubital del carpo es un problema clínico frecuente con un amplio diagnóstico diferencial. La RMA es de gran utilidad en la valoración de pacientes con dolor de la vertiente cubital de la muñeca, especialmente en el caso de los síndromes de choque (impingement) de la vertiente cubital 4, El síndrome de choque ganchoso-semilunar es una causa poco frecuente de dolor cubital. Viegas describió dos variantes anatómicas del semilunar, ambas con frecuencia similar: tipo 1, que no se articula con el ganchoso, y tipo 2, que presenta una faceta articular de dimensión variable con el polo proximal del ganchoso. En pacientes con semilunar tipo 2 puede producirse choque de estructuras articulares (polo proximal del ganchoso y semilunar), en desviación cubital forzada, con desarrollo de cambios degenerativos especialmente en polo proximal del ganchoso. La RMA detecta precozmente estas alteraciones condromalacia y cambios subcondrales en polo proximal del ganchoso (edema óseo, esclerosis y quistes subcondrales) 4, El síndrome de choque estilo-piramidal produce dolor cubital secundario a la impactación de la estiloides cubital con el piramidal 37,38. Incluye un grupo de entidades patológicas consecuencia del choque agudo o crónico de la apófisis estiloides con el carpo y estructuras de partes blandas adyacentes en supinación, flexión dorsal y desviación cubital forzada. Este síndrome puede estar causado por variantes morfológicas (elongación, desviación radial o ensanchamiento) y procesos patológicos de la estiloides cubital (pseudoartrosis, malunión o hipertrofia). La impactación aguda o crónica conduce a contusión ósea y condromalacia en las superficies de choque, sinovitis y dolor secundario. En fases avanzadas existe perforación del ligamento luno-piramidal. El diagnóstico se basa fundamentalmente en los datos clínicos y la exploración física, y se apoya por los hallazgos radiográficos de variantes anatómicas o procesos patológicos de la estiloides cubital. La RMA permite un diagnóstico preciso y precoz de las alteraciones óseas y de partes blandas asociadas a esta entidad y descartar otras causas de dolor cubital 37,38. Ligamentos intrínsecos y extrínsecos de la muñeca Los ligamentos de la muñeca se dividen en intrínsecos y extrínsecos. Los extrínsecos se subdividen en dorsales y volares 41,42. Los ligamentos extrínsecos se originan en el antebrazo y se insertan en los huesos del carpo, mientras que los intrínsecos unen los huesos del carpo entre sí. Los principales ligamentos interóseos de la muñeca son el escafo-lunar (LEL) y el luno-piramidal (LLP), separan la articulación radio-carpiana de la medio-carpiana y su lesión produce distintos síndromes de inestabilidad carpiana. El LEL es una membrana fibrocartilaginosa en forma de media luna que une los márgenes proximales del escafoides y semilunar. Se divide en segmentos dorsal (componente más resistente) central y volar. Los segmentos dorsal y volar son densas estructuras fibrosas que se insertan firmemente en los ligamentos capsulares adyacentes, en el escafoides y el semilunar. La región central es una fina membrana que se inserta en el cartílago hialino que recubre el escafoides y el semilunar 41. El LEL, junto con los ligamentos extrínsecos, estabiliza y coordina los movimientos de la articulación escafo-semilunar, y contribuye a la estabilidad de la muñeca. En las roturas aisladas del ligamento LEL se conserva una relación normal de los huesos del carpo en las proyecciones radiográficas convencionales que sólo se altera en las proyecciones forzadas, es lo que se conoce como inestabilidad carpiana dinámica. Para que se produzca un cuadro de inestabilidad estática (disociación escafo-semilunar) debe asociarse a la rotura del LEL rotura del ligamento extrínseco intercarpiano dorsal. Si no se tratan, estas lesiones conducen a dolor crónico de muñeca, inestabilidad segmentaria dorsal y artrosis. La mayoría de las lesiones degenerativas afectan a la porción membranosa central del ligamento y no tienen repercusión biomecánica. La inserción del LEL en el semilunar es más fuerte que en el escafoides, esto explica que la avulsión de la inserción en el escafoides sea más frecuente que la del semilunar. La RMA define con precisión la extensión de la rotura del LEL (fig. 27) y permite valorar el estado de los ligamentos extrínsecos 4,41. El LLP es una pequeña estructura fibrocartilaginosa en forma de media luna que une el margen proximal del semilunar y pira- 354 Radiología. 2006;48(6):341-56