Taller Práctico de exploración en Ortopedia Pediátrica

Transcripción

1 Taller Práctico de exploración en Ortopedia Pediátrica Dr. César Galo García Fontecha Unitat d Ortopèdia Pediàtrica Vall d Hebron Hospital

2 Índice. El neonato...3 Características especiales....3 Exploración de la cadera del neonato...3 Fractura de clavícula del neonato....4 Parálisis braquial obstétrica...4 Tortícolis congénita....4 Malformaciones congénitas de las extremidades....5 Alteraciones rotacionales de las extremidades inferiores...5 Desarrollo normal...5 Perfil rotacional....5 Deformidades angulares de las extremidades inferiores....8 Desarrollo normal...8 Exploración...8 Otras alteraciones de la marcha...9 Desarrollo normal...9 Estudio de la marcha...9 Patrones anómalos a identificar...9 La cadera dolorosa del niño...9 Normalidad....9 Exploración de la cadera...10 El pie del niño...11 Desarrollo normal...11 Exploración del pie...11 La espalda del niño...12 Desarrollo normal...12 Exploración...12 Bibliografía

3 El neonato. Características especiales. El neonato debe ser explorado sistemáticamente para descartar las patologías ortopédicas que son más frecuentes en esta edad: Displasia congénita de cadera Fractura de clavícula Tortícolis congénita Parálisis braquial obstétrica Malformaciones congénitas de los miembros: polidactilias y sindactilias Exploración de la cadera del neonato. Deben practicarse en orden las siguientes maniobras: Ortolani: con una mano estabilizamos la cadera contraria y la pelvis. Asumimos que la cadera está luxada e intentamos una maniobra de introducir la cabeza del fémur dentro del cótilo, empujando desde el trocánter mayor. Si la cadera está realmente luxada, notaremos un clunk al conseguir la reducción. Si no obtenemos resultado, la cadera estaba en su sitio. Barlow: con una mano estabilizamos la cadera contraria y la pelvis e intentamos luxar la cadera. Si la maniobra luxa la cadera hablamos de inestabilidad de cadera. Klisic: trazamos una línea imaginaria desde trocánter mayor a espina ilíaca antero superior. Si la cadera está luxada, la línea pasará por debajo del ombligo. Si la cadera está en su sitio, la línea pasará por encima del ombligo. Galeazzi: con el neonato en decúbito supino y las caderas y rodillas flexionadas con los pies apoyados, miramos la altura de las rodillas. Si existe una cadera luxada, la rodilla homolateral estará más baja. Maniobra de Ortolani. Maniobra de Barlow Abducción de caderas Línea de Klisic Maniobra de Galeazzi 3

4 Fractura de clavícula del neonato. La clavícula del neonato es muy frágil pero está cubierta por un periostio muy grueso, de modo que las fracturas no suelen estar desplazadas y la mayoría de las veces son muy poco aparentes. La palpación puede demostrar un discreto edema local o una pequeña tumoración que corresponde al hematoma de la fractura. En ocasiones sólo es evidente una pequeña asimetría cuando realizamos el reflejo de Moro. Reflejo de moro simétrico Parálisis braquial obstétrica. Los niños pequeños pueden mostrar poca movilidad espontánea de hombro y brazo por lo que una parálisis braquial obstétrica alta (tipo Erb) puede pasar desapercibida. El aspecto de la extremidad suele ser típico: en extensión a lo largo del cuerpo con pronación del antebrazo, pero en caso de duda la parálisis se hará evidente cuando exploremos el reflejo de Moro. Postura típica en rotación interna de la extremidad superior en la parálisis braquial obstétrica. Tortícolis congénita. La retracción del músculo esternocleidomastoideo provoca una inclinación lateral con rotación de la cabeza. En muchas ocasiones se asocia a una alteración en la forma de la cabeza denominada plagiocefalia, que contribuye a perpetuar la restricción de movilidad porque en reposo la cabeza apoya en situación de acortamiento muscular. Debe testarse la movilidad cervical en todos los planos y palpar ambos músculos esternocleidomastoideos, así como explorar la forma del cráneo. Plagiocefalia. La cabeza en decúbito supino cae sobre el lado aplanado perpetuando el giro hacia la derecha. Tortícolis congénita y su evolución sin tratamiento adecuado. 4

