4MODULO. Enfoque racional de la terapéutica de otras patologías en APS

Transcripción

1 4MODULO Enfoque racional de la terapéutica de otras patologías en APS

2 Sr. Presidente de la Nación Dr. Néstor C. Kirchner Sra. Presidente del Consejo de Políticas Sociales Dra. Alicia Kirchner Sr. Ministro de Salud de la Nación Dr. Ginés González García Sr. Secretario de Programa Sanitarios Lic. Walter Valle Sra. Coordinadora General del PROAPS-REMEDIAR Dra. Graciela Ventura Sra. Responsable del Área de Capacitación del PROAPS-REMEDIAR Dra. Daniela Tupá Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Córdoba Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Nacional de Cuyo Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Nacional de La Plata Facultad de Medicina de la Universidad Nacional del Comahue Facultad de Medicina de la Universidad Nacional del Nordeste Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de La Rioja Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Nacional de Rosario Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Tucumán Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad Adventista del Plata Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Favaloro Facultad de Medicina de la Universidad Abierta Interamericana Facultad de Medicina de la Fundación Barceló Facultad de Ciencias de la Salud de la UCES Facultad de Medicina de la Universidad de Morón Facultad de Medicina de la Universidad del Salvador Facultad de Medicina de la Universidad Maimónides Facultad de Medicina de la Universidad Católica de Córdoba Facultad de Ciencias Biomédicas de la Universidad Austral Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Aconcagua Instituto Universitario Escuela de Medicina del Hospital Italiano de Buenos Aires Escuela de Medicina del Instituto Universitario CEMIC Escuela de Medicina del Instituto Universitario Italiano de Rosario.

3 PROPÓSITOS DEL MÓDULO 4 1. Promover el Uso Racional de los Medicamentos en el tratamiento de la Fiebre, de las Infecciones Respiratorias Altas, de la Infección Urinaria Baja y de la Vulvovaginitis. 2. Presentar información epidemiológica sobre las patologías mencionadas. 3. Mostrar los diferentes patrones de prescripción de medicamentos que se observan en las distintas jurisdicciones del país. 4. Establecer relaciones entre la prescripción de medicamentos que hacen los profesionales y el mercado de medicamentos. 5. Fortalecer las habilidades para la búsqueda de información sobre medicamentos. 6. Promover la elaboración de formularios personales de grupos farmacológicos y medicamentos con la información necesaria para hacer un uso racional de los mismos en la práctica clínica diaria.

4 PRÓLOGO Cuando uno está culminando su largo andar en el permanente quehacer médico y educativo, constituye un alto honor prologar el Módulo 4 del Curso de Uso Racional de Medicamentos del Ministerio de Salud de la Nación. Hace muchos años, cuando incorporamos el primer Licenciado en Educación al Departamento de Docencia e Investigación del Hospital Italiano de Buenos Aires, lo hicimos convencidos de la importancia y necesidad de los mismos en el desarrollo de la educación médica. Fue Enrique Mariscal, quien en una charla coloquial, pensando en el futuro, me dijo: No hay acto médico hecho en cualquier circunstancia que no sea asistencial, docente y administrativo. Este comentario me impresionó fuertemente y me improntó para siempre. Hoy, frente al hecho concreto del accionar conjunto de políticas nacionales de Salud entre el Ministerio y las Escuelas Médicas del país, tengo la misma sensación de ese entonces, que este es el camino racional y lógico y constituye sin duda un hito en el ensamble saludeducación. El Programa Remediar se transforma así en un pilar más en esta coordinación de acciones y afirma aún más el concepto de salud integral, como objetivo básico en la formación de recursos humanos para el área. Las Escuelas Médicas del país centran hoy su objetivo no en la enfermedad, como fue en un principio, sino en la salud, vale decir: prevención, diagnóstico precoz, tratamiento adecuado y oportuno, rehabilitación eficaz y acompañamiento racional y ético en el final de la vida. Además, estos programas comunitarios nos permiten referirnos al concepto de Hospitales y Escuelas Médicas sin paredes, producto del desarrollo de políticas de extensión universitaria que nos permiten actuar en terreno, en todas las áreas de salud. Los tópicos elegidos son todos de gran interés y en definitiva fortalecerán el uso racional y en tiempo de distintos medicamentos, y permitirán que estas políticas lleguen oportunamente a toda la población argentina. Prof. Dr. Enrique M. Beveraggi Rector Instituto Universitario del Hospital Italiano de Buenos Aires Prof. Emérito de la UBA

5 INDICE PRESENTACIÓN: CÓMO ESTUDIAR CON ESTE MÓDULO?... 9 UNIDAD 1: EPIDEMIOLOGÍA Y MERCADO, PROVISIÓN Y UTILIZACIÓN DE MEDICAMENTOS... UNIDAD 2: ENFOQUE RACIONAL DE LA TERAPÉUTICA DE LA ARTROSIS, ODONTALGIA Y TRAUMATISMOS.. UNIDAD 3: ENFOQUE RACIONAL DE LA TERAPÉUTICA DE LAS PARASITOSIS UNIDAD 4: USO RACIONAL DE MULTIVITAMÍNICOS... UNIDAD 5: ENFOQUE RACIONAL DE MEDICAMENTOS PARA EL TRATAMIENTO DE AFECCIONES DEL APARATO DIGESTIVO... UNIDAD 6: USO RACIONAL DE BENZODIACEPINAS... UNIDAD 7: ENFOQUE RACIONAL DE LA TERAPÉUTICA DE LAS ADICCIONES AUTORES DEL MÓDULO

6 PRESENTACIÓN CAPITULO 1 CÓMO ESTUDIAR CON ESTE MÓDULO? Este es el último módulo del Curso Uso Racional de Medicamentos. Ud. ya sabe cuál es la mejor forma de trabajar con este tipo de material bibliográfico Recuerde que siempre resulta útil subrayar las ideas principales y hacer resúmenes muy sintéticos estableciendo las relaciones entre los conceptos. El Módulo 4 contiene siete Unidades Temáticas, por lo que se requiere mayor tiempo de lectura. Cuando haya finalizado la lectura y los ejercicios de cada unidad, verifique su grado de aprovechamiento leyendo los objetivos específicos. Pregúntese si ha logrado esa meta; la evaluación estará focalizada en la comprobación del logro de los objetivos. El Módulo 4 se acompaña de un CD que contiene una serie de documentos que amplían la información sobre los temas presentados en este módulo, y que Ud. necesitará consultar para resolver algunos ejercicios y cuestionarios. Buena Suerte! Y... Felicitaciones por el esfuerzo realizado! 9

