DICTAMEN N.º 228/2012, de 2 de octubre. *

Transcripción

1 DICTAMEN N.º 228/2012, de 2 de octubre. * Expediente relativo a la reclamación de responsabilidad patrimonial tramitada a instancias de D.ª Z y D. T, padres de la niña X, como consecuencia del fallecimiento de ésta, que atribuyen a la atención sanitaria que le fue dispensada durante el parto en el Hospital H, centro dependiente del Servicio de Salud de Castilla-La Mancha (SESCAM). ANTECEDENTES Primero. Reclamación.- Con fecha 1 de septiembre de 2011, D.ª Z y D. T, presentaron reclamación por daños y perjuicios derivados de la actuación del Servicio de Salud de Castilla-La Mancha en la atención sanitaria que recibió la primera desde su ingreso, para el parto, el 1 de octubre de 2008 en el Hospital H, centro dependiente del Servicio de Salud de Castilla-La Mancha (SESCAM). Se afirmaba en el escrito que sobre las 6:00 horas del día 1 de octubre de 2008, la reclamante D.ª Z de 32 años de edad, secundigesta, con antecedentes de una cesárea, ingresó en el Hospital H con una rotura de membranas y embarazada de 39 semanas y 5 días, y que tras más de 24 horas de estancia hospitalaria con falta de progresión de la dilatación del parto, sobre las 7:30 horas del día siguiente 2 de octubre se objetiva un aumento de la intensidad de las contracciones coincidentes con las desaceleraciones normales de la frecuencia cardíaca fetal y de desaceleraciones variables típicas que no descienden por debajo de 80 latidos por minuto iniciándose entonces el periodo expulsivo. Que sobre las 10:00 horas de ese día, el matrón R acude a la sala de dilatación donde se encuentra Z, le quita la monitorización y le traslada a la sala de parto donde sin volverla a monitorizar se sube encima de ella iniciando maniobras para ayudar a descender al niño. Tras más de veinte minutos intentando que el niño descendiera sin éxito comprobando que no evolucionaba el parto, el matrón R avisa a la ginecóloga D que tras explorarla y volver a monitorizarla intenta extraer al bebé utilizando una ventosa cuya sistema no funciona pidiendo ayuda a otro ginecólogo al que le comentan que la paciente tenía una bradicardia fetal acudiendo éste al paritorio y tras la utilización de unas espátulas consigue extraer al bebé. Los reclamantes referían que el bebé nació con sufrimiento fetal agudo siendo ingresada en la UVI hasta su fallecimiento el día 29 del mismo mes de octubre de 2008 a consecuencia de una parada cardíaca por anoxia perinatal severa, tal y como consta en el certificado médico de defunción, y que la anoxia perinatal vino provocada por la rotura del útero de la madre que sufrió durante el espacio de tiempo que no estuvo monitorizada, cuya no detección provocó que no se detectara a tiempo el sufrimiento fetal que desgraciadamente motivó el fallecimiento del bebé pocos días después de su nacimiento. A juicio de los reclamantes el presente supuesto es consecuencia de una negligencia médica del Servicio de Ginecología del Hospital H, que se centra en el incumplimiento de la buena praxis médica y del incumplimiento de las recomendaciones sobre la asistencia al parto publicadas por la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (en adelante SEGO) que incluye un protocolo de actuación para dicha asistencia durante las fases de dilatación y expulsivo a fin de primar la seguridad y salud de la madre como la del recién nacido. [ ] Así en la fase de expulsivo la SEGO recomienda que la monitorización de la frecuencia cardíaca fetal debe ser continua, hecho éste que no se cumplió en el presente caso, dado que al menos entre las 10,00 y las 10,30 horas del día 2 de octubre de 2008 periodo no existió monitorización. En el escrito de interposición solicitaban, sin desglose alguno, una indemnización de euros. Acompañaban el escrito: Copia del certificado médico de defunción de X; Certificado literal de defunción expedido por el Registro Civil de X; Copia del Acta de la denuncia penal formulada en su día por los solicitantes; Copia del Auto judicial dictado en fecha por la Audiencia Provincial de Toledo confirmando el Auto de sobreseimiento penal dictado por el Juzgado de Instrucción n. 4 de Talavera de la Reina, indicándose en el mismo que quedan reservadas las acciones de otra índole distinta a la penal; y Copia del Informe del Informe Médico Forense emitido por el Instituto de Medicina Legal de Toledo. Segundo. Auto e Informe Forense.- En el expediente consta copia del acta de denuncia verbal presentada por D. T y D.ª Z en el Juzgado de Primera Instancia e Instrucción n.º 5 de Talavera de la Reina con fecha 8 de octubre de 2008, al considerar que los hechos referidos en la presente reclamación eran constitutivos de una posible negligencia médica de la que serían responsables, en principio, los encargados Servicio de Ginecología, los dos matrones que la atendieron, el Dr. M, la Dra. N, y la Dra. K. Igualmente consta Auto de la Audiencia Provincial de Toledo de fecha veintiocho de febrero de dos mil once, en el que se señala: [ ] aquí la paciente fue atendida por los imputados, aunque a la vista de la evolución final no fuera aquella intervención eficaz para evitar el resultado y no consta sino que la trataron en la forma que era posible médicamente -sin que aparezca un indicio consistente de que en ello se incurrió en el error o descuido de la extrema gravedad que exige la responsabilidad penal y que en la atención recibida no puede apreciarse relevante abandono. [ ] * Ponente: Fernando José Torres Villamor 1

