APLICACIÓN PLANES DE CUIDADOS CARTERA DE SERVICIOS

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1 INSALUD Área de Evaluación y Seguimiento Subdirección General de Atención Primaria Cartera de Servicios de Atención Primaria MANUAL PRÁCTICO APLICACIÓN PLANES DE CUIDADOS CARTERA DE SERVICIOS EN OMI-AP v5.-0 INTRODUCCIÓN - ÍNDICE - Página Nociones generales de Planes de Cuidados y Cartera de Servicios de Atención Primaria... 2 Historia Clínica de Atención Primaria y Planes de Cuidados en OMI-AP... 3 COMO FUNCIONAN LOS PLANES DE CUIDADOS EN OMI-AP. Integración de Planes de Cuidados en la Historia Clínica OMI-AP Utilidades del "Tapiz de Planes de Cuidados" Desarrollo del proceso de realización de Planes de Cuidados... 9 Etapa de Valoración General Etapa de Diagnóstico y Planificación 4. Seguimiento del Plan de Cuidados Acceso a OMI- Planes de Cuidados, en OMI-AP... 5 El desarrollo de los Planes de Cuidados dentro de la aplicación informática OMI-AP y la elaboración de este manual, ha sido realizado por el Grupo de Expertos de la Subdirección General de Atención Primaria de INSALUD integrado por Juan Cárdenas Valladolid, José Mª Santamaría García y Antonio Arribas Cachá, y coordinado por Marta Aguilera Guzmán y Ángel Abad Bassols. Diciembre 200 (versión.0)

2 INSALUD Área de Evaluación y Seguimiento Subdirección General de Atención Primaria Cartera de Servicios de Atención Primaria NOCIONES GENERALES DE PLANES DE CUIDADOS EN LA CARTERA DE SERVICIOS DE ATENCIÓN PRIMARIA Los Planes de Cuidados, forman parte de las normas de varios Servicios de la Cartera de Atención Primaria, sobre todo de aquellos relacionados con discapacidades que suponen una mayor demanda de atención en los Centros de Salud y especialmente en el domicilio, para atender esta creciente demanda es necesario el establecimiento de Planes de Cuidados con unos criterios unificados y homogéneos que faciliten una buena calidad de la atención y potencien el autocuidado de esta población y de sus cuidadores. Fundamentándose en estas premisas, la Subdirección General de Atención Primaria (S.G.A.P.) tomó la decisión, en 998, de elaborar Planes de Cuidados que sirvieran de orientación a los profesionales de este nivel asistencial con objeto de aumentar la calidad en el Cuidado, tanto de las personas sanas como enfermas. A través de la mejora en la planificación, desarrollo, seguimiento y evaluación de los Planes de Cuidados que se prestan, ya sea directamente o a través de los cuidadores, tanto en el centro de salud como en el domicilio. Siguiendo la metodología utilizada en Cartera de Servicios, se organizaron grupos de trabajo para el diseño y estandarización de los mismos. La línea seguida para su elaboración y actualización ha sido la de técnicas de consenso basadas en criterios científico-técnicos, buscando desde el inicio una gran implicación de los profesionales de Atención Primaria. El proceso de estandarización se consideró la base para homogeneizar los cuidados para problemas específicos, sin que esto supusiese ninguna limitación a la individualización de la atención a cada persona. Los Planes de Cuidados estandarizados pretenden ser una guía para la inclusión de los mismos en los distintos programas/protocolos que sustentan la Cartera de Servicios y servir para mejorar las normas técnicas de los Servicios, tanto en lo referente a la recogida de información necesaria para realizar una valoración general como para identificar los problemas, proponer objetivos, y planificar y desarrollar el plan de cuidados. El trabajo se planteó como punto inicial para favorecer su extensión a otros servicios de la Cartera y a otros procesos asistenciales. Al igual que el resto de las normas de la Cartera de Servicios, su evaluación permitirá adoptar medidas correctoras con el fin de ir mejorando paulatinamente la calidad de la atención. También la mejora en el desarrollo de Planes de Cuidados, debe favorecer el abordaje conjunto de los problemas de salud por parte de los profesionales sanitarios, evitando la duplicidad de esfuerzos y unificando conceptos y metodología, con el fin de conseguir mejorar la calidad de los cuidados prestados a la población asignada. 2