7 UNIDAD 1 Epidemiología, Provisión y Utilización de Medicamentos y Análisis Económico del Mercado Capítulo Capítulo 1: Artrosis, odontalgia y traumatismos Capítulo 2: Parasitosis Capítulo 3: Multivitamínicos Asma Bronquial encapítulo 4: Afecciones del aparato digestivo Capítulo 5: Benzodiacepinas

8 1. ARTROSIS, ODONTALGIA Y TRAUMATISMOS UNIDAD 1 PROVISIÓN Y UTILIZACIÓN DE MEDICAMENTOS PARA ARTROSIS, ODONTALGIA Y TRAUMATISMOS Ibuprofeno, Paracetamol 1 El Ibuprofeno y el Paracetamol constituyen medicamentos destinados al tratamiento de múltiples patologías. Por lo tanto, para analizar en qué proporción son destinados al tratamiento de artrosis y traumatismos, es necesario analizar los diagnósticos consignados en los Formularios R (recetas Remediar). Bajo la categoría de Artrosis y traumatismos, se agruparon una serie de diagnósticos que figuran a continuación: Artrosis y otros trastornos articulares -Cod. CEPS-AP 501 Otros trastornos del sistema osteomuscular y del tejido conjuntivo -Cod. CEPS-AP 524, Síntomas y signos que involucran los sistemas nervioso y osteomuscular-cod. CEPS-AP 722. El análisis corresponde al período En aquellas recetas con un único diagnóstico, correspondiente a Artrosis y traumatismos, se observa que en el 72.6 % se indicó Ibuprofeno (el 95.5% de las indicaciones de Ibuprofeno, corresponden a la presentación en comprimidos) y en el 6.3% se indicó Paracetamol (comprimidos). TABLA Nº 1: MEDICAMENTOS ASOCIADOS AL TRATAMIENTO DE ARTROSIS Y TRAU- MATISMOS. TOTAL NACIONAL. AÑOS N: RECETAS. EN PORCENTAJE FUENTE: Subgerencia de Operaciones, en base a Formularios R 1. Para obtener mayor información acerca de la utilización y provisión del Ibuprofeno y Paracetamol ver capítulo Fiebre en el Módulo 3. 13

9 Para indagar qué medicamentos son los más indicados para tratar odontalgias, se consideraron aquellas recetas con un único diagnóstico correspondiente a Enfermedades de los dientes y estructuras que los soportan - Cod. CEPS-AP 425. Cabe destacar que no hay un predominio tan significativo como en el caso anterior, en lo que respecta a la prescripción de medicamentos para tratar estas patologías. La Amoxicilina se indica en el 44.4% de las recetas (37.6% corresponde a la presentación en comprimidos), siendo el medicamento más prescripto para tratar esta afección, seguramente vinculada a las odontalgias de origen infeccioso. El Ibuprofeno fue indicado en el 37.6% (casi en su totalidad en comprimidos - en el 87.8% de las recetas que indicaron Ibuprofeno). El Paracetamol fue prescripto en el 3.9%. TABLA Nº 2: MEDICAMENTOS ASOCIADOS AL TRATAMIENTO DE ODONTALGIAS. TOTAL NACIONAL. AÑOS N: RECETAS. EN PORCENTAJE. FUENTE: Subgerencia de Operaciones, en base a Formularios B. Análisis económico del tratamiento farmacológico de la artrosis, odontalgia y traumatismos Entre los medicamentos para tratar la artrosis, la odontalgia y los traumatismos, se encuentran el paracetamol, el ibuprofeno, el ácido acetil salicílico (AAS), el sulfato de glucosamina, el ketorolac y el piroxicam. A continuación se analizarán algunas características del mercado de estos fármacos 2. Los medicamentos más utilizados para tratar estas dolencias, al igual que en el caso de la fiebre y el dolor, son el ácido acetil salicílico (AAS), el ibuprofeno y el paracetamol. En este caso estos tres medicamentos participan en el 96% del total de unidades vendidas y en el 87% de la facturación total. 2. El lector notará que algunas de estas drogas ya fueron analizadas en módulos anteriores, no obstante en este apartado se tratarán algunos de sus aspectos más relevantes. 14

10 La fuerte presencia de estas drogas en la tasa de utilización es bien conocida y constituye uno de los principales motivos por los que el programa REMEDIAR los incluye en su vademécum. TABLA 3. VENTAS ANUALES DE PRINCIPIOS ACTIVOS PARA EL TRATAMIENTO DE LA ARTROSIS, ODONTALGIA Y TRAUMATISMOS. AÑO 2005 FUENTE: UIES. Ministerio de Salud de la Nación en base a IMS Health Argentina. * Medicamentos provistos por el Programa REMEDIAR. Los medicamentos restantes se destacan por sus elevados precios promedios. Ejemplo de ello es el caso del sulfato de glucosamina, cuya baja tasa de utilización puede ser un factor explicativo importante. Entre el año 2000 y 2005 el sulfato de glucosamina experimentó un crecimiento de más del 100% en sus unidades vendidas y facturación, mientras que el piroxicam mostró un comportamiento inverso reduciéndose ambos indicadores en similar cuantía. Por último, en el caso del ketorolac, se notó una reducción en ambos indicadores hasta el 2002 y un aumento a partir de ese año aunque la facturación en una proporción mucho mayor que la experimentada en las unidades. Respecto del origen de los productos de las distintas drogas, en la mayoría se trata de medicamentos provistos desde la industria nacional, siendo muy baja la incidencia de la industria extranjera que sólo participa en los mercados del Ibuprofeno (4%) y el paracetamol (7%). Como se dijera en los análisis de mercado de los módulos previos, el precio promedio es un indicador que permite analizar el impacto económico del consumo de los medicamentos sobre el bolsillo de un consumidor promedio. Los medicamentos con menor precio medio son los más vendidos en unidades y corresponden a los provistos por el Programa REMEDIAR. Este hecho puede estar indicando que estos medicamentos tienen el menor impacto económico entre los principios activos aquí estudiados. 15

