Hacía la erradicación de la Desnutrición Infantil en Centroamérica y Republica Dominicana

Transcripción

1 Dirección de Epidemiología de la Nutrición Instituto Nacional de Salud Pública Cuernavaca, Morelos Hacía la erradicación de la Desnutrición Infantil en Centroamérica y Republica Dominicana Desnutrición crónica en Centroamérica e Inventario de Intervenciones Nutricionales, versión 2 Preparado por: Lynnette M. Neufeld, PhD Sonia Hernandez Cordero, PhD Ana Cecilia Fernandez Gaxiola, MS Los autores reconocen y agradecen el apoyo de Mireya Palmieri del Instituto de Nutrición de Centro América y Panamá por las aportaciones sobre programas en la región. Desnutrición crónica e inventario de programas, versión 2, Sept

2 Tabla de contenido Lista de Cuadros Lista de Figuras 1. Introducción 1.1 Causas y consecuencias de la desnutrición crónica Las causas inmediatas y el proceso de desarrollo de la desnutrición crónica Características de un programa con alto potencial para reducir la desnutrición crónica 1.2 Objetivos y estructura del documento Análisis de los efectos que los programas de distribución de alimentos pueden causar sobre el funcionamiento de los mercados locales de producción y comercialización en áreas rurales Caracterización de la situación epidemiológica de desnutrición crónica y malanutrición en los países de la Región 3.1 Métodos y encuestas consultadas 3.2 Prevalencia de desnutrición crónica y factores asociados a la desnutrición crónica en la región de Centro América Situación epidemiológica en la región Centroamericana Bajo peso al nacer Deficiencia de zinc Morbilidad Sobrepeso en niños y sobrepeso y obesidad mujeres Determinantes de la desnutrición crónica en los países: disponibilidad de alimentos y seguridad alimentaria Prioridades indentificadas y necesidades de información a nivel regional Situación epidemiológica a nivel de país Belice Costa Rica El Salvador Guatemala Honduras Nicaragua Panamá República Dominicana Desnutrición crónica e inventario de programas, versión 2, Sept

3 4. Identificación y caracterización de las intervenciones vigentes y/o en desarrollo, enfocados a disminuir la desnutrición crónica en menores de 36 meses y mujeres embarazadas y en lactancia 4.1 Clasificación de programas según su potencial para disminuir la desnutrición crónica 4.2 Métodos y documentos consultados 4.3 Inventario de programas para combatir la desnutrición crónica en Centro América 4.4 Comentarios sobre los programas para reducir la desnutrición crónica en Centroamérica 5. Diagnóstico de la capacidad institucional para la formulación, gestión, seguimiento y evaluación de políticas de alimentación y nutrición orientadas a embarazadas, madres lactantes y niños menores de 3 años 5.1 Desarrollo de una agenda para la erradicación de la desnutrición crónica en la región de Centro América 5.2 Diagnóstico de la capacidad institucional en la región en relación a los programas para la prevención de la desnutrición crónica Referencias Bibliográficas 91 Desnutrición crónica e inventario de programas, versión 2, Sept

4 Lista de Cuadros Cuadro 1. Fuentes de información de datos epidemiológicos relacionados con la desnutrición crónica en los países de la región de Centro América 16 Cuadro 2. Morbilidad en niños < 3 años en la región de Centro América por país 20 Cuadro 3. Indicadores de alimentación y de hambre en la región de Centro América por país 25 Cuadro 4. Consumo aparente de energía, proteína y grasa en la región de Centro América por país ( ) 26 Cuadro 5. Porcentaje del consumo aparente de energía proveniente de grasa y proteína y fuentes de proteína en la región de Centro América por país ( ) 27 Cuadro 6. Consumo aparente y porcentaje de adecuación del consumo de nutrientes selectos en Costa Rica (1996) 34 Cuadro 7. Prevalencia de retardo en el crecimiento en niños < 3 años en Guatemala por grupo de edad (2002) 39 Cuadro 8. Prevalencia de retardo en el crecimiento en niños < 3 años en Honduras por sexo y grupo de edad (2001) 43 Cuadro 9. Prevalencia de retardo en el crecimiento en niños < 3 años en Nicaragua por sexo y grupo de edad (2001) 46 Cuadro 10. Prevalencia de retardo en el crecimiento en niños < 3 años en Panamá por sexo y grupo de edad (1997) 49 Cuadro 11. Prevalencia de retardo en el crecimiento en niños < 3 años en República Dominicana por sexo y grupo de edad (2002) 52 Cuadro 12. Número de programas con alto y mediano potencial para prevenir la desnutrición crónica identificados en la región de Centro América por país 58 Cuadro 13. Descripción de los programas clasificados con alto potencial para prevenir la desnutrición crónica en la región de Centro América por país 62 Cuadro 14. Descripción de los programas clasificados con mediano potencial para prevenir la desnutrición crónica en la región de Centro América por país 81 Cuadro 15. Porcentaje de hogares según número de necesidades básicas insatisfechas, alrededor del año 2002 en la región de Centro América por país 88 Desnutrición crónica e inventario de programas, versión 2, Sept