3 INSALUD Área de Evaluación y Seguimiento Subdirección General de Atención Primaria Cartera de Servicios de Atención Primaria En resumen, los Planes deben cumplir las siguientes premisas: - Servir para mejorar la calidad científico-técnica de los cuidados que se prestan, tanto en el centro de salud como en el domicilio. - La disponibilidad de esta aplicación en la práctica asistencial debe facilitar el abordaje de los procesos relacionados con la necesidad de planificación de cuidados, de una forma integrada, continua e interdisciplinar. HISTORIA CLÍNICA Y PLANES DE CUIDADOS EN OMI-AP Partiendo de la definición de episodio de atención, como problema de salud de un individuo que se inicia con el primer contacto del usuario con el sistema sanitario motivado por ese problema y termina con el último contacto debido a esa causa. El episodio incluye todas las actuaciones proporcionadas en respuesta al problema identificado, entre ellas las que son consecuencia de los diagnósticos relacionados con las necesidades de cuidados y sus correspondientes intervenciones y actividades. La Historia Clínica de Atención Primaria OMI-AP facilita la organización, visualización y gestión de la información asistencial en episodios y Planes de Cuidados. La aplicación incorpora un asistente para la codificación de los episodios mediante la Clasificación Internacional de Atención Primaria (CIAP) y un asistente para la codificación de los diagnósticos identificados mediante la North American Nursing Diagnosis Association (NANDA). Los datos generales del paciente, DGPs, son los datos clínicos y sociosanitarios relevantes codificados para que el sistema informático los reconozca y almacene, de modo que sea posible hacer un seguimiento evolutivo de ellos. Por ejemplo, existe una ventana para la introducción del peso en un determinado momento. Esta ventana está accesible desde distintos puntos de la aplicación (Historia Clínica, Cartera de Servicios, Valoración General por Patrones funcionales etc.) y siempre que el peso se introduzca desde una de estas ventanas, ese dato estará disponible para su análisis. Sin embargo, si anotamos el peso como texto, sin más, quedará registrado, pero no se podrá analizar. El objetivo de la funcionalidad de esta aplicación es integrar los criterios de asistencia que conforman los Planes de Cuidados en la Historia Clínica OMI-AP, de modo que facilite la realización de las actividades y la recogida de información para la planificación, desarrollo y seguimiento de los Planes de Cuidados, permitiendo su explotación posterior. Para mejorar la calidad asistencial, es necesario unificar la metodología a través de la definición de criterios homogéneos, que permitan crear una cultura de trabajo respecto a todos los procesos asistenciales relacionados con la promoción, prevención, curación y/o rehabilitación, estén o no contemplados en la Cartera de Servicios. 3

