Adiós Bacteriemias. Eliminando las Bacteriemias Asociadas a Catéter Venoso Central en Unidades de Cuidados Intensivos Latinoamericanas

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1 Adiós Bacteriemias Eliminando las Bacteriemias Asociadas a Catéter Venoso Central en Unidades de Cuidados Intensivos Latinoamericanas Guía de Implementación El Consorcio Latinoamericano de Innovación, Calidad y Seguridad en Salud (CLICSS) es un conjunto de organismos, instituciones y profesionales trabajando de forma conjunta con el fin de estimular la convergencia de esfuerzos, y promover de manera sinérgica la mejora de la calidad y la seguridad de los servicios de salud. Se pretende lograr clics entre todos los implicados, mediante el diseño e implementación de proyectos demostrativos, formación de talento, fortalecimiento de capacidades y educación.

2 CONTENIDO I. ANTECEDENTES Y FUNDAMENTOS 3 Definición y magnitud del problema 3 II. DESCRIPCION DEL PROYECTO Declaración de excelencia La meta audaz III. METODOLOGIA El Modelo de Mejora Generalidades sobre la intervención Implementación de las intervenciones Primera prueba de cambio Medición de la implementación de los paquetes de medidas Recolección de información Sesiones de aprendizaje virtuales IV. RESULTADOS Error! Bookmark not defined V. SOSTENIBILIDAD 17 VI. INSTITUCIONES Y PROFESIONALES QUE LIDERAN LA CAMPAÑA 18 2

3 Adiós Bacteriemias Eliminando las Bacteriemias Asociadas a Catéter Venoso Central en Unidades de Cuidados Intensivos Latinoamericanas I. ANTECEDENTES Y FUNDAMENTOS Definición y magnitud del problema Guía de Implementación Los pacientes ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) frecuentemente requieren la colocación de un catéter venoso central (CVC). Este procedimiento conlleva un riesgo de diversas complicaciones, tanto infecciosas como mecánicas. La bacteriemia, definida como la presencia de bacterias viables en sangre, es una de las infecciones más frecuentemente asociadas a estos dispositivos. La historia de los pacientes que ingresan a las UCIs es exitosa en la mayoría de los casos. El éxito se debe a la implementación de medidas de soporte vital, medicaciones y fluidos. Uno de cada dos pacientes requerirá la colocación de un catéter venoso central para mejorar su salud pero a lo largo de su estancia, podría sufrir una bacteriemia asociada al catéter debido a la contaminación del sitio de inserción o la migración de la flora del paciente hacia la luz del catéter. El final de la historia de 1 de cada 4 pacientes que sufren bacteriemias será la muerte y los restantes recibirán antibióticos o drogas que no estaban programados para su enfermedad de base. En términos técnicos: La incidencia de BACVC es de 7 episodios para Latinoamérica mientras que para Europa y Estados Unidos entre 2 a 3 episodios, estimados sobre 1000 días de utilización de los catéteres La mortalidad estimada para las BACVC se acerca a 25%. Las BACVC prolongan la estancia hospitalaria en un promedio de 7 días El costo estimado de cada BACVC Estados Unidos es $10,000 a $26,000 dólares estadounidenses. II. DESCRIPCION DEL PROYECTO Declaración de excelencia La iniciativa internacional de prevención de bacteriemias del Consorcio Latinoamericano de Innovación, Calidad y Seguridad en Salud (CLICSS) y las organizaciones y hospitales participantes tiene el objetivo de reducir la incidencia de bacteriemias asociadas a catéter venoso central en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCIs) de hospitales latinoamericanos a través de la implementación de una estrategia de trabajo colaborativo multi-país, la campaña Adiós Bacteriemias. Ésta incluirá prácticas basadas en la evidencia y el desarrollo de medidas de 3

4 proceso y de resultado para asegurar la efectividad de las intervenciones en los hospitales de los países participantes y reducir la variabilidad de los resultados. Asimismo, se fomentará un ambiente de comunicación y trabajo en equipo para asegurar el bienestar del paciente. La meta audaz La campaña Adiós Bacteriemias busca reducir en un 50% la incidencia de bacteriemias asociadas a catéter venoso central en las unidades de cuidados intensivos de Latinoamérica para el 30 de Septiembre del 2013 con respecto a la medida basal local. III. METODOLOGIA Con el propósito de garantizar la consecución de la meta audaz y homogeneizar los resultados, el grupo operativo de la campaña ha adaptado una serie de intervenciones basadas en la evidencia de proyectos similares implementados en diferentes países con excelentes resultados. A continuación se detallan las generalidades de la intervención, los paquetes de medidas, y el impacto de su implementación. El Modelo de Mejora Para avanzar hacia el cumplimiento de nuestros objetivos, se recomienda utilizar el Modelo de Mejora. Éste es una herramienta para acelerar la mejora que ha sido utilizada de manera exitosa por cientos de organizaciones de atención a la salud para mejorar muchos procesos y resultados en atención a la salud. El modelo consta de dos partes: La primera consiste en: o Definir objetivos claros o Establecer medidas que reflejen si los cambios están produciendo una mejora o Identificar los cambios que conducen a la mejora La segunda consiste en implementar el ciclo Planificar-Hacer-Estudiar-Actuar (PHEA) para realizar pruebas de cambio a pequeña escala en escenarios reales. Implementación: Después de probar un cambio a pequeña escala, aprender de las pruebas y refinar el cambio a través de ciclos PHEA, el equipo puede implementar el cambio a mayor escala. Elementos estratégicos Los siguientes elementos forman parte del diseño y se han definido como claves para la consecución de los objetivos: Experticia existente en las instituciones y profesionales expertos que trabajan en el tema de la mejora de calidad en varios países del continente, así como Instituciones (hospitales) alrededor del continente a ser identificadas que han logrado resultados extraordinarios en la disminución o eliminación de BACVCs en UCIs. 4