11 A continuación se examina la evolución semestral de los precios promedio utilizando como indicador al Índice de Precios Promedio de Medicamentos (IPPM) desarrollado por la UIES. Este índice calcula las variaciones intertemporales de los precios de todas las unidades disponibles en el mercado 3. FIGURA 1. EVOLUCIÓN SEMESTRAL TRAUMATISMOS. DEL IPPM PARA EL TRATAMIENTO DE LA ARTROSIS, ODONTALGIA Y FUENTE: UIES. Ministerio de Salud de la Nación en base a IMS Health Argentina e INDEC. Del análisis de la Figura 1 se desprende que entre junio de y junio de 2006, prácticamente no se registraron cambios importantes en los precios del paracetamol y del Ibuprofeno; el AAS y el ketorolac acumularon un aumento próximo al 15% en todo el período, mientras que el piroxicam fue el único medicamento que alcanzó una evolución de su IPPM cercano al experimentado por el IPC durante el año 2005, reduciendo su magnitud en lo que va del La verdadera causa que explica las tendencias registradas en los precios de los medicamentos involucra el análisis de distintas dimensiones del mercado que comprende tanto a la oferta como a la demanda. A partir de la Tabla 4 5 se pueden examinar algunas características de la oferta; de ella se desprende la existencia de distintos niveles de poder de mercado dado por las diferentes potencias y vías de administración. 3. Para una breve explicación de la metodología para el desarrollo del IPPM remitirse al Módulo Se emplea el mes de junio como fecha de referencia para la Política de Prescripción de medicamentos por nombre genérico debido a que en ese momento se instrumentó la medida a través de la Resolución Ministerial 326/02 que introdujo la obligatoriedad de la nueva modalidad de prescripción. 5. Para los medicamentos AAS, ibuprofeno y paracetamol véase Tabla 8 del correspondiente análisis de mercado de los medicamentos del Módulo 3. 16

12 El sulfato de glucosamina parece venderse en mercados con alta concentración de la oferta; sólo en una de las potencias existen 10 laboratorios de un total de 12, habiendo en el resto uno solo, con la excepción de la potencia de 200 mg/ml en donde concurren 6 del total. Como se advirtiera en el Módulo 3, si los mercados se definieran por las potencias entonces este indicador delata una importante concentración de la oferta en sólo un tipo de presentación. Entre los medicamentos para el tratamiento de la artrosis, odontalgia y traumatismos, el sulfato de glucosamina es el medicamento que tiene el mayor precio promedio. Por otra parte, nótese que su IPPM experimentó una fuerte caída a junio del 2003 (más del 30%) para luego mantener relativamente constante su nivel a junio del Por otra parte, en relación con las características del mercado, el ibuprofeno parece ser el caso inverso 6 ; existen 55 laboratorios que ofrecen el producto en el mercado en todas las potencias. El ibuprofeno lidera las ventas anuales del 2005, tanto en unidades como en facturación y su IPPM prácticamente no registró cambios entre junio de 2002 y junio de Finalmente, los casos del AAS, paracetamol, ketorolac y piroxicam parecieran ser intermedios, los primeros dos registran niveles de ventas importantes y junto con el piroxicam presentan algunas potencias con gran concurrencia de oferentes (que presumiblemente sean las más vendidas). Sin embargo, al examinar la evolución de los respectivos IPPM, se ve que la del piroxicam es la más importante de todo el grupo alcanzando un incremento cercano al 30% entre junio del 2002 y junio del La siguiente tabla contiene los precios mínimos, máximos y medios por miligramo, gramo o unidad agrupando los distintos productos por potencia. En muchos casos la dispersión (desvío estándar) respecto del promedio no supera al precio medio lo cual puede estar indicando bajos niveles de concentración en los sucesivos mercados. 6. Véase Tabla 8 del Módulo 3 17

13 N 4. PRECIOS MÍNIMOS, MÁXIMOS Y MEDIOS POR PRINCIPIO ACTIVO PARA EL TRATAMIENTO DE TABLA LA ARTROSIS, ODONTALGIA Y TRAUMATISMOS. FUENTE: UIES. Ministerio de Salud de la Nación en base a Manual Farmacéutico. * Media aritmética de los precios por unidad de las distintas presentaciones ± desvío estándar. 1 Los precios están expresados en miligramo. 2 Los precios están expresados en gramo. 3 Los precios están expresados en unidad. NOTA: todos los precios fueron actualizados a agosto de Es notoria la baja concurrencia que existe en algunos mercados, esto puede estar explicando comportamientos no competitivos, tales como la discriminación de precios entre las distintas potencias. La excepción se da en una potencia en particular para el piroxicam (20 mg) en donde concurren 26 oferentes aunque con una gran dispersión entre los precios medios. 18

14 PRÁCTICA Responda las siguientes preguntas: 1. Cuáles son los tres medicamentos que provee REMEDIAR para el tratamiento de la artrosis, odontalgias y traumatismos? Cuál de los tres es el que tiene un precio promedio más alto? A cuántos pacientes les prescribió ud. AAS en la última semana? Marque V (verdadero) o F (falso), según corresponda: 3. En pacientes con diagnóstico de artrosis y traumatismos, los médicos de los CAPS prefieren recetar ibuprofeno comprimidos. V F 4. El precio promedio de un medicamento es un dato que permite analizar el impacto económico del consumo de medicamentos en el bolsillo de un paciente promedio. V F 5. El precio promedio del ibuprofeno y del paracetamol es más alto que el del AAS. V F Compare sus respuestas con las de sus compañeros.. 19

15 2. PARASITOSIS PROVISIÓN Y UTILIZACIÓN DE MEDICAMENTOS PARA EL TRATAMIENTO DE LAS PARASITOSIS Los antiparasitarios seleccionados por Remediar son: Provisión Remediar ha provisto a los CAPS de todo el país aproximadamente 4,75 millones de tratamientos de antiparasitarios 7 desde el inicio de la distribución de botiquines (2002). De este total, cerca del 77% correspondió a Mebendazol, de los cuales 1.9 millones de tratamientos fueron de la presentación solución (frasco de 30ml de 100mg/5ml), y 1.7 millones en comprimidos de 500mg. Por su parte, las cantidades provistas de Metronidazol se distribuyeron de la siguiente manera: mil tratamientos en comprimidos de 500 mg, y en solución (frascos de 120 ml de 125mg/5ml). El volumen de Furazolidona entregado a los CAPS es menor (167.7 mil tratamientos) debido a su baja utilización. La evolución de las entregas se observa analizando el contenido del botiquín promedio. Se entiende por botiquín promedio la relación entre cantidad de unidades de cada medicamento provistas por Remediar a los CAPS durante un periodo de tiempo dado, y la cantidad total de botiquines entregados en el mismo período. Así, se puede observar que durante el año 2006, el botiquín promedio provisto por Remediar contuvo 3.9 tratamientos de Mebendazol comprimidos. Esta cantidad supone un incremento del 139% respecto de las cantidades provistas durante En el caso de Mebendazol solución, en el año en curso el botiquín promedio contuvo 4.7 tratamientos; incrementándose en un 166% respecto de las cantidades provistas durante En gran medida, este incremento en la provisión responde a un aumento en la utilización, asociada a la implementación, en diez provincias, del Programa Nacional de Desparasitación Masiva que alentó a los profesionales a abordar esta patología en todas las regiones a nivel nacional. La situación del Metronidazol comprimidos es inversa a la de los medicamentos anteriormente comentados, en tanto que en el primer semestre de 2006 el botiquín promedio contuvo 0.8 tratamientos, representando un descenso del 20% respecto del botiquín promedio de 7. Se consideran los medicamentos de esta clasificación terapéutica que se envían en el botiquín Remediar; quedan excluidos los medicamentos provistos en el marco del Programa Nacional de Desparasitación Masiva (PNDM). 20