4 INSALUD Área de Evaluación y Seguimiento Subdirección General de Atención Primaria Cartera de Servicios de Atención Primaria Por tanto, la unificación de los criterios metodológicos para la planificación de Planes de Cuidados ha sido requisito imprescindible para su implementación en la Historia Clínica Informatizada e integrada. La propuesta de integración en la Historia Clínica OMI-AP, hecha por el grupo de expertos, contempla la inclusión de los siguientes acuerdos en cada una de las etapas del proceso de atención: Referente a la etapa de Valoración: Integrar la Valoración General por Patrones Funcionales de Salud de M.Gordon, con objeto de facilitar la recogida de información necesaria para la planificación y elaboración de Planes de Cuidados. El acceso a los protocolos asociados para realizar la valoración general, deberá poder realizarse a través de un episodio o a través de los Protocolos de Cartera de Servicios. Los protocolos asociados a cada uno de los patrones, incluirán al menos los criterios de la Guía orientativa para la Valoración General por Patrones Funcionales de Salud de la SGAP, debiendo considerarse como datos generales del paciente (DGPs). Cada protocolo asociado también contempla la existencia de los siguientes campos: - Un campo de texto libre. - Un campo tabla donde reflejar el resultado de la valoración. - Un campo donde poder reflejar la existencia de las características definitorias (C.D.) a través del asistente diagnóstico, al que se hace referencia en el último punto. Referente a la etapa de identificación de problemas y propuesta de objetivos: En la elaboración de Planes de Cuidados se relacionará siempre el diagnóstico según taxonomía de la North American Nursing Diagnosis Association (NANDA), con episodios que ya estén abiertos o que se creen en ese momento. Siempre se relacionará por defecto con el episodio de Actividades Preventivas, pudiendo crear otro episodio si se considera necesario. Es decir, siempre se relacionará el código NANDA con un código CIAP que identifique el episodio. Se ha creado un Asistente Diagnóstico cuya estructura básica contempla: - La posibilidad de búsqueda por aproximación, tipo asistente CIAP. - Relaciona los enunciados diagnósticos con los factores relacionados, las características definitorias (C.D.) y las intervenciones, según Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). Se acuerda utilizar la Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC), al ser la clasificación internacional y sistema para reflejar las intervenciones de Enfermería, que permite definir y codificar un mayor número de intervenciones en el ámbito asistencial, tanto de Atención Primaria como en Atención Especializada, permitiendo su informatización. Para esta elección también se ha tenido en cuenta: el documento sobre "Planes de Cuidados Estandarizados de la SGAP", el proyecto sobre Normalización de las Intervenciones para la Práctica de Enfermería (NIPE), los resultados del Proyecto Fis Nº99/044 realizado en el Área de Madrid y otros proyectos que se están desarrollando en distintas Comunidades Autónomas relacionados con la NIC. 4

5 INSALUD Área de Evaluación y Seguimiento Subdirección General de Atención Primaria Cartera de Servicios de Atención Primaria - A su vez, cada intervención está relacionada con las actividades de las que se compone (NIC). - Existe una pantalla de ayuda para definir el enunciado diagnóstico. - Existe la posibilidad de incorporar el diagnóstico formulado con el método PES (problema, etiología y signos/síntomas). Referente a la etapa de planificación de los cuidados: Existe una Pantalla Resumen con las siguientes funciones: - Pantalla de consulta de información (la introducción de la información se realizará a través de los protocolos correspondientes), donde podemos consultar todos los datos de la valoración funcional realizada, así como los problemas identificados relacionados con los episodios y las intervenciones con las actividades pautadas para cada uno de ellos. - Pantalla de acceso a los protocolos asociados a la Valoración General y a los protocolos asociados a los problemas etiquetados, según Taxonomía de la North American Nursing Diagnosis Association (NANDA). - Pantalla de ayuda, que nos informa de los posibles diagnósticos NANDA que pueden estar relacionados con la disfunción de los protocolos de Valoración General. Por último, señalar que las asociaciones que en un futuro se establezcan entre las disfunciones de un protocolo de Valoración y la taxonomía NANDA, así como entre las clasificaciones NANDA y CIAP se deberían completar y revisar periódicamente por un Grupo encargado de la codificación. Los Servicios Centrales deberían ser los responsables de transmitir el archivo correspondiente a los Centros, para garantizar que la codificación sea homogénea. CÓMO FUNCIONAN LOS PLANES DE CUIDADOS EN OMI-AP. INTEGRACIÓN DE PLANES DE CUIDADOS EN LA HISTORIA CLÍNICA OMI-AP 2. FUNCIONALIDADES DEL "TAPIZ DE PLANES DE CUIDADOS" 3. DESARROLLO DEL PROCESO DE REALIZACIÓN DE PLANES DE CUIDADOS 3.. ETAPA DE VALORACIÓN GENERAL 3.2. ETAPAS DE DIAGNÓSTICO Y PLANIFICACIÓN 4. SEGUIMIENTO DEL PLAN DE CUIDADOS 5