5 Alianzas estratégicas entre organismos dedicados a la mejora de la calidad y la seguridad del paciente en todos los niveles en Latinoamérica y el mundo. Formación de redes locales de ayuda mutua entre instituciones públicas y privadas, profesionales de la salud, instituciones de educación superior y sociedades científicas. Desarrollo de destrezas en implementación y mejora de calidad, a través del uso de la plataforma del IHI Open School y la formación de múltiples capítulos a nivel continental. Reporte de procesos y resultados de manera voluntaria, mensualmente durante la duración de la campaña. Sesiones educativas utilizando tecnología para videoconferencias periódicas en las que se exponga de manera práctica la justificación del proyecto y las estrategias definidas. Plataforma tecnológica con guías de implementación, evidencia científica y herramientas que permitan la interacción entre profesionales. Involucramiento de pacientes que participen activamente en la mejora. Creación de una comunidad de práctica entre profesionales e instituciones participantes a través de la plataforma e-pract para facilitar el intercambio de experiencias y la exportación de las lecciones aprendidas a la comunidad internacional. Las intervenciones 1. Los paquetes de medidas para prevención de BACVC Los paquetes de medidas para la prevención de BACVC consisten en un conjunto de recomendaciones e intervenciones basadas en la evidencia, que resultan en una mayor disminución de la incidencia de las BACVC cuando se implementan juntos que de manera individual. La evidencia que soporta cada intervención está lo suficientemente establecida y aceptada para ser considerada un estándar sólido. Se han definido componentes claves para la inserción, y mantenimiento del catéter, considerando que ambos momentos son relevantes para la prevención de las BACVC. Los componentes clave de las medidas durante la inserción son: 1. Higiene de manos 2. Máximas precauciones de barrera 3. Antisepsia de la piel con clorhexidina acuosa (tópica) al 2% o clorhexidina > 0.5% con alcohol al 70% (si no está disponible: Povidona acuosa al 10% o Alcohol al 70%, pueden ser alternativas) 4. Evitar el acceso femoral para la inserción del catéter venoso central Los componentes clave de las medidas de mantenimiento son: 1. Higiene de manos 2. Desinfección con alcohol 70% o clorhexidina >0.5% en alcohol cada vez que se manipula la línea del catéter 3. Uso de técnica aséptica para acceder y cambiar el dispositivo del catéter 4. Revisión diaria de la necesidad de la línea venosa y su retiro en caso de no serlo. En caso de requerir cambio, seguir la técnica de inserción con sus medidas de prevención mencionadas previamente. 5

6 Impacto de la implementación del paquete de medidas La implementación de estas medidas ha demostrado excelentes resultados en un gran número de hospitales a nivel mundial. Las UCIs que lo han implementado han disminuido su incidencia de BACVC de manera significativa. Los siguientes ejemplos sirven como evidencia: El Keystone ICU Project (Michigan, EEUU) tenía como objetivo reducir las infecciones en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCIs) del estado, en un periodo de 18 meses. Este proyecto consistió en el diseño e introducción de una lista de verificación con las condiciones que debían cumplirse al momento de colocar el catéter venoso central y el desarrollo de una estrategia para mejorar la cultura de seguridad basada en el liderazgo y trabajo en equipo. Durante los 18 meses de implementación de este programa se logró reducir la tasa de las bacteriemias en un 66% en el primer año y en un período de 3 años a cero, salvar más de 15,000 vidas y evitar el gasto de más de 200 millones de dólares estadounidenses. La Alianza Mundial por la Seguridad del Paciente de la Organización Mundial de la Salud (OMS) replicó este mismo proyecto a través de un programa piloto en España en el 2007 con el Proyecto Bacteriemia-Cero. Este se realizó en 17 UCIs durante 3 meses teniendo como objetivo principal reducir la tasa de bacteriemia asociada a catéter venoso central a cero. El estudio logró disminuir la incidencia de bacteriemias y concluyó que era viable la aplicación del proyecto a nivel nacional. Debido al impacto del proyecto, se decidió la extensión del mismo a todo el estado Español, mediante la iniciativa Bacteriemia Zero impulsada por el Ministerio de Salud y la Sociedad Española de Medicina Intensiva (SEMICYUC), apoyada por la Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente (Organización Mundial de la Salud), consiguiendo reducir en un 50% la tasa de bacteriemias sobre la tasa basal en 198 Unidades de Cuidados Intensivos. El Programa de Seguridad del Paciente Escocés utiliza el mismo paquete de intervenciones en sus UCIs. Actualmente, muchas de sus UCIs han eliminado prácticamente las BACVCs, que son consideradas eventos esporádicos. Longmate et al. (2011) describen que luego de introducir las medidas, la tasa anual de BACVCs disminuyó de 3.4 por 1000 días pacientes a cero, manteniéndose en cero por 19 meses consecutivos al momento de la publicación del estudio. 2. Intervenciones de estructura Todo proyecto de mejora debe incluir intervenciones de estructura de acuerdo con la teoría de la Mejora de la Calidad de Dixon 1. Estas intervenciones han sido adaptadas a la campaña y consistirán en: Brindar capacitación a los equipos de mejora sobre conceptos básicos de mejora de la calidad y seguridad del paciente e intervenciones para reducir las BACVC y 6

