PROTOCOLO DE TRATAMIENTO DE NIÑOS CON QUEMADURAS.

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1 PROTOCOLO DE TRATAMIENTO DE NIÑOS CON QUEMADURAS. 1.- INDICACIONES EN EL TRATAMIENTO AGUDO A: AL INGRESO REVISE: 1.- ABC de Trauma Establecer vía aérea permeable Revise respiración Administre oxígeno por hipoxemia Control de sangrado externo Coloque catéter IV, sonda foley, nasogástrica Inicie líquidos de resucitación Investigue daños agregados 2.- Evaluación del paciente Investigue alergias, medicamentos, enfermedades, ultima comida, y eventos del daño incluyendo tiempo, localización y daños agregados. Si hubo pérdida de la conciencia. Cuando, como y donde sucedió el accidente. En niños historias que no concuerden son sospechosas de abuso. Cuando ocurrió la quemadura?, Cuál fue el tratamiento inicial?, (Incluya narcóticos, sedantes y resucitación previa) Inmunizaciones Revise las notas previas en caso de ser referido Exploración física completa Daños ocultos Laboratoriales: BH, Na, K, Ca, P, PFH, QS, Albúmina, Tiempos de Coagulación Limpie y debride gentilmente las heridas Hemocultivo, urocultivo, cultivo de heridas. Haga diagramas de la quemadura con tamaño y profundidad 3.- Calcule el requerimiento de líquidos Peso y talla Determine la superficie corporal total (SCT), y la superficie corporal quemada (SCQ) Dar tratamiento de resucitación con líquidos parenterales en quemaduras de más del 10% de superficie corporal quemada ( SCQ ). Formula de resucitación de Galveston Primeras 24 horas: 5000 ml /mt 2 de Superficie Corporal Quemada (SCQ) ml /mt 2 de Superficie Corporal Total (SCT) Los pacientes con quemaduras <40% pueden ser resucitados únicamente con solución Ringer Lactato En pacientes severamente quemados y con daño por inhalación debe utilizarse una solución hipertónica para garantizar la perfusión y disminuir el edema con las siguientes soluciones: 1

2 Para mantener una albúmina sérica > 2.5g/dl, agregar en las primeras 8 horas por cada litro de solución por pasar: 6.5 g de albúmina (25 ml de albúmina al 25%) para niños menores de 20 kilos 12.5 g de albúmina (50ml de albúmina al 25%) para niños entre 20 y 40 kilos 25 g de albúmina (100 ml de albúmina al 25%) para pacientes >40 kilos Administrar los líquidos parenterales de la siguiente manera: 50% en las primeras 8 horas de la hora de la quemadura 50% en las siguientes 16 horas Este cálculo solamente predice los requerimientos y las necesidades actuales, es necesario ajustarlos cada hora para asegurar un flujo urinario de ml/ K / h en pacientes >2 años, y 1-2 ml/ K/ h en < 2 años). Los niños menores de 2 años tienen menores reservas de glucógeno, y es necesario suplementar glucosa, por lo que los líquidos de mantenimiento deben ser dados en forma de glucosa al 5%. Verifique glucosa sérica y urinaria. DIAS SUBSECUENTES (24-48 horas): Los líquidos de mantenimiento incluyen los requerimientos y una cantidad adicional por pérdidas de agua por evaporación 3750 ml /mt 2 de SCQ ( pérdidas relacionadas a la quemadura) ml /mt 2 de SCT ( líquidos de mantenimiento) CÁLCULO DE LA SUPERFICIE CORPORAL TOTAL Fórmulas: SCT para menores de 10 kilos : Peso x SCT para mayores de 10 kilos : Peso x Peso + 90 GUÍA PARA UNA CORRECTA RESUCITACION 1.- No dilate la resucitación 2.- Estime el tamaño de la quemadura y calcule los líquidos requeridos 3.- La estimación de los líquidos es solo una guía, monitorice la uresis (30-50 ml/ h en adultos y niños mayores, 0.5 a 1 ml/ K /h en niños menores de 30 kilos) para valorar la respuesta a los líquidos en el paciente 4.- Monitorice pulsos periféricos, presión sanguínea, frecuencia cardiaca y parámetros hemodinámicos en pacientes con riesgo de complicaciones 5.- Eleve la cabeza, miembros o lo que considere necesario 6.- Mantenga la temperatura del paciente a 37º C como mínimo 7.- El propósito es mantener un paciente despierto, alerta, conciente y cooperador 2