2 [ ] no consta indicio objetivo alguno de que puedan constituir el delito que se imputa, mas allá de la subjetiva interpretación de parte, lo que infringiría su derecho a la tutela judicial efectiva, que no solo ostenta el apelante sino también los imputados en su vertiente indudable que ampara a todo ciudadano a fin de no tener que verse sometido a un proceso penal dirigido indefinidamente contra el sin que concurran motivos suficientes que lo justifiquen [ ]. Asimismo, consta la copia del informe médico-forense realizado por D.ª W, en relación con el fallecimiento de X, hija de D.ª Z, con fecha 30 de abril de 2010, que contiene las siguientes conclusiones: Que, desde el ingreso de la gestante a término Z, el día 01/10/08, hasta las 10:00 h. de la hoja de monitorización y a partir de las 10:30 h. de la hoja de monitorización del día 02110/0$, se han llevado a cabo las conductas y tomado las medidas facultativas adecuadas y recomendadas por la SEGO. [ ] Que, desde el punto de vista Médico Forense las actuaciones médicas y medidas terapéuticas que se siguieron en el curso del parto de la paciente Z en el que nació por cesárea X se adaptaron a "Lex Artis". [ ] Que, no se tiene constancia del registro fetal de 10:00 a 10:30 h. [ ] Que, el periodo expulsivo comienza cuando la dilatación es de 10 cm., a las 08:30 h. según se recoge en la documentación médica examinada. [ ] Que, hasta las 10:30 h. (02:00 horas después) no se detecta sufrimiento fetal y desde que se evidencia en la monitorización fetal se toman las medidas oportunas para la rápida extracción del feto a las 10:55 h. (20 minutos después.). [ ] Que, precisamente por lo brusco de su aparición hace sospechar que la rotura uterina se habría producido en momentos próximos, situación que no podía haber sido prevista y que conlleva el sufrimiento fetal agudo. [ ] Que, los cuidados y las medidas terapéuticas que se tomaron con la recién nacida X hasta su fallecimiento fueron los adecuadas a sus necesidades. Tercero. Admisión a trámite.- Mediante oficio de fecha 16 de septiembre de 2011, la Coordinadora Provincial de la Oficina Provincial de Prestaciones del SESCAM en Toledo, informó a los interesados de la entrada en el registro correspondiente de su reclamación, de los órganos encargados de la instrucción y resolución -con indicación del nombre del funcionario instructor-, de los trámites legales a seguir, del plazo legalmente establecido para resolver y de los efectos de la falta de resolución dentro del mismo, así como de los casos en los que dicho plazo quedaría interrumpido. Al serle comunicado al instructor el nombramiento para dicho expediente, solicitó a la Gerencia del Hospital H informe del Servicio interviniente y copia de la Historia clínica de la reclamante, así como cualquier otra documentación existente. Cuarto. Informes emitidos.- Al expediente se ha incorporado el informe de 28 de septiembre de 2011, emitido por tres doctores del Servicio de Ginecología y Obstetricia del Hospital H, en el que, después de hacer un relato cronológico de las diferentes actuaciones practicadas a la paciente, se hacen los siguientes comentarios: Se acepta como práctica correcta esperar el parto por vía vaginal en una gestante con antecedente de cesárea anterior, si no se presentan las mismas condiciones que en el primer parto 1 que no existe otra causa que indiquen una nueva cesárea, 2 en este caso no se daban esas circunstancias. En este caso: la gestante ingresa a las 39 semanas de gestación, con feto en presentación cefálica y rotura prematura de membranas sin encontrarse de parto. [ ] En varios controles se evidencia que la gestante no inicia el parto hasta las 03:30 h. en que se comienza la dilatación cervical y presenta dinámica uterina regular. [ ] Se la administra analgesia epidural. [ ] El período de dilatación progresa con rapidez y la frecuencia cardiaca fetal es normal en todo momento. [ ] Ya en el paritorio y en pleno periodo expulsivo, se sospecha la rotura uterina por: -Bradicardia fetal grave. -Desaparición de las contracciones uterinas. Se decide la extracción instrumental del feto por vía vaginal, ya que el realizar una cesárea de urgencia hubiese demorado más la extracción fetal. [ ] La rotura uterina en un parto vaginal y antecedente de cesárea anterior se produce aproximadamente en un 1 % de estos partos. Nuestras sociedades médicas aceptan asumir este riesgo, ya que de realizar cesárea electiva a todas estas mujeres aumentaría el índice de cesáreas; con el consiguiente aumento del riesgo materno. [ ] La mortalidad materna en el parto por cesárea es tres veces mayor que el parto por vía vaginal). [ ] En este caso el feto nace muy deprimido e hipóxico lo que condiciona su fallecimiento posterior, a la madre se le pudo suturar en la rotura uterina por lo que podrá tener futuras gestaciones. Consta informe suscrito por D. R, matrón que intervino en el parto y por D.ª J, responsable de paritorio, en el que se recoge: Durante todo este proceso, el marido de la gestante acompañó, según recordamos, a su mujer, desde que pasó de la habitación de dilatación al paritorio, ya que nada hacía predecir ninguna complicación, salvo las propias e inherentes a un parto, y en estos casos pasa el acompañante al parto, ya que si se prevé cualquier complicación que pueda precisar una actuación rápida y parto instrumental, el marido o acompañante espera en la sala de dilatación; fue cuando se decidió por parte de la ginecóloga realizar la ventosa cuando se le pidió al marido que esperara fuera del paritorio para poder realizar el acto instrumental. [ ] R y J en el paritorio: Después de un intento fallido de la extracción del feto con la ventosa, por parte de la ginecóloga, el feto empezó con bradicardia y la Ginecóloga dijo que avisáramos a un compañero ginecólogo para que le ayudara, así se hizo y acudió el Dr. M, que pidió unas Espátulas para sacar el bebé. [ ] La paciente tuvo monitorización cardiofetal externa en todo momento del expulsivo con registro del cardiotocógrafo impreso; el registro impreso (papel) es difícil de valorar en esos momentos por las diferentes manipulaciones que se realizan para facilitar el nacimiento y más en el caso de un parto instrumental, pero el feto se escuchó en todo momento con sonido audible, lo cual permitió detectar la bradicardia del expulsivo, por lo que "la ginecóloga" decide instrumentarlo. [ ] Nace una mujer a las 10,55, con parto instrumental: Espátulas, realizadas por el Dr. M, que se lleva a la Reanimación Pediátrica, allí con el bebé se queda el Pediatra (Dr. L y R). [ ] J sigue con la Dra. D la Ginecóloga, esta le dice que tiene que pasar a la parturienta al Quirófano pues tiene un gran desgarro. Se le explica a ella y al marido y es trasladada al Quirófano. [ ] El Recién Nacido después de reanimarlo es trasladado a Neonatos. 2

