ANÁLISIS DE LA MORTALIDAD PERINATAL DEL (SEMANAS EPIDEMIOLÓGICAS DEL 2003) ANALYSIS OF THE PERINATAL MORTALITY IN CUSCO S REGIONAL

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1 ANÁLISIS DE LA MORTALIDAD PERINATAL DEL ÁMBITO DE LA DIRECCIÓN REGIONAL DE SALUD DEL CUSCO (SEMANAS EPIDEMIOLÓGICAS DEL 2003) ANALYSIS OF THE PERINATAL MORTALITY IN CUSCO S REGIONAL HEALTH DIRECTION (EPIDEMIOLOGYCAL WEEKS 01-44, 2003) Carmen Rosa Rojas Pariona 1, César W. Romero Ramos 2, José Vantroy Avila Alatrista 2, Henry Cabrera Arredondo 2, Pablo Fidel Grajeda Ancca 2 RESUMEN Cada año en nuestro país ocurren 11,000 muertes perinatales por causas como asfixia al nacer, bajo peso, prematuridad e infecciones. La mortalidad perinatal es un problema grave en el Perú, relacionado a la pobreza, discriminación y desigualdad en el acceso y oportunidades de educación y salud. Objetivos: Determinar la Tasas de Mortalidad Perinatal y Tasas de causas específicas, evaluar las causas de mortalidad perinatal, según grupos de edad, edad gestacional y peso. Material y Se realizó un estudio observacional, descriptivo, retrospectivo y transversal, de las muertes peri- Métodos: natales reportadas al Sistema de Vigilancia Epidemiológica de la DISA Cusco, desde la 1º a la 44º, del año Resultados: Se estudiaron 824 muertes perinatales, la Tasa de Mortalidad Perinatal (TMP) es de por cada 1000 nacidos vivos (NV) siendo el promedio anual nacional de 35 x La Red Canas- Canchis-Espinar (CCE) tiene una TMP de x 1000 NV. En números absolutos, es mayor la mortalidad en perinatos que tienen un peso mayor de 2500 grs. La Tasa de Mortalidad Neonatal Precoz I (TMNPI) en la Red CCE es la más alta (7.7 x 1000). La Tasa de Mortalidad Neonatal Precoz II es más alta (7.2 x 1000) en la Red Cusco Sur (CS). En los niños de bajo peso, la asfixia perinatal es la principal causa de muerte. Los niños de bajo peso fallecen en las primeras 24 horas. Los niños a término mueren más a partir del 2 día de vida. La asfixia perinatal es la primera causa de muerte en los niños con peso mayor de 2500 grs. Palabras Clave: Mortalidad Perinatal, Tasas de mortalidad, asfixia perinatal. ABSTRACT Objectives: Every year in our country happened 11,000 perinatal deaths with etiologies as asphyxia, low weight, prematurely, infections. The perinatal mortality is a sever problem in Perú, in relation with poverty, discrimination and inequality access and opportunities related to education and health service. Determinate the perinatal mortality index and specific rats, to know de causes of mortality by age, gestational ages, and weight of the babies. 1 Enfermera Hospital Regional Cusco. 2 Médicos de la Dirección de la DIRESA Cusco. SITUA - VOL. 13 Nº 1 3

2 Carmen Rosa Rojas Pariona, et. al. Material and methods: Results: Key words: This is an observational, descriptive, retrospective and transversal study of the perinatal deaths reported to the Epidemiologic vigilance system of the Regional Health Direction in Cusco - Peru by the 1st to the 44ava week of the year We study 824 perinatal deaths reported by the period of study, the Perinatal Mortality Index (PMI) is for every 1000 new live born, by the time the national index is of 35 x in the Red Canas-Canchis-Espinar(CCE) have a PMI of x In absolute numbers we find more deaths in babies with a weight highest than 2500 gr. The Early I Newborn Mortality Index in the Red CCE is the highest (7.7 x 1000). The Early II Newborn Mortality Index is the highest (7.2 x 1000) in the Red Cusco South (CS). In new born with low weigh, the asphyxia is the principal cause of death. The newborns of low weight death more in the first 24 hours. The babies who born in the adequately period, death more alter the 2nd life day. The asphyxia is the first cause of death in the babies higher than 2500 gr. Perinatal mortality, mortality index, asphyxia. INTRODUCCIÓN Cada año en nuestro país ocurren 11,000 muertes perinatales por causas como asfixia al nacer, bajo peso, nacimientos de prematuros e infecciones. La mortalidad perinatal continua representando un problema grave en el Perú, derivado tanto de las condiciones de pobreza, discriminación y desigualdad de las mujeres al acceso y oportunidades de educación y salud, como de la deficiencia en la cobertura y calidad de los servicios de salud. El conocimiento de la mortalidad perinatal es de gran importancia, porque nos proporciona una imagen del nivel de desarrollo y calidad de salud de los pueblos, además nos permite medir el estado de salud del producto de la concepción durante un periodo de riesgo alto, como es los dos últimos meses de vida intrauterina y los 6 primeros días de vida extrauterina. Se entiende por Mortalidad Perinatal a la suma de las mortalidades Fetal Tardía y la Neonatal Precoz, las cuales guardan una estrecha relación, su suma se consideró un indicador apropiado de la calidad del