5 Malformaciones congénitas de las extremidades. Es indispensable la exploración completa mediante inspección y palpación de las cuatro extremidades con especial atención a los dedos. Polidactilia del pie Sindactilias en manos y pies. Alteraciones rotacionales de las extremidades inferiores. Desarrollo normal. Desde la séptima semana de vida las extremidades inferiores se encuentran en rotación interna. El neonato presenta una contractura en rotación externa de las extremidades inferiores pero su estructura ósea presenta una gran anteversión femoral (30-40 grados) y una escasa rotación tibial externa (5 grados). Durante el primer año va desapareciendo la contractura en rotación externa de las caderas y al iniciar la marcha presenta unas extremidades inferiores en rotación interna. Las fuerzas musculares actúan sobre el crecimiento óseo provocando una rotación externa progresiva de la extremidad inferior. En el momento de la madurez ósea la anteversión femoral ha disminuido hasta los 15 grados y la torsión tibial externa ha aumentado hasta los 15 grados. Perfil rotacional. El estudio del perfil rotacional de un niño comprende cuatro apartados. 1) Ángulo de progresión del pie. Se define como el ángulo formado entre el eje del pie y el eje de progresión de la marcha. Se explora observando la marcha o la carrera en un área libre (figura). Es positivo cuando el pie mira hacia fuera (outoeing) y negativo cuando el pie mira hacia adentro (intoeing). A mayor anteversión femoral o menor rotación tibial externa, mayor intoeing. A menor anteversión femoral o mayor rotación tibial externa, mayor outoeing. 5

6 Línea de progresión de la marcha y ángulo de progresión del pie de -25 grados 2) Versión femoral. Se define como el ángulo que forman los ejes transcervical y transcondíleo del fémur. Se explora con el niño en decúbito prono y las rodillas flexionadas 90 grados. Al dejar caer las piernas lateralmente por efecto de la gravedad medimos la rotación interna femoral y al dejar caer las piernas medialmente por efecto de la gravedad medimos la rotación externa femoral (figura). Medición de la rotación interna (A) y rotación externa femoral (B) Un paciente con una gran anteversión femoral mostrará una rotación interna femoral muy superior a la rotación externa femoral. Típicamente estos niños se sientan sobre las piernas en rotación interna femoral. Un paciente con poca anteversión femoral o incluso con retroversión femoral mostrará una rotación externa femoral superior a la rotación interna femoral. Rotación interna femoral superior a la rotación externa femoral. Exploración compatible con una anteversión femoral excesiva. Postura típica de sedestación sobre ambas extremidades inferiores en rotación interna en la anteversión femoral aumentada. 3) Versión tibial. Se define como la diferencia entre los ejes de la rodilla y del tobillo. Se explora con el niño en decúbito prono y las rodillas flexionadas 90 grados, observando el ángulo que forman los ejes del pie y del muslo (figura). Es positivo cuando el pie mira hacia fuera y negativo cuando el pie mira hacia adentro. A mayor rotación tibial externa, mayor será el ángulo de progresión del pie (outoeing). 6

7 Valoración de la versión tibial. A) torsión tibial externa de 40 grados (aumentada). B) torsión tibial externa de 20 grados (normal). C) torsión tibial interna de 10 grados (disminuida). 4) Forma del pie. Se explora con el niño en decúbito prono y las rodillas flexionadas 90 grados. Observamos la forma de la planta del pie en posición neutra (figura). Un metatarso aducto o un pie equinovaro darán una marcha en intoeing. Metatarso adducto El rango de normalidad en los valores del perfil rotacional es muy amplio y varía a lo largo del desarrollo (tabla 1). Tabla 1: valores normales del perfil rotacional (cita 1). Encontrar en la exploración unos valores marcados de marcha hacia adentro o hacia fuera puede ser normal. Más importancia tiene encontrar asimetrías entre ambas extremidades inferiores (figura). Rotación tibial asimétrica patológica. Situaciones de normalidad según la edad (cita 1) 7