3 Asimismo obra en el expediente el dictamen médico emitido a instancia de la compañía aseguradora de la Administración Sanitaria, fechado el día 13 de diciembre de 2011, y suscrito por los doctores Ñ, O y P, en el que, tras resumir los hechos y definir las pruebas y las patologías relacionadas en el caso, se contienen las siguientes conclusiones: 1. Se trata de un caso de rotura uterina en una paciente con una cesárea anterior, con muerte neonatal tardía de su hija. [ ] 2. En este caso no existían contraindicaciones para la parto por vía vaginal y sí se daban las condiciones para ello, por lo que no hubo una actuación obstétrica incorrecta de los facultativos en la atención al parto de Dña. Z por permitir evolucionar el parto de ésta, a pesar del antecedente de cesárea anterior por presentación de nalgas. [ ] 3. No hubo una actuación obstétrica incorrecta de los facultativos en la atención al parto de Dña. Z por permitir la evolución del parto. Fue correctamente monitorizada y en ningún momento presentó signos cardiotocográficos patológicos que hicieran sospechar un riesgo de pérdida de bienestar fetal. [ ] 4. No existieron síntomas premonitorios de rotura, de forma que no fue previsible, la única forma de evitaría hubiese sido la práctica de una cesárea programada, o durante la fase activa del parto, que en este caso no estaba justificada. [ ] 5. Disponemos de escasa documentación de la recién nacida, pero la secuencia rotura uterina- hipoxia severa neonata) es la lógica, al interrumpirse de una forma brusca el aporte sanguíneo al neonato. [ ] 6. La actuación de los facultativos del Hospital H se ajustó a la Lex Artis ad hoc no apareciendo datos de mala praxis, negligencia ni omisión de actuaciones o medios. Quinto. Historia clínica.- Se incorpora al expediente la historia clínica de la paciente y de la menor obrantes Hospital H, entre cuyos documentos se encuentran, las hojas de evolución médicas, durante el ingreso de D.ª Z, en el Hospital H, las diferentes ecografías realizadas, el informe del servicio de urgencias de fecha 10 de marzo de 2008, y los documentos de consentimiento informado, suscritos por la reclamante, para anestesia epidural en el parto, para anestesia general locoregional, o local, y para transfusión. Sexto. Informe del inspector instructor del expediente.- Con fecha 18 de noviembre de 2011 el inspector actuante emite informe, en el que se concluye lo siguiente: PRIMERA.- D.ª Z ingresa en el Hospital "H, el día 1 de octubre de 2008 por rotura de membranas en embarazo a término. A lo largo de ese día se le practican sucesivos controles que muestran un satisfactorio estado materno y fetal. [ ] SEGUNDA.- Considerando sus antecedentes obstétricos y la ausencia de factores de riesgo en el embarazo actual, la decisión de dejar evolucionar el parto por vía vaginal es acertada y acorde con la lex artis. [ ] TERCERA.- Con la parturiente colocada en la mesa de paritorio y en pleno expulsivo (dilatación completa, presentación en III plano) se identifica una rotura uterina. La rotura uterina es una complicación súbita e imprevisible que requiere una actuación inmediata. [ ] CUARTA.- En las condiciones descritas es correcto, e incluso obligado, el recurso a un parto instrumental. La decisión de emplear a tal fin una ventosa obstétrica es una posibilidad acorde con la lex artis. [ ] QUINTA.- No se acredita mal funcionamiento del aparataje ni impericia por parte del operador. El escape del instrumento es posible aún en condiciones ideales de colocación y técnica adecuada. Habiéndose conseguido el descenso de la presentación resulta correcto el empleo de espátulas de Thierry para completar el desprendimiento de la cabeza. [ ] SEXTA.- Existe una relación directa entre la hipoxia sufrida por la niña a consecuencia de la rotura uterina y su posterior evolución y fallecimiento. No se discute que recibió una atención adecuada en todo el tiempo que permaneció ingresada. Concluye su informe considerando que la actuación de los profesionales que atendieron a D.ª Z fue adecuada y acorde con la lex artis, facilitándole los medios necesarios ante la aparición de una complicación de extrema gravedad en el transcurso del parto que se presenta de forma súbita e imprevisible, no acreditándose, por tanto, la relación de causalidad entre dicha actuación y el daño alegado. Séptimo. Trámite de audiencia.- En fecha 19 de enero de 2012, según consta en la copia del certificado con acuse de recibo, le fue comunicado a los reclamantes la apertura del trámite de audiencia y vista del expediente, concediéndoles un plazo de quince días para presentar cuantas alegaciones, documentos y justificaciones estimara pertinentes. En el expediente no consta que se hayan formulado alegaciones. Octavo. Propuesta de resolución.