proceso reproductivo. También se le conoce como Mortalidad Perinatal I.. La expresión Periodo Perinatal fue ideado por Segismund Séller en el año de 1965, para designar el periodo de la vida comprendida entre la vigésima semana de gestación y el vigésimo octavo día de vida extrauterina, conocido actualmente como periodo Perinatal II (*) La mortalidad Fetal se divide en tres componentes: Temprana, Intermedia y Tardía. Mortalidad Fetal Temprana (MFT): Comprende desde el inicio de la concepción y las 19 semanas de la gestación, la muerte en éste período se le denomina aborto (feto con peso aproximado de 500g). Mortalidad Fetal Intermedia (MFI): Comprende entre las 20 y 27 semanas de gestación (peso fetal entre 500 y 999 g.) Mortalidad Fetal Tardía (MFT): Ocurre a partir de las 28 semanas(1000 g o más) La Mortalidad Infantil (MI), a la que ocurre en el primer año de vida, se la divide en: Mortalidad Neonatal (MN): Es la que sobreviene en los primeros 27 días de vida. Esta a su vez se subdivide: - Mortalidad Neonatal Precoz (MNP): Comprende hasta los siete días de vida. Esta a su vez se subdivide en: - Mortalidad neonatal Precoz I (MNPI): La cual acontece en las primeras 24 horas, se debe básicamente a problemas de asfixia en el neonato y malas maniobras de reanimación, dificultad en la adaptación, malformaciones cardiovasculares y pulmonares. - Mortalidad neonatal Precoz II(MNPII): Comprende desde el 2º día de vida hasta el 6º día, se debe principalmente a falta de capacidad de terapia de soporte. - Mortalidad neonatal Tardía(MNT): Comprende desde los siete días hasta los 27 días. - Mortalidad postneonatal (MPN): Comprende desde los 28 días hasta 1 año. - Mortalidad Perinatal I: es aquella que comprende a la mortalidad Fetal tardía y la Neonatal Precoz (hasta 7 días). Guardan entre sí estrecha relación, su suma se consideró un lógico indicador de la eficacia del proceso reproductivo. - Mortalidad Perinatal II o Ampliada: incluye las mortalidades fetal temprana, intermedia, tardía y toda la neonatal, es decir, la fetal desde las 20 semanas o 500 gramos y la que ocurre en las primeras 4 semanas de vida extrauterina. La Organización Mundial de la Salud (OMS), recomienda que se utilice el periodo perinatal I. Esta diferencia se debe a que la mortalidad neonatal, se debe en gran parte a causas vinculadas con el proceso reproductivo (endógenas), mientras que la postneonatal depende principalmente de factores exógenos, vinculados con el medio ambiente en que el niño se desarrolla (infecciones, problemas nutricionales, etc). La tasa de mortalidad fetal tardía evalúa la calidad del control prenatal, mientras que la tasa de mortalidad neonatal precoz nos da una idea de la calidad de la atención del parto y la atención del recién nacido. Cada año ocurren en el mundo aproximadamente SITUA - VOL. 13 Nº 1

3 Análisis de la mortalidad perinatal millones de muertes en el período neonatal precoz, y 4 millones de muertes fetales, los países en vías de desarrollo representan el 86% de la población mundial y el 98% de las muertes neonatales ocurren en los mismos. Las tasas de mortalidad perinatal en los países desarrollados han disminuido en forma acelerada, alcanzando cifras tan bajas como 7,3 (Suiza), 7,9 (Alemania), 8,5 (Suecia), 8,7 (Japón) y 10,8 (EE.UU.). La Mortalidad Perinatal en América Latina varía entre 15 y 95 por mil nacimientos, ocurren 440,660 muertes perinatales por año (muertes fetales y muertes neonatales precoces de RN de más de 999g. El periodo perinatal, a pesar de su relativo corto tiempo de duración, tiene una influencia decisiva en la calidad de vida del individuo, en el desarrollo físico, neurológico y mental, condicionando fuertemente su futuro. Dentro de las causas que mas inciden en la mortalidad perinatal se destaca el bajo peso al nacer, con sus dos componentes, prematurez y retardo en el crecimiento. La prevalencia del bajo peso en general ha permanecido sin modificaciones en los últimos años alcanzando cifras que oscilan entre 8 % y 14% y son responsables de aproximadamente el 75 % de las muertes neonatales. La Tasa de Mortalidad Neonatal en nuestro país varía de 25 a 35 por mil nacimientos, siendo el doble en el medio rural comparado con el urbano En un estudio hecho por el Proyecto 2000 hallaron que la mortalidad neonatal precoz osciló entre 9 y 23 por mil nacidos vivos en diversos instituciones de Lima y Provincias. Entre los factores de riesgo asociados a mortalidad perinatal podemos mencionar: Edad Materna: Madres menores de 19 años (adolescentes) y madres añosas mayores de 35 años; Número de embarazos; Intervalo Intergenésico; Embarazo Gemelar; Bajo Peso al Nacer; Bajo Grado de instrucción; Estado Civil inestable; Control Prenatal ausente; Prematuridad; Asfixia al nacer; Patologías maternas: Enfermedad Hipertensiva inducida por el embarazo, Infección urinaria, Anemia, RPM; Patologías