VALIDACIÓN CONVERGENTE TRANSCULTURAL DE LA ESCALA BREVE PARA DETECTAR ESTRÉS

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1 VALIDACIÓN CONVERGENTE TRANSCULTURAL DE LA ESCALA BREVE PARA DETECTAR ESTRÉS Luis Fidel Abregú Tueros 1, Eladio Sebastián Heredero 2 Recibido: 07 de marzo 2011 Aceptado: 04 de julio 2011 Resumen El objetivo del trabajo fue validar la escala de automedición del estrés (AME) por criterio de convergencia en grupo español bajo situación de exámenes. Se realizó un estudio transversal con la participación de 33 estudiantes (Universidad de Alcalá, España), quiénes en el momento del estudio se encontraban en evaluación continua. Para el análisis de los datos se utilizaron tres procedimientos estadísticos secuenciales: La prueba de correlación de Pearson, para analizar la validez convergente en el grupo español. Un análisis factorial exploratorio con rotación varimax, para estudiar la validez de constructo y, el coeficiente α de Cronbach para valorar la confiabilidad en el grupo global español y peruano (n=252). Con la prueba t de Student de comparación de medias entre grupo español y peruano (n=120), se obtuvieron significación estadística p<0,002 en el factor PE de estrés y la edad, excepto según género (p<0,378). En el estudio de validez convergente se encontró correlaciones entre el factor PE y los factores de calidad de vida: BE, IC y CV (r= -0,551, p<0,01; r= -0,480, p<0,01 y r= -0,438, p<0,05, respectivamente). El análisis factorial exploratorio con rotación varimax de la escala AME arrojó una estructura de nueve factores (26 ítems, 4 graduaciones) con autovalores superiores a 1,0 que en conjunto explican 71,07% de la varianza. En el análisis de confiabilidad se obtuvo un coeficiente α global de 0,791. A mayor bienestar emocional y mejor integración comunitaria disminuye la evolución del estrés. Según los resultados el instrumento posee validez convergente y de constructo como de confiabilidad adecuadas. Palabras clave. Estrés al examen, escala breve, validez convergente, confiabilidad, España. Abstract The aim of this study was self-measurement of a stress scale (SSS) for convergence criterion under Spanish group test situation. We performed a cross-sectional study involving 33 students (University of Alcalá, Spain), who at the time of the study were in continuous assessment. For the analysis of data using three sequential statistical procedures: The Pearson correlation test (r) to analyze the convergent validity in the Spanish group.an exploratory factor analysis with varimax rotation to explore the construct validity and Cronbach's α coefficient to assess the overall reliability of the Spanish and Peruvian group (n = 252). With the Student t test comparison of means between Spanish and Peruvian group (n = 120) were obtained statistical significance p <0.002 in the PE factor of stress and age, except by gender (p <0.378). In the study of convergent validity correlations were found between the PE factor and quality of life factors BE, IC and CV (r = , p <0.01, r = , p <0.01 and r = , p <0.05, respectively).exploratory factor analysis with varimax rotation AME scale yielded a nine-factor structure (26 items, 4 graduations) with eigenvalues greater than 1.0 that together explained 71.07% of the variance. In the reliability analysis yielded a coefficient α of overall. The more emotional and better community integration reduces the stress evolution. According to the results the instrument has convergent validity and construct reliability as appropriate. Keywords. Examination stress, short scale, convergent validity, reliability,spain. 1 Profesor visitante, Departamento de Didáctica, Universidad de Alcalá España (2009). Área Académica de Desarrollo Humano, Universidad Nacional Agraria de la Selva, Perú. 2 Departamento de Didáctica, Universidad de Alcalá, España. Toda correspondencia deberá dirigirse a: Dr. Eladio Sebastián Heredero, C/ Madrid 1, Guadalajara, España; teléfono ; correo electrónico: eladio.sebastián@uah.es.