16 2005. Esta disminución en la provisión se debe al gran stock que se generó en los CAPS, que les permite sostener el nivel de utilización. A diferencia de la presentación en comprimidos, en el primer semestre de 2006 el botiquín promedio contuvo 1.2 tratamientos de Metronidazol solución, implicando un aumento del 108 % respecto del botiquín promedio de La Furazolidona comienza a enviarse en el botiquín Remediar en el IV trimestre de Debido a que rápidamente se acumuló en muchas provincias que no utilizaban dicho medicamento, durante el año 2005 pasó a enviarse en forma selectiva, es decir: solo a aquellos CAPS que presentaban necesidades. TABLA Nº 8. PROGRAMA REMEDIAR: PROVISIÓN DE ANTIPARASITARIOS SEGÚN PROVINCIA. AÑOS *. (Ver CD adjunto) En las Tablas Nº 9 13 (ver CD adjunto) se presenta la utilización estimada y la cantidad de tratamientos promedio por botiquín enviados a cada provincia, para el año 2005 y Utilización en el Primer Nivel de Atención En el período comprendido entre el inicio de 2003 y el Iº trimestre de 2006, la cantidad total de tratamientos de Mebendazol comprimidos prescriptos en los CAPS alcanzó el 1.1 millón. Teniendo en cuenta el último trimestre de 2005 y el Iº 2006, el volumen de prescripción se ubica en 27.7 mil tratamientos mensuales. Para el caso del Mebendazol en solución, desde el inicio del programa hasta el Iº trimestre de 2006, la cantidad total de tratamientos prescriptos en los CAPS asciende a 1.3 millones. El volumen de prescripción en el período comprendido entre el último trimestre de 2005 y el Iº 2006, se ubica en 15.9 mil tratamientos mensuales. En el período comprendido entre comienzos de 2003 y el I trimestre de 2006, se han prescripto en los CAPS de todo el país mil tratamientos de Metronidazol comprimidos. Entre el último trimestre de 2005 y el Iº de 2006, el volumen de prescripción se ubicó en 9.0 mil tratamientos mensuales. Para el caso del Metronidazol en solución, entre el año 2003 y el Iº trimestre de 2006, la cantidad total de tratamientos prescriptos en los CAPS asciende a mil. El volumen de prescripción en el período comprendido entre el último trimestre de 2005 y el Iº de 2006, se ubica en 8.5 mil tratamientos mensuales. 21

17 Para el caso de la Furazolidona, entre el año 2003 y fines del Iº trimestre de 2006, la cantidad total de tratamientos prescriptos en los CAPS asciende a mil. El volumen de prescripción en el período comprendido entre el último trimestre de 2005 y el Iº 2006, se ubica en 4.1 mil tratamientos mensuales. Considerando los tratamientos prescriptos cada cien consultas en todo el país (promedio anual), puede sostenerse que existe un claro predomino en la elección del Mebendazol solución por sobre el resto de los antiparasitarios. Sin embargo, las provincias del NEA y Buenos Aires presentan una mediana de utilización mayor de la presentación en comprimidos. En el otro extremo, la Furazolidona es el antiparasitario menos utilizado. Capital Federal registra la mayor mediana de utilización en lo que respecta a las dos presentaciones de Mebendazol, y la provincia de Santa Cruz registra las menores tasas en todos los antiparasitarios analizados. La provincia de La Rioja tiene la mayor tasa de utilización de Metronidazol comprimidos (0.3 tratamientos cada 100 consultas); Misiones ocupa el primer lugar en utilización de la presentación en solución (0.29 tratamientos cada 100 consultas); Chaco es la provincia que presenta mayor utilización de Furazolidona (0.12 tratamientos cada 100 consultas). Asimismo, se destaca la mayor utilización de antiparasitarios en las regiones NEA y NOA. FIGURA Nº 2: TRATAMIENTOS PRESCRIPTOS CADA 100 CONSULTAS. MEDIANA SEGÚN PROVINCIA. PROMEDIO ANUAL. FUENTE: Subgerencia de Operaciones, en base a Formularios B. 22

18 ECONOMÍA DEL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO PARA LAS PARASITOSIS A continuación se analizan dos grupos de medicamentos antiparasitarios. En el primero se incluyen fármacos para el tratamiento de endoparasitosis: el albendazol, el mebendazol, el metronidazol, el tiabendazol y el praziquantel. En el segundo se incluyen dos medicamentos utilizados en el tratamiento de las ectoparasitosis: la ivermectina y la permetrina. Mebendazol y Metronidazol son provistas por el Programa REMEDIAR y son las de mayor importancia en el mercado, tanto en términos de unidades como de facturación. En relación con los precios medios de estos principios activos, existe una gran variabilidad determinando un rango 8 superior a 40 entre el precio más bajo y más alto, siendo el mayor el del albendazol y el menor el del tiabendazol. Llamativamente, en cuatro de los siete casos los mercados son monopólicos (albendazol, tiabendazol, ivermectina, praziquantel) y coincidentemente los precios promedio son los más elevados, excepto en el caso del tiabendazol. A continuación se observan las ventas anuales del 85% del total del mercado de estos medicamentos para el último año. TABLA N 14. VENTAS ANUALES DE MEDICACIÓN PARA EL TRATAMIENTO DE LAS PARASITOSIS. AÑO 2005 Fuente: UIES. Ministerio de Salud de la Nación en base a IMS Health Argentina. * Medicamentos provistos por el Programa REMEDIAR. En los últimos 5 años, las unidades vendidas crecieron un 7% mientras que la facturación en pesos lo hizo en un 74%. Considerando el medicamento más vendido del grupo de la medicación antiparasitaria aquí estudiada (el metronidazol, pero sin considerar el metronidazol óvulos) se aprecia que éste experimentó un cambio similar a la de la industria en relación con 8. El rango de una serie de datos se define como la diferencia entre el valor máximo y mínimo. 23