fetales: membrana hialina, sepsis. OBJETIVOS 1. Determinar la Tasas de Mortalidad Perinatal y Tasas de causas específicas 2. Evaluar las causas de mortalidad perinatal, según grupos de edad, edad gestacional y peso. MATERIAL Y MÉTODOS Se realizo un estudio observacional, descriptivo, retrospectivo y transversal, de las muertes perinatales reportadas al Sistema de Vigilancia Epidemiológica de la DISA Cusco, desde la 1º Semana Epidemiológica (SE) a la 44º del año MÉTODO A partir de los reportes y Fichas de Notificación de muerte Perinatal, la Historia Clínica Perinatal Base (CLAP-OPS/ OMS), la Historia Clínica de los establecimientos de salud. Para el análisis estadístico se utilizó el programa SPSS 11.0 con la presentación de tabla de frecuencia, contingencia, determinando tasas generales y específicas. RESULTADOS Y DISCUSIÓN Aspectos Epidemiológicos: Entre las semanas epidemiológicas N 01 y 44 (Incluye todo el mes de Octubre) del presente año se han notificado 824 casos de muertes perinatales en el ámbito de la Dirección Regional de Salud Cusco. Estas 824 muertes perinatales reportadas en lo que va del año, representan una Tasa de Mortalidad Perinatal (TMP) de por cada 1000 nacidos vivos (NV). Cabe anotar que para el cálculo de esta Tasa se tomó como denominador el número estimado de nacidos vivos calculado proporcionalmente al tiempo transcurrido hasta la SE N 44. Tabla N 1 Tasa de mortalidad perinatal según Redes de Salud. DISA Cusco 2003 (SE 01-44) RED MP NV 2003 Nacidos Vivos SE: TMP Canas Canchis Espinar Cusco Norte Cusco Sur La Convención Total General * En el total general se incluye los Hospitales (HR, HL. EsSalud) Encontramos en esta tabla, que existen 824 muertes perinatales en la DISA Cusco, (SE 01-44) con una Tasa de Mortalidad Perinatal(TMP) global para la región de x 1000 NV, siendo el promedio anual nacional de 35 x 1000, la cual es inferior, pero observamos que hay Redes como Canas-Canchis-Espinar que presenta una TMP de x 1000 NV. Que es mayor que el promedio nacional, es probable que exista ésta brecha, debido a ser una de las redes con un mayor nivel de pobreza y donde probablemente los recursos en cuanto a infraestructura física, recursos humanos etc., son escasos. Así la Red Norte en general atiende a población de mayores recursos económicos, mejores indicadores socioculturales, presentando la menor Tasa de mortalidad perinatal, la cual es de POBLACIÓN DE ESTUDIO Las 824 muertes perinatales reportadas al Sistema de Vigilancia Epidemiológica correspondientes a la DISA Cusco, que ocurrieron en el periodo de estudio. SITUA - VOL. 13 Nº 1 5

4 Carmen Rosa Rojas Pariona, et. al. Tabla N 2 Numero de Muertes perinatales según Peso al nacer por Redes y Hospitales- DISA Cusco (S.E.01-44). Peso < 2500 Peso >= 2500 Total Canas Canchis Espinar Cusco Norte Cusco Sur Hosp. Nac. Sur Este Essalud Hospital Apoyo A. Lorena Hospital Regional La Convención Total General Observamos, que el número de muertes perinatales en números absolutos, es mayor en perinatos que tienen un peso > de 2500 grs, (420), si lo comparamos con los perinatos con bajo peso (404).Existen mayor número de perinatos fallecidos con bajo peso en los Hospitales de la ciudad de Cusco, los cuales son referenciales, así el Hospital Regional del Cusco tiene 139 muertes perinatales de las cuales 82 son bajo peso, el Hospital Lorena tiene 112 muertes perinatales, de las cuales 82 son bajo peso, el Hospital de Essalud tiene 18 muertes perinatales, de las cuales 14 son en RN de bajo peso. En las Redes existe una tendencia a que mueren más perinatos con peso mayor de 2500 gr, así en la Red Sur, murieron 121 perinatos con peso mayor de 2500 gr, Canas- Canchis- Espinar murieron 114 perinatos con peso mayor de 2500 grs. Esto puede reflejar a que todavía no se cuenta con la tecnología mínima para la atención de un buen control prenatal y de la atención del parto en la madre y del recién nacido. Tabla N 3 Número de Muertes perinatales según estratificación del bajo peso por Redes y Hospitales DISA Cusco 2003 (S.E: 01-44) Extremadamente Bajo Peso Muy Bajo Moderadamente Bajo gr. % gr. % gr. % Canas Canchis Espinar Cusco Norte Cusco Sur Hosp. Nac. Sur Este Essalud Hospital Apoyo A. Lorena Hospital Regional La Convención Total General Existen 247 muertes perinatales con peso de (Moderamente bajo peso)(mdbp)en toda la DISA, los hospitales de la ciudad de Cusco tuvieron 93 perinatos (37.65%),como hemos referido anteriormente son Hospitales referenciales, y debido a una mayor cobertura y accesibilidad dado por el SIS (Seguro Integral de Salud). En cuanto al análisis de las Redes, en las Redes Canas- Canchis- Espinar y Red Sur, se tienen 48.58% de los casos de mortalidad perinatal con MDBP(59). En cuanto al Muy Bajo Peso(MBP) en los Hospitales Lorena y Regional tuvieron el 47.57% de perinatos (49), en las Redes, es en Canas- Canchis- Espinar (10.68%) y Cusco Sur (21.36%) con el mayor porcentaje de perinatos con éste peso. En cuanto al análisis de los perinatos con un Peso extremadamente bajo (PEB), hallamos que son los Hospitales Essalud, Lorena y Regional los que tuvieron el mayor número de perinatos con éste peso (14.81%, 16.67%, 31.48% respectivamente) haciendo un porcentaje total de 62.96%.En cuanto a Redes son las de Canas- Canchis- Espinar y la Convención las que tuvieron un mayor número de perinatos con éste peso (11) con un porcentaje de 20.37%. 6 SITUA - VOL. 13 Nº 1