- A la vista de todo lo actuado, con fecha 28 de marzo de 2012, el Secretario General del SESCAM formuló propuesta de resolución en sentido desestimatorio de la reclamación de responsabilidad patrimonial presentada por faltar los requisitos del nexo causal y de la antijuridicidad del daño alegado. En ella se señala que los reclamante [ ] en los informes de los diferentes facultativos obrantes en el expediente, se pone de manifiesto que: los profesionales del SESCAM que intervinieron en la asistencia en el parto de Doña Z, actuaron conforme a la "lex artis ad hoc"; que fue correctamente monitorizada y en ningún momento presentó signos cardiotocográficos patológicos que hicieran sospechar un riesgo de pérdida de bienestar fetal. Que no existieron síntomas premonitorios de rotura uterina, de forma que esta fue imprevisible. Noveno. Informe del Gabinete Jurídico.- El 23 de julio de 2012 el Gabinete Jurídico de la Junta de Comunidades de Castilla-La Mancha emitió informe a través de uno de sus letrados, haciéndolo de manera favorable a la propuesta de resolución sometida a su consideración. En tal estado de tramitación V. E. dispuso la remisión del expediente a este Consejo Consultivo, en el que tuvo entrada con fecha 6 de septiembre de A la vista de dichos antecedentes, procede formular las siguientes 3

4 CONSIDERACIONES 4 I Carácter del dictamen.- Conforme a lo dispuesto en el artículo 54.9.a) de la Ley 11/2003, de 25 de septiembre, del Gobierno y del Consejo Consultivo de Castilla-La Mancha, este último deberá ser consultado en los expedientes tramitados por la Administración de la Junta de Comunidades de Castilla-La Mancha que versen sobre reclamaciones de responsabilidad patrimonial por cuantía superior a seiscientos un euros. Por su parte, el artículo de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común dispone que, para la determinación de la responsabilidad patrimonial se establecerá reglamentariamente un procedimiento general con inclusión de un procedimiento abreviado para los supuestos en que concurran las condiciones previstas en el artículo 143 de esta Ley. En el procedimiento general será preceptivo el dictamen del Consejo de Estado o, en su caso, del órgano consultivo de la Comunidad Autónoma cuando las indemnizaciones reclamadas sean de cuantía igual o superior a o a la que se establezca en la correspondiente legislación autonómica. Puesto que los reclamantes solicitan le sea abonada una indemnización de euros, excediendo dicha cantidad de la suma a la que se anuda la obligatoriedad de la consulta, ha de conferirse al presente dictamen carácter preceptivo. II Examen del procedimiento tramitado.- El examen del procedimiento sustanciado debe circunscribirse a la comprobación del cumplimiento de los requisitos formales establecidos en el Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, disposición mediante la que se dispuso el desarrollo reglamentario del artículo de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común. Tras el análisis de las actuaciones realizadas en el curso de la instrucción, que han sido descritas suficientemente en antecedentes, se desprende que su tramitación se ha ajustado a las prescripciones establecidas en el Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, estimándose que el mismo cumple en lo esencial los requisitos formales establecidos en la referida norma. No obstante, sí cabe advertir la dilación sufrida en la tramitación del procedimiento, habiéndose superado el plazo de seis meses fijado en el artículo 13.3 del Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, para la adopción de la resolución expresa. III Presupuestos normativos y jurisprudenciales para la exigencia de la responsabilidad patrimonial.- La responsabilidad patrimonial de la Administración es una institución jurídica que goza en nuestros días de rango constitucional, con reflejo en los artículos 9.3 y de la Constitución, el último de los cuales establece que los particulares, en los términos establecidos por la Ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos. Los presupuestos caracterizadores de la responsabilidad patrimonial de la Administración tienen su principal formulación legal en los apartados 1 y 2 del artículo 139 y 1 del 141 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común, en los que se establece que los particulares tienen derecho a ser indemnizados por las Administraciones Públicas correspondientes de toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos; que, en todo caso, el daño alegado habrá de ser efectivo, evaluable económicamente e individualizado con relación a una persona o grupo de personas; y que sólo serán indemnizables las lesiones producidas al particular provenientes de daños que éste no tenga el deber jurídico de soportar de acuerdo con la Ley. A partir de las notas legales antedichas, la copiosa jurisprudencia existente sobre la materia ha estructurado una compacta doctrina, según la cual los requisitos exigibles para imputar a la Administración la responsabilidad patrimonial por los daños y perjuicios causados a los administrados son los siguientes: en primer lugar, la efectiva realidad de un daño material, individualizado y económicamente evaluable; segundo, que sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una relación directa y exclusiva e inmediata de causa a efecto, cualquiera que sea su origen (Reglamento, acto administrativo, legal o ilegal, simple actuación material o mera omisión); por último, que no se haya producido por fuerza mayor y que no haya caducado el derecho a reclamar por el transcurso del tiempo que fija la Ley -Sentencias de la Sala de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Superior de Justicia de Castilla-La Mancha de 23 de febrero de 2004 (Ar. JUR 2004\83545, FJ 2º) y de 13 de octubre de 2006, entre otras muchas, o, en parecidos términos, Sentencia del Tribunal Supremo de 13 de marzo de 1989 (Ar. RJ 1989\1986, FJ 3º)-. A la relación de requisitos precitados cabría agregar también, como elemento de singular significación para apreciar la referida responsabilidad patrimonial, que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño producido.