5 Lista de Figuras Figura 1. Marco conceptual de causas de la desnutrición (UNICEF) 8 Figura 2. Las causas y consecuencias de la desnutrición en el ciclo de la vida 9 Figura 3. Porcentaje de niños nacidos con bajo peso al nacer (<2500 g) en la región de Centro América por país ( ) 18 Figura 4. Prevalencia de diarrea en niños < 3 años en la región de Centro América por grupo de edad 21 Figura 5. Prevalencia de enfermedades respiratorias en niños < 3 años en la región de Centro América por grupo de edad 21 Figura 6. Prevalencia de sobrepeso en niños < 5 años en la región de Centro América por país ( ) 22 Figura 7. Prevalencia de obesidad en mujeres en edad reproductiva en la región de Centro América y Estados Unidos, último año disponible 23 Figura 8. Prevalencia de retardo en el crecimiento en niños 5-9 años en Belice (1996) 29 Figura 9. Prevalencia de deficiencia de micronutrimentos en niños 2-8 años en Belice ( ) 30 Figura 10. Prevalencia de retardo en el crecimiento en niños < 3 años en Costa Rica por grupo de edad (1996) 32 Figura 11. Prevalencia de depleción de vitamina A en niños < 5 años en Costa Rica por lugar de residencia ( ) 32 Figura 12. Prevalencia de anemia en niños < 3 años en Costa Rica, por grupo de edad (1996) 33 Figura 13. Prevalencia de retardo en el crecimiento en niños < 3 años en El Salvador, por lugar de residencia ( ) 36 Figura 14 Prevalencia de retardo en el crecimiento en niños < 3 años en El Salvador, por grupo de edad (2003) 36 Figura 15. Prevalencia de depleción de vitamina A en niños <3 años en El Salvador por grupo de edad (1988) 37 Figura 16. Prevalencia de anemia en niños < 3 años en El Salvador, por grupo de edad ( ) 37 Figura 17. Prevalencia de retardo en el crecimiento en niños < 3 años en Guatemala por lugar de residencia (2002) 39 Figura 18. Prevalencia de retardo en el crecimiento en niños indígenas < 3 años en Guatemala (1998) 40 Figura 19. Prevalencia de depleción de vitamina A en niños <3 años en Guatemala por grupo de edad (1995) 41 Figura 20. Prevalencia de anemia en niños < 3 años en Guatemala por grupo de edad (2002) 41 Figura 21. Prevalencia de anemia en niños < 5 años en Guatemala por lugar de residencia (1996) 42 Figura 22. Prevalencia de retardo en el crecimiento en niños < 5 años en Honduras por lugar de residencia (2001) 44 Figura 23. Prevalencia de depleción de vitamina A en niños <3 años en Honduras por grupo de edad (1996) 44 Figura 24. Prevalencia de anemia en niños < 3 años en Honduras por grupo de edad (2001) 45 Figura 25. Prevalencia de retardo en el crecimiento en niños < 3 años en Nicaragua por lugar de residencia (2001) 47 Figura 26. Prevalencia de depleción de vitamina A en niños <3 años en Nicaragua por grupo de edad (2000) 47 Desnutrición crónica e inventario de programas, versión 2, Sept

6 Figura 27. Figura 28. Figura 29. Figura 30. Figura 31. Figura 32. Figura 33. Prevalencia de anemia en niños < 3 años en Nicaragua por grupo de edad (2000) 48 Prevalencia de depleción de vitamina A en niños <3 años en Panamá por grupo de edad (1999) 50 Prevalencia de depleción de vitamina A en niños indígenas < 5 años en Panamá (1999) 50 Prevalencia de anemia en niños < 3 años en Panamá por grupo de edad (1999) 51 Prevalencia de retardo en el crecimiento en niños < 5 años en República Dominicana por lugar de residencia ( ) 53 Prevalencia de depleción de vitamina A en niños <3 años en República Dominicana por grupo de edad (1991) 53 Prevalencia de pobreza y pobreza extremapor tipo de localidad en la región de Centro América (2001) 88 Desnutrición crónica e inventario de programas, versión 2, Sept

7 1. Introducción 1.1 Causas y consecuencias de la desnutrición crónica Se estima que a nivel mundial, la desnutrición crónica afecta más de 100 millones de niños menores de 3 años de edad. 1 Las consecuencias funcionales de la desnutrición crónica son muchas, incluyendo efectos sobre el desarrollo cognoscitivo y motor, la función inmunológica, la masa muscular y la capacidad para trabajar. Se estima que, si se evita la desnutrición crónica, se podría disminuir casi a la mitad la tasa de mortalidad en niños menores de 5 años de edad, debido principalmente a sus efectos sobre la función inmunológica. 2 Su impacto negativo sobre el desarrollo físico y mental de los niños resulta en individuos, y por lo tanto sociedades, con un potencial productivo y creativo reducido que en consecuencia disminuyen el desarrollo de los recursos humanos en los países pobres. 3 Una de las manifestaciones más comunes de la desnutrición crónica es el retardo en el crecimiento (talla baja para la edad). En 1993, se estimó que la prevalencia de talla baja en países en vías de desarrollo era de 32.5%. 4 Análisis de tendencia recientes sugieren que la prevalencia en América Latina es de 12.6%. 5 Dentro de la región latinoamericana, Centro América presenta la prevalencia más alta de retardo en el crecimiento (23.5%). De acuerdo a las últimas encuestas nacionales y regionales llevadas a cabo por varias organizaciones internacionales 6,7,8,9,10,11 en Centro América, los países con la prevalencia más elevada de retardo en el crecimiento en niños menores de 3 años de edad son Guatemala (51.3%) y Honduras (30.2%), mientras que Costa Rica tiene la prevalencia mas baja de la región (5.9%). La desnutrición crónica es el resultado directo de la interacción entre el consumo dietético inadecuado y las infecciones severas y/o frecuentes. 3 Estos mismos resultan ser consecuencias del acceso inadecuado a alimentos y a servicios de salud y saneamiento insuficientes, factores que a su vez interactúan con el cuidado inadecuado de las mujeres durante el embarazo y la lactancia y el de los niños durante etapas críticas de crecimiento. Por esta razón, diversos factores a nivel de la sociedad como los sistemas políticos y los recursos nacionales resultan ser causas indirectas de la desnutrición crónica (Figura 1). 3 Conocer las causas de la desnutrición y sus interrelaciones es de gran importancia para comprender la magnitud de la desnutrición, y las posibilidades para tomar medidas para combatirla. Desnutrición crónica e inventario de programas, versión 2, Sept