5 Análisis de la mortalidad perinatal Tabla N 4 Número de muertes perinatales según prematuridad estratificada por Redes y Hospitales DISA Cusco (SE 01-44) Prematuridad Severa < 30 % Prematuridad Moderada % Prematuridad Leve Canas Canchis Espinar Cusco Norte Cusco Sur Hosp. Nac. Sur Este Essalud Hospital Apoyo A. Lorena Hospital Regional La Convención Total General % En relación al análisis de la prematuridad la cual fue estratificada para un mejor análisis, encontramos que son los Hospitales Essalud, Lorena y Regional los que tuvieron el 42.86% del total de Prematuros leves (34-36 sem), en Redes son Cusco Sur y Canas- Canchas- Espinar los que tuvieron el 45.58%, de defunciones. En cuanto a la interpretación de la prematuridad moderada( sem), hallamos que son los Hospitales Lorena y Regional los que tuvieron el 44.69% (59) de los perinatos fallecidos, en cuanto a Redes son la Cusco Sur y Canas- Canchis- Espinar representan el 37.12% (49) de perinatos. Hay que tener en cuenta que muchos de los neonatos fallecidos con ésta edad gestacional son referidos de los diversos Centros y Puestos de Salud hacia los hospitales. En relación a los prematuros severos (< 30 semanas de EG), son los Hospitales de Essalud, Lorena y Regional los que tienen un mayor porcentaje de fallecidos (43.65%)(55 perinatos), como se mencionó anteriormente por ser Hospitales referenciales. En cuanto a Redes son la Cusco Sur y La Convención las que tuvieron el mayor número de perinatos fallecidos (37) (29.37%). Hay que considerar que éstos prematuros severos, la mortalidad es alta y para su manejo requiere de Tecnología compleja y de recursos humanos capacitados y de centros especializados y no pueden ser manejados en establecimientos de menor complejidad. Tabla N 5 Número de muertes Neonatales según peso al nacer y tiempo de vida por Redes y Hospitales. DISA Cusco 2003 (S.E ) PESO < 2500 PESO > = 2500 < de 24 horas de 1 a 7 dias de 8 a 28 dias < de 24 horas de 1 a 7 dias de 8 a 28 dias Canas Canchis Espinar Cusco Norte Cusco Sur Hosp. Nac. Sur Este Essalud Hospital Apoyo A. Lorena Hospital Regional La Convención Total General Al realizar el análisis de la mortalidad perinatal según peso y tiempo de vida del neonato, observamos que los neonatos con bajo peso (<2500 gr) mueren 106 en las primeras 24 horas y se mantiene hasta la primera semana de vida, habiendo mayor mortalidad en los Hospitales A. Lorena (14) y Regional (30), en Redes es la Cusco Sur que tiene mayor mortalidad (22). Llama la atención que la mortalidad en el Hospital Lorena se incrementa a partir del 2 día de vida (32) y disminuye en el Regional (24). La mortalidad en Essalud es baja comparada con el resto de Hospitales, esto probablemente debido al hecho que la población asegurada tiene mejor accesibilidad, geográfica, cultural y social, lo que no ocurre con los Hospitales del MINSA, que cobertura a una población con accesibilidad cultural baja, geográfica muy accidentada, socialmente pobre, económicamente pobre o pobre extremo, la cual se trata de mejorar con el SIS. La mortalidad después de la primera semana de vida disminuye para los diversos hospitales y Redes. SITUA - VOL. 13 Nº 1 7

6 Carmen Rosa Rojas Pariona, et. al. Es importante considerar que la mortalidad en los neonatos con un peso > 2500 grs, disminuye(241) en comparación con los de bajo peso (261), pero no significativamente, se mantiene la tendencia a fallecer en las primeras 24 horas (73) y en los próximos siete días (72), pero llama la atención que existe una mayor mortalidad en Redes a partir del 8 día de vida (96 en total y 85 sólo en Redes), especialmente en las Redes Cusco Sur (34) y Canas- Canchis- Espinar (32), eso traduce que no existe un seguimiento de los neonatos de alto riesgo y no identificación de factores de riesgo. Tabla N 6 Numero de muertes Neonatales según bajo peso estratificado y tiempo de vida por Redes y Hospitales. DISA Cusco 2003 (S.E 01-44) Peso Extremadamente Bajo de < de 24 Horas De 1 a 7 Días De 8 a 28 días < de 24 Horas Peso Muy Bajo de De 1 a 7 Días De 8 a 28 días Peso Moderadamente Bajo de < de 24 Horas De 1 a 7 Días Canas Canchis Espinar Cusco Norte Cusco Sur Hosp. Nac. Sur Este Essalud Hospital Apoyo A. Lorena Hospital Regional La Convención Total General De 8 a 28 días En la tabla N 07 apreciamos que en los neonatos con