3 B: VITAMINAS Y MINERALES MVI Un gotero ó una tableta VO cada 24 horas Ácido Fólico 1 mg VO cada tercer día Hierro elemental (2mg/Kg/dosis) VO cada 8 horas con los alimentos ( Máximo 65 mg /dosis) Vitamina C (0-11 años 250 mg, >12 años 500 mg) VO cada 24 horas Vitamina E (0-2 años 5 UI; 3-11 años 10 UI; >12 años 15 UI) VO cada 24 horas Sulfato de Zinc (0-2 años 55 mg; 3-11 años 110 mg; >12 años 220 mg) VO cada 24 horas C: ANTIÁCIDOS Aluminio y Magnesio suspensión 30 ml PRN (ph gástrico 4) Ranitidina ( 2 mg/k/dosis) VO ó IV cada 8 horas Omeprazol ( 1mg/k, máximo 10 mg) VO cada 24 horas D: PREVENCIÓN ANTIFUNGICA Nistatina 500,000 U/ 5 ml VO cada 6 horas E: TRATAMIENTO DEL DOLOR Acetaminofen ( 15 mg/k/dosis) cada 4 horas (pedir niveles séricos cada semana) Morfina (0.03 mgs/kg IV ó 0.25 mg/kg VO) cada hora PRN (dolor) F: MOTILIDAD INTESTINAL Sulfato de Sodio (0-2 años 25 mg; 3-6 años 50 mg; 7-12 años 100 mg) VO cada 24 horas Jugo de Ciruela Pasa (<5 años 2 onzas; 5-9 años 4 onzas; >10 años 6 onzas) VO cada 24 horas G: TRATAMIENTO DE LA ANSIEDAD Lorazepam (0.03 mg/k/dosis) VO ó IV cada 4 horas PRN Diazepam (0.1 mg/k/dosis) VO ó IV cada 8 horas H: TRATAMIENTO DEL DOLOR EN PROCEDIMIENTOS Morfina (0.05 mg/kg IV ó 0.3 mg/kg VO) 30 minutos antes del procedimiento Lorazepam (0.05 mg/kg IV ó VO) 30 minutos antes del procedimiento I: MEDICAMENTOS INHALADOS Salbutamol 2.5 mgs/ 3 ml de solucion cada 4 horas PRN o rutinariamente Acetilcisteína 20% 3 ml en nebulizacion cada 8 horas PRN o rutinariamente Heparina 5,000U /3 ml en nebulizaciones cada 6 horas PRN o rutinariamente Epinefrina Racémica 2.25% en 3 ml cada PRN J: SUPLEMENTO DE ELECTROLITOS Gluconato de calcio ( mgs /k/dosis) IV en una hora PRN ( Calcio 8), no exceder de 400 mgs/k en un periodo de 24 horas K: MEDICAMENTOS TOPICOS Lacrilub ungüento oftálmico 3

4 H: COLOIDES Albúmina humana según sea necesaria para mantener niveles séricos por arriba de 2 g/dl EXAMENES DE LABORATORIO INICIALES: Obtenga mediciones basales de: Gases arteriales, albúmina, glucosa, electrolitos, citología hemática, y repítalos según se considere necesario PROTOCOLO DE MANEJO DEL DOLOR RECOMENDACIONES: Si el paciente dice que tiene dolor es verdaderamente lo tiene Los analgésicos son mas efectivos si se dan regularmente que por razon necesaria Las aplicaciones intramusculares no son usualmente apropiadas porque el niño teme mas a la inyección que al dolor El manejo intestinal inicia con el manejo narcotico del dolor El protocolo de manejo del dolor podria ser iniciado con las dosis sugeridas. Estas con dosis de inicio y pueden ser modificadas según lo dicte la situación EXCEPCIONES: Este protocolo incluye las siguientes excepciones en las cuales cada dosis debe ser individualizada para cada situación. Primeras horas post-quemadura donde el flujo sanguíneo es reducido en todos los órganos y sistemas si el paciente está en choque Dificultad respiratoria de cualquier causa, si no están intubados Pacientes con choque séptico Pacientes con desnutrición MANEJO DEL DOLOR: 1.- Inicie con acetaminofén: Dosis de acetaminofen : 15 mg/k/dosis VO cada 4 a 6 horas. Mida niveles de acetaminofén un día después de que se dio con horario. Tome la muestra una hora después en que fue dada la dosis y posteriormente cada semana. Nivel terapéutico = μg/ml Nivel toxico = >50 μg/ml 2.- Si no se controla el dolor agregue morfina al acetaminofen: Dosis de morfina IV: 0.03 mg/k/dosis IV cada 4 horas VO: mg/k/dosis VO cada 4 horas Si se da morfina a niños menores de 3 años de edad, estas reglas deben seguirse: No se de si se encuentra somnoliento No se de para dormir, únicamente para dolor No se de durante la fase de resucitación (24 horas post-quemadura) No se de si el paciente esta en choque o si se encuentra séptico 4