6 .- INTEGRACIÓN DE PLANES DE CUIDADOS EN LA HISTORIA CLÍNICA OMI-AP OMI-PLANES DE CUIDADOS (En el documento P.C.) está diseñado para formar parte de la Historia del paciente como un proceso integrado, al cual se tiene acceso desde todas las vías propias de OMI, con respecto a las funciones de: consulta, modificación e introducción de nuevos datos. Desde este icono o haciendo doble clic en Episodios : Consulta, modificación o introducción. Desde esta Carpeta: Consulta, modificación o introducción. Desde este icono, consulta de todos los datos que han sido tratados como DGP,s Desde el Icono de P.C. : Consulta, Modificación e Introduc. de datos. Desde esta Carpeta: Consulta. Desde el Icono de P.C.: Consulta, Modificación e Introducción de datos. Desde los protocolos incluidos en Planes Personales: Consulta e Introducción. A través de los protocolos de Cartera de Servicios : Consulta e Introducción. (Opción todavía no habilitada). Desde el Icono de Protocolos: Consulta y Modificación. Desde Curso Descriptivo: Consulta. Desde el Icono Consulta Plana ubicado dentro de Protocolos. 6

7 2.- UTILIDADES DEL TAPIZ DE PLANES DE CUIDADOS La entrada directa al tapiz P.C. se consigue al pulsar sobre el icono en Apuntes, cuyo diseño se detalla a continuación: situado tanto en el Tapiz como Denominación de la nueva aplicación. Módulo de información y trabajo en el proceso de Valoración. La presencia de la cruz delante del Patrón, permite identificar que el patrón ha sido valorado, o cuando menos se ha recogido algún dato en el protocolo correspondiente. A la derecha se indica la fecha de la última valoración y al hacer Clic sobre la cruz se consigue la expansión de los datos que, mediante programación previa, se ha decidido aparezcan en este módulo. Al colocar el cursor sobre un patrón funcional, haciendo clic, ese patrón queda señalado. Posteriormente, al hacer clic sobre Valorar se activa el protocolo informático de recogida de datos de ese patrón en cuestión Al hacer clic sobre este icono, se activa el Historial de valoraciones que nos permite conocer todas las valoraciones con sus fechas correspondientes de realización, así como discernir entre los patrones valorados de los que no lo están. Este módulo tiene la función informativa de sugerirnos, Diagnósticos Enfermeros agrupados por patrones funcionales. Cuando seleccionamos un patrón del módulo anterior, aparecen todos los diagnósticos sugeridos relacionados con ese patrón funcional. Cuando hacemos clic sobre este botón, se activan los protocolos informáticos de diagnóstico que, a su vez, nos permite el acceso al Asistente diagnóstico. 7