8 Figura 1: Marco conceptual de causas de la desnutrición (UNICEF) 3 Desnutrición (retraso en crecimiento) Causas inmediatas Alimentación inadecuada Enfermedad Causas indirectas Acceso inadecuado a alimentos Cuidado inadecuado de niños y mujeres Servicios de salud y saneamiento deficientes Educación inadecuada, discriminación Causas básicas Disponibilidad y control de recursos humanos económicos e institucionales Factores políticos e ideológicos, estructura económica Recursos potenciales: Ambientales, tecnológicos y humanos Las causas inmediatas y el proceso de desarrollo de la desnutrición crónica Aunque el potencial de crecimiento está determinado genéticamente, la estatura final de un individuo es el resultado de la interacción entre su potencial de crecimiento y factores ambientales. Dentro de estos factores ambientales, la principal causa del retardo en crecimiento es la deficiencia de micronutrientes, en particular, deficiencia de zinc, y la deficiencia severa de vitamina A y de hierro tanto por sus efectos sobre los mismos procesos de crecimiento como por el impacto de la deficiencia sobre el sistema inmunológico. 12,13 En situaciones donde existe desnutrición aguda, es probable que la energía es también un factor limitante para el crecimiento en talla. Por otro lado, en poblaciones donde ya no existe problema de déficit en peso (donde la prevalencia de bajo peso para la talla es menor al 2%) es probable que el consumo de energía es adecuado, y no representa un factor limitante para el crecimiento lineal. En este momento, existe poca evidencia que permita evaluar este aspecto en la región centro americana. Desnutrición crónica e inventario de programas, versión 2, Sept

9 El retardo en el crecimiento lineal inicia durante el periodo gestacional y existe evidencia que el estado nutricio materno durante el embarazo está asociado con el crecimiento longitudinal del feto. 14,15,16 De la misma manera, una inadecuada nutrición en mujeres embarazadas tiene un impacto negativo en peso al nacer 17 y en las reservas de micronutrientes que tiene el recién nacido. El bajo peso al nacer incrementa el riesgo de morbilidad y mortalidad infantil y de desnutrición durante todo el ciclo de la vida y entre las mujeres incrementa la probabilidad de reproducir el fenómeno intergeneracionalmente (Figura 2). Por otro lado, las reservas bajas de micronutrientes al nacer predispone el infante a problemas asociadas a deficiencias desde una edad muy temprana. Esto es de particular importancia en poblaciones donde la práctica de lactancia exclusiva hasta los 6 meses de edad no es común y donde los alimentos que complementan la alimentación del infante tengan una baja densidad nutricional. Figura 2: Las causas y consecuencias de la desnutrición en el ciclo de vida 17 ADULTO MAYOR desnutrido Alimentación, servicios de salud y cuidados inadecuados MUJER desnutrida Mayor tasa de mortalidad materna EMBARAZO con bajo peso Capacidad para cuidar a los niños disminuida Alimentación, servicios de salud y cuidados inadecuados Mayor tasa de mortalidad infantil BEBE Con bajo peso Desarrollo mental afectado Recuperación inadecuada del retraso en el crecimiento ADOLESCENTE desnutrido Capacidad física disminuida Mayor riesgo de desarrollar enfermedades crónicas en la edad adulta Alimentación inadecuada Infecciones frecuentes NIÑO desnutrido Servicios de salud y cuidados inadecuados Capacidad cognositiva disminuida Alimentación, servicios de salud y cuidados inadecuados Desnutrición crónica e inventario de programas, versión 2, Sept

10 Existe amplia evidencia que el impacto de intervenciones nutricionales durante la infancia para mejorar el crecimiento en talla es mayor si ocurren antes de los dos años de edad. Después de los tres años de edad, el impacto de intervenciones para mejorar el crecimiento en talla es prácticamente nulo. 18 Incluso, al evaluar la efectividad de un programa diseñado para mejorar el estado de nutrición de niños, se ha visto que el impacto del programa en crecimiento es mucho mayor cuando los niños están incorporados en el programa antes de los 6 meses de edad. 19 Si el déficit nutricional que origina el retardo en el crecimiento continua después de los 3 años de edad, los efectos sobre el crecimiento son irreversible. 20 Lo anterior sugiere que la etapa de gestación y los primeros tres años de vida representan una etapa crítica para el crecimiento en longitud y por ende, una ventana de oportunidad para mejorar el crecimiento en talla a través de una mejoría en el estado nutricio. Mientra más temprano se logra intervenir mayor será el impacto de la invertención Características de un programa con alto potencial para reducir la desnutrición crónica Cualquier intervención que pretenda reducir la desnutrición crónica debería responder a las causas directas de la desnutrición consumo dietético inadecuado e infecciones frecuentes y severas durante la etapa crítica para el crecimiento. Idealmente, asegurará una dieta para las mujeres durante el embarazo y el periodo de lactancia con cantidad de micronutrientes suficientes que favorezca el crecimiento y desarrollo del feto y asegure a su vez reservas adecuadas tanto en la madre como en el feto. Al mismo tiempo, debería promover una alimentación adecuada y lograr el control de las enfermedades infecciosas durante los primeros 3 años de vida. Específicamente, un programa debería promover la lactancia materna de acuerdo a las recomendaciones internacionales 21 por su contenido nutricional, el impacto positivo de la leche humana en el sistema imunológico del infante y la reducción en exposición a vectores asociados con la lactancia exclusiva. Al mismo tiempo, el programa deberá asegurar el consumo de alimentos con densidad adecuado de micronutrientes durante el embarazo y periodo de lactancia para la mujer y a partir de los 6 meses de edad del niño. Estas acciones se deberían llevar a cabo en la población con mayor vulnerabilidad, la cuál se puede identificar a través de criterios biológicos (como la prevalencia de talla baja) y/o socio-económicos. Obviamente, acciones adicionales de un programa podrían aumentar de manera importante el impacto del mismo, pero Desnutrición crónica e inventario de programas, versión 2, Sept