2 Introducción El estrés es reconocido como un problema de salud pública y el principal agente nocivo en la salud de los profesores, los estudiantes y de otros grupos humanos, llevándose a cabo declaraciones y propuestas mundiales por parte de la Organización Internacional del trabajo OIT- (1) y la Organización Mundial de la Salud (2), sin embargo, la medición del fenómeno especialmente aquellos de origen psicoeducativo en el Perú es escaso; una limitación en la salud ocupacional, que no permite desarrollar instrumentos con baremos estandarizados acorde a la realidad y las que deben estar circunscritas a las normas internacionales de calidad, como del sistema de seguridad y salud ocupacional (3). Siendo los únicos baremos para España, señalado por varios autores (4-6) el Maslash burnout e ISTAS-21; las que son necesarias validar convergentemente y en forma transcultural, una escala breve de autoevaluación del estrés peruano (7) con otro instrumento como el cuestionario de evaluación de la calidad de vida español (8), bajo situaciones de estrés frente a evaluaciones intensivas de fin de año académico. La presencia de factores específicos como condiciones de riesgo psicoeducativo, motivan la necesidad de validar un instrumento de medición y frente a las actuales exigencias de gestión de la salud ocupacional señaladas en los tratados de libre comercio entre el Perú, Europa y otros países (9). Particularmente, en la Amazonía peruana la medición es un componente esencial en la gestión de la prevención de riesgos ocupacionales, porque esta tarea es oportuna e impostergable para mejorar el sistema integrado de calidad en las empresas, instituciones y organizaciones (10), resultando pertinente el estudio sobre la validación y estandarización de instrumentos, entre otros, para la evaluación del estrés y burnout en los trabajadores. La priorización de las variables mencionadas, además están fundamentadas porque en la última década, los riesgos por esta causa en el Perú, están incrementándose a nivel nacional hasta un 33% de casos. De los cuales en promedio hasta el 19% señalan la disminución de la productividad laboral como efecto del estrés, el ausentismo y pérdida de hasta dos días de trabajo cerca del 17% y, cambios y retiros de puestos en 7% de casos. En el sector privado, el 40% de casos, señalaron que sus labores son muy estresantes, debido a un trabajo excesivo (62%), pensaron renunciar cerca del 59%, y padecían problemas médicos relacionados a esta causa el 55% y, experimentaron agotamiento laboral hasta el 50% de casos (11). Confirmándose que el estrés afecta negativamente a nivel psicofisiológico, que entre otros son los cambios en la presión arterial, en la frecuencia respiratoria, en frecuencia urinaria y la intranquilidad (12, 13); también es inmunodepresor y psicosomático, que influye por ejemplo en la disminución de la atención y la memoria (14) y, presenta tres estadíos de adaptación: la alerta, la adaptación y el agotamiento en las personas que experimentan el estrés (15, 16). Siendo necesarias la cuantificación utilizando instrumentos confiables y válidos, a fin de apoyar en la toma de decisiones orientadas a la prevención de riesgos psicopedagógicos que por sí mismo representan un indicador de calidad en las instituciones educativas. Igualmente, la calidad de vida, mantiene una estrecha relación con el estrés y ha desempeñado un papel relevante en la planificación de servicios sociales y, en la evaluación de resultados; aún no es considerado en la validación convergente de instrumentos de medición. No obstante, existen numerosos factores como los problemas escolares, la ansiedad y el estrés, que están directamente asociados. Diversos estudios han destacado la influencia que ejerce el nivel de satisfacción con la vida sobre y el afrontamiento de factores estresantes propios de la adolescencia, la juventud y el futuro laboral (17, 18). Por tanto, la validación y estandarización de baremos en instrumentos, por ejemplo, para medir los riesgos organizacionales exigen un diseño apropiado, con características psicométricas que mantengan independencia al nivel cultural, al grado de estudios y, con menor susceptibilidad a la influencia del azar. Como señala un investigador (19), las ciencias del comportamiento progresan según