MDBP, en las primeras 24 horas fallecen 47, de los cuales 14 son de los hospitales Lorena y regional, y en las Redes Cusco Sur (12), Canas- Canchis-Espinar (10), Cusco Norte (06), La Convención (05), tuvieron un total de 33 muertes. En grupo etareo de 1-7 días, para este mismo grupo de peso, la mortalidad se incrementa para los Hospitales Lorena (23) y Regional (16) defunciones, y en la Red Cusco Sur con 24 muertes. En el grupo de 8-28 días son las Redes que tienen mayor mortalidad (26), comparado con los Hospitales que tienen 16 muertes. En el grupo de PMB en las primeras 24 horas existen 24 muertes en los Hospitales y 20 muertes en las Redes, en el grupo etáreo de 1-7 días y mayor de 7 días existe un predominio de las muertes en Hospitales. En los Neonatos de PEB, en los diferentes grupos etáreos predominan las muertes en los Hospitales, ya que son recién nacidos que necesitan un manejo especializado, y muchos de ellos son referidos. Tabla N 7 Numero de muertes Neonatales según prematuridad estratificada y tiempo de vida por Redes y Hospitales. DISA Cusco (SE 01-44) Prematuridad Severa < 30 Prematuridad Moderada Prematuridad Leve < de 24 De 1a 7 De 8 a 28 De 1 a 7 De 8 a 28 < de 24 De 1 a 7 De 8 a 28 Horas Días días < de 24 Horas Días días Horas Días días Canas Canchis Espinar Cusco Norte Cusco Sur Hosp. Nac. Sur Este Essalud Hospital Apoyo A. Lorena Hospital Regional La Convención Total General SITUA - VOL. 13 Nº 1

7 Análisis de la mortalidad perinatal En la Tabla N 09, observamos que el número de muertes neonatales, según la prematuridad y tiempo de vida, vemos que en el grupo de prematuros leves, mueren en las primeras 24 horas 27 neonatos de los cuales 10 mueren en los hospitales, y el mayor número en Redes (17). En el grupo de 1 a 7 días, para el mismo grupo de peso existe una mayor mortalidad en hospitales (25), que en las Redes (12), es necesario saber cuantos son referidos tardíamente de las diferentes redes o éstas muertes obedecen a otros factores. En los prematuros moderados en las primeras 24 horas fallecen 42 neonatos, de los cuales corresponden a hospitales (18) y de Redes (24). La tendencia se mantiene en el grupo de 1 a 7 días con ligero predominio en Hospitales (14). En el grupo de prematuros severos, ocurren las muertes en mayor número en las primeras 24 horas (45), con 21 muertes en los Hospitales y 24 en las Redes. Hay que tener en consideración, que éste grupo de pacientes deben ser manejados en centros especializados en el manejo de prematuros. Tabla N 8 Muertes perinatales según peso al nacer y patologías. DISA Cusco (SE 01-44) Asfixia Perinatal Infección PESO < 2500 PESO > = 2500 Sd. Distrés Sd. Distrés Asfixia Infeccióción Forma- Formación Otros Respiratorio Respiratorio Perinatal Congenita Congenita Canas Canchis Espinar Cusco Norte Cusco Sur Hosp. Nac. Sur Este Essalud Hospital Apoyo A. Lorena Hospital Regional La Convención Total General Otros En la Tabla N 8, tenemos que en grupo de bajo peso, el número de muertes perinatales por asfixia es de 117 casos, habiendo 42 casos en los Hospitales. Las redes con mayor número de asfixiados corresponden CCE (25) y Cusco Sur (32). La segunda causa de muerte es el Síndrome de Distress respiratorio (88), con 43 casos en los Hospitales, siendo el Hospital Regional el que presenta el mayor número de casos (29), en las redes es de menor presentación. Las infecciones ocupan el cuarto lugar en cuanto a patologías (76),es en el Hospital Lorena donde existe el mayor número de casos (39), en las Redes es de menor presentación. En el grupo de mas de 2500 grs de peso, llama la atención que la asfixia perinatal es la principal causa de muerte (225), presentándose en los hospitales 48 casos, siendo el Regional el que presenta el mayor número de casos (29). Son las Redes las que tienen el mayor número de casos comparados con los Hospitales (177 casos), especialmente las redes CCE, Cusco Sur. El resto de causas de muertes son de menor magnitud. Tabla N 9 Numero de muertes perinatales según bajo peso estratificado y patologías. DISA Cusco (SE 01-44) Asfixia Perinatal Peso Extremadamente Bajo de Infección Sd. Distrés Formación Respiratori Otros Congenita o Asfixia Infección Perinatal Peso Muy Bajo de Formación Congenita Sd. Distrés Respiratorio Otros Peso Moderadamente Bajo de Sd. Distrés Formación Respiratorio Congenita Asfixia Infecci Perinatal ón Canas Canchis Espinar Cusco Norte Cusco Sur Hosp. Nac. Sur Este Essalud Hospital Apoyo A. Lorena Hospital Regional La Convención Total General Otros SITUA - VOL. 13 Nº 1 9