11 se resaltan estas características debido a que sin ellos, el potencial del programa para tener impacto en la desnutrición crónica será considerablemente reducido. 1.2 Objetivos y estructura del documento El objetivo general del presente documento es describir la epidemiología de la desnutrición crónica y del bajo peso al nacer en la región de centroamérica, e identificar las intervenciones que los gobiernos, organismos no-gubernamentales y organismos de cooperación realizan y enfocan a niños/as menores de 3 años, mujeres embarazadas y madres lactantes. Se organiza el documento según los objetivos específicos: Analizar los efectos que los programas de distribución de alimentos pueden causar sobre el funcionamiento de los mercados locales de producción y comercialización en áreas rurales, en particular en comunidades indígenas. Caracterizar la situación epidemiológica de desnutrición y malnutrición en los países de la región. Identificar y caracterizar las intervenciones vigentes y/o en desarrollo, enfocados a disminuir la desnutrición crónica en menores de 36 meses y mujeres embarazadas y en lactancia. Desarrollar un diagnóstico de la capacidad institucional para la formulación, gestión, seguimiento y evaluación de políticas de alimentación y nutrición orientadas a embarazadas, madres lactantes, y niños menores de 3 años. En relación al primer objetivo específico, (Sección 2) se limita la discusión del tema en relación a programas de distribución de alimentos con alto potencial para tener impacto sobre la desnutrición crónica focalizados a mujeres embarazadas, lactantes y niños menores de 3 años de edad, sin incluir un análisis económico. Un aspecto importante para el diseño de cualquier programa para reducir la prevalencia de desnutrición crónica es contar con información actualizada sobre la situación nutrición y de salud de la población objetivo. Para el segundo objetivo específico, (Sección 3) se describen los datos epidemiológicos en niños menores de tres años de edad de la región Centroamericana relacionados con la desnutrición crónica, bajo peso al nacer y sobrepeso y obesidad. La descripción se organiza de acuerdo a un análisis tanto a nivel regional como a nivel de cada país. Para algunos indicadores, no se cuenta con información representativa por país por lo que se Desnutrición crónica e inventario de programas, versión 2, Sept

12 presenta únicamente en el análisis de la región, específicamente la prevalencia de bajo peso al nacer, prevalencia estimada de deficiencia de zinc, y la prevalencia de morbilidad (enfermedades diarreicas y respiratorias). Para cada país, se presenta un breve resumen de la información de seguridad alimentaria, las encuestas de consumo aparente de alimentos y se identifican los nutrientes para los cuales el consumo se encuentra por debajo de las recomendaciones de ingestión diaria en el caso que estuviera disponible la información. Se incluye también un análisis más detallado de la epidemiología del retardo en el crecimiento, deficiencia sub-clínica de vitamina A (depleción de vitamina A) y anemia, con datos por grupo de edad, por género, zona urbana/rural y poblaciones indígenas, según su disponibilidad. En un documento complementario, preparado por el Insituto de Nutrición de Centro América y Panamá, se encuentra información adicional sobre algunos temas relacionados la situación epidemiológica. En caso que la información en dicho documento complementa lo presentado aquí para lograr el análisis de la situación epidemiológico en cada país, se cita apropiadamente. Dentro del tercer objetivo específico, (Sección 4) se identifican las intervenciones dentro de un programa que contribuyen a su potencial para reducir la desnutrición crónica en el país. Este análisis se basa en la descripción anterior de las causas directas y periodo crítico para el desarrollo de la malanutrición (Sección 1.1.1) y las caractericticas generales de programas con alto potencial para su prevención (Sección 1.1.2) además de la revisión extensiva de la literatura presentada en un documento complementario. 22 Con base a esta evidencia se presenta un sistema de clasificación de los programas según su potencial para reducir la desnutrición crónica (alto o mediano), dejando fuera de este informe programas con bajo potencial. Esta sección incluye un listado de los programas con mediano potencial por país en la región y una descripción detallada de las intervenciones vigentes y/o en desarrollo clasificados con alto potencial para reducir la desnutrición crónica, por país y un síntesis del número y caractieristicas de los programa en la región. En caso de contar con una evaluación de impacto, se describe brevemente los desenlaces estudiados y los resultados principales de la evaluación. Cabe mencionar que consideramos evaluación de impacto únicamente a estudios que fueron diseñados para este fin utilizando diseño y metodología apropiada. Queda fuera de esta discusión la información proveniente de los programas sobre criterios de monitoreo del funcionamiento y/o datos anecdotales sobre cumplimiento de objetivos o impactos observados en la población que no se basan en evidencia de estudios de evaluación diseñados para este fin. Al final de esta sección se incluye un breve Desnutrición crónica e inventario de programas, versión 2, Sept

13 análisis de la situación actual en la región considerando la prevalencia de desnutrición y las intervenciones existentes. En relación con el cuarto objetivo específico (Sección 5), se presenta un comentario sobre la capacidad institucional para la formulación, gestión, seguimiento y evaluación de políticas de alimentación y nutrición orientadas a reducir la prevalencia de desnutrición crónica. Este comentario refleja la opinión de los autores de este documento y no incluye un análisis de la situación por país. El análisis de la capacidad institucional con base en información proveniente de los países y las instancias en la región, se presenta en un documento complementario, preparado por el Insituto de Nutrición de Centro América y Panamá. Dentro de las secciones que incluyeron búsqueda y síntesis de información se presenta una breve descripción de la metodología utilizada para identificar las fuentes de información, la identificaión de las fuentes citadas seguido por los resultados encontrados y una síntesis de los mismos. 2. Análisis de los efectos que los programas de distribución de alimentos pueden causar sobre el funcionamiento de los mercados locales de producción y comercialización en áreas rurales La distribución de alimentos no fortificados a gran escala, sin duda, puede mejorar la disponibilidad de las familias a alimentos necesarios para llevar una vida sana y activa, sobretodo si éstas forman parte de los grupos de mayor vulnerabilidad por su ubicación geográfica (áreas rurales, fronterizas, urbano-marginales o con tierras no aptas para la producción agrícola). Sin embargo, el consumo alimenticio en los niños menores de 3 años de edad depende no solo de la disponibilidad de los alimentos dentro del hogar, sino de la distribución de los mismos entre los miembros de la familia, 23 de las prácticas de alimentación infantil, 24,25,26,27 de las prácticas de la lactancia, 28,29 de condiciones socio-ambientales, 30,31 entre otros. Existe evidencia que en infantes y niños pequeños, las prácticas de alimentación determinan en mayor grado la adecuación del consumo de alimentos y el riesgo de desnutrición que la disponibilidad de alimentos en el hogar. 32 Por este motivo los programas de distribución de alimentos dirigidos a la familia no garantizan un mejoramiento en el consumo dietético de niños menores de tres años de edad. Con Desnutrición crónica e inventario de programas, versión 2, Sept