19 las unidades (+5%) aunque un crecimiento inferior al de la industria en términos de facturación (+55%), pasando de 6,6 a 10,2 millones entre el año 2000 y En la Figura 3 puede verse la comparación entre la evolución semestral del IPPM contra la tendencia del IPC desde la puesta en marcha de la Política de Prescripción de Medicamentos por Nombre Genérico en junio de 2002 hasta junio de Las evoluciones de las tendencias son en general positivas e inferiores a la evolución del IPC. Por último en algunos casos se presentan trayectos de variabilidad nula. Entre estos casos se encuentran el tiabendazol que hasta junio del 2005 mantuvo su IPPM constante y el albendazol que lo hizo hasta diciembre del En relación a este último principio activo cabe notar que experimentó un aumento en su IPPM tan importante que demandó incorporar un eje vertical adicional a la Figura 3 (eje vertical derecho) para mostrar únicamente su escala. El mercado del albendazol es claramente monopólico y presenta los indicadores de precios más elevados (véase Tablas 10 y 11). Con respecto al tiabendazol, es notable el crecimiento evidenciado entre junio 2005 y diciembre del mismo año alcanzando un aumento mayor al 50%. FIGURA 3. EVOLUCIÓN SEMESTRAL DEL ÍNDICE DEL PRECIO PROMEDIO DE LOS MEDICAMENTOS (IPPM) PARA LA MEDICACIÓN ANTIPARASITARIA. Fuente: UIES. Ministerio de Salud de la Nación en base a IMS Health Argentina e INDEC. A continuación se muestran los precios mínimos, máximos y medios por miligramo, gramo, mililitro o unidad agrupando los distintos productos por potencia para los principios activos recientemente mencionados. 24

20 TABLA N 15. PRECIOS MÍNIMOS, MÁXIMOS Y MEDIOS PARA LA MEDICACIÓN ANTIPARASITARIA. FUENTE: UIES. Ministerio de Salud de la Nación en base a Manual Farmacéutico. Media aritmética de los precios por unidad de las distintas presentaciones ± desvío estándar. * Medicamentos provistos por el Programa REMEDIAR.2. Los precios están expresados en 5 miligramos. 3. Los precios están expresados en 100 miligramos. 4. Los precios están expresados en 1 gramo. 5. Los precios están expresados en 1 mililitro. 6. Los precios están expresados en unidades. NOTA: todos los precios fueron actualizados a agosto de De la Tabla 15 se desprende que en general existe una baja concurrencia en los mercados de estos principios activos, incluso en algunos casos se evidencian claras características monopólicas u oligopólicas. Los mercados con mayor número de laboratorios son los de las potencias de los medicamentos más utilizados, de hecho aquellos brindados por el REMEDIAR son los que aparentemente presentan los mayores niveles de competencia. En cuanto a la dispersión de los precios medios, en general parece ser baja, sólo en tres de los casos expuestos el desvío estándar es cercano al promedio. En relación al origen de los productos, sólo en el caso de los medicamentos más vendidos existen productos importados, en el caso del mebendazol el 42% de los laboratorios son de origen extranjero mientras que para el metronidazol tal participación baja al 11%. Al igual que en los análisis de mercado efectuados en los módulos previos, es posible que la existencia de múltiples vías de administración en algunos casos pueda explicar parcialmente las diferencias entre los precios extremos como también la dispersión respecto a los precios medios. Es importante destacar que la gran cantidad de variables que la comercialización de los medicamentos supone, permite a los laboratorios la formación de políticas de venta para alcanzar mejores posiciones en los correspondientes mercados. 25

21 3. MULTIVITAMÍNICOS La presentación del medicamento seleccionado por Remediar es: Principio Activo Presentación Concentración Tratamiento/mes Polivitamínico Solución Vit. A, C, D 1 Frasco Desde el inicio de la distribución de botiquines, Remediar ha provisto a los CAPS de todo el país aproximadamente 4.9 millones de tratamientos de polivitamínico. La evolución de las entregas se observa analizando el contenido del botiquín promedio. Se entiende por botiquín promedio la relación entre cantidad de unidades de cada medicamentos provistas por Remediar a los CAPS durante un período de tiempo dado, y la cantidad total de botiquines entregados en el mismo periodo. Así, se puede observar que durante el año 2006, el botiquín promedio provisto por Remediar contuvo 15.3 tratamientos de Polivitamínico. Esta cantidad supone un incremento del 127% respecto de las cantidades provistas durante TABLA Nº 16: PROGRAMA REMEDIAR: PROVISIÓN DE POLIVITAMÍNICO, Y BOTIQUÍN PROMEDIO, SEGÚN PROVINCIA. AÑOS (Ver CD adjunto) Utilización en el Primer Nivel de Atención En el período comprendido entre el inicio de 2003 y el Iº Trimestre de 2006, la cantidad total de tratamientos de Polivitamínico prescriptos en los CAPS alcanzó los 3 millones de tratamientos. Teniendo en cuenta el último período de 2005 y lo que va de 2006 (Iº trimestre), el volumen de prescripción de este medicamento se ubica en 88.1 mil tratamientos mensuales. TABLA Nº 17. POLIVITAMÍNICO. CANTIDADES PRESCRIPTAS Y PROYECCIÓN DE UTILIZACIÓN, POR AÑO SEGÚN PROVINCIAS. EN TRATAMIENTOS. AÑOS 2004 A (Ver CD adjunto) Considerando el nivel de utilización de todo el país (Figura N 4), se destaca que la provincia de La Rioja tiene la mayor mediana de utilización (4.2 tratamientos de polivitamínico cada 100 consultas). En el otro extremo, se halla la provincia de Neuquén, cuya mediana es de 0.6 tratamientos. 26