8 8 9 Si realizamos doble clic sobre cualquiera de los diagnósticos sugeridos, entramos en el Asistente diagnóstico pero, a diferencia con el botón anterior, aparece predefinido el diagnóstico seleccionado. Este icono nos permite consultar diagnósticos según su distribución taxonómica propia (Taxonomía II de NANDA). No es operativo para seleccionar datos. 6 7 Módulo informativo en el que se visualizan los Criterios de Resultados (Etiquetas de la NOC), que han sido previamente seleccionadas para ese Dx. NANDA (P.C.) (En esta versión módulo no operativo) Módulo informativo en el que se visualizan las Intervenciones (Etiquetas de la NIC), seleccionadas para ese Dx. NANDA (P.C.) Este icono tiene la misma función pero permite seleccionar Diagnósticos y continuar con el proceso. (Esta función no es operativa en esta versión). En este módulo aparecen los Episodios CIAP que el usuario tiene activos. Este icono permite añadir nuevos episodios CIAP con el asistente de búsqueda. Este campo visto, permite desplegar los datos contenidos en los episodios CIAP. Módulo informativo que nos permite visualizar los planes de cuidados realizados (P.C.) Módulo informativo en el que se visualizan todas las actividades seleccionadas para cada intervención. (En esta.3 versión módulo no operativo) Campo visto que nos sirve de filtro para visualizar o no, los P.C. inactivos. Campo visto que nos sirve de filtro para visualizar o no, el seguimiento de los P.C. realizados. Este botón permite, una vez seleccionado un determinado P.C., acceder a los protocolos informáticos de seguimiento. 5 El P.C. aparece identificado por la etiqueta diagnóstica y su código. Los Factores relacionados aparecen colgando de dicha etiqueta. Igualmente permite visualizar el seguimiento de cada plan y los episodios CIAP con los que se relacionan. 22 Este botón nos permite cerrar, una vez seleccionado, un determinado P.C. 8

9 3.- DESARROLLO DEL PROCESO DE REALIZACIÓN DE PLANES DE CUIDADOS 3..- ETAPA DE VALORACIÓN GENERAL Hacemos Clic sobre el patrón que deseamos valorar Hacemos Clic sobre el botón de Valorar 4 Inmediatamente se accede al protocolo de valoración seleccionado Al finalizar la recogida de datos y aceptar, el patrón valorado presenta este aspecto Si hacemos Clic sobre la cruz, se expansionan los datos contenidos Podemos conocer el historial de valoración haciendo Clic sobre este icono El punto verde indica que el patrón esta valorado, el rojo que no lo esta. Si hacemos doble Clic al lado del punto verde tendremos la posibilidad de entrar en el protocolo informático correspondiente al patrón, con la finalidad de modificar o de recabar información sobre los datos recogidos Todos los datos recogidos a través de este proceso se incluyen automáticamente dentro del episodio de Actividades Preventivas.Si se accede a los protocolos informáticos desde la pantalla de Apuntes, la información de cada patrón podría direccionarse a otros episodios CIAP. 9

10 3.2.-ETAPAS DE DIAGNOSTICO Y PLANIFICACIÓN Existen dos formas de realizar una Diagnóstico: 7 a) Presionando sobre el botón se accede al protocolo Diagnóstico (Ir a paso a.). b) Haciendo doble Clic sobre uno de los Dx. propuestos ( Ir directo al Asistente ). La diferencia entre la entrada a y b es que en la b) se entra directamente en el Asistente con el Dx. y todos sus datos complementarios preseleccionados. a..- Este protocolo nos abre el paso al Asistente a.2.- Permite la posibilidad de formular diagnósticos formato P.E.S. a.3.- El sistema permite continuar el proceso mediante la introducción manual de datos, tanto los objetivos como las intervenciones correspondientes I a.4.- El asistente abre el paso para formular el diagnóstico 0

11 3.2. FUNCIONALIDADES DEL ASISTENTE En este módulo aparecen las características definitorias (C.D.) de los diagnósticos NANDA relacionados con este Patrón Funcional. La búsqueda de C.D. se puede realizar por Código y por el Nombre. El Botón rojo permite visualizar, en la versión nº 5, todos los Dx.NANDA relacionados con ese Patrón Funcional, con la finalidad de su posterior selección Definición de Dx. NANDA seleccionado. Selección del Episodio CIAP oportuno. La tabla desplegable tiene por misión hacer sugerencias sobre posibles Códigos CIAP relacionados con el Dx. NANDA.(En esta versión no está realizada la correlación) Selección del Episodio CIAP oportuno pero entrando en el asistente de selección de códigos CIAP. 26 El Botón azul sirve para filtrar Dx. en relación con las características definitorias seleccionadas. Es decir solo aparece en la versión nº 5 aquellos Dx. relacionados con las C.D. seleccionadas previamente. 3 Factores relacionados del Dx. NANDA; también pueden ser seleccionados por el profesional. 27 Módulo en el que se relacionan los Dx. NANDA según los sistemas descritos anteriormente y en donde podemos seleccionar el adecuado con un Clic. 32 Módulo no operativo.