14 base en esto, dentro de este documento se enfatiza la importancia de la focalización de los beneficios a niños menores de tres años. Durante el periodo de la alimentación complementaria, la densidad de micronutrientes (contenido de micronutrientes/100 kcal) y la frecuencia de consumo de alimentos son, sin duda los factores más importantes para asegurar el consumo adecuado debido a la menor capacidad gástrica de los niños y los altos requerimientos relacionados con la alta velocidad de crecimiento. 33,34 A consecuencia, la investigación y las actividades de los programas para prevenir la desnutrición y el retardo en el crecimiento en los niños se han enfocado más en los micronutrientes que en los macronutrientes. 23 La distribución en gran escala de alimentos (cereales, granos, aceite, azúcar y otros alimentos comúnmente distribuidos a familias de bajos recursos) tendrán poco potencial para mejorar el consumo dietético en los infantes. De la misma manera, la prevalencia de desnutrición aguda (índice de masa corporal menor a 18 kg/m 2 ) debido a consumo inadecuado de energía en mujeres en edad reproductiva es baja en la región Centroamericana y al contrario, en toda la región, la prevalencia de sobrepeso y obesidad está en aumento (ver Sección Sobrepeso en niños y sobrepeso y obesidad mujeres). Por este motivo, los programas que pretenden reducir la desnutrición crónica en la región deberían contemplar la distribución de alimentos fortificados y/o suplementos de micronutrientes. La focalización de beneficios a mujeres embarazadas, lactantes y niños menores de tres años limita el volumen de producción/distribución de alimentos requeridos dentro de un programa. La naturaleza de los productos con alto potencial, i.e., alimentos fortificados y/o suplementos de micronutrientes, limita la posibilidad que los alimentos distribuidos pudieran llegar a reemplazar productos locales o afectar los precios en el mercado. El análisis de los efectos que los programas de distribución de alimentos no fortificados pudieran tener sobre el funcionamiento de los mercados locales de producción y comercialización en áreas rurales es importante, pero queda fuera del ámbito del presente documento. En el contexto de programas de distribución de alimentos fortificados existen diversos temas fundamentales para asegurar la efectividad y sostenibilidad de los programas, de los que existe una escasez de información en la literatura. 33 Estos temas incluyen la efectividad y costoefectividad de los alimentos fortificados comparado con otras alternativas como suplementos de micronutrientes, la aceptabilidad de los mismos, la selección de alimentos apropiados para la fortificación, la producción local versus central y el diseño e implementación de campañas Desnutrición crónica e inventario de programas, versión 2, Sept

15 educativas apropiadas para asegurar su aceptación y uso adecuado, entre otros. En el presente contexto de programas para reducir la prevalencia de desnutrición crónica, la resolución de estos queda fuertemente justificada y de alta prioridad. 3. Caracterización de la situación epidemiológica de desnutrición crónica y malanutrición en los países de la Región 3.1 Métodos y encuestas consultadas Se realizó una búsqueda sistemática de encuestas nacionales y reportes, tanto publicados (en línea y/o impresas) como no publicados. La búsqueda se hizo a través de internet, asi como a través de contacto directo con organizaciones internacionales. Algunos ejemplos de las palabras claves utilizadas son: desnutrición, retardo en el crecimiento, deficiencia de micronutrientes, Centro América. Se puso énfasis en reportes y encuestas cuyo objetivo era la descripción del estado nutricio de los países de la región, así como el reporte de prevalencias de enfermedades diarreicas y respiratorias en la población infantil. Se consultaron también las estadísticas disponibles en los Ministerios de Salud de cada país de la región de Centro América. Se dio preferencia a encuestas nacionales, representativas y recientes (1992 al presente). Las fuentes de información utilizadas para el presente documento se enlistan en el Cuadro 1 y se identifica la fuente específica en los cuadros y figuras presentadas. La información se reporta tanto a nivel regional como por país, según disponibilidad. De la misma manera, en caso posible se presenta por lugar de residencia, sexo y grupo de edad. Es importante destacar que para casi todos los países en la región, la información epidemiológica es escasa. Para algunos países, existe información para varios indicadores pero por el tiempo transcurrido desde su recolección, es difícil saber si las cifras representan la realidad actual en el país. Por esta razón, el análisis de los determinates de la desnutrición crónica por país presentado al final de cada sección se debería tomar con cautela. Dentro del análisis de la situación en cada país, se identifica el tipo de información que se requiere para fortalecer el diagnóstico epidemiológico. Particularmente, se enfatiza información que se considera fundamental para poder asegurar que cualquier programa diseñado responde a la situación real y las necesidades reales de la población objetiva. Desnutrición crónica e inventario de programas, versión 2, Sept