8 Carmen Rosa Rojas Pariona, et. al. En la Tabla N 9, el grupo de MDBP( gr), la patología más frecuente es la Asfixia Perinatal con 71 casos, de los cuales 22 corresponden a Hospitales, siendo predominante en el Hospital Lorena (11 casos), en las redes se presentan el mayor número de casos (50), donde la red Cusco Sur presenta el mayor número de casos (25). Sin considerar otros diagnósticos, la segunda causa de muerte importante son las infecciones dándose en los Hospitales el mayor número de casos (39/71), siendo el Hospital Lorena el que presenta el mayor número de casos (24). También merece destacar las muertes por Distress respiratorio (42), las cuales se dan con mayor frecuencia en las Redes (24). En el grupo de PMB, la Asfixia perinatal es la principal causa de muerte, presentándose 10/23 casos en los Hospitales y 13/23 casos en las redes. La segunda causa de muerte para éste grupo son el Distress respiratorio con 35 casos, presentándose 19 casos en los Hospitales. Hay que tener en cuenta que a menor bajo peso existe mayor tendencia a problemas respiratorios como la Membrana Hialina. En el estrato de peso, Extremadamente bajo peso, continua la Asfixia perinatal como primer problema con 23 casos, de los cuales 11 corresponden a Hospitales, y el Síndrome de Distress respiratorio como segunda causa de muerte. Tabla N 10 Numero de muertes perinatales según peso por establecimientos de salud y domicilio. DISA Cusco (SE 01-44) Peso < 2500 Peso >= 2500 Domicilio CS./PS Hospital Otros Domicilio CS./PS Hospital Otros Canas Canchis Espinar Cusco Norte Cusco Sur Hosp. Nac. Sur Este Essalud Hospital Apoyo A. Lorena Hospital Regional La Convención Total General En la tabla N 10, según análisis del peso, que los bajo peso, mueren más en los Establecimientos de salud (221), de los cuales 191 mueren en los Hospitales y el resto en las diferentes redes. Es importante destacar que el mayor número de muertes se dan en los Hospitales, es probable que muchos son referidos a destiempo o con patologías graves, o por causas muy graves. En domicilio mueren 155, de los cuales las redes con mayor número de muertes son en las Redes Cusco Sur (75), Canas Canchis Espinar (34). Llama la atención que las muertes en mayores de 2500 grs. son de 251, en Domicilio, donde los Servicios de Salud, juegan un papel importante para captar embarazos de alto riesgo y recién nacidos con factores de riesgo para mayor mortalidad perinatal. En los EESS ocurren 144 muertes, de las cuales 110 ocurren en los hospitales del Cusco y 34 en establecimientos de salud de periferie. Tabla N 11 Número de muertes perinatales según bajo peso estratificado por establecimientos de salud y domicilio. DISA Cusco (SE 01-44) Peso Extremadamente Bajo de Peso Muy Bajo de Peso Moderadamente Bajo de Domicilio CS./PS Hospital Otros Domicilio CS./PS Hospital Otros Domicilio CS./PS Hospital Otros Canas Canchis Espinar Cusco Norte Cusco Sur Hosp. Nac. Sur Este Essalud Hospital Apoyo A. Lorena Hospital Regional La Convención Total General SITUA - VOL. 13 Nº 1

9 Análisis de la mortalidad perinatal La Tabla N 11, permite observar que de acuerdo a la estratificación de peso, en relación al lugar donde se realiza la atención, tenemos que la menor mortalidad se encuentra en los servicios de salud de EsSALUD, a nivel de los servicios de salud del MINSA de periferie, si bien el número es importante, tenemos que entender que estos centros no cuentan con la infraestructura necesaria para poder enfrentar estas contingencias, peor si el parto se verifica en un parto domiciliario, por lo que el principal papel de los establecimientos radicará en la posibilidad de realizar un diagnóstico de embarazo de alto riesgo en forma oportuna, con las medidas respectivas, además de fortalecer los aspectos de educación de la madre en relación a conocimientos y aptitudes que permitan reconocer los signos de alarma en forma adecuada. Por el mismo motivo, es a nivel de los hospitales MINSA donde verificamos la mayor mortalidad de acuerdo a los diferentes pesos, esto en relación además a la atención de pacientes referidos que no siempre llegan en buenas condiciones y por la propia limitación que existe por la falta de infraestructura, como son los ventiladores mecánicos en cantidad suficiente, el uso de surfactante, elemento fundamental para poder dar el soporte adecuado en éste tipo de casos. Tabla N 12 Número de muertes perinatales según edad gestacional por establecimientos de salud y domicilio. DISA Cusco (SE 01-44) Edad Gestacional < 37 Edad Gestacional >= 37 Domicilio CS./PS Hospital Otros Domicilio CS./PS Hospital Otros Canas Canchis Espinar Cusco Norte Cusco Sur Hosp. Nac. Sur Este Essalud Hospital Apoyo A. Lorena Hospital Regional La Convención Total General En la tabla N 16, la mortalidad relacionada a la edad gestacional de la madre, en caso de menos de 37 semanas, se puede justificar por los factores explicados referidos al los de bajo peso al nacer. Sin embargo al observar que la mayor mortalidad se registra en embarazos de más de 37 semanas, podemos ver que la mayor cantidad de éstas se dan en patos domiciliarios (258) siendo la Red Cusco Sur donde se verifica el mayor número de defunciones. De otra