22 Al analizar la distribución provincial, se observa que las provincias de la región patagónica y pampeana son las que menos prescriben polivitamínico (Chubut representa una excepción). FIGURA N 4. UTILIZACIÓN DE POLIVITAMÍNICO. TRATAMIENTOS PRESCRIPTOS CADA 100 CON- SULTAS. I TRIMESTRE FUENTE: Subgerencia de Operaciones, en base a Formularios B. Al considerar la información provista por las Recetas Remediar (Formularios R), se observa que el diagnóstico que más se asocia a la prescripción de este medicamento es Otras desnutriciones proteicocalóricas y la NE (Cod. CEPS- AP 155). Cabe destacar que sólo en el 18.7 % de las recetas, el polivitamínico se prescribe en forma preventiva (Control de salud del lactante y Control de salud del niño). TABLA Nº 18: DIAGNÓSTICOS ASOCIADOS A LA PRESCRIPCIÓN DE POLIVITAMÍNICO (EN PORCENTAJE). TOTAL NACIONAL. AÑOS FUENTE: Subgerencia de Operaciones, en base a Formularios R. 27

23 Análisis de las características del mercado de los Medicamentos Multi Vitamínicos. En el presente apartado se realizará un breve análisis de las características salientes del mercado de los complejos multi vitamínicos que contienen las vitaminas A, C y D. Actualmente este mercado está conformado por seis productos dispensados en siete presentaciones vía oral que se administran en solución. Todos estos productos son de origen nacional. Las ventas anuales en el último año alcanzan las unidades y más del 82% de éstas corresponde a un solo producto comercial; una participación un tanto más elevada se encuentra en la facturación en pesos para el mismo producto comercial, siendo el total de la misma de 4,5 millones de pesos. Es interesante lo que ocurre con la evolución de las ventas en los últimos cinco años, mientras el total de las unidades vendidas cayeron en un 5%, la facturación por las mismas se incrementó en el 60%. Estas son figuras similares al total de ventas de la industria farmacéutica en nuestro país que, según datos de IMS Health Argentina, registra un aumento del 7% en las unidades vendidas y del 74% para la facturación en pesos corrientes. En la Figura 5 puede verse la evolución del correspondiente IPPM entre junio de 2002 y junio de 2006; el paralelo con la tendencia del IPC es evidente, manteniendo una distancia promedio de aproximadamente el 8%. FIGURA N 5. EVOLUCIÓN SEMESTRAL DEL ÍNDICE DE PRECIOS PROMEDIO DE LOS MEDICAMENTOS MULTI VITAMÍNICOS. MULTIVITAMÍNICOS IPC Al examinar los precios para estos productos se ve un rango en el precio unitario de 0,73 siendo el mínimo de 0,56 y el máximo de 1,29 pesos. El precio medio unitario y el desvío estándar son de 0,95 y 0,30, respectivamente. 28

24 4. AFECCIONES DEL APARATO DIGESTIVO Las presentaciones de los medicamentos seleccionados por Remediar para tratar afecciones del aparato digestivo son: Desde su inicio, Remediar ha provisto a los CAPS de todo el país aproximadamente 3.8 millones de tratamientos de estos medicamentos. De este total, aproximadamente el 60.8% corresponde a Ranitidina (2.3 millones de tratamientos). La provisión de Hioscina/ Homatropina implica cerca de 1.5 millones. TABLA Nº 19. PROGRAMA REMEDIAR: PROVISIÓN DE MEDICAMENTOS SEGÚN PROVINCIA. AÑOS (Ver CD adjunto) La evolución de las entregas se observa analizando el contenido del botiquín promedio. Se entiende por botiquín promedio la relación entre cantidad de cada medicamento provista por Remediar a los CAPS durante un período de tiempo dado, y la cantidad total de botiquines entregados en el mismo periodo. Así, puede observarse que durante el periodo transcurrido del año 2006, el botiquín promedio provisto por Remediar contuvo 3 tratamientos de Ranitidina. Esta cantidad supone una disminución del 46% respecto de las cantidades provistas durante 2005 debido al rediseño de las entregas. En el caso de la Hioscina/Homatropina, debido al proceso mencionado anteriormente, el botiquín promedio del año 2006 prácticamente no contuvo tratamientos de estos medicamentos. Esta situación se revirtió a partir de la entrega de Agosto de Durante el 2005, se entregaron aproximadamente 3.2 tratamientos de Hioscina por botiquín. Utilización en el Primer Nivel de Atención En el período comprendido entre el inicio de 2003 y el primer trimestre de 2006, la cantidad total de tratamientos de Ranitidina prescriptos en los CAPS alcanzó los 1.8 millones de tratamientos. 9. La Hioscina y la Homatropina son considerados medicamentos equivalentes. La Homatropina se incluyó en el botiquín a partir de la Entrega 44º (Agosto). En el presente apartado se analiza la provisión de tratamientos de estos dos medicamentos agregados. 29

25 Teniendo en cuenta el último periodo de 2005 y el primer trimestre de 2006, el volumen de prescripción de Ranitidina se ubica en 74.4 mil tratamientos mensuales. TABLA Nº 20 : RANITIDINA. CANTIDADES PRESCRIPTAS (Y PROYECCIÓN DE UTILIZACIÓN), Y BOTIQUÍN PROMEDIO POR AÑO SEGÚN PROVINCIAS. AÑOS 2004 A (Ver CD adjunto) Entre inicios del 2003 y el I trimestre de 2006, se han prescripto en los CAPS 1.3 millones de tratamientos de Hioscina. Teniendo en cuenta el último periodo de 2005 y Iº trimestre de 2006, el volumen de prescripción de este medicamento se ubica en 31.5 mil tratamientos mensuales. TABLA Nº 21 3: HIOSCINA/ HOMATROPINA. CANTIDADES PRESCRIPTAS (Y PROYECCIÓN DE UTI- LIZACIÓN), Y BOTIQUÍN PROMEDIO POR AÑO SEGÚN PROVINCIAS. AÑOS 2004 A (Ver CD adjunto) Considerando el nivel de utilización de todo el país (Figura Nº 6 ), se observa que la Ranitidina es utilizada en mayor proporción que la Hioscina en todas las provincias. Mientras que La Rioja es la provincia que más prescribe Ranitidina (la mediana de utilización es de 2.4 tratamientos cada 100 consultas), Jujuy es la provincia que más utiliza Hioscina (la mediana es de 1.3 tratamientos cada 100 consultas). Asimismo, se observa que las provincias de la región patagónica son las que menos utilizan estos medicamentos. FIGURA Nº 6: UTILIZACIÓN COMPARADA DE MEDICAMENTOS. TRATAMIENTOS PRESCRIPTOS CADA 100 CONSULTAS (MEDIANAS SEGÚN PROVINCIAS). PROMEDIO ANUAL (MARZO 2005 MARZO 2006) FUENTE: Subgerencia de Operaciones, en base a Formularios B. 30