3 la posibilidad de medición de variables. Una vez más, por su utilidad científica, las actividades psicométricas permiten elevar el rigor metodológico en la gestión de la prevención de riesgos laborales. De la problemática descrita, se formula la siguiente hipótesis; Si, la escala breve de autoevaluación del estrés es válido y confiable, entonces, los baremos a diseñarse discriminan adecuadamente el estrés según categorías. Por ello, midiendo adecuadamente el factor de riesgo se establecerán lineamientos apropiados para mejorar las condiciones del clima escolar, académico y organizacional, un indicador cuantificable de la seguridad y salud ocupacional y, principal elemento del desarrollo sostenible (2). Como señalamos (20), el estudio sobre estrés y burnout siempre será considerado un aporte a la sociedad, como es implícito, el ser humano es la unidad fundamental de la sociedad que contribuye a la riqueza y desarrollo cultural y, de esta forma previene y promueve la salud ocupacional en la región (10). Dando lugar a la determinación de indicadores psicosociales que generan estrés y burnout (21), que entre otras causas, pueden ser el excesivo trabajo, las malas condiciones laborales, el ambiente físico inadecuado, múltiples exigencias para realizar una actividad profesional, el mubing, las malas relaciones interpersonales, los problemas socioeconómicos y familiares. Particularmente, en el contexto peruano, está presente la inestabilidad laboral y las evaluaciones intensivas generan estrés marcado (22), y especialmente como las situaciones de exámenes de fin de año académico, que el presente estudio aplica para validar la convergencia de la escala AME. El objetivo del estudio fue validar la escala AME, en un grupo español de estudiantes universitarios bajo situaciones de evaluación final, para su aplicación en investigaciones psicoeducativas, organizacionales y psicosociales en España y Perú. Material y Métodos En el estudio participaron alumnos/as de la Escuela Universitaria de Magisterio de la Universidad de Alcalá, España (n=33). Mientras tanto, en la validación de constructo y del estudio de confiabilidad participaron independientemente grupos españoles y peruanos (n=252). Con el propósito de llevar a cabo la validación de la escala abreviada AME, el estudio se dividió en tres etapas: 1. Adaptación de las instrucciones y los ítems con equivalencia transcultural para la revisión por dos especialistas (un psicólogo y un profesor universitario). 2. Validación de la escala AME en un grupo español. A inicios del mes de junio 2009, se realizó un estudio de campo en el que se aplicó la versión revisada de la escala, a los estudiantes en condiciones de estrés por evaluación de fin de año académico. Tomando como parámetros de comprensión el tiempo de respuesta a la escala y luego identificar las palabras confusas (aprobadas por el autor de la escala). Luego, se aplicó anónimamente un instrumento fusionado, que abarcaba las instrucciones, el listado de 26 ítems asociados al estrés con equivalencia transcultural proporcionada por el autor, y los ítems del cuestionario español de calidad de vida CV (8), conformado por 61 ítems que evalúan siete factores de calidad de vida: bienestar emocional, integración, relaciones interpersonales, desarrollo personal, bienestar físico, autodeterminación y bienestar material. Sólo se incluyeron en este grupo estudiantes de entre 20 y 32 años de edad pertenecientes a la especialidad de lengua extranjera. El análisis estadístico de los resultados abarcó los siguientes aspectos: Variables de información general: se calcularon medidas de tendencia central y de dispersión. Prueba de distribución de datos Kolmogorov-Smirnov (K-S). Prueba de comparación de medias t de Student entre grupo español (n=33) y peruano (n=87): Esperando diferencias significativas (p<0,002) entre la puntuación total promedio de estrés entre la edad, y una ausencia entre género (p<0.40)

4 La validez convergente se analizó examinando la correlación entre las puntuaciones totales obtenidas con la lista de síntomas de la escala AME y la puntuación en los seis factores del cuestionario CV, calculándose el coeficiente de correlación Pearson (r) correspondiente. Se esperó que la puntuación en la escala AME correlacionase de manera significativa (valor absoluto de (r ) comprendido entre 0,4 y 0,7) con la puntuación en el cuestionario. 3. Validez del constructo y la confiabilidad por consistencia interna: La consistencia interna del cuestionario se determinó a través del coeficiente α de Cronbach, considerando que el menor valor aceptable fuera 0,70, y la validez teórica respectiva, mediante el análisis factorial con rotación varimax. Resultados Adaptación con equivalencia transcultural El tiempo medio de resolución de la escala en el estudio de campo preliminar fue de 13 minutos y 30 segundos, cuyos valores son semejantes (V.P.