5 El sistema de responsabilidad extracontractual aplicable a nuestras Administraciones Públicas ha sido calificado por la doctrina como de carácter objetivo. Este rasgo ha sido perfilado por nuestra jurisprudencia señalando que al afirmar que es objetiva se pretende significar que no se requiere culpa o ilegalidad en el autor del daño, a diferencia de la tradicional responsabilidad subjetiva propia del Derecho Civil, ya que se trata de una responsabilidad que surge al margen de cuál sea el grado de voluntariedad y previsión del agente, incluso cuando la acción originaria es ejercida legalmente, y de ahí la referencia al funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en la dicción del artículo 40 [de la Ley de Régimen Jurídico de la Administración del Estado, hoy 139 de la Ley 30/1992], pues cualquier consecuencia dañosa derivada de tal funcionamiento debe ser, en principio, indemnizada, porque de otro modo se produciría un sacrificio individual en favor de una actividad de interés público que, en algunos casos, debe ser soportada por la comunidad -Sentencias del Tribunal Supremo de 26 de septiembre de 1998 (Ar. RJ 1998\6836) o de 28 de noviembre de 1998 (Ar. RJ 1998\9967)-. Sin embargo, como dijo el Consejo de Estado en su dictamen de 3 de junio de 1999, este carácter objetivo, tal y como en reiteradas ocasiones ha puesto de manifiesto la jurisprudencia del Tribunal Supremo y la doctrina del Consejo de Estado, no implica que todos los daños producidos en los servicios públicos sanitarios sean indemnizables, pues ello llevaría a configurar la responsabilidad administrativa en estos casos, de forma tan amplia y contraria a los principios que la sustentan, que supondría una desnaturalización de la institución. Así pues, de acuerdo con dicha doctrina, para apreciar la existencia de responsabilidad patrimonial es preciso acudir a parámetros como la lex artis, de modo que tan solo en el caso de una infracción de esta ley cabrá imputar a la Administración de la cual dependen los servicios sanitarios la responsabilidad por los perjuicios causados. En el caso de que no se infrinja la lex artis, ha de concluirse que tales perjuicios no son imputables a la Administración y han de ser soportados por el particular, sin que generen, en modo alguno, el derecho a percibir una indemnización. En idéntica línea el Tribunal Supremo en su Sentencia de 4 de abril de 2000 declaró que el criterio fundamental para determinar si concurre responsabilidad patrimonial en materia de asistencia sanitaria es la de la adecuación objetiva del servicio prestado, independientemente de que existan o no conductas irregulares por parte de los agentes de la Administración y del buen o mal éxito de los actos terapéuticos, cuyo buen fin no siempre puede quedar asegurado, añadiendo en otra Sentencia de 25 de abril de 2002 que prestada la asistencia sanitaria con arreglo a la regla de la buena praxis desde el punto de vista científico, la consecuencia de la enfermedad o padecimiento objeto de atención sanitaria no son imputables a la actuación administrativa y por tanto no pueden tener la consideración de lesiones antijurídicas. Así mismo, la responsabilidad patrimonial de la Administración se asienta en el criterio objetivo o concepto técnico de lesión, entendida ésta como daño o perjuicio antijurídico que quien lo sufre no tiene el deber de soportar. Dicho deber existe cuando la medida impuesta por la Administración constituye una carga general que todos los administrados afectados por su esfera de actuación están obligados a cumplir, y puede venir determinado por la concurrencia de una concreta imposición legal o por otros factores vinculados ordinariamente a la propia situación o actitud del perjudicado, con incidencia sobre la entidad del riesgo generado por el actuar de la Administración. La carga de la prueba de los hechos en que se base la reclamación de responsabilidad patrimonial recae necesariamente sobre el sujeto que la plantea, lo que incluye la acreditación de la relación causal invocada, de los daños producidos y de su evaluación económica. Es ésta una formulación enunciada sistemáticamente por nuestra jurisprudencia, que encuentra ahora su principal apoyo en los artículos 6 del Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, y 217 de la Ley de Enjuiciamiento Civil, Ley 1/2000, de 7 de enero, que viene a recoger las reglas del onus probandi dentro de la categoría de las obligaciones, sentando la conocida máxima de que incumbe la prueba de las obligaciones al que reclama su cumplimiento y la de su excepción al que la opone; todo ello, sin perjuicio del deber genérico de objetividad y colaboración en la depuración de los hechos que pesa sobre la Administración, en consonancia con lo previsto en los artículos 78.1 y 80.2 de la citada Ley 30/1992, de 26 de noviembre, y que se extiende a sus órganos, autoridades y funcionarios. De otro lado, recae sobre la Administración imputada la carga de la prueba cuando ésta verse sobre la eventual concurrencia de una conducta del reclamante con incidencia en la producción del daño, la presencia de causas de fuerza mayor o la prescripción de la acción -v. gr. Sentencias del Tribunal Supremo de 15 de marzo de 1999 (Ar. RJ 1999\4440) y de 21 de marzo de 2000 (Ar. RJ 2000\4049)-. También debe de ser objeto de consideración el tiempo que haya mediado entre la producción del evento lesivo y el ejercicio de la acción tendente a su reparación, pues, conforme a lo dispuesto en los artículos de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, y 4.2 del Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, el derecho a reclamar prescribe al año de producido el hecho o acto que motive la indemnización o desde la manifestación o estabilización de