7 cada uno de los componentes de los paquetes de medidas de inserción y mantenimiento, así como sobre métodos de medición y reporte de datos, en el contexto de una cultura de mejora de la calidad. Trabajar directamente con el equipo de mejora dentro de cada hospital para asegurar que existan los materiales e insumos necesarios para la colocación y mantenimiento del CVC Convocar reuniones periódicas con los líderes del proyecto dentro del hospital/institución participante para fomentar el compromiso y brindar asesoría en caso de requerirse. 3. Estrategia de cambio 3.1 El equipo de mejora El equipo de mejora debe incluir como mínimo: Un Líder de Proyecto encargado de coordinar y dinamizar el proyecto en el hospital y con el resto de los hospitales participantes en el proyecto colaborativo. Esta persona preferiblemente debería ser de la Unidad de Cuidados Intensivos. Un Experto Clínico/Técnico, un médico, una enfermera y/o un técnico de enfermería preferiblemente con experiencia en vigilancia epidemiológica de infecciones asociadas al cuidado de la salud y al control de las BACVC. Un líder del Sistema o Establecimiento de Salud con autoridad para hacer cambios en las tareas asignadas, en la dotación de personal y en los protocolos de prácticas del hospital. (Ej: Director Médico, Jefe de la Unidad de Cuidados Intensivos) Es posible que una o varias personas del equipo realicen cada una de estas funciones, o bien una misma persona puede realizar más de una función. Sin embargo, es importante que cada componente o función esté representado, de manera que sea posible guiar con éxito el cambio en su organización. Un componente clave para que los esfuerzos de mejora sean exitosos es contar con un equipo piloto que sea adecuado y eficaz. Es recomendable seleccionar a los miembros del equipo teniendo en cuenta sus intereses, su experiencia en el control de las BACVC y su disponibilidad para centrarse en el trabajo de la mejora. El equipo de mejora podrá contar con más integrantes que los tres mencionados. El Líder Cotidiano será el componente decisivo dentro del equipo en cuanto a guiar e incentivar al equipo y al Proyecto, garantizando que se implementen las pruebas para los cambios y supervisando la recolección de los datos. Es importante que esta persona no sólo comprenda bien los detalles del sistema, sino también los diversos efectos de introducir uno o más cambios en el mismo. Esta persona será el contacto clave del proyecto colaborativo en su hospital. Asimismo, será responsable de coordinar la comunicación entre el equipo y el grupo operativo de la campaña. 7

8 3.2 Cómo comenzar a trabajar para la mejora? Guía de Implementación Para definir el enfoque de la intervención, será necesario responder a las siguientes tres preguntas fundamentales: a) Qué queremos lograr? b) Cómo sabremos que un cambio es una mejora? c) Qué cambios podemos hacer que resulten en mejoras? El equipo de cada uno de los hospitales participantes responderá estas preguntas mediante: a) El planteamiento de un objetivo propio b) La elaboración y mantenimiento de una base de datos de sus pacientes con la condición que permita documentar los índices de progreso y curación c) Un conjunto de cambios clave sobre los que aprenderán durante la primera sesión de aprendizaje. Durante las primeras semanas, el equipo deberá plantear el objetivo, definir las medidas que usará e iniciar la recolección de datos. 3.3 Definición del objetivo El objetivo debe ser consistente con la meta audaz de la campaña Adiós Bacteriemias, debe cumplirse en un tiempo específico y ser medible. Al establecer el objetivo, el equipo debe asegurarse de: Involucrar al Coordinador de su organización La declaración del objetivo del equipo deberá tener relación con los objetivos y los planes del equipo coordinador y de la condición de la organización participante. Basar las metas que conforman el enunciado de su objetivo en los intereses y necesidades de su hospital o Analizar los datos sobre control de las BACVC en el hospital. Remitirse a las metas indicadas en el proyecto colaborativo, y centrarse en los aspectos que más le importan al equipo. Enunciar el objetivo de manera clara y utilizar metas numéricas o Los equipos logran mejores progresos cuando se han fijado un objetivo claro y específico. Establecer objetivos numéricos ayuda a enfocarse en el cambio y a dirigir las mediciones. Incluir orientación adecuada en cuanto a enfoques y métodos o Describir el hospital y el número aproximado de pacientes con BACVC que se espera que participen durante los 6 primeros meses del proyecto. Incluir las estrategias específicas que se intentarán implementar en el hospital. Medición basal Previo a la implementación del paquete de medidas, se realizará la medición basal de la incidencia de BACVC en cada UCI de los hospitales participantes en la iniciativa, con la finalidad 8

9 de contar con una medida de control que permita definir el número de BACVC a prevenir con la implementación de esta guía. Asimismo, las medidas basales permitirán evaluar el impacto de la iniciativa en diferentes fases del proyecto al aplicar las medidas de proceso y resultado previamente definidas. Para tal fin se utilizarán las definiciones de la National Healthcare Safety Network (NHSN) - Center for Disease Control and Prevention (CDC) de Estados Unidos. Además, será necesario realizar vigilancia epidemiológica de las BACVC antes y durante la intervención. Más adelante se detallan los componentes de esta medición basal y las fórmulas que serán utilizadas para realizarla. Evaluación del proceso de inserción de CVC en cada UCI participante Una vez realizada la medición basal de la incidencia de BACVC en las UCIs de los hospitales participantes, se evaluará el proceso de colocación de CVC con la finalidad de identificar los pasos del proceso en los que se detectan las fallas, detener en tal caso el procedimiento y realizar intervenciones específicas de acuerdo con los componentes del paquete de medidas, y se evaluará la factibilidad de aplicación del cuestionario de verificación incluido en esta guía. Implementación de los componentes del paquete de medidas de inserción de CVC: 1. Higiene de manos Una estrategia para lograr la reducción de la tasa de BACVC es la implementación de la técnica adecuada de higiene de manos en las UCIs. La higiene de manos o el uso de gel antiséptico a base de alcohol ayudan a prevenir la contaminación de los sitios de colocación del catéter y, en consecuencia, las bacteriemias. Antes de la colocación de una vía central los operadores principal y secundario deben realizar la higiene de manos con jabón antiséptico o con alcohol al 70% en gel, spray, espuma o solución. Esta técnica de higiene de las manos es la denominada higiene de manos quirúrgica (ver Apéndice C). No se debe palpar el sitio de acceso al catéter excepto si se mantiene la técnica estéril Qué cambios se pueden hacer para producir una mejora en la higiene de manos? Algunos hospitales en Estados Unidos han desarrollado e implementado procesos de cambio que les permitieron mejorar el desempeño en el proceso de la higiene de manos. Algunos de estos procesos son: Incentivar al equipo de salud para reforzar el uso del listado de verificación para los CVCs, asegurándose de que todos los pasos de la colocación del CVC y la higiene de manos son ejecutados en cada paciente. 9