= -6,3%), a los de la validación del instrumento en el grupo peruano de 14 minutos 20 segundos (7), aunque los valores de los participantes del grupo español es más variable y superan en edad (t=3,105, p=0,002), sin embargo entre género fue similar en ambos grupos (t=0,884, p<0,378). Se identificaron siete ítems confusos de la escala AME (números 3, 4, 7, 9, 18, 20 y 26), resolviéndose directamente con el autor del instrumento para proceder a cambiar los términos e instrucciones pertinentes. Proceso de validación En relación a las características demográficas de los grupos español y peruano, no se observaron diferencias relevantes en el género, mientras tanto, existen diferencias entre edad (cuadro 1). La distribución de la puntuación total en la escala AME con ajuste logarítmico es normal (Z de K-S= 1,245, p=0,090), siendo la diferencia absoluta más extrema: 0,078, habilitándonos continuar con los estadísticos subsiguientes. Comparando el nivel de estrés entre el grupo de estudiantes españoles y peruanos en similar situación de evaluación intensiva por más de una semana, encontramos que el grupo español es más tolerante a este evento (p=0,002), aunque las reacciones en dicho grupo tienen mayor variación respecto estudiantes peruanos (CV= 15,56 vs. 13,32) (cuadro 1). CUADRO 1. Puntuación total de estrés y características demográficas del grupo español y peruano, validación convergente de la escala AME, España, N Media ± DE IC95% F Sig. t Sig. Puntuación escala AME Grupo español 33 51,91 ± 8,079 Grupo peruano 87 56,94 ± 7,587-8,160; 1,906 0,086 0,77-3,188 0,002 Edad Grupo español 33 24,03 ± 4,009 Grupo peruano 87 20,27 ± 3,298 1,035; 4,680 4,080 0,046 3,105 0,002 Género Varones (%) Mujeres (%) Grupo español 33 44,86 55,14 Grupo peruano 77 47,77 52,23 0,043 0,837 0,884 0,378 N= 120. DE= desviación estándar. Por citar algunas reacciones específicas: Frente al estrés la mayoría de estudiantes españoles responden que algunas veces tuvieron problemas de sueño (72,7%) y casi siempre solamente solo el 6,1%, mientras tanto, la mayoría de peruanos estudiados respondieron haber tenido dificultades del sueño (casi siempre el 44,8%) y algunas veces 44,8%, existiendo una diferencia significativa en la prueba de frecuencias respectiva de X²=21,609 (p=<0,000). En cambio, la autopercepción que tuvieron, si las actividades académicas estarían afectando a la salud de las alumnas y alumnos, las

5 respuestas fueron similares en ambos grupos grupo español. Es decir, a mayor bienestar españoles y peruanos, cuyo resultado en la emocional (la felicidad, la satisfacción con la prueba estadística es X²=0,283(P=<0,963). vida y con uno mismo y, la ausencia de preocupaciones) el estrés tendrá menor En la exploración al grupo español, la intensidad; e igualmente, cuando exista mejor frecuencia de casos encontrados indican CUADRO 2. Matriz de valores del coeficiente de correlación de Pearson (r ) entre la puntuación total y las distintas dimensiones del cuestionario CV, validación convergente de la escala AME, España, Puntuación total estrés (PE) 1,000 Bienestar emocional (BE) -0,551 a 1,000 Integración comunitaria (IC) -0,480 a 0,355 b 1,000 Desarrollo personal (DP) -0,168 0,603 a 0,094 0,149 1,000 Binestar físico (BF) -0,110 0,375 b 0,202 0,103 0,152 1,000 Puntuac. calidad de vida (CV) -0,438 b 0,793 a 0,579 a 0,365 b 0,623 a 0,447 a 0,607 a 1,000 RI= relaciones interpersonales. A= autodeterminación. a P < 0,01. Dimensiones Coeficiente de correlación de Pearson (r ) Estrés Calidad de vida PE BE IC RI DP BF A CV b P < 0,05 también que hasta el 60,2% presentaban tendencia al estrés y el resto (39,8%) con estrés moderado (considerando: 26 a 44 puntuaciones corresponden ausencia de estrés, 45 a 73 tendencia al estrés o estrés leve, estrés moderado y de 87 a 104 puntuaciones estrés severo). Los datos de validez convergente se presentan en el cuadro 2, siendo los valores del coeficiente de correlación r de Pearson entre la puntuación total de la escala AME y las dimensiones (factores) del cuestionario CV (8) fueron superiores a 0,4 y estadísticamente significativas (p<0,01), a excepción de los calculados entre la dimensión de desarrollo personal (DP) y bienestar físico (BF). Confirmándose que el incremento en las puntuaciones sobre la calidad de vida, tiene relación directa negativa con la disminución en los niveles de estrés en los estudiantes del integración comunitaria (participación en actividades del barrio, del club, en las asociaciones, integración con amigos), entonces, habría menor repercusión en la evolución del estrés. Según el análisis de confiabilidad para la escala AME aplicado tanto al grupo español y peruano, los valores del coeficiente α de Cronbach global de la escala es aceptable (α= 0,791), (considerándose confiabilidad apropiada: α=0,75-0,87). Cabe mencionar que el único reactivo que persiste para su modificación es el número 8, respeto estrictamente los plazos y metas que me propongo hacer (coeficiente r ítem - puntuación total= -0,009), aunque, debe tomarse con cautela estos índices, porque la puesta en práctica mediante nuevos estudios en mayor tamaño muestral podría incrementarse el α de Cronbach de 0,791 a 0,801).