sus efectos lesivos. El análisis de la relación de causalidad existente entre el actuar administrativo y los efectos lesivos producidos aparece de ordinario como elemento esencial en el examen de los procedimientos seguidos en materia de responsabilidad patrimonial de la Administración. Ante la falta de referencias legales respecto de sus notas caracterizadoras, se dispone de una amplía creación jurisprudencial al respecto, que vino tradicionalmente considerando como rasgos definitorios de dicho vínculo teleológico su carácter directo, su inmediatez y su exclusividad respecto de los perjuicios generadores de la reclamación -así, Sentencias del Tribunal Supremo de 19 de enero de 1987 (Ar. RJ 1987\426) o de 4 de junio de 1994 (Ar. RJ 1994\4783)-. Sin embargo, dicha tendencia doctrinal ha sido matizada y corregida, admitiéndose también formas de producción mediatas, indirectas y concurrentes que plantean la posibilidad de una moderación de la responsabilidad cuando intervengan otras causas, lo que deberá tenerse en cuenta en el momento de fijar la indemnización -Sentencias del Tribunal 5

6 Supremo de 28 de julio de 2001 (Ar. RJ 2001\10061), de 15 de abril de 2000 (Ar. RJ 2000\6255) o de 4 de mayo de 1999 (Ar. RJ 1999\4911)-. Este planteamiento conduce en cada supuesto al examen de las circunstancias concretas concurrentes y a la búsqueda de referentes en la abundante casuística que ofrece la jurisprudencia existente. Finalmente, la intervención de este Consejo Consultivo en los procedimientos seguidos como consecuencia de reclamaciones de responsabilidad patrimonial debe centrarse esencialmente en el examen de los elementos aludidos en el artículo 12.2 del Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, en el que se dispone: Se solicitará que el dictamen se pronuncie sobre la existencia o no de relación de causalidad entre el funcionamiento del servicio público y la lesión producida y, en su caso, sobre la valoración del daño causado y la cuantía y modo de indemnización [...]. IV Requisitos para el ejercicio de la acción.- Con carácter previo al análisis pormenorizado de los requisitos de fondo exigidos para el reconocimiento de responsabilidad patrimonial de la Administración antes mencionados, debe examinarse la concurrencia de las legitimaciones activa y pasiva ligadas al ejercicio de la pretensión indemnizatoria planteada por los reclamantes y el plazo de ejercicio de la acción. La legitimación activa corresponde a los reclamantes, padres de la niña fallecida. De otro lado, respecto a la legitimación pasiva de la Administración imputada, ha de afirmarse que el deber de indemnizar puede recaer sobre cualquier entidad pública a la que quepa atribuir la producción de un daño, incluyendo entre ellas las Administraciones de las Comunidades Autónomas -artículos 2.2.b) de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, y 1 del Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo-, y requiere, objetivamente, una actuación en el contorno de la prestación normal o anormal de los servicios públicos. En el presente supuesto la referida actuación del servicio público autonómico se identifica con toda nitidez, ya que los interesados atribuyen los daños por los que pretende reparación al funcionamiento del Servicio de Ginecología del Hospital Nuestra Señora del Prado de Talavera de la Reina (Toledo), perteneciente a la red asistencial del SESCAM. La acción se ha ejercitado dentro de plazo, ya que aunque la reclamación se presentó el día 1 de septiembre de 2011 y el parto tuvo lugar el 2 de octubre de 2008, hay que tener en cuenta que con fecha 9 de octubre de 2008, se interpuso por los reclamantes denuncia penal por los mismos hechos, que dieron lugar a Diligencias previas n. 1230/2008, abiertas en el Juzgado de Instrucción n. 4 de Talavera, las cuales fueron archivadas por sobreseimiento tras apelación por Auto de la Audiencia Provincial de Toledo de fecha 28 de febrero de En consecuencia, la acción no ha prescrito. V Requisitos sustantivos: daño, relación de causalidad y antijuridicidad de aquél.- En cuanto a la concurrencia de un daño real y efectivo en la persona de los interesados, en el presente supuesto ha quedado acreditado el fallecimiento de la niña X, perjuicio totalmente objetivado como daño moral. Reclaman, a su vez, por las secuelas psicológicas que la interesada sufrió a raíz de este hecho. Si bien es presumible y razonable la situación desoladora sufrida por ambos, tales daños psicológicos no han sido acreditados y menos la existencia de secuelas derivadas de los mismos. Dichos daños no pueden considerarse efectivos. Pasando al examen de la relación causal invocada por los reclamantes y el carácter antijurídico de los daños aducidos, ha de señalarse que el planteamiento adoptado por los interesados para fundar su petición descansa fundamentalmente en la atribución de una mala praxis médica al Servicio de Obstetricia y Ginecología imputado, al que reprocha un deficiente seguimiento del embarazo durante los días en que D.ª Z estuvo ingresada y que concreta en la incorrecta monitorización, así como en el no funcionamiento del aparataje y la falta de pericia en su manejo La ausencia de monitorización durante ese espacio temporal de la fase expulsiva provocó que no fuera detectada a tiempo la rotura uterina. [ ] [ ] el no funcionamiento del instrumental (ventosa) unida a la falta de pericia de la ginecóloga D en el manejo de dicho aparataje. Tales argumentos han sido aducidos por la parte reclamante sin aportación de opinión facultativa o informe pericial alguno, lo que supone que dicho análisis ha de efectuarse exclusivamente con los documentos que conforman la historia clínica y los informes aportados al expediente por la Administración instructora del mismo, así como del informe médico forense contenido en el expediente. De la instrucción del expediente y de la historia clínica ha quedado acreditado que se trataba de un embarazo normal sin que concurriese ningún factor de riesgo. En resumen, no siendo una paciente de riesgo y trascurriendo con normalidad la fase previa del parto y sin la existencia de otras pruebas o informes periciales que deberían haber sido aportados por la parte, no es posible contrariar los emitidos a lo largo de la instrucción. El informe médico suscrito por el Servicio de Ginecología y Obstetricia del Hospital H recoge: la gestante ingresa a las 39 semanas de gestación, con feto en presentación cefálica y rotura prematura de membranas sin encontrarse de parto. 6