parte las defunciones en gestaciones de más de 37 semanas verificadas en establecimiento de salud, es en la Red La Convención, donde se verifica el mayor número (23), 10 de los cuales son referidos al hospital; éstos 37 casos, muestran indirectamente problemas relacionados a deficiencias en la atención del parto, puesto que si se trataba de un embarazo de riesgo, éste debió ser oportunamente reconocido y referido, pero estos casos a su vez coinciden con los niños de peso adecuado, lo que deja entrever deficiencias en la calidad de atención del parto. Tabla N 13 Numero de muertes perinatales según prematuridad estratificada por establecimientos de salud y domicilio. DISA Cusco (SE 01-44) Prematuridad Severa < 30 Prematuridad Moderada Prematuridad Leve Domicilio CS./PS Hospital Otros Domicilio CS./PS Hospital Otros Domicilio CS./PS Hospital Otros Canas Canchis Espinar Cusco Norte Cusco Sur Hosp. Nac. Sur Este Essalud Hospital Apoyo A. Lorena Hospital Regional La Convención Total General SITUA - VOL. 13 Nº 1 11

10 Carmen Rosa Rojas Pariona, et. al. Analizando las muertes perinatales, según prematuridad estratificada, vemos que los prematuros leves mueren más en los EESS (79), especialmente en los Hospitales (71). En prematuros moderados, la tendencia es la misma, fallecen más en los EESS (73), se dan más muertes en los Hospitales (64), siendo menor en Essalud y en las redes. En cuanto al análisis de los prematuros severos, mueren en los EESS 73 casos de éstos en domicilio ocurren 43 muertes. Tabla N 14 Numero de muertes fetales tardías según peso. DISA Cusco (SE 01-44) Peso < 2500 Peso >= 2500 Intra Parto Ante Parto Intra Parto Ante Parto Canas Canchis Espinar Cusco Norte Cusco Sur Hosp. Nac. Sur Este Essalud Hospital Apoyo A. Lorena Hospital Regional La Convención Total General Hemos dividido las muertes fetales tardías (Intraparto y Anteparto), según el peso del producto, y observamos 143 muertes con bajo peso, de las cuales 37 corresponden al Intraparto, 06 ocurrieron en los Hospitales y 31 en las diferentes redes siendo la Cusco Sur en la que se verifica el mayor número de defunciones en el intraparto. En cuanto a los que pesaron > 2500 gr, hubieron 179 muertes fetales, de las cuales en el intraparto se dieron 82 defunciones, 71 de las cuales se verificaron en periferie, lo que nos hace confirmar lo dicho anteriormente, dado que estos son los casos que no deberían verse, hablamos de niños de edad gestacional adecuada, peso adecuado y fallecen en su mayor parte por deficiencias en la calidad de atención del parto. Tabla N 15 Tasas de mortalidad Neonatal Precoz I- II y Neonatal Tardía según horas de vida y Redes.DISA Cusco SE < 24 horas * Incluye Hospitales TMNP I De 1 a 7 días TMNP II De 8 a 28 días TMNT Canas Canchis Espinar Cusco Norte Cusco Sur La Convención Total General En la tabla N 15, al analizar las tasas de mortalidad neonatal Precoz y Tardía, tenemos que la RED Canas Canchis Espinar, es la que muestra las tasas más altas tanto en mortalidad neonatal precoz I, II, neonatal tardía. La Tasa de Mortalidad Neonatal Precoz I (TMNPI), que son las muertes que ocurren en las primeras 24 horas de vida, nos puede indicar asfixia neonatal y insuficiencias e inadecuada atención del parto ó detección tardía de signos de alarma en la madre y/o recién nacido. La Tasa de Mortalidad Neonatal Precoz II, son las muertes que ocurren desde el 2 día de vida hasta la primera semana de vida, obedece a falta de capacidad en la terapia de soporte. En la Tasa de Mortalidad Neonatal tardía, se debe considerar que las tasas de mortalidad tardía han disminuido, en los últimos años en diversos hospitales. Tabla N 16 Tasas de mortalidad Neonatal según patologías y Redes de Salud. DISA Cusco (SE 01-44) Asfixia Perinatal TMN Infección TMN Formación Congenita TMN Sd, Distrés Respiratorio TMN Otros TMN Total General Canas Canchis Espinar Cusco Norte Cusco Sur La Convención Total General * Incluye Hospitales TMN En la tabla N 16, al observar la muerte neonatal según las causas específicas, tenemos que en general la Asfixia Perinatal es la principal causa de muerte con una Tasa de Mortalidad Neonatal de 14.2 x 1000, siendo el ámbito de la Red Canas-Canchis-Espinar el que muestra mayor riesgo con 18.2 defunciones por Asfixia x 1000 nacidos vivos. 12 SITUA - VOL. 13 Nº 1