6 CUADRO 3. Análisis factorial exploratorio en grupos español y peruano: prueba de validez de contenido por método de componentes principales y rotación varimax (normalización de Kaiser) y valor global del coeficiente alfa de Cronbach. Nº de % de % Dimensiones de la escla AME Ítems Autovalores Varianza Acumulado F1: Reacciones ansiosas 7 5,864 21,720 F2: Alteraciones cognitivas (excep. concentrac.) 4 2,752 10,193 F3: Alteraciones digestivas y de agitac. muscular 4 2,171 8,041 F4: Alteraciones del sueño y adicción al trabajo 2 1,766 6,541 F5: Hábitos de consumo de cigarrillos y licores 2 1,597 5,915 F6: Alteraciones de la concentración 2 1,462 5,416 F7: Dificultades laborales y automedicación 2 1,382 5,118 F8: Trastornos de la libido 2 1,171 4,335 F9: Reacciones de astenia 1 1,024 3,792 71,072 Iteraciones: 23; coeficiente a de Cronbach global = 0,791 (26 ítems) El resumen del análisis factorial exploratorio efectuado también a partir de la aplicación de la escala AME en grupo español y peruano, indican la conformación de nueve factores, cada uno con valores propios superiores a 1,000, que en conjunto explican 71,07% de la varianza total. La medida de adecuación de la muestra de Kaiser-Meyer-Olkin fue: 0,676, mientras que la prueba de esfericidad de Bartlett dio un resultado significativo (X²= 2 075,765, GL= 325, p= 0,000). La puntuación total para la escala AME de 26 ítems de cuatro graduados, presenta una amplitud de 26 a 104 puntos, es decir, 4, 3, 2, 1, para un conjunto de 20 ítems; graduados en forma inversa (1, 2, 3, 4) para cuatro ítems y, uno con la siguiente graduación: 2, 1, 3 y 4. A partir de la valoración señalada se transformaron y utilizaron baremos (19) basados en eneatipos (En): 7-8-9= 87 a 104 puntos de la escala AME, (En): 6= 74 a 86 puntos, (En): 5 y 4= 45 a 73 puntos y, (En): 3-2-1= 26 a 44 puntos de la escala. Resultando el punto de corte: 44 puntos para la presencia de estrés que equivale a estrés leve. Discusión El objetivo del estudio fue validar la convergencia de la escala AME con el cuestionario español CV, para estudios transculturales, sobre la percepción del estado de salud y el estrés en la docencia universitaria, y la intensidad de riesgo en los estudiantes que se encuentran antes, durante y después de un periodo de evaluación y, estudiar las fuentes de estrés y las etapas de cambio. Resultando de necesidad contar con instrumentos confiables y válidos que permitan medir la frecuencia de casos con adhesión a la tolerancia al estrés, como adopción de los estilos de vida en los estudiantes, el personal docente y administrativo en las universidades. En este contexto, los resultados obtenidos al aplicar la escala AME, a un grupo de personas sometidas a un proceso de evaluación continua, indican adecuadas propiedades psicométricas de validez convergente y de constructo, además de confiabilidad tanto en poblaciones españolas como peruanas. En comparación al empleo de diversos instrumentos para medir el estrés y burnout (4, 5), el instrumento aplicado en este estudio se diferencia en tres aspectos de los utilizados por otros autores. En primer lugar, la escala AME se basa en un modelo de salud psicofisiológica y, en consecuencia, permite aproximar los síntomas de la salud en general con la dimensión psicoeducativa y la pertinencia en los procesos cognitivos y el seguimiento de diversos indicadores en las nueve dimensiones del estrés. En segundo lugar, este instrumento no solo mide comportamientos, sino la forma de sentir y pensar durante el estrés, por ejemplo, bajo situaciones de riesgo como el examen académico, las que confirman la vinculación con el estilo de vida de los sujetos señalados en (8, 11, 16, 18); que en nuestra opinión le proporciona un valor agregado, mostrando los niveles de estrés y sus correspondientes indicadores conductuales, autonómicos, cognitivos y afectivos, el grado de intensidad del estrés, como las diferencias de reacción