7 En varios controles se evidencia que la gestante no inicia el parto hasta las 03:30 h. en que se comienza la dilatación cervical y presenta dinámica uterina regular. En este mismo sentido, el matrón que atendió el parto manifiesta: Durante todo este proceso, el marido de la gestante acompañó, según recordamos, a su mujer, desde que pasó de la habitación de dilatación al paritorio, ya que nada hacía predecir ninguna complicación, salvo las propias e inherentes a un parto, y en estos casos pasa el acompañante al parto, ya que si se prevé cualquier complicación que pueda precisar una actuación rápida y parto instrumental, el marido o acompañante espera en la sala de dilatación; fue cuando se decidió por parte de la ginecóloga realizar la ventosa cuando se le pidió al marido que esperara fuera del paritorio para poder realizar el acto instrumental. Del mismo modo en informe médico forense se señala: Se trataba de una gestante 39+5 semanas, secundigesta, nulípara, por cesárea anterior. La existencia de una cesárea previa, en este caso, no es impedimento para un parto por vía vaginal al no cumplirse criterios de contraindicaciones. Los informes médicos obrantes en el expediente coinciden al afirmar que en la situación de la paciente tras el ingreso y en la propia mañana del día 2, no cabía intervención activa bien mediante tratamiento farmacológico (oxitocina) o intervencionista, puesto que no existía ningún signo de anormalidad que así lo aconsejase. Lo procedente era una situación expectante mediante vigilancia cardiotocográfica, opinión que se recoge el dictamen médico emitido a instancia de la compañía aseguradora de la Administración Sanitaria, suscrito por los doctores Ñ, O y P, no hubo una actuación obstétrica incorrecta de los facultativos en la atención al parto de Dña. Z por permitir evolucionar el parto de ésta, por vía vaginal, a pesar del antecedente de cesárea anterior por presentación de nalgas, así como en el informe médico forense, basándose en la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SECA) estima, Podría considerarse corno Parto normal, el trabajo de parto de una gestante sin factores de riesgo durante la gestación, que se inicia de forma espontánea entre la semana y que tras una evolución fisiológica de la dilatación y el parto, termina con el nacimiento de un 1 recién nacido normal que se adapta de forma adecuada a la vida extrauterina. [ ] E1 alumbramiento y el puerperio inmediato deben, igualmente, evolucionar de forma fisiológica. Respecto a la vigilancia fetal preparto, según el médico forense, en base a lo establecido por la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SECA), e1 control fetal se puede realizar con monitorización cardiotocográfica (continua o intermitente) o con auscultación fetal intermitente cada 15 minutos, durante 60 segundos después de una contracción, Se deberá realizar monitorización continua en aquellos casos en que aparezcan datos de alarma (alteración de la FCF, anomalías de la dinámica uterina, líquido teñido, fiebre intraparto, etc.) o la situación clínica así lo aconseje (analgesia epidural, estimulación con oxitocina, etc.). En el presente caso, como igualmente señala el informe médico forense, Así pues, dando por cierto que el periodo expulsivo comenzó a las 08:30 se continuó con la monitorización fetal durante las horas posteriores sin que se recogiese ninguna anormalidad hasta las 10:32 en las que se recoge una alteración del latido cardiaco quo hace pensar en un sufrimiento fetal. [ ] Es a partir de ese momento en el que se reorienta la actuación médica y se decide la extracción del feto por la vía más rápida que en esas circunstancias parece ser la vía vaginal. Se intenta con las ventosas que fallan y tras acudir un nuevo facultativo se opta por el empleo de espátulas, concluyendo que, hasta las 10:30 h. (02:00 horas después) no se detecta sufrimiento fetal y desde que se evidencia en la monitorización fetal se toman las medidas oportunas para la rápida extracción del feto a las 10:55 h. (20 minutos después). Es decir, se realizaron a la paciente registros tococardiográficos que han sido calificados como normales por los facultativos informantes, sin que nada hiciera presagiar el posterior desenlace, pudiéndose concluir, como hace el médico forense, que por lo brusco de su aparición la rotura uterina se produjo en momentos próximos -en todo caso posterior a las 10:05 horas indica el inspector médico-, por lo que no pudo ser previsto, ni impedir el sufrimiento fetal agudo. Sobre la asistencia sanitaria prestada a la madre desde su ingreso y durante el parto de los diferentes informes se desprende que se ajustó a una buena praxis médica, con el cumplimiento de las recomendaciones sobre la asistencia al parto publicadas por la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO), que incluye un protocolo de actuación para dicha asistencia durante las fases de dilatación y expulsivo a fin de primar la seguridad y salud de la madre como la del recién nacido. La conducta de los profesionales que atendieron a D.