TRATAMIENTO DE LA OBESIDAD

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Ángel Luna Ramírez
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1 DEFINICION TRATAMIENTO DE LA OBESIDAD Dra. Mónica Manrique E. Clínica UC San Carlos Asociación Chilena de Nutrición Clínica, Obesidad y Metabolismo Directora Nutramed La obesidad se define como una patología crónica que se caracteriza por un incremento de la grasa corporal a un nivel que significa un riesgo para la salud. El enfoque actual La obesidad se considera como una entidad heterogénea, compleja y multifactorial. Su causa principal es un balance calórico positivo, condicionado por un elevado aporte energético (alimentación-otros factores) y/o por una reducción del gasto de energía (ejercicio-otros factores) Gasto de energía Obesidad Desbalance Consumo de energía ETIOLOGIA Factores Genéticos Factores Endocrinos Factores Metabólicos Factores Ambientales Factores Sicológicos 1

grasa corporal a un nivel que significa un riesgo para la salud. El enfoque actual La obesidad se considera como una entidad heterogénea, compleja y multifactorial.

2 CONSECUENCIAS PATOLÓGICAS DE LA OBESIDAD Diabetes Mellitus 2 Osteoartritis Enfermedades Cardiovasculares Dislipidemias Hipertensión Neoplasias Hiperuricemia Enf. Digestivas (Hígado graso) Apnea Obstructiva del Sueño EVALUACIÓN MÉDICA DEL PACIENTE OBESO Anamnesis Examen físico Laboratorio Diagnóstico Patologías asociadas Tratamiento Cómo se diagnostica? Clasificación: 60 kg. 1,6 x 1,6 mt. = 60 kg. 2,56 Según índice de masa corporal: Peso (kg.) IMC = Talla (mt 2 ) El rango normal oscila entre 18.5 y 24.9 = 23,4 IMC Clasificación Riesgo* Sobrepeso Aumentado Obesidad moderada Alto Obesidad severa Muy alto > 40 Obesidad mórbida Extremadamente alto 2

Tratamiento Cómo se diagnostica? Clasificación: 60 kg. 1,6 x 1,6 mt. = 60 kg. 2,56 Según índice de masa corporal: Peso (kg.

3 El diagnóstico LABORATORIO Circunferencia de Cintura: Indicador de riesgo de complicaciones metabólicas asociadas a la obesidad. Riesgo incrementado Riesgo muy incrementado Mujeres 80 cm 88 cm Hombres 90 cm 102 cm Laboratorio Hemograma Perfil bioquímico Perfil lipídico Perfil tiroideo Insulinemia Homa (Glic. X Ins./405) Test de esfuerzo Composicion corporal Test psicológico Obesidad: un enfoque multidisciplinario TRATAMIENTO MULTIDISCIPLINARIO DE LA OBESIDAD Médico Nutriólogo Psicólogos Nutricionistas Kinesiólogas 1. Dietoterapia 2. Tratamiento Conductual 3. Actividad física 4. Medicamentos 5. Procedimientos y Cirugía Cirujanos 3

4 Cuántas calorías tienen algunas cosas ricas? DIETOTERAPIA Alimentos Medidas Calorías Disminución de 0,5 Kg. 1 Kg. / semanal pan hallulla pan amasado sopaipilla sopaipilla pasada empanada de pino empanada de queso berlín torta con crema súper ocho Sahne Nuss alfajor galletas dulces uvas 70 gr 1 U 100 gr 1 U 50 gr 1 U 50 gr 1 U 200 gr 1 U 50 gr 1U chica 100 gr 1 U 1 trozo 1 U 1 U chica 1 U 1 U 160 gr 15 U Cal. / Kg. / día 20% grasa, 50% carbohidratos, 30% proteínas Fibra gr. / día Distribución 4 5 comidas diarias Comidas cada 3 4 horas Suplementación de vitaminas, minerales y antioxidantes TRATAMIENTO CONDUCTUAL Propuesta de metas realistas Conocimiento en salud y nutrición Automonitoreo Control de estímulo Enfrentamiento de situaciones de riesgos Manejo de ingesta por ansiedad y stress Entorno familiar, laboral y social Ejercicio 1. Aumenta el metabolismo basal 2. Permite preservar la masa muscular 3. Disminuye: resistencia a la insulina glicemia y colesterol presión arterial 4. Sensación de bienestar (endorfinas) 4

1 U 50 gr 1 U 200 gr 1 U 50 gr 1U chica 100 gr 1 U 1 trozo 1 U 1 U chica 1 U 1 U 160 gr 15 U 225 454 203 276 450 215 302 628 149 194 191 34 107 20 Cal. / Kg.

5 ACTIVIDAD FISICA min. Ejercicios de moderada intensidad X semana Características del ejercicio 60 minutos por sesión 2/3 actividad aeróbica al 70-80% FCTM FCTM: 220-Edad 3 veces por semana Ejemplo: Bicicleta, Caminata, Baile 1/3 actividad de resistencia muscular con mínimo de carga Comience gradualmente Estrategias de acción para drogas: 1. - Reducir la ingesta de alimentos Amplificando señales anorexígenas o bloqueando orexígenas. ATENCION! El uso de cualquier fármaco debe hacerse en el contexto de un tratamiento médico! 2. - Bloquear la absorción de nutrientes Especialmente grasas en intestino 3. -Aumentar la termogenesis Desacoplando el metabolismo de la generación de ATP, disipar energía de los alimentos como calor 5

Bicicleta, Caminata, Baile 1/3 actividad de resistencia muscular con mínimo de carga Comience gradualmente Estrategias de acción para drogas: 1.