16 Cuadro 1: Fuentes de información de datos epidemiológicos relacionados con la desnutrición crónica en los países de la región de Centro América Fuente Tipo Descripción Encuestas de Demografía y Salud (DHS) Organización de las Naciones Unidas para la Agricultura y Alimentación (FAO) Organización Mundial de la Salud (OMS). WHO Global database on child growth and malnutrition. Geneva: World Health Organization Organización Panamericana de la Salud (OPS) Ministerios de Salud Reportes de organizaciones internacionales: Comisión Económica para América Latina y el Caribe (CEPAL) Instituto de Nutrición de Centro América y Panamá (INCAP) Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF) Programa Mundial de Alimentos (PMA) Encuestas nacionales Encuestas nacionales Encuestas nacionales Encuestas nacionales y reportes Encuestas nacionales Diversas fuentes estudios locales, encuestas regionales Encuestas nacionales que proporcionan datos en áreas de demografía, salud y nutrición Reportes que describen la situación nutricional de cada país. Las fuentes de dichos reportes son bases de datos de la Organización Mundial de la Salud y de Organizaciones Gubernamentales en cada país Bases de datos de la prevalencia de retardo en el crecimiento en niños < 5 años provenientes de encuestas nacionales y representativas Información recabada por oficinas locales de la OPS, así como por los Ministerios de Salud de cada país Encuestas nacionales llevadas a cabo en cada país Recopilación de datos de diversas fuentes, en su mayoría encuestas nacionales provenientes de cada país Países con información disponible Guatemala, Nicaragua y República Dominicana Belice, Costa Rica, Guatemala y Panamá Todos 1 Belice, Honduras El Salvador, Guatemala, Honduras, Nicaragua y Panamá Costa Rica, El Salvador, Guatemala, Honduras y República Dominicana Costa Rica, El Salvador, Guatemala, Honduras, Nicaragua y Panamá Todos 1 Guatemala 1 Todos los países de la región: Belice, Costa Rica, El Salvador, Guatemala, Honduras, Nicaragua, Panamá y República Dominicana Para el análisis a nivel regional, se obtuvo información de las prevalencias de más de una fuente para algunos países, en su mayoría de encuestas nacionales y representativas (ver Cuadro 1). En dichos casos se estimó la media, sin ponderación por el tamaño de muestra, y desviación estándar de las prevalencias. Se describe a nivel regional el bajo peso al nacer, la deficiencia de zinc, prevalencia de enfermedades diarreicas y respiratorias, sobrepeso en niños y sobrepeso y obesidad en mujeres y, algunas determinantes de la desnutrición crónica. En el caso del análisis a nivel del país, se presenta la información más reciente. Las prevalencias se presentan por grupo de edad, género, zona urbana/rural y poblaciones indígenas, Desnutrición crónica e inventario de programas, versión 2, Sept

17 según su disponibilidad. En caso de no existir información en menores de 3 años, se presentan datos en niños menores de 5 años debido que eso será la aproximación más cercana posible. Cabe mencionar que la prevalencia de deficiencias nutricionales en el grupo de niños menores de 5 años subestima la prevalencia en niños menores de 3 dado que la prevalencia tiende a desminuir en el cuarto y quinto año de vida. Los puntos de corte utilizados para definir la prevalencia de desnutrición crónica y de diversos factores relacionados fueron los siguientes: Bajo peso al nacer: peso al nacer < 2,500 g Retardo en el crecimiento: talla para la edad menor a -2 desviaciones estándar por debajo de la media de un patrón de referencia i,35,36,37,38 Sobrepeso en niños: peso para la talla mayor a +2 desviaciones estándar por arriba de la media de un patrón de referencia Sobrepeso y obesidad en mujeres: Sobrepeso - índice de masa corporal (IMC) kg/m 2, obesidad IMC 30.0 kg/m 2 Deficiencia de vitamina A: retinol sérico <10 y deficiencia sub-clinica o depleción de vitamina A: retinol sérico < 20 µg/dl ii Anemia: concentración de hemoglobina < 110 mg/dl iii Morbilidad: presencia de diarrea o alguna enfermedad respiratoria en los últimos 15 días i El patrón de referencia utilizado hasta el momento han sido las curvas de crecimiento creadas por WHO/NCHS (ver referencias en texto). Los datos utilizados provienen de un estudio longitudinal de un grupo de niños de descendencia europea que vivían en una comunidad en EUA y fueron medidos cada 3 meses. Sus limitaciones han sido ampliamente documentadas. Las nuevas curvas de crecimiento publicados por la Organización Mundial de la Salud en este año proporcionan un estándar internacional que describen como deben crecer los niños en todos los países que siguen las prácticas recomendadas de alimentación, en lugar de describir como crecen un grupo de niños en cierto momento y en un lugar determinado. Estas nuevas curvas representan la mejor descripción del crecimiento fisiológico de niños 0-5 años de edad y establecerán a los niños alimentados al seno materno con alimentación complementaria adecuada como el modelo de crecimiento infantil. Se recomienda a la brevedad posible utilizar los nuevos estándares para el reporte de la prevalencia de desnutrición en la región. ii Se reporta la depleción de vitamina A debido a que la prevalencia de franca deficiencia de vitamina A: retinol sérico < 10 µg/dl ha dejado de ser un problema de salud pública en la región. iii Ninguna de las fuentes consultadas menciona dentro de la metodología si la concentración de hemoglobina fue ajustada por altitud sobre el nivel del mar. Existe amplia evidencia que la concentración de hemoglobina incrementa como una respuesta de adaptación conforme aumenta la altitud (a mayor altitud, mayor concentración de hemoglobina). Por lo anterior, se recomienda que en lugares con una altitud mayor a 1000 m se utilice puntos de corte ajustados por altitud al estimar la prevalencia de anemia (Cohen, JH, Haas JD. Hemoglobin correction factors for estimating the prevalence of iron deficiency anemia in pregnant women residing at high altitudes in Bolivia. Rev Panam Salud Publica 1999; 6(6):392-9) Por lo anterior se reconoce que la información obtenida podría representar una subestimación de la prevalencia de anemia dado que muchos lugares de la región tienen una altitud mayor a 1000 m. Desafortunadamente, dado que las fuentes de información no mencionan si se realizó el ajuste, no se puede cuantificar la magnitud del potencial subestimación. Desnutrición crónica e inventario de programas, versión 2, Sept

18 3.2 Prevalencia de desnutrición crónica y factores asociados a la desnutrición crónica en la región de Centro América Situación epidmiológica en la región Centroamericana Bajo peso al nacer La información utilizada para estimar la prevalencia de bajo peso al nacer en la región proviene de datos compilados por la Organización Panamericana de Salud (OPS) 39, Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF), 40 de las Encuestas demográficas y de Salud (DHS por sus siglas en ingles) 7 y de la Comisión Económica para América Latina y el Caribe (CEPAL). 8 Ninguna de las fuentes de información distingue entre zonas rurales y urbanas. La prevalencia de bajo peso al nacer en la región de Centro América es de 9.9±2.9 %. Existe considerable variabilidad en la prevalencia entre algunos países en la región. Por ejemplo, Belice tiene el menor porcentaje de bajo peso (5.5%) y Honduras el más alto (14%). En el resto de los países de la región (El Salvador, Nicaragua, Panamá y República Dominicana) la prevalencia de similar, alrededor del 11% (Figura 3). Figura 3: Porcentaje de niños nacidos con bajo peso al nacer (< 2500 g) en la región de Centro América por país ( ) Peso al nacer <2500 g (%) Belice Costa Rica El Salvador Guatemala Honduras Nicaragua Panamá República Dominicana Región Fuentes: DHS, (Guatemala, Nicaragua y República Dominicana) UNICEF, (todos los países); OPS, (todos los países); CEPAL, (Belice). Desnutrición crónica e inventario de programas, versión 2, Sept