ª Z fue en todo momento la adecuada, procediendo a la inmediata extracción fetal tras la aparición de bradicardia fetal grave y el cese de la dinámica uterina, en este sentido el médico forense señala, como recomendación de la SEGO, lo siguiente: En ausencia de evidencia de compromiso fetal, no se recomienda la práctica de una cesárea por distocia de descenso o desproporción cefalopélvica si la duración del periodo expulsivo no ha superado al menos las 3 horas en nulíparas y 2 horas en multíparas. [ ] Así pues, dando por cierto que el periodo expulsivo comenzó a las 08:30 se continuó con la monitorización fetal durante las horas posteriores sin que se recogiese ninguna anormalidad hasta las 10:32 en las que se recoge una alteración del latido cardiaco quo hace pensar en un sufrimiento fetal. [ ] Es a partir de ese momento en el que se reorienta la actuación médica y se decide la extracción del feto por la vía más rápida que en esas circunstancias parece ser la vía vaginal. Se intenta con las ventosas que fallan y tras acudir un nuevo facultativo se opta por el empleo de espátulas. El informe del médico-forense realizado por D.ª W, en relación con el fallecimiento de X, hija de D.ª Z, con fecha 30 de abril de 2010, concluye que desde el punto de vista médico-forense las actuaciones médicas y medidas terapéuticas que se siguieron en el curso del parto de la paciente Z se 7

8 adaptaron a lex artis, y que los cuidados y las medidas terapéuticas que se tomaron con la recién nacida X hasta su fallecimiento fueron los adecuadas a sus necesidades. El inspector médico en su informe señala que no consta acreditado funcionamiento defectuoso alguno del aparataje, ni impericia por parte de la obstetra, El escape del instrumento es posible aún en condiciones ideales de colocación y técnica adecuada. Habiéndose conseguido el descenso de la presentación resulta correcto el empleo de espátulas de Thierry para completar el desprendimiento de la cabeza. De los informes del médico forense, del Servicio de Ginecología y Obstetricia, de los informantes a instancias de la compañía de seguros y del médico inspector de los servicios sanitarios, trascritos parcialmente en antecedentes, se infiere que en este supuesto no existe evidencia alguna de mala praxis, cumpliéndose, en todo momento los protocolos médicos aplicables al caso y realizándose los controles adecuadamente. Así, queda comprobado que el sufrimiento fetal se produjo de manera repentina e imposible de predecir o prevenir y al margen de cualquier actuación sanitaria incorrecta. Sobre la causa de la muerte de la niña el inspector médico señala que estuvo relacionada directamente con la hipoxia sufrida por la niña a consecuencia de la rotura uterina y su posterior evolución y fallecimiento, sin que sea discutible que recibió una atención adecuada en todo el tiempo que permaneció ingresada, por lo que considera que no está acreditada la relación de causalidad entre dicha actuación y el daño alegado. Es decir, el fallecimiento de la niña se debió a la hipoxia que padeció y no a la escasa diligencia del personal médico en la atención médica prestada, como afirman los reclamantes. Corolario de todo lo anterior es que de las alegaciones de la parte reclamante no se puede extraer elementos de juicio suficientes, en virtud de los cuales y en contradicción con los informes médicos que obran en el expediente, admitir que se haya producido una vulneración de las reglas de la lex artis ad hoc que haya tenido que ver con la muerte de la niña, por la cual se insta indemnización. Por tanto, al igual que lo dicho por esta Consejo Consultivo en su dictamen 60/2012, de 18 de abril, tras analizar un supuesto similar, al no existir infracción de la lex artis ad hoc ni tampoco nexo causal entre la atención sanitaria dispensada a la interesada durante el embarazo y el daño por el que se reclama, procede desestimar la reclamación de responsabilidad patrimonial planteada. VI Sobre la indemnización solicitada.- Aún cuando por no revestir el daño el necesario carácter antijurídico no es posible admitir la reclamación interpuesta, entiende este Consejo que se deberían hacer una serie de puntualizaciones a la cuantía indemnizatoria solicitada. Los reclamantes solicitan una indemnización a tanto alzado de ,00 euros, en concepto de daños, sin detallar los conceptos en los que se fundamenta, y sin referencia a criterio valorativo alguno. Para la cuantificación de las indemnizaciones la jurisprudencia y este Consejo vienen utilizando con carácter orientativo el sistema recogido en el Real Decreto Legislativo 8/2004, de 29 de octubre, por el que se aprobó el Texto Refundido de la Ley sobre Responsabilidad Civil y Seguro en la Circulación de Vehículos a Motor. Atendiendo a lo especificado en la Resolución de la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones de 17 de enero 2008, por la que se da publicidad a las cuantías de las indemnizaciones por muerte, lesiones permanentes e incapacidad temporal que resultarán de aplicar durante esa anualidad el sistema para valoración de los daños y perjuicios causados a las personas en accidentes de circulación -por ser ese el año en que se produjo el hecho que motiva la reclamación-, por lo que con arreglo a lo contemplado en Tabla I les correspondería la cantidad de ,21 euros, cifra muy inferior a la indemnización solicitada por los reclamantes. En mérito de lo expuesto, el Consejo Consultivo de Castilla-La Mancha es de dictamen: Que no existiendo relación de causalidad entre la asistencia sanitaria dispensada a D.ª Z en el Hospital H, y los daños alegados, procede dictar resolución desestimatoria de la reclamación de responsabilidad patrimonial examinada. 8