12 Esta diseñado para que en él se visualicen los Criterios de Resultados (Etiquetas de la NOC), relacionadas con el Dx. NANDA seleccionado previamente. Podrán ser elegidas según el criterio clínico del profesional. (En esta versión no está realizada la correlación). Módulo en el que se visualizan las Intervenciones (Etiquetas de la NIC), relacionadas con el Dx. NANDA seleccionado previamente. Pueden ser elegidas según el criterio clínico del profesional. Una vez seleccionada la/s Intervenciones, en este módulo se despliegan las actividades asociadas a cada una de ellas, son seleccionables según el criterio del profesional. (En esta versión no está realizada la correlación). Al presionar aceptar, los datos seleccionados aparecen descritos en el protocolo de diagnóstico, Carpeta Plan de Cuidados. Al aceptar, el resumen de los datos capturados aparecen en el Tapiz de P.C. (Ya descrito anteriormente) 2

13 4.- SEGUIMIENTO DE LOS PLANES DE CUIDADOS Hacemos Clic en el Plan de Cuidados sobre el que queremos realizar el seguimiento Hacemos Clic sobre el botón Seguimiento, accediendo al protocolo informático de seguimiento 2 En este punto existen dos opciones: a) usar el asistente para la introducción de nuevos datos b) en el caso de la introducción manual de datos referentes a Criterios de Resultados e Intervenciones, usar el protocolo informático de seguimiento en base a este procedimiento Al hacer Clic sobre el botón volvemos al Tapiz de P.C. 3

14 El Tapiz de P.C. recoge los datos básicos referentes al seguimiento: a) Episodio de seguimiento. b) Nuevas etiologías detectadas c) Nuevos Objetivos e intervenciones Nota.- Hay que Activar el filtro correspondiente para que aparezcan los episodios de seguimiento Por último, cuando se produce el alta del plan de cuidados, debe cerrarse el episodio NANDA haciendo Clic sobre el Diagnóstico y posteriormente Clic sobre el botón El Episodio NANDA cerrado aparece en color azul Nota.- Igualmente activar el filtro correspondiente para que aparezcan los episodios NANDA cerrados 9 4

15 5.- ACCESOS A OMI-PLANES DE CUIDADOS EN OMI-AP 5..- CONSULTA DE DATOS. Desde Curso descriptivo en el Tapiz de Apuntes y con los datos expandidos. 9 En el Tapiz del usuario en la carpeta de última visita. Desde el Icono de Consulta Plana dentro de Visualización de Protocolos. Todos los datos que en el proceso de Planes de Cuidados han sido tratados como DGP,s pueden visualizarse a través del Icono correspondiente CONSULTA Y MODIFICACIÓN DE DATOS Desde el Icono de Protocolos en el Tapiz de Apuntes CONSULTA POR DGP,S E INTRODUCCIÓN DE DATOS Desde los protocolos incluidos en Planes Personales. A través de los protocolos de Cartera de Servicios (Opción todavía no habilitada) CONSULTA, MODIFICACIÓN E INTRODUCCIÓN DE DATOS. Desde el Tapiz de Planes tal y como se ha descrito anteriormente. Desde el Tapiz del usuario, pulsando el icono correspondiente o haciendo doble clic en episodios del mismo tapiz. 5

16 Desde la carpeta de Curso Descriptivo, presionando el botón derecho del ratón sobre el área blanca y seleccionando opción. 6