19 Deficiencia de zinc El diagnóstico de la deficiencia de zinc es complejo y para el individuo, no existe una prueba que logra un diagnóstico definitivo. Para estimar la prevalencia de deficiencia de zinc en la población se recomienda utilizar una serie de indicadores, incluyendo zinc sérico y el consumo de zinc en la dieta. 41 Aunque se ha utilizado métodos de isótopos estables para determinar requerimientos de este nutriente, 42 no existe información suficiente acerca de los requerimientos de zinc para poblaciones específicas ni métodos que evalúen su biodisponibilidad. Tampoco existe información suficiente sobre factores de riesgo para la deficiencia como la ingestión dietética, el bajo peso, el retardo en el crecimiento y la morbilidad (i.e. infecciones severas y/o frecuentes). 41 Por esta razón, no se puede saber con certeza la magnitud del problema de deficiencia de zinc y las estimaciones presentadas aquí se debería interpretar con cautela. Los desenlaces asociados con la deficiencia de zinc, específicamente la talla baja y las infecciones frecuentes y severas, típicamente mejoran con la suplementación con este mineral. Por esta razón se puede utilizar su prevalencia en la población como aproximaciones para determinar poblaciones en riesgo de deficiencia de zinc o como indicador del estado nutricio de zinc de la población. 41 Información representativa sobre la prevalencia de deficiencia de zinc en los países, estimada con indicadores bioquímicos o por consumo dietético de individuos en la población es extremadamente limitada. Considerando la prevalencia de enfermedades infecciosas y talla baja, particularmente en algunos países en la región, parece probable que existe también una alta prevalencia de deficiencia de zinc. En cuanto al consumo dietético de zinc es importante considerar no solamente el consumo total pero también la fuente dietética de zinc. Se estima que la disponibilidad del zinc en los alimentos es de 9-12 mg/d para el zinc total y 1-3 mg/d para el zinc biodisponible. 41 No obstante, el alto consumo de alimentos de origen vegetal en los países en la región y la baja biodisponibilidad del zinc proveniente de estas fuentes en comparación con el de los alimentos de origen animal resulta en una absorción de zinc mucho menor (aproximadamente 1/3 de la absorción de zinc en países industrializados). Basado en esta ingestión, se estima que el 49% de la población global se encuentra en riesgo de tener consumos inadecuados, y por ende deficiencia de zinc. 41 Desnutrición crónica e inventario de programas, versión 2, Sept

20 Morbilidad No se encontró información representativa al nivel nacional sobre enfermedades diarreicas y/o respiratorias para todos los países de la región de Centro América. La información presentada proviene datos compilados por el Instituto de Nutrición de Centro América y Panamá (INCAP). 10 El promedio de la prevalencia en la región de un evento diarreico en los últimos 15 días para los países que se obtuvieron datos fue casi el 22% para niños < 3 años de edad. 10 Guatemala y Panamá son los países donde la prevalencia de enfermedades diarreicas es más elevada (Cuadro 2), alcanzando el 33.1 y 29.0 %, respectivamente. Como se observa en la Figura 4, la prevalencia de diarrea es mayor en niños de 6 a 24 meses de edad. 10 La prevalencia de diarrea llega al máximo en los niños entre 1 y 1.5 años de edad. A partir de los dos años de edad, se encuentra un menor prevalencia de enfermedades diarreicas en todos los países de la región. Cuadro 2: Morbilidad en niños < 3 años en la región de Centro América por país Diarrea (%) Enfermedades respiratorias (%) Media de la D.E de las Media de la D.E de las País prevalencia estimaciones de prevalencia estimaciones de (%) prevalencia (%) prevalencia El Salvador Guatemala Honduras Nicaragua Panamá Fuentes: El Salvador: FESAL 2002/2003, Guatemala: ENSMI 2002, Honduras: ENESF 2002, Nicaragua ENDESA 2001, Panamá: Encuesta de Niveles de Vida Todos citados en: INCAP, La prevalencia de enfermedades respiratorias en la región en niños menores de 3 años de edad es de 46.3%, siendo mayor que la prevalencia de enfermedades diarreicas. 10 Nicaragua reporta tener un mayor porcentaje de niños con enfermedades respiratorias, donde la prevalencia es de casi 50%. También se observa que la prevalencia más alta es la que se encuentra entre niños de 1 y 1.5 años de edad, mientras que entre los niños de 2.5 y 3 años se encuentra la prevalencia más baja (44%) (Figura 5). Desnutrición crónica e inventario de programas, versión 2, Sept

21 Figura 4: Prevalencia de diarrea en niños < 3 años en la región de Centro América por grupo de edad % < < 3 Edad (años) Fuentes: El Salvador: FESAL 2002/2003, Guatemala: ENSMI 2002, Honduras: ENESF 2002, Nicaragua ENDESA 2001, Panamá: Encuesta de Niveles de Vida Todos citados en: INCAP, Figura 5: Prevalencia de enfermedades respiratorias en niños < 3 años en la región de Centro América por grupo de edad % < 3 Edad (años) Fuentes: El Salvador: FESAL 2002/2003, Guatemala: ENSMI 2002, Honduras: ENESF 2002, Nicaragua ENDESA 2001, Panamá: Encuesta de Niveles de Vida Todos citados en: INCAP, Sobrepeso en niños y sobrepeso y obesidad mujeres No se encontró información sobre la prevalencia de sobrepeso en niños menores de 3 años por lo que se aquí se presenta datos de niños menores de 5 años. La información consultada sobre la prevalencia de sobrepeso en niños menores de 5 años de edad proviene de la base de datos Desnutrición crónica e inventario de programas, versión 2, Sept