26 5. BENZODIACEPINAS Análisis Económico de las Benzodiacepinas Los principios activos, cuyas características de mercado serán analizadas, son el alprazolam, clonazepam, diazepam, lorazepam y el midazolam. Previa lectura de la Tabla 22 puede apreciarse en la Figura N 7 que los dos principios activos más vendidos dentro de este grupo son los que menor crecimiento han experimentado en sus IPPM. Por otra parte, el medicamento menos vendido y de mayor precio promedio mostró un crecimiento inicial importante en su IPPM hasta diciembre del 2002, superando incluso la evolución del IPC hasta principios del Esto fue posible debido a que la tasa de crecimiento de su IPPM se redujo significativamente después de diciembre del Este comportamiento posiblemente haya sido una respuesta a la manera en que evolucionaron los IPPM de los medicamentos más vendidos en este grupo. FIGURA N 7. EVOLUCIÓN SEMESTRAL DEL ÍNDICE DE PRECIOS PROMEDIO DE LAS BENZODIACEPINAS. FUENTE: UIES. Ministerio de Salud de la Nación en base a Manual Farmacéutico e INDEC. En la Tabla siguiente se resumen los indicadores de ventas expresadas en unidades y en pesos del 74% del total de productos. TABLA N 22. VENTAS ANUALES DE LAS BENZODIACEPINAS. AÑO 2005 Fuente: UIES. Ministerio de Salud de la Nación en base a IMS Health Argentina. 31

27 Las drogas más vendidas en el último año son alprazolam y clonazepam, juntas participan en el 74% del total de las ventas aquí expresadas. Con respecto a los precios promedio se destaca el midazolam, que registra las menores unidades vendidas y el precio más alto del grupo. Esta última droga ha tenido el crecimiento más importante de su grupo en sus ventas entre el año 2000 y 2005, y se explica básicamente por la aparición de nuevos productos. Este hecho, junto con el comportamiento de su IPPM recientemente comentado, supone que se trata de un mercado que experimentó una importante expansión en los últimos años. TABLA N 23. PRECIOS MÍNIMOS, MÁXIMOS Y MEDIOS DE LAS BENZODIACEPINAS. * Media aritmética de los precios por unidad de las distintas presentaciones ± desvío estándar. 1. Los precios están expresados en miligramos 2. Los precios están expresados en unidades Nota: todos los precios fueron actualizados a agosto de FUENTE: UIES. Ministerio de Salud de la Nación en base a Manual Farmacéutico. Claramente los mercados de las drogas más vendidas son los más concurridos, aunque no en todas las potencias por igual. Además, es probable que la variedad en el número de laboratorios esté explicando mayores niveles de ventas en determinados submercados. En particular, cabe notar que en los casos del midazolam y lorazepam, las presentaciones por vía inyectable son más costosas que las de vía oral; esto no ocurre en los mercados de los otros principios activos tal vez por el mayor nivel de sustitución dada por la mayor competencia y consecuente nivel de ventas. Finalmente, la gran mayoría de los productos de los distintos principios activos son de industria nacional, sólo en los mercados del alprazolam, diazepam y del midazolam existe un laboratorio diferente en cada caso cuyo origen es extranjero. 32

28 PRÁCTICA En los CAPS, en todo el país, se prescriben casi tratamientos antiparasitarios mensuales. Revise las consultas de los últimos 30 días. Cuántos tratamientos antiparasitarios indicó ud.?... Cuál es la parasitosis que ud. ve más frecuentemente?.. Todos los grupos etarios padecen las mismas parasitosis?... Analice las prescripciones por provincias (Figura N 2). Cuáles pueden ser las razones que explican las diferencias en el uso de antiparasitarios? - Cada 100 consultas, en todo el país (promedio anual), existe un claro predomino en la elección del Mebendazol solución por sobre el resto de los antiparasitarios. - Chaco es la provincia que presenta mayor utilización de Furazolidona - La provincia de La Rioja tiene las mayor tasa de utilización de Metronidazol comprimidos 33

29 UNIDAD 2 Enfoque racional de la terapéutica de la artrosis, traumatismos y odontalgia Objetivos Artrosis Traumatismos osteomusculares Odontalgias Sistemática para la resolución de los problemas de salud aplicada en el tratamiento del dolor en la artrosis, los traumatismos osteomusculares y la odontalgia Primera etapa: Enfoque racional de la terapéutica del dolor en la artrosis, los traumatismos osteomusculares y la odontalgia Segunda etapa: Casos clínicos en particular Notas para recordar Clave para la Autoevaluación Unidad 3 Referencias Bibliográficas Información Complementaria 1. Palabras clave 2. Sitios recomendados 3. Trabajos seleccionados (Resúmenes)

30 OBJETIVOS DE LA UNIDAD 2 Se espera que al finalizar esta unidad los participantes hayan adquirido los conocimientos y habilidades suficientes para ser capaces de: Abordar con metodología científica la resolución de los problemas de salud. Justificar la elección de objetivos terapéuticos. Identificar los grupos farmacológicos y medicamentos útiles por perfil farmacológico favorable, así como eficacia clínica documentada para odontalgia, traumatismo osteoarticular y artrosis. Detallar y justificar la elección de las estrategias no farmacológicas. Reconocer y jerarquizar los componentes de una prescripción correcta y completa. Reconocer la información necesaria para un tratamiento racional. Desarrollar habilidades para comunicarse con el paciente. Implementar el seguimiento necesario de la evolución y el tratamiento instituido. 36