6 Sistemas neurológicos que regulan la ingesta alimentaria Moléculas que regulan la ingesta centralmente Sist. Noradrenérgico Sist. Serotoninérgico Sist. Dopaminérgico Sist. Endocanabinoide Leptina Melanocortina NPY MCH CRH/ urocortina Adiponectina Galanina Orexina Opiodes CART Grelina Amilina Drogas aprobadas para Uso prolongado FARMACOS ANTIOBESIDAD Sibutramina: estrategia para reducir la ingesta y aumentar el gasto energético Orlistat: para bloquear la absorción de grasas Existe evidencia que disminución de peso leve o mod. mejora los factores de riesgo CV Fármacos antiobesidad producen disminución de peso mayor que cambios de estilo de vida solos Pueden los fármacos antiobesidad prevenir la morbimortalidad cardiovascular? 6

Sibutramina: estrategia para reducir la ingesta y aumentar el gasto energético Orlistat: para bloquear la absorción de grasas Existe evidencia que disminución de peso leve o mod.

7 ORLISTAT Mecanismo de acción de Orlistat El primero de una clase de fármacos para el tratamiento de la obesidad, que actúa reduciendo la absorción de la grasa proveniente de los alimentos en un 30%. Se adhiere al sitio activo de la lipasa, inhibiendo el 30% de la absorción de grasas desde la alimentación Disminución del peso a un año de tratamiento Disminución Placebo (n=340) promedio del peso (%) 0 Orlistat 120 mg tid (n=343) p< % % Proporción de pacientes por categorías de baja de peso % de pacientes % 68.5% Placebo (n=340) Orlistat 120 mg tid (n=343) 17.6% Chi square, p< % Semanas 27 Sjöström L, et al. Lancet 1998, 352; % 10% 28 Sjöström L, et al. Lancet 1998, 352;

Se adhiere al sitio activo de la lipasa, inhibiendo el 30% de la absorción de grasas desde la alimentación Disminución del peso a un año de tratamiento Disminución Placebo (n=340) promedio

8 Orlistat: mantención de la baja de peso en el largo plazo Disminución del peso (%) Placebo (n=243) Orlistat 120 mg tid (n=244) Dieta hipocalórica p<0.001 Dieta normocalórica % 7.6% Semanas Rössner, S et al. Obes Res 2000; 8: Orlistat: perfil lipídico en pacientes con hipercolesterolemia Cambio (%) Placebo Orlistat tid 120 mg Total-C LDL-C HDL-C LDL/HDL Triglicéridos Micić D et al. Med Pregl 1999; LII (9-10): 323- Incidencia acumulada de diabetes tipo 2 Incidencia (%) Est.vida + placebo Orlistat + est.vida 9.0% 6.2% p= Semana *Reducción del riesgo RR* -37.3% Torgerson et al. Diabetes Care 2004; 27: Reducción de la circunferencia de cintura ** Cambio (cm) Año 1 Año ** Placebo + cambio est. de vida Xenical + cambio est. de vida **p<0.001 vs placebo XENDOS Study, Diabetes Care 2004;27(1):

Obes Res 2000; 8: 49-61 Orlistat: perfil lipídico en pacientes con hipercolesterolemia Cambio (%) 10 5 0-5 -10-15 -20-25 -5.9-5.9-13.9-19.4-2.5 Placebo Orlistat tid 120 mg 7.1 1.0-5.3-20.3-5.

9 Las vitaminas liposolubles se mantienen dentro de los rangos normales Los niveles plasmáticos de vitaminas A, D, E y β-caroteno se mantuvieron dentro de los rangos normales después de dos años de tratamiento. Orlistat: perfil de seguridad No actúa a nivel sistémico (?). Daño renal Los efectos adversos GI son una consecuencia del mecanismo de acción del fármaco. Precaución con vitaminas liposolubles Hauptman J. Int J Obes 1998; 22 (Suppl. 3): P678 Drogas en estudio fase II y III Drogas en estudio fase II y III Cetilistat: Inhibidor lipasa gastrointestinal,<ea Taranabant: Antagonista selectivo del receptor CB 1 Leptina:0.30mg/kg24sem.pérdidade6kg,sin diferencia sibutramina u orlistat alto costo Axokina: TNF citokina promueve significativa baja depesoconunainyecciónaldía Ecopipan: Agonista dopaminérgico, ideación suicida NPY- antagonista: efecto colateral en piel severo Beta 3agonista: No hubo efecto enmantención Agonistas del receptor serotoninérgico 2C (Lorcaserina) : 10 mg.x 2v d, náuseas, mareos, cefaleas, sin alt. válvulas cardiacas. PYY-36:Hormona delas cel. Lintestino, disminuye 30% ingesta ev.,inicio adm. nasal3vxdía día. Oleoylestrona: estrogénico débil producido por cel. grasa, tto. obesidad mórbida, baja 38,5k.en 27m Topiramato: antiepiléptico, modularec.gaba GABAybaja 7,3% en1año, dosis mg.,EA.somnolencia etc. 9

Precaución con vitaminas liposolubles Hauptman J. Int J Obes 1998; 22 (Suppl.

10 Combinación de Fármacos CONCLUSIONES Bupropion+Naltrexona Bupropion+Zonisamida Fentermina+Topiramato Fentermina+Zonisamida La farmacoterapia cumple un rol relevante en el tratamiento de determinados pacientes obesos. Es necesario el desarrollo de drogas que prueben ser efectivas y seguras a largo plazo. INDICACIÓN PARA CIRUGÍA BARIÁTRICA Paciente IMC mayor de 35 con patologías asociadas: apnea del sueño enf. aparato locomotor hipertensión arterial dislipidemia diabetes mellitus enf. cardiovascular Paciente IMC 40 o más 10

Es necesario el desarrollo de drogas que prueben ser efectivas y seguras a largo plazo.

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