10 Incluir el lavado de manos en el listado de verificación de la colocación de CVCs en caso de que no haya sido incluido previamente. Mantener los dispensadores de jabón y alcohol colocados en lugares adecuados y accesibles para el personal. Colocar el equipo de precauciones, como guantes, disponible cerca del área de limpieza de manos. Colocar recordatorios sobre la higiene de manos en lugares visibles Crear un ambiente en el que se estimule al resto del equipo a practicar la higiene de manos (Ver Apéndice C) Al evaluar la adherencia al componente de higiene de manos, la intención es evaluar que se haya realizado un lavado de manos correcto en el momento de inserción del CVC. 2. Precauciones máximas de barrera Un factor clave para disminuir la incidencia de BACVC es implementar máximas precauciones de barreras en el momento de la preparación para la colocación del catéter. Para la persona que coloca el catéter y quienes lo asisten, las precauciones incluyen la adherencia estricta al proceso de higiene de manos y al uso de gorro, cubrebocas, guantes y bata estériles. El gorro debe cubrir todo el cabello y el cubrebocas la boca y la nariz. Para el paciente, implica cubrirlo de la cabeza a los pies 80%-100% de la superficie corporal con campos estériles con una pequeña abertura (fenestrado) en el sitio elegido para la inserción del catéter. Un estudio sobre el impacto del uso de precauciones máximas de barrera en la prevención de bacteriemias demostró que el riesgo de presentar una BACVC aumenta 6 veces si no se utilizan adecuadamente 2. Qué cambios se pueden hacer para producir una mejora en el uso de precauciones máximas de barrera? Se han desarrollado e implementado procesos de cambio que les permitieron mejorar el desempeño en el uso de precauciones máximas de barrera. Algunos de estos procesos incluyen: Incentivar al equipo de salud a aplicar el listado de verificación para la colocación de los CVCs. Incluir los métodos de barrera en el listado de verificación. Mantener el equipo para la colocación de CVCs almacenado en un lugar específico, para evitar la dificultad de encontrarlo cuando se requiera.. 10

11 3. Antisepsia con clorhexidina en base alcohólica o antiséptico (Povidona acuosa al 10% o Alcohol al 70%) La antisepsia de la piel con clorhexidina en base alcohólica ha probado ser más efectiva que con el uso de otros antisépticos. Sin embargo, no está disponible en todos los ámbitos, en cuyo caso se sugiere reemplazarla por Povidona acuosa al 10% en o Alcohol al 70%. La técnica de la antisepsia consiste en: Preparar la piel con el antiséptico, de preferencia clorhexidina. Aplicar la solución con aplicador (con la abertura hacia abajo) o gasa estéril impregnados. Presionar la esponja contra la piel y aplicar la solución antiséptica haciendo fricción hacia adelante y hacia atrás por al menos 30 segundos. Esperar a que el antiséptico se seque completamente antes de realizar la punción en el sitio (aproximadamente 2 minutos). Esto permite la acción del antiséptico Qué cambios se pueden hacer para producir una mejora en el uso de antisepsia de la piel (de preferencia con clorhexidina)? Se han desarrollado, probado e implementado procesos de cambio para mejorar el desempeño con el uso de antisepsia de la piel con clorhexidina. Estos procesos incluyen: Incentivar al equipo de salud a implementar el listado de verificación y que se cumpla cada paso del proceso de colocación de CVC. Incluir la antisepsia con clorhexidina (o equivalentes sugeridos) en el listado de verificación para la colocación de CVC. Incluir antisépticos de clorhexidina en el almacén del equipo para colocación de CVC. En caso de no contar con clorhexidina en el país, incluir Povidona acuosa alal 10% o alcohol al 70%. Asegurar que la solución se seque completamente antes de insertar el catéter. Si existe alguna razón para no usar clorhexidina alergia del paciente o no disponibilidad local- no se debe usar y se debe documentar la razón de la excepción. Se marcará la casilla correspondiente como adherencia. 4. Selección óptima del sitio de inserción del catéter (evitando el uso de vena femoral para CVC en adultos) Algunos estudios han demostrado que en ambientes no controlados, la selección del sitio de inserción del catéter central es un factor de riesgo de infección. Mermel et. al demostraron que la mayoría de las infecciones se desarrollan en el sitio de inserción del catéter. Algunos estudios no aleatorizados han probado que la vena subclavia es el sitio que se asocia a un menor riesgo de BACVC y que la vena femoral es el sitio con mayor riesgo de infección en adultos; sin embargo, esto se ha sugerido que esto podría deberse en algunos casos a sobrepeso. 11