8 Deformidades angulares de las extremidades inferiores. Desarrollo normal. El neonato presenta un genu varo fisiológico de 15 grados que disminuye progresivamente hasta 0 grados al cumplir los dos años. Aparece un genu valgo progresivo hasta los 11 grados a los tres años y medio, para luego disminuir y estabilizarse en unos 7 grados hacia los 7 años de vida. Es por lo tanto normal encontrar un genu varo hasta los dos años y un genu valgo a partir de entonces, siendo acusado hacia los 3-4 años. Los niños con una gran elasticidad, en bipedestación, muestran un mayor genu valgo que en decúbito supino. Esta elasticidad tiende a disminuir con la edad. Los valores de normalidad son muy amplios y en la maduración ósea podemos encontrar un genu valgo de 7 grados, con una variabilidad de 10 grados hacia el varo y hacia el valgo (figura). Ángulo fémorotibial fisiológico en relación a la edad (cita 1). Exploración. La exploración física se realiza en decúbito supino (valoración en descarga) y después con el niño en bipedestación (valoración en carga). De esta manera podemos observar aumento de un genu valgo por efecto de la elasticidad a nivel de las rodillas. En el caso de observar una deformidad debe realizarse una radiografía completa de las extremidades inferiores (telemetría en carga) para poder medir el grado de valgo o varo y para determinar si se trata de una deformidad local o global de la extremidad. Al valorar el plano frontal de unas extremidades inferiores en el niño, debemos explorar también el perfil rotacional porque pueden coexistir alteraciones en ambos planos. Una rotación tibial interna provoca la apariencia de un genu varo porque para alinear el ángulo de progresión del pie con la línea de progresión de la marcha provoca una rotación externa femoral y las rodillas quedan mirando hacia fuera. Al contrario una rotación tibial externa puede provocar la apariencia de un genu valgo Izquierda: valgo fisiológico en un niño de 3 años Centro: genu varo fisiológico en niño de 1 5 años. Cierto grado de rotación interna contribuye a aumentar el genu varo clínico Derecha: asimetría de EEII con genu varo patológico en el lado derecho (enfermedad de Blount del adolescente) 8

9 Otras alteraciones de la marcha. Desarrollo normal. La marcha varía desde el inicio hacia los 12 meses hasta la marcha adulta. No obstante, a los 3 años ya se tienen muchos de los aspectos de la marcha de un adulto. Estudio de la marcha. Se realiza sobre una alfombra en un área libre de obstáculos. También pueden utilizarse métodos computerizados de análisis. Patrones anómalos a identificar. Marcha antiálgica de cadera. Marcha con cadera en flexión y rotación externa por ser la postura que provoca menor dolor. Menor tiempo de contacto del pie en el suelo. Marcha en trendelenburg. Producida por el fracaso del glúteo medio para mantener la pelvis horizontal. Su claudicación en el momento del apoyo de la extremidad homolateral obliga a inclinar el tronco hacia el mismo lado para mantener el equilibrio. Puede explorarse de forma dinámica mientras el paciente deambula o de forma estática haciendo que el paciente se mantenga en apoyo monopodal observando si la pelvis se mantiene paralela al suelo o cae hacia el lado que no apoya el pie (claudica). La claudicación puede ser instantánea o diferida por lo que el test debe mantenerse durante un minuto (figura). En apoyo monopodal izquierdo la pelvis se mantiene paralela al suelo, mientras que en apoyo monopodal derecho la cadera se inclina por claudicación del glúteo medio obligando a la paciente a inclinar el cuerpo hacia la derecha para no perder el equilibrio Esquema mostrando la caída de la pelvis por claudicación del glúteo medio derecho (cita 1). La cadera dolorosa del niño. Normalidad. El niño puede presentar dolor en la cadera originado por diferentes procesos: traumático (esguinces, fracturas), infeccioso, reactivo (sinovitis), osteonecrótico (Perthes)... Una completa exploración nos ayudará a localizar la fuente del dolor y a la causa que lo produce. 9