31 ASPECTOS GENERALES DEL DOLOR EN LA ARTROSIS, LOS TRAUMATISMOS OSTEOMUSCULARES Y LA ODONTALGIA UNIDAD 2 El dolor es considerado una experiencia subjetiva, no siempre asociada a la Nocicepción, que es el proceso de detectar y transmitir al Sistema Nervioso Central (SNC) la señal de un estímulo perjudicial. Los nociceptores son los receptores específicos de dolor 1, 2. La percepción del dolor se lleva a cabo desde la activación de nociceptores. Luego se realiza la transmisión de la información del dolor y finalmente el pasaje de información a los centros superiores 1, 2. Existe amplia variabilidad del dolor, dependiendo de las características socio-culturales, interindividuales e intra-individuales. Según el tipo de dolor, puede clasificarse el mismo en: Nociceptivo: Es la estimulación de terminales nerviosas periféricas sensitivas. Se produce por estímulos externos o exógenos. Neuropático: Consiste en la alteración del trayecto nervioso. Son los dolores de la neuropatía diabética, neuropatías periféricas, neuropatía post-herpes Zoster. Generalmente es de carácter punzante y sensación de corriente. En estas circuntancias los receptores periféricos se hallan inactivos. Psicológico: Es de origen desconocido 2. Según su evolución, el dolor puede ser Agudo o Crónico. La analgesia consiste en suprimir o disminuir la sensación de dolor. El dolor puede ser inhibido por diferentes fármacos: Analgésicos, antipiréticos, antiinflamatorios no esteroideos: Inhiben la producción de prostaglandinas y de este modo evitan la hiperalgesia producida por las mismas en las terminaciones nociceptivas periféricas. Anestésicos locales: Bloquean la conducción nerviosa. Anestésicos generales: Inhiben dolor por inhibir la conciencia. Opiáceos: Receptores para la antinocicepción en cerebro y médula espinal. 37

32 ARTROSIS La Artrosis es una enfermedad producida por el desgaste del cartílago, el cual va perdiendo elasticidad, llegando a provocar un mal funcionamiento de la articulación. Como consecuencia, aparece dolor y dificultad para moverse. Puede afectar a cualquier articulación del cuerpo. No obstante, las más frecuentes son zonas cervical, lumbar, cadera, rodilla, manos y pies. La severidad y localización varían según el sexo. Por lo general, la Artrosis es más común en las mujeres 2. La Artrosis es la enfermedad osteoarticular más frecuente y suele iniciarse a partir de los 50 años de edad. Cifras obtenidas de estudios en varios países desarrollados sitúan la incidencia de la enfermedad en casi el 50% de los mayores de cincuenta años y hasta el 80% de los mayores de sesenta años 3, 4. En un estudio transversal en individuos de 35 años o más, de 40 áreas sanitarias de Reino Unido la prevalencia de dolor de cadera notificado fue de 107/1000 (IC95%, ) para los hombres, y de 173 ( ) para las mujeres 3, 5. DEFINICIÓN La Artrosis es una enfermedad que se caracteriza por el desgaste de las superficies cartilaginosas de una o más articulaciones del organismo. Las articulaciones más afectadas son las manos, rodillas, cadera y columna vertebral. La fisiopatología, las características clínicas y la evolución varían según su localización. La palabra osteoartritis fue acuñada a partir de observaciones anatomopatológicas y radiológicas de un crecimiento excesivo de hueso marginal y subcondral a principios de siglo XX. En realidad la osteoartritis no es una artritis, porque no es una inflamación primaria, sino un cuadro degenerativo, que debería denominarse artrosis; el nombre terminado en itis ha sido favorecido por la industria farmacéutica, y promueve el uso de antiinflamatorios en el tratamiento de una enfermedad que no tiene componente inflamatorio en más del 90% de los casos 11. La Artrosis afecta hasta a una cuarta parte de la población anciana en el mundo. Es la primera causa de prótesis de cadera, y en los países desarrollados se considera que es la cuarta enfermedad en impacto sobre la salud de las mujeres y la octava para los hombres. La mayoría de los pacientes no presentan un cuadro grave, y diversos estudios han demostrado que el dolor articular y la incapacidad en personas mayores dependen igualmente de factores como la depresión o el aislamiento. La Artrosis generalmente progresa lentamente a formas más severas, aunque en algunos pacientes se estabiliza, e investigaciones recientes 38

33 sugieren que los factores de riesgo de la progresión no son los mismos que los del inicio. Una característica anatomopatológica dominante de la articulación con Artrosis es la presencia de áreas focales de cartílago articular alterado. El cartílago articular es un tejido fascinante: sobrevive en ausencia de suministro vascular o inervación y con muy pocas células en su matriz altamente organizada. Un amplio esfuerzo internacional de compañías farmacéuticas y universidades se ha dirigido a comprender el control normal de la integridad del cartílago, en la creencia de que seremos capaces de encontrar caminos farmacológicos para prevenir la rotura del tejido o de estimular su reparación, con lo que se obtendría una curación de la osteoartrosis. Pero está claro que la osteoartrosis es una alteración del conjunto del órgano sinovial, y no sólo del cartílago. En realidad, el cartílago articular puede ser el mensajero inocente de un proceso centrado más en el hueso que en el cartílago. Nuevos conocimientos sobre la importancia del recambio óseo en pacientes con osteoartrosis progresiva indican la necesidad de cambiar el paradigma desde el énfasis en el cartílago a la articulación en su conjunto, entre ellos hueso y músculo. Una parte de estos preceptos tiene relevancia inmediata para el tratamiento: no hay medidas conservadoras que sean muy efectivas en la osteoartrosis y la fuerza de las pruebas es muy débil, pero algunas intervenciones físicas y educativas que incluyen ejercicios aeróbicos sencillos, reforzamiento muscular específico y un abanico de ejercicios de movimiento, así como dotar al paciente de la capacidad de autotratamiento, parecen tener una eficacia similar a la de los tratamientos farmacológicos, y son en general más seguros. Una actitud optimista, tranquilizar al paciente, consejos sencillos sobre ejercicio, el uso de bastones o zapatos absorbentes de choque, la atención a problemas psicosociales y la desmedicalización de los problemas articulares menores pueden constituir todo lo que muchos de los pacientes con osteoartrosis necesitan. Las enfermedades osteoartrósicas son consecuencia de acontecimientos mecánicos y biológicos que desestabilizan el acoplamiento normal de la degradación y la síntesis de los condrocitos y la matriz extracelular del cartílago articular y del hueso subcondral. Se manifiestan por alteraciones morfológicas, bioquímicas, moleculares y biomecánicas de las células y la matriz, que dan lugar a reblandecimiento, fibrilación, ulceración, pérdida de cartílago articular, esclerosis y eburnación del hueso subcondral, osteofitos y quistes subcondrales. Cuando son clínicamente evidentes, se caracterizan por dolor articular, dolor a la palpación, limitaciones motoras, crepitación, derrame ocasional y grados variables de inflamación sin efectos sistémicos 10,13. 39