12 Por lo tanto, se debe evitar la vena femoral al momento de seleccionar el sitio de colocación del catéter, en adultos y se recomienda utilizar la vena subclavia o yugular. El paquete de medidas sobre selección del sitio de inserción óptimo sugiere que se consideren otros factores como el potencial de complicaciones mecánicas, el riesgo de estenosis de la vena subclavia y las habilidades de quien coloca el catéter, al momento de decidir dónde debe ser colocado. El aspecto fundamental de este componente es el análisis riesgo/beneficio realizado por el médico sobre cuál es la vena más apropiada para la inserción del catéter en cada paciente en particular. La adherencia a este componente en la lista de verificación se determina con base en el diálogo entre el equipo clínico para seleccionar el sitio y documentado las razones de la selección de un vaso en específico. Qué cambios se pueden hacer para producir una mejora en la selección del sitio óptimo de inserción del catéter? Se han desarrollado, probado e implementado procesos de cambio que permiten mejorar el desempeño en la selección del sitio óptimo de inserción. Algunos de estos procesos incluyen: Incentivar al equipo de salud a implementar el listado de verificación. Incluir la selección del sitio óptimo de inserción del catéter en el listado de verificación para la colocación de CVC, dejando un espacio para registrar posibles contraindicaciones. 5. Revisión diaria de la línea venosa y retiro de líneas innecesarias. La revisión diaria de las líneas venosas centrales permitirá prevenir retrasos innecesarios en el retiro de las mismas. Muchas veces, las líneas se dejan colocadas porque brindan acceso confiable y porque el personal no ha considerado retirarlas. Sin embargo, está claro que el riesgo de infección aumenta con el tiempo en que la línea permanece colocada en el paciente y disminuye si ésta es removida. Las guías de la CDC establecen que, el reemplazo de rutina de los catéteres no es necesario si éstos están funcionando y no tienen evidencia de estar causando complicaciones locales o sistémicas. Qué cambios se pueden hacer para producir una mejora en la revisión diaria de la línea venosa? Se han desarrollado, probado e implementado procesos de cambio que han permitido mejorar el desempeño en la revisión diaria de la necesidad de una línea venosa. Algunos de estos procesos consisten en: 12

13 a. Incluir revisiones diarias de la necesidad de la línea central como parte de las visitas médicas multidisciplinarias. b. Definir un momento durante una visita establecida para recordar al equipo por cuántos días ha estado colocado el catéter. c. Incluir la evaluación de la posibilidad de retirar el catéter como parte de la hoja diaria de objetivos/metas. d. Registrar la fecha y hora de la colocación del catéter para guiar la toma de decisiones de mantenerlo o retirarlo. e. Definir una línea de tiempo apropiada para revisar la necesidad de mantener o no el catéter (puede ser semanalmente cuando se dejan colocadas por un largo período de tiempo). La revisión diaria fue diseñada para pacientes en UCIs y puede no ser apropiada para pacientes con catéteres a largo plazo (quimioterapia, administración de antibióticos). Primera prueba de cambio Una vez que el equipo ha preparado el camino para el cambio estudiando los procesos y educando al personal, el siguiente paso es empezar a probar los paquetes de medidas en el hospital. Iniciar el proceso de cambio implementando los paquetes de medidas para la prevención de BACVC en un paciente al que se le colocará un CVC. Se comenzará con un paciente, luego un turno y paulatinamente se irán incorporando el resto de los turnos (a medida que se consolide el paso previo). Trabajar con los profesionales del equipo de salud que cuidan al paciente para asegurarse de que son capaces de interpretar las medidas e implementar el listado de verificación y otras herramientas utilizadas para asegurar el adecuado mantenimiento de la vía. Asegurarse de que el proceso puede ser entregado de un turno a otro eliminando las brechas en la enseñanza y la utilización del mismo. Buscar retroalimentación del proceso por parte del personal e incorporar las sugerencias de mejora. Una vez que el paquete de medidas haya sido aplicado a un paciente y en turnos subsecuentes, involucrar al resto del personal de la UCI. Implementar ciclos adicionales PHEA para refinar el proceso y hacerlo más confiable. Una vez que se haya logrado reducir la incidencia de bacteriemias en el programa piloto, diseminar los cambios a otras UCIs, y eventualmente, involucrar a otras unidades de los hospitales en las que se coloquen CVCs. Medición de la implementación de los paquetes de medidas La medición servirá para ayudar a evaluar el impacto de los cambios realizados con el propósito de mejorar la atención brindada a los pacientes afectados por los cambios implementados. Algunas cosas que es conveniente tener en cuenta para mantener la medición simple y efectiva durante la implementación del proyecto colaborativo son: 13

14 1. Graficar los datos en el tiempo. Mejorar la atención de pacientes requerirá ensayar e implementar cambios a lo largo de todo el proyecto. La mayor parte de la información sobre el desempeño de cada sistema y la manera en que ha mejorado, se puede conocer mediante la observación de las tendencias y patrones registrados en gráficos de series temporales simples de las medidas más importantes relacionadas con el objetivo. Los gráficos de corridas anotadas (gráficos de ordenamiento en el tiempo) serán el estándar mínimo para la campaña. 2. Enfocarse en aquellas medidas que se relacionan directamente con el objetivo planteado. A lo largo de la implementación del proyecto se deberían mantener e informar con regularidad, de cuatro a siete medidas que puedan ser utilizadas para evaluar el desempeño del sistema con relación al objetivo del equipo. Es posible que, en diferentes momentos durante el proyecto, se requieran medidas de equilibrio adicionales (medidas que rastrean el efecto que tienen los cambios efectuados en una parte de un sistema en otras partes del mismo) y medidas para los componentes específicos de cada sistema; sin embargo, no se requiere que éstas sean informadas con regularidad. 3. Utilizar el archivo de seguimiento del paciente como base para las medidas. Este archivo de seguimiento de pacientes es una parte básica del sistema de información clínica para rediseñar el quehacer en su hospital y se utilizará también para desarrollar la mayor parte de las medidas claves sobre la población de pacientes de interés para el equipo. 4. Integrar las medidas en los procesos de rutina. En cuanto sea posible, es conveniente recolectar datos útiles como parte del desempeño normal de un proceso. La auditoría de gráficos es una forma noproductiva de obtener datos para las medidas. Hay que actualizar el archivo de la base de datos del paciente después de cada visita del paciente. Es útil elaborar formatos simples de registro de datos que se puedan integrar a la visita o consulta del paciente. Vea el Apéndice C para información específica sobre los procesos recomendados y las medidas de resultado para prevenir BACVC. Existen dos medidas de interés particular para las BACVC: 1. Tasa de bacteriemias asociadas a catéter venoso central por 1000 díascatéter La primera medida es una tasa por un período definido. Para obtenerla es necesario conocer el número total de casos de BACVC y el número de días que portaron el catéter, para así estimar la tasa de bacteriemias por 1000 días-catéter. La fórmula para calcular esta tasa es: No. total de casos de BACVC No. de días-catéter x 1000 = Tasa de BACVC por 1000 días-catéter 14