7 transcultural, que en este último caso los estudios son escasos. A pesar de los resultados favorables señalados, es importante hacer notar algunas limitaciones. La primera de ellas, se relaciona con el tamaño de la muestra, siendo necesario repetir el estudio con otros grupos sometidos en diferentes situaciones de riesgo, y confirmar los resultados referidos. La segunda limitación, llama nuestra atención el ítem a excluirse, relacionado con la evaluación de los plazos y metas rígidos, que constituye innegablemente un indicador del estrés, esto hace pensar que podría tratarse mas bien de una nueva variable de predicción. La tercera limitación, es la ausencia significativa en dos dimensiones del cuestionario CV (desarrollo personal y bienestar físico). Aunque el estudio se llevó a cabo con un propósito particular, es preciso analizar en trabajos futuros, entre otros, la relación entre las variables psicopedagógicas aquí consideradas, con otras situaciones vinculadas al estrés y los comportamientos asociados con los estilos de vida. La factibilidad de la adaptación del AME resultó aceptable, en relación al tiempo para resolver la escala que alcanzó una variación de apenas V.P.=-6,3%, no existiendo divergencias con respecto a la versión original (7); sin embargo, comparando el nivel de estrés entre el grupo de estudiantes españoles y peruanos en similar situación de estrés, encontramos que el grupo español es más tolerante a este evento, aunque las reacciones en dicho grupo tienen mayor variación, esto se debe a las diferencias transculturales entre la población española y peruana, que en el primer caso, refleja a un grupo etáreo de mayor edad y nivel de estudios, a la presencia de redes de apoyo social, a la independencia del seno familiar, que en conjunto contribuyen a desarrollar mecanismos de defensa adecuados al alcanzar la mayoría de edad. En cuanto a la validación del instrumento y su consecuente fiabilidad resultaron aceptables. Especialmente, en lo que respecta al análisis de validez convergente (utilizado ante la imposibilidad de evaluar la validez relacionada con un criterio externo, por la ausencia de un criterio objetivo de referencia), los resultados fueron muy satisfactorios, obteniéndose altos valores del coeficiente de Pearson entre las puntuaciones alcanzadas por los estudiantes en el cuestionario CV y las correspondientes a la lista de síntomas de la escala AME. Deseamos así subrayar que la construcción de instrumentos para el estrés debe pasar, desde nuestra óptica, por el análisis y la discusión teórica y conceptual de las dimensiones que pueden ser pertinentes para abordar el problema en cuestión, pues cumplido este requisito estamos en mejor posición para explicar o predecir, según sea el caso, y responder por qué, en términos psicopedagógicos las personas practican o no comportamientos de estilo de vida adecuados. Agradecimiento El estudio se realizó en el marco de la Beca de Estancia en Investigación, otorgada por la Fundación Carolina de España. Los autores agradecen la colaboración y apoyo del Dr. José Luis Galve y Dra. Rosario Martínez, de la Universidad Complutense de Madrid. Referencias 1. Ginebra, Organización Internacional del Trabajo (OIT). El Trabajo en el mundo. Ginebra: OIT; Organización Mundial de la Salud (OMS). Salud Ocupacional para todos: Propuesta para una estrategia mundial de la OMS. Bol Oficina Sanit Panam, 1995; 119(5): Rubio Romero JC. Sistema de gestión de la seguridad y salud en el trabajo certificación o no certificación?: Directrices de la OIT vs. Norma OHSAS Rev del Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo. 2001; 14(1): Gil-Monte PR. Validez factorial de la adaptación al español del Maslach burnout inventory-general Survey. Salud Pública de México; (1): Moncada S, Llorens C, Kristensen TS. Manual para La evaluación de riesgos

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