11 Análisis de la mortalidad perinatal Tabla N 17 Tasas de Mortalidad Neonatal según patologías y Bajo peso al nacer en Redes de salud. DISA Cusco (SE 01-44) Asfixia Perinatal TMN Infección TMN PESO < 2500 formación TMN congénita Sd. Distrés Respiratorio TMN Otros TMN Canas Canchis Espinar Cusco Norte Cusco Sur La Convención Total general En relación a la tabla 17 y 18, al deglosar las causas de muerte según peso del producto, en la tabla 21, observamos que para los de bajo peso, el mayor riesgo es el de asfixia perinatal (TMN de x 1000 nv), siendo la segunda causa de muerte, la Infección. Tabla N 18 Tasa de Mortalidad neonatal según peso al nacer y patologías en Redes de salud. DISA Cusco (SE 01-44) PESO > = 2500 Asfixia Sd. Distrés TMN Infección TMN formación TMN Perinatal Respiratorio congénita TMN Otros TMN Canas Canchis Espinar Cusco Norte Cusco Sur La Convención Total general Como se puede apreciar en la tabla 18, en los niños de más de 2500g, la causa de la asfixia perinatal (TMN de 14.6 x 1000), lo que podría reforzar aspectos de mala calidad de atención del parto, pero también deja entrever errores de diagnóstico, puesto que un niño de buen peso, tiene menos posibilidad de presentar problemas de adaptación de vía respiratoria. Tabla N 19 Tasas de Mortalidad Perinatal II según Provincias. DISA Cusco SE: Provincias MP NV NV SE: TMP II Cusco Acomayo Anta Calca Canas Canchis Chumbivilcas Espinar La Convención Paruro Paucartambo Quispicanchis Urubamba Total Importados Apurímac 1 Abancay 1 Andahuaylas 1 Cotabambas 2 Madre De Dios 2 Total 7 Total General 824 SITUA - VOL. 13 Nº 1 13

12 Carmen Rosa Rojas Pariona, et. al. Observamos que las provincias que presentan altas tasas de Mortalidad Perinatal II, ya que se han tomado en cuenta a todos los productos que pesan más de 500 grs., son las de Quispicanchis (66.0), Paucartambo (56.4), Canas (53.2), siendo la Tasa de Mortalidad Perinatal II en nuestra Región de 34 x La tasa de Mortalidad Fetal intermedia (TMFI) la que comprende defunciones entre la semana 21 hasta la 28 de gestación, donde el producto alcanza un peso de 1000 gr, en las diferentes redes es de 1.5 x La tasa de Mortalidad Fetal Tardía (TMFT), defunción posterior a las 28 semanas de gestación, a nivel regional es de 21.6 x 1000, ésta en la Red CCE es de 35.7 x 1000 y en la Red Norte es de 5.8 x CONCLUSIONES 1. Existen Provincias con tasas críticas para la Mortalidad Perinatal como Quispicanchis: 66.0, Paucartambo con con promedios superiores que el nivel nacional, el cual es de 35 x 1000 NV, estando estas provincias en zonas de pobreza, pocos recursos humanos así como infraestructura deficiente para la atención del parto y del Recién nacido. La red Cusco Norte, tiene una tasa baja, justificado por el hecho de que atiende a una población de mayores recursos económicos y con mejores indicadores socioculturales,etc. 2. Existe mayor muerte perinatal en los productos que pesan más de 2500 grs., especialmente en las Redes Cusco Sur y Canas-Canchis-Espinar. 3. Existe mayor muerte perinatal en los productos preterminos (< 37 sem). 4. La mayor mortalidad que se da en las redes son los de bajo peso en las primeras 24 horas lo mismo que los de peso > 2500 gr. Esto probablemente traduce una deficiente atención del recién nacido, especialmente en reanimación. 5. Los prematuros mueren más en las Redes en las primeras 24 horas. Probablemente no exista una referencia oportuna o identificación de factores de riesgo del recién nacido o detectar signos de alarma en ellos. 7. La asfixia perinatal es la primera causa de muerte en los RN con peso > 2500 grs. y bajo peso. 8. La primera causa de muerte es la Asfixia perinatal en los prematuros y en los recién nacidos a término. 9. Existen más muertes perinatales en los bajo peso y peso normal en el domicilio con relación a los establecimientos de salud, por deficiente atención del parto y del recién nacido. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1. Mendieta, E. Battaglia, V. Villalba, B. MORTALIDAD NEONATAL EN EL PARAGUAY: ANÁLISIS DE LOS INDICADORES. Órgano Oficial de la Sociedad Paraguaya de Pediatría Volumen 28 - Número 1 (Enero- Junio 2001). 2. Cáceres Manrique, F.Meza Durán Erika E. Arias Barrera Clara.Factores de riesgo asociados a la mortalidad neonatal. Hospital Universitario Ramón González. Valencia, Otol, M Angelica, Henriquez teresa,martinez Virginia. Quince años de mortalidad neonatal en un hospital de la Región Metropolitana. Rev. chil. pediatr., ene. 2000, vol.71, no.1, p ISSN Fernández Molina Elizabeth Sepsis Neonatal.Revista medica de Santiago. Volunen 1 numero 2, agosto de Schwarcz, Ricardo. Duverges, Carlos. Obstetricia. 5ta Edicion Editorial El Ateneo. Pag: 193, Centro de Documentación OPS/OMS en el Perú. Cuadros de procedimientos atención integrada a las enfermedades prevalentes de la infancia. 7. Dirección Regional de Salud Cusco. Análisis de la situación de salud del departamento del Cusco(ASIS) 2001; Cusco Instituto Nacional de Estadística e Informática. Encuesta demográfica de Salud familiar (ENDES) Departamento del Cusco, Lima Cruz Bejarano S., Pereira Candel J. Medida del riesgo de muerte fetal y neonatal en una población urbana de la región La Libertad, Perú. Facultad de medicina - Universidad Nacional de Trujillo. 6. Los productos a término mueren más a partir del 2 día de vida. No se detectan oportunamente signos de alarma del recién nacido. 14 SITUA - VOL. 13 Nº 1