15 2. Adherencia al paquete de medidas de Inserción La segunda medida es una evaluación del grado en el que el equipo se está adhiriendo al paquete de medidas. Los equipos empiezan a demostrar resultados cuando cumplen con los cinco componentes del paquete. Por lo tanto, la adherencia se mide con base en el cumplimiento de todas las medidas y no sólo una parte. Elija un día, seleccione a los pacientes con CVC y evalúe la adherencia al paquete de medidas o, si está usando tarjetas de recolección de datos, revise las tarjetas (o una muestra aleatoria si son muchas). La falta de uno o más elementos se traduce en falta de adherencia. Esta medida se expresa como porcentaje: No. de pacientes con los 5 elementos del paquete de medidas No. de pacientes con CVC en día de la muestra = Adherencia al paquete de medidas Cómo se medirá la adherencia al paquete de medidas? Una vez implementado el control de procesos en todos los turnos, cada vez que se coloque un acceso vascular central se completará el listado de verificación de la inserción. En la recorrida diaria, el médico que revisa los pacientes o la persona designada completará el paquete de medidas. Semanalmente deberá evaluarse un día al azar los pacientes con accesos vasculares centrales colocados en la unidad. Buscará los listados de verificación y registrará si se evaluaron los aspectos antes citados: a. Evaluación del mejor sitio de inserción evitando el acceso femoral (o justificando) b. Lavado de manos quirúrgico c. Precauciones de barrera máxima d. Antisepsia de la piel con clorhexidina alcohólica. Luego se tomará el registro de las medidas diarias y se documentará si en ese día seleccionado al azar se evaluaron los puntos del paquete de medidas: a. Evaluación de la necesidad del catéter b. Estado de la curación c. Signos de infección. Si todos estos puntos fueron evaluados el cumplimiento es del 100%. Si en alguno de ellos faltó el cumplimiento es del 0%. Con todos los pacientes evaluados semanalmente se confeccionará un registro que traducirá el porcentaje de adherencia al control de procesos. Ej: 4/8 pacientes cumplieron con los puntos citados, la adherencia es del 50%. Se busca llegar a procesos confiable, es decir, que sucedan en > 95% de las oportunidades. Estos datos se cargarán y graficarán. 15

16 Por otro lado se medirá mensualmente la tasa de BACVC según criterios de vigilancia epidemiológica NHSN para evaluar la evolución de la misma tras la implementación de la intervención. 3. Adherencia a las medidas de mantenimiento Seguimiento de las medidas en el tiempo Las mejoras se logran a lo largo del tiempo. Determinar si la mejora ha ocurrido y si tiene un efecto duradero requiere la observación de patrones en el tiempo. Las gráficas de seguimiento son gráficas que recogen información a lo largo del tiempo y son una excelente herramienta de evaluación del desempeño. Los beneficios de usar estas gráficas son: Ayudan a formular objetivos de acuerdo con el desempeño del proceso. Ayudan a determinar si los cambios se traducen en mejoras reales, desplegando un patrón de información observable mientras se implementan. Ayudan a definir la dirección mientras se trabaja en el proceso de mejora y a obtener información sobre el valor de cambios particulares. Recolección de información Los datos que resulten de la implementación de los componentes de los paquetes de medidas de inserción y de mantenimiento serán recogidos de acuerdo con el documento de la Guía de Medición de la campaña y serán enviados a un sitio centralizado de recolección de información (se incluirán los detalles en la Guía de Medición) para generar bases de datos, para su posterior análisis y publicación de resultados. Los datos se monitorizarán periódicamente, con una frecuencia mensual, de manera que sea posible identificar barreras potenciales y generar las intervenciones correspondientes que permitan superarlas. Además, habrá un responsable operativo que garantice el control de calidad de la implementación de las intervenciones y de la información y resultados reportados. La implementación del listado de verificación en el momento de la inserción del catéter ayudará a aumentar la efectividad del proceso. Se debe incentivar a las enfermeras a supervisar los materiales requeridos utilizando el listado de verificación de manera previa a la inserción del catéter y a detener el proceso si no se cumple con alguno de los elementos. (Ver el Apéndice A que contiene una lista que podrán modificar según sus preferencias o necesidades). El listado de verificación también se también se deberá implementar para los componentes del paquete de mantenimiento. Además, puede utilizar una Hoja de Evaluación de Metas Diarias (Apéndice B). Ésta puede ser completada durante el pase de visita al paciente 16