5 Administrese solamente si e l paciente esta siendo monitorizado ( ECG, FR, Sat O2) No se administre si la frecuencia respiratoria es menor a 20 o la saturación de O2 es menor del 95% Si el paciente persiste con dolor, consulte a su medico adscrito, no incremente la dosis de morfina sin aprobación. Ibuprofén ( cuando se requiera acción anti-inflamatoria) Dosis : 10 mg/k VO cada 4 horas REGIMEN INTESTINAL 1.- Inicie con los siguientes cuando los narcóticos son administrados Jugo de ciruela pasa < 5 años 60 ml 5 y 9 años 120 ml >10 años 180 ml ó Sulfato de Sodio 250 mg/k/ dosis cada 12 horas 2.- Agregue uno de los siguientes si el paciente se encuentra constipado Aceite mineral ml/dia Enema si no hay movimientos intestinales a las 12 horas MANEJO DE BASE DE LA ANSIEDAD CON BENZODIACEPINAS 1.- Antes de usar ansiolíticos: Agregue manejo para el dolor Maneje los problemas relacionados con el estrés en forma aguda Lorazepam Dosis VO o IV : 0.03mg/K/dosis cada 4 horas Si al paciente se le ha dado por mas de 15 días ó mas: Reduzca la dosis al 50% cada dos días y posteriormente reduzca la frecuencia. Puede realizarse en casa si es necesario. Diazepam Es útil en la terapia de rehabilitación porque relaja los músculos Tiene una vida media mas larga que el lorazepam y en midazolam Dosis VO o IV: 0.1 mg/k/dosis cada 8 a 12 horas MANEJO DEL DOLOR Y LA ANSIEDAD DURANTE LOS PROCEDIMIENTOS Para todos los grupos etarios Debe ser adicional al tratamiento que administra para el dolor El medicamento para el dolor durante los procedimientos debe ser administrado 30 minutos a 1 hora antes del procedimiento, más que por razón necesaria Debe administrarse un ansiolítico con propiedades amnésicas en conjunto con el medicamento para el dolor (lorazepam, o midazolam, son amnésicos mas potentes que el diazepam) 5

6 MEDICAMENTOS PARA EL DOLOR EN EL ASEO Y CAMBIO DE VESTIDURAS Incremente estas dosis si el dolor no se controla y si no se observa datos de sedación excesiva. a) Acetaminofen 15mg/K/dosis puede ser usada si el paciente no requiere terapia con opiaceos b) La dosis de morfina para dolor en los procedimientos es el doble de la dosis para el control de dolor Dosis de morfina VO mg/k/dosis ( si es >15 K) Dosis de morfina IV mg/k/dosis ( si es >15 K) c) Fentanil VO Dosis: 10 mcg/k/dosis Disponible en 100mcg, 200mcg, 300mcg y 400mcg, redondear la dosis al mas cercano ANSIOLITICOS PARA EL CAMBIO DE VESTIDURAS Lorazepam VO ó IV. Dosis: 0.05mg/ K /dosis MEDICAMENTOS PARA EL DOLOR PREVIOS A LA TERAPIA DE REHABILITACIÓN Adminístrese 30 minutos antes del ejercicio a) Morfina Dosis VO mg/ K/ dosis Dosis IV 0.03 mg/ K / dosis MANEJO DEL DOLOR EN PACIENTES AGUDOS DURANTE EL PERIODO POST- OPERATORIO a) Pacientes con analgesia controlada(pac): Recomendada para niños mayores de 5 años que están bajo terapia reconstructiva y considerados pacientes agudos. La calidad de la analgesia debe ser revisada constantemente por la enfermera. Si se tiene un control inadecuado del dolor, debe ser reportado tan rápido como sea posible. PAC se suspende cuando el dolor puede ser controlado adecuadamente con medicamentos orales 1) Morfina PAC: Dosis: mg/ K suspender cada 6 a 10 minutos. Límite en 4 horas: mg/ K 2) Meperidina PAC: Dosis: mg/k suspender cada 6-a0 minutos. Limite en 4 horas: 2.5 mg/k 6

7 SEDACION PROFUNDA Y ANALGESIA EN PROCEDIMIENTOS INVASIVOS MAYORES Ketamina: Calcular la dosis de acuerdo al estímulo doloroso y la función respiratoria. Dosis repetidas de ketamina pueden incrementar la tolerancia. a) Niños: Ketamina IV: 1-2 mg/ K / dosis. Puede repetir la dosis cada 20 minutos si el niño refiere dolor Ketamina IM: 3-7 mg/ K/ dosis. Administrese únicamente cuando no tenga una vía intravenosa Ketamina VO: 6-10 mg/ K / dosis b) Adultos: Para pacientes >50 K de peso agregue benzodiacepinas en conjunto con la ketamina por la alta incidencia de alucinaciones y pesadillas en adultos que la reciben. Ketamina IV: 1-2 mg/ K/ dosis. Calcule de acuerdo a efecto Ketamina IM: 3-8 mg/kg 7

8 O.P.D. HOSPITAL CIVIL DE GUADALAJARA DR. JUAN I. MENCHACA DIVISIÓN DE PEDIATRÍA PROTOCOLO DE TRATAMIENTO DEL NIÑO CON QUEMADURAS 8