22 compiladapor la Organización Mundial de la Salud (OMS) 6, e incluye información para todos los países en la región, excepto Belice. El sobrepeso se define por arriba de +2 desviaciones estándar de peso para la talla del patrón de referencia (ver nota al pie de página 18). La prevalencia de sobrepeso en niños menores de 5 años de edad la región de Centro América es de 3.5% (2000). 17 Los países con la prevalencia más alta de sobrepeso en niños son Panamá y República Dominicana, mientras que Honduras tiene la prevalencia más baja (Figura 6). 17 Desafortunadamente, no se pudo encontrar datos más recientes para la mayor parte de los países. Considerando el aumento que se ha observado en muchas regiones del mundo en la prevalencia de sobrepeso en niños, urge contar con datos más actualizados. Figura 6: Prevalencia de sobrepeso en niños < 5 años en la región de Centro América por país ( ) % Costa Rica El Salvador Guatemala Honduras Nicaragua Fuente: OMS, Información reciente sobre las tendencias de sobrepeso y obesidad en mujeres en edad reproductiva en América Latina y particularmente en Centro América es limitada. La información del presente informe sobre prevalencia de sobrepeso (índice de Masa Corporal kg/m 2 ) y obesidad (índice de Masa Corporal 30 kg/m 2 ) en mujeres en edad reproductiva proviene de la base de datos compilada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y de artículos relacionados al tema de sobrepeso y obesidad en mujeres. 6,43,44 Al igual que en otros países en vías de desarrollo, el sobrepeso y obesidad están aumentando en la región Latinoamericana. 44 La Desnutrición crónica e inventario de programas, versión 2, Sept

23 Figura 7 muestra la prevalencia de obesidad en algunos países de la región de los cuales se obtuvo información, así como de Estados Unidos con el fin de comparar la prevalencia en la región con la de un país en donde el problema de obesidad es reconocido. Con base a la información disponible, Nicaragua y República Dominicana tienen la mayor prevalencia de obesidad en mujeres en edad reproductiva, siendo dicha prevalencia cercana a la prevalencia encontrada en Estados Unidos. En cuanto a sobrepeso en Centro América la información es más limitada, sin embargo, existe evidencia proveniente de análisis de encuestas nacionales y representativas, demostrando que la prevalencia de sobrepeso en la región de Latino América es mayor que la encontrada en Estados Unidos (25.7% vs. 20.7% respectivamente) 43, indicando que el sobrepeso representa un grave problema para los países latinoamericanos. Figura 7: Prevalencia de obesidad 1 en mujeres en edad reproductiva en la región de Centro América y Estados Unidos, último año disponible % Costa Rica (1996) Guatemala (1995) Honduras (1996) Nicaragua (2001) República Dominicana (1998) Estados Unidos (1997) Fuente: Costa Rica, Guatemala y Honduras: Martorell R et al Nicaragua, República Dominicana, Estados Unidos: OMS, Obesidad = Índice de Masa Corporal 30 kg/m2 Determinantes de la desnutrición crónica en los países: Disponibilidad de alimentos y seguridad alimentaria Una de las cuasas directas de la desnutrición crónica, como se describió anteriormente, es el consumo dietético por debajo de los requerimientos. Al nivel individual y del hogar, se puede estimar el acceso adeucado a los alimentos necesarios con base en la seguridad alimentaria. La seguridad alimentaria ha sido definida como el acceso físico, social y económico a suficientes Desnutrición crónica e inventario de programas, versión 2, Sept

24 alimentos seguros y nutritivos que llenan sus requirimientos diarios y preferencias de alimentos para tener una vida active y sana. Obviamente, para poder documentar eso al nivel individual o del hogar, se requiere información similar a lo obtenido en las encuestas nacionales, lo cuál resulta compleja en países con recursos limitados. Al nivel nacional, la prevalencia de seguridad alimentaria ha sido estimada con base en disponibilidad per cápita de alimentos básicos o consumo apartente, utilizando las hojas de balanza. Las hojas de balance de alimentos sirven para proporcionar una imagen del suministro y de la utilización de los alimentos de un país durante un período de referencia determinado. 45 Si las utilizamos para caracterizar la disponibilidad, el acceso y consumo de los alimentos asociados con la desnutrición crónica, encontramos varias limitaciones. Primero, la cantidad total de alimentos se reajusta para tomar en cuenta cualquier cambio que pudiera haber ocurrido en las existencias desde el comienzo del período de referencia. 45 Segundo, el suministro por persona de cada producto alimentario disponible para el consumo humano se obtiene dividiendo la cantidad respectiva por los datos relativos a la población que efectivamente los consume, se refiere simplemente a las cantidades de alimentos que llegan al consumidor, y no hacen distinción entre zonas geográficas, variedades estaciónales, grupos socioeconómicos, grupos de edades, y por lo tanto, no indican el consumo de los niños menores de 3 años de edad. 45 Tercero, los datos sobre el suministro de alimentos por persona se expresan en términos de cantidad, valor calórico y contenido de proteínas y grasas. No nos proporcionan información sobre el consumo de nutrientes altamente asociados con el retardo en el crecimiento o las deficiencias de micronutrientes. De manera similar, la información sobre el costo de la canasta básica y su relación con el salario mínimo no nos proporciona información sobre el consumo en niños <3 años de edad de alimentos asociados con la desnutrición crónica aunque los hogares tuvieran más o menos acceso a ella. Obivamente, la información poveniente de las hojas de balance no puede responder al aspecto de acceso físico o social de las familias pobres en el país, ni al aspecto de la calidad nutricional o seguridad de los alimentos. A pesar de estas limitaciones, se ha utilizado la información de seguridad alimentaria al nivel nacional para monitorear cambios con el tiempo y para comparar la situación en diversos países en la región. Es la opinión de los autores de este documento que se debería utilizar la información para estos objetivos únicamente y no intentar utilizar esta información para documentar los determinantes de la desnutrición en el país. Desnutrición crónica e inventario de programas, versión 2, Sept