17 Sesiones de aprendizaje virtuales Durante el desarrollo de la campaña, las organizaciones participarán en Sesiones Virtuales de Aprendizaje periódicas, y mantendrán contacto continuo entre sí y con los miembros del grupo operativo de la campaña. Asimismo, contarán con el apoyo por medio de correos electrónicos, páginas de internet, teleconferencias. Las Sesiones de Aprendizaje y de acompañamiento son eventos importantes de la campaña. A través de estas sesiones, los participantes tendrán la oportunidad de: Aprender de los colegas y líderes sobre el control de las BACVC. Recibir capacitación en temas de mejora de calidad. Obtener nuevos conocimientos sobre control y vigilancia de las BACVC y el mejoramiento de procesos. Compartir experiencias y colaborar con el mejoramiento de los planes. Trabajar con los colegas para identificar y superar las barreras que impiden mejorar. IV. RESULTADOS Los resultados de la implementación de las medidas de prevención en las UCIs de los hospitales participantes se recopilarán mensualmente; utilizando la fórmula para calcular la tasa de bacteriemias, se realizará el cálculo correspondiente para cada UCI participante, con la finalidad de evaluar la evolución de las mismas y realizar las intervenciones correspondientes en caso de identificar barreras potenciales o un avance muy lento hacia la consecución de la meta audaz. Los resultados serán comparados entre instituciones y entre países, y se brindará retroalimentación oportuna a cada uno de ellos vía correo electrónico. Durante la evolución del proyecto, se evaluará la posibilidad de publicar resultados preliminares después de los primeros 6 meses de intervención y se notificará oportunamente a los participantes. De igual manera, estos resultados tendrán el potencial de ser presentados en congresos o foros en países Latinoamericanos. V. SOSTENIBILIDAD Durante el tiempo de implementación de la campaña Adiós Bacteriemias, el grupo operativo de la misma, de acuerdo con los resultados, trabajará en el desarrollo de métodos y herramientas que garanticen la sostenibilidad del proyecto a largo plazo, más allá del 30 de septiembre de Estos se darán a conocer durante la evolución del proyecto. 17

18 VI. INSTITUCIONES Y PROFESIONALES QUE LIDERAN LA CAMPAÑA Guía de Implementación Responsables Operativos Dentro del CLICSS un grupo de profesionales ha tomado la decisión inicial de coordinar el lanzamiento de esta campaña, que actuarán en representación de todos los miembros del consorcio. Carola Orrego. Fundación Avedis Donabedian. España Carolina Giuffré. Hospital Británico de Buenos Aires. Argentina Ezequiel García Elorrio. Instituto de Efectividad Clínica y Sanitaria (IECS) Argentina Jafet Arrieta. Partners in Health. México María Elvira Aldeco. Fundación Cardioinfantil. Colombia Pedro Delgado. Institute for Healthcare Improvement. EUA Viviana Rodríguez. Hospital Alemán de Bueno Aires/IECS. Argentina Organizaciones expertas del Consorcio Latinoamericano de Innovación, Calidad y Seguridad en Salud (CLICSS) Fundación Avedis Donabedian (FAD) Institute for Healthcare Improvement (IHI) Instituto de Efectividad Clínica y Sanitaria (IECS) Organización para la Excelencia en Salud (OES) Sociedad Latinoamericana para la Calidad en Atención de la Salud (SOLACASA) University Research Corporation (URC) Profesionales participantes en CLICSS Ana María Malik, Brasil Carola Orrego, España Enrique Ruelas, México Ezequiel García, Argentina Hugo Arce, Argentina Jafet Arrieta, México Jorge Hermida, Ecuador María Elvira Aldeco, Colombia Marcia Poblete, Chile Mariana Silva, Chile Odet Sarabia, México Pedro Delgado, EUA Rafael Chaves, Colombia Rosa Suñol, España Sigfrido Rangel, México 18

19 Profesionales asesores de la campaña Adiós Bacteriemias Mercedes Palomar. SEMICYUC, Sociedad Española de Medicina Intensiva. España Sigfrido Rangel. SOMECASA, Sociedad Mexicana de Infectología. México Silvia Margalejo. Asociación Argentina de Enfermeros en Control de Infecciones-ADECI. Argentina Clara Pacheco. Hospital Universitario de Caracas/Sociedad Venezolana de Infectología. Venezuela Martha Isabel Alvárez. Asociación Colombiana de Infectología. Colombia Ricardo Durlach. Sociedad Argentina de Infectología/ITAES. Argentina Bacteriemia Asociada a Catéter Venoso Central (BACVC): 19

20 Información para pacientes y familiares Los pacientes que necesitan medicamentos intravenosos frecuentes, sangre, reposición de líquidos o nutrición, pueden requerir la colocación de un catéter en una de sus venas. Este catéter puede permanecer en el paciente por días o semanas. Bacteriemias asociadas a catéter venoso central: Los catéteres son muy útiles, pero en ocasiones pueden causar infecciones cuando las bacterias crecen en ellos y se diseminan a la sangre del paciente. A esto se le llama bacteriemia asociada a catéter venoso central, la cual es una infección muy grave y 20% de los pacientes (1 de cada 5) mueren. Un paquete de 5 medidas para prevenir BACVC : Los médicos y enfermeras pueden ayudar a prevenir BACVC al utilizar un paquete de 5 medidas. Cuando se cumplen estas 5 medidas en su totalidad, se pueden eliminar casi los casos de BACVC. Las medidas del paquete son: Higiene de manos adecuada. Cada persona que tenga contacto con el catéter del paciente debe lavar sus manos con agua y jabón o con un gel a base de alcohol, aún si utiliza guantes. Precauciones de barrera máximas. La persona que coloca el catéter debe usar ropa estéril (bocas, guantes, bata y gorro). El paciente debe estar totalmente cubierto con campos estériles, excepto por un pequeño agujero a través del cual se coloca el catéter. Limpiar al paciente con un líquido antiséptico (líquido para limpiar la piel) cuando se inserta el catéter. Elegir la mejor vena para insertar el catéter De acuerdo con la situación de salud de su familiar. Revisar diario que el catéter no se haya infectado. El catéter debe retirarse cuando ya no es necesario. Cómo pueden ayudar los pacientes y sus familias? La intervención más importante que pueden realizar los familiares de los pacientes para reducir la incidencia de BACVC ocurre durante el mantenimiento del catéter. Asegúrese de que el personal del hospital lava sus manos antes y después de examinar al paciente. No tenga miedo de recordarles la importancia de lavarse las manos. Pregunte sobre sus dudas a los médicos y enfermeras antes de aceptar que le coloquen un catéter. Las preguntas pueden ser: Por qué se le ha colocado el catéter? qué riesgos tiene colocar el catéter? puedo ayudar a revisar el catéter? quiénes pueden tocar el catéter y con qué cuidados previos? Asegúrese de que los médicos y enfermeras revisan el catéter diario en busca de signos de infección. Sólo deben reemplazar el catéter cuando sea necesario. Los familiares deberán estar pendientes de que el catéter se retire en el momento adecuado. 20

21 Referencias Pittet D, Tarara D, Wenzel RP. Nosocomial bloodstream infection in critically ill patients. Excess length of stay, extra costs, and attributable mortality. JAMA. 1994;271: Saint S. Chapter 16. Prevention of intravascular catheter-related infection. Making health care safer: a critical analysis of patient safety practices. AHRQ evidence report, number 43, July 20, Berenholtz SM, Pronovost PJ, Lipsett PA, et al. Eliminating catheter-related bloodstream infections in the intensive care unit. Crit Care Med. 2004;32: Soufir L, Timsit JF, Mahe C, Carlet J, Regnier B, Chevret S. Attributable morbidity and mortality of catheter-related septicemia in critically ill patients: a matched, risk-adjusted, cohort study. Infect Control Hosp Epidemiol. 1999;20(6): Yokoe DS, Mermel LA, Classen, D, et al. A compendium of strategies to prevent healthcare-associated infections in acute care hospitals. Infect Control Hosp Epidemiol. 2008; 29:S12-S21. Mermel LA. Prevention of intravascular catheter-related infections. Ann Intern Med. 2000;132(5): Langley G.L. Nolan K.M. Nolan T.W. Norman C.L. Provost L.P (2009) The Improvement Guide: A Practical Approach to Enhancing Organizational Performance (2nd Edition). Jossey Bass, San Francisco. Proyecto Bacteriemia Zero: Dixon-Woods et al. Explaining Michigan: Developing an Ex Post. Theory of a Quality Improvement ProgramThe Milbank Quarterly, Vol. 89, No. 2, 2011 (pp ) O Grady NP, Alexander M, Burns LA et al. Guidelines for the prevention of intravascular catheter related infections. Am J Infect Control 2011; 39: S1_S34 Raad, II, Hohn DC, Gilbreath BJ, et al. Prevention of central venous catheter-related infections by using maximal sterile barrier precautions during insertion. Infect Control Hosp Epidemiol. Apr 1994;15(4 Pt 1): Chaiyakunapruk N, Veenstra DL, Lipsky BA, Saint S. Chlorhexidine compared with povidone-iodine solution for vascular catheter-site care: a meta-analysis. Ann Intern Med Jun 4;136(11): Mermel LA, McCormick RD, Springman SR, Maki DG. The pathogenesis and epidemiology of catheter-related infection with pulmonary artery Swan-Ganz catheters: a prospective study utilizing molecular subtyping. Am J Med. Sep ;91(3B):197S-205S. Goetz AM, Wagener MM, Miller JM, Muder RR. Risk of infection due to central venous catheters: effect of site of placement and catheter type. Infect Control Hosp Epidemiol. 1998;19: Parienti JJ, Thirion M, Mégarbane B, et al. Femoral versus jugular central catheterization in patients requiring renal replacement therapy: A randomized controlled study. JAMA. 2008;299: Pronovost P, Needham D, Berenholtz S, et al. An intervention to decrease catheter-related bloodstream infections in the ICU. N Engl J Med Dec 28;355(26): Erratum in: N Engl J Med Jun 21;356(25):2660. Longmate, A et al. BMJ Qual Saf :

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23 Apéndice B Hoja de Metas Diarias Nombre del paciente: Número de cuarto: Fecha: / / ---- Se revisan las metas iniciales ---- META NOTAS 07:00-15:00 15:00-23:00 23:00-07:00 Qué se le debe hacer al paciente para darlo de alta de la UCI? Cuál es el mayor riesgo para la seguridad del paciente? Pulmonar/Ventilador: HOB 30 grados o mayor Sedación y Evaluación de la Posibilidad de Extubar Profilaxis PUD ProfilaxisTVP Frecuencia Cardíaca Volumen Neuro/Manejo de dolor/sedación GI/ Nutrición/Regimen intestinal Movilization Cultivos, Niveles de medicamentos Cambios de medicamentos ( Puede alguno ser descontinuado? Pruebas/ProcedimientosHoy Revisar labs programados. Puede alguno ser descontinuado? Laboratorios matutinos y Rx tórax Consultas Puede ser removido el (los) catéter (es) central (es)? Actualización a la familia? Asesoría sobre problemas sociales Asesoría sobre problemas emocionales Evaluación del cuidado de la piel Parámetros para llamar al médico definidos 23

24 Apéndice C 24

25 Higiene de manos quirúrgica 25

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