10 Exploración de la cadera. Durante la inspección: deben identificarse posturas antiálgicas en flexión, abducción y rotación externa. Debe realizarse una exploración de la marcha y una exploración en reposo. La observación de la marcha nos puede ayudar a identificar una cojera antiálgica o en trendelenburg. En reposo debemos realizar las siguientes maniobras: Maniobra de flexión: la cadera inflamada puede provocar dolor, especialmente si se provoca una rotación interna asociada. La cadera afecta de epifisiolisis mostrará una rotación externa cuando la flexionamos, debido a la posición de la epífisis. La flexión de la cadera normal produce una flexión de la cadera contralateral inflamada (maniobra de Thomas) por déficit de extensión. Abducción: la cadera inflamada presentará un déficit de abducción. Estudio de la rotación interna y externa de la cadera en decúbito prono: la cadera inflamada mostrará un déficit de rotación interna. Postura antiálgica de la cadera en flexión, abducción y rotación externa. Maniobra de flexión en rotación interna de la cadera. En el lado derecho la exploración es normal. En el lado izquierdo la exploración es dolorosa y el paciente no permite la rotación interna. Maniobra de Thomas. La flexión de la cadera sana provoca la flexión de la cadera dolorosa por déficit de extensión. Exploración de la rotación interna y externa. La cadera derecha dolorosa muestra un defecto de rotación interna. Niño afecto de síndrome adiposo genital y epifisiolisis de cadera izquierda. La maniobra de flexión de cadera se acompaña en el lado afecto de rotación externa debido a la posición de la epífisis femoral. 10

11 El pie del niño. Desarrollo normal. La forma del pie va modificándose durante el crecimiento existiendo una gran variabilidad en cuanto a la forma entre un niño y otro. Algunas de las variaciones fisiológicas de la forma incluyen el pie calcáneovalgo (figura), el metatarso adducto (figura) y el pie plano flexible (figura). Prácticamente todos los pies calcáneovalgos se corrigen espontáneamente. El 95% de los pies con metatarso adducto se corrigen durante el crecimiento dejando mínima o nula alteración funcional aún cuando exista deformidad residual. El pie plano flexible está prácticamente presente en todos los neonatos y permanece en un 23% de los adultos, la mayoría de ellos sin ningún tipo de dolor o disfunción. La altura del arco longitudinal del pie aumenta durante la primera década de la vida existiendo un gran rango de normalidad (figura 12). Pie calcáneovalgo debido a la postura intraútero. Metatarso adducto y su resolución Exploración del pie. El pie debe explorarse en descarga, en carga en bipedestación y durante la marcha. La exploración en descarga puede realizarse en decúbito supino o en prono. Será fácil de identificar de esta manera alteraciones de la forma como el metatarso adducto. En bipedestación podemos utilizar el podoscopio y veremos cuál es el apoyo del pie y la forma cómo la elasticidad influye en ella. Podemos identificar así el pie plano y distinguir si se trata de un pie flexible o rígido. Para ello podemos realizar diferentes maniobras que identifican el pie plano elástico: Poner de puntillas: cuando el pie no apoya en el suelo aparece el arco longitudinal. En el pie plano elástico el retropié se coloca en valgo y cuando el niño se coloca en puntillas en retropié pierde el valgo y se coloca en varo (figura). Maniobra de Jack: con el pie apoyado, la elevación del hallux produce la aparición del arco (figura). Pie plano elástico. El arco longitudinal aparece con la maniobra de Jack y al ponerse de puntillas 11

12 Pie plano rígido. Existe talo valgo que no desaparece cuando el paciente se coloca de puntillas. La espalda del niño. Desarrollo normal. En el plano frontal la columna se presenta recta o con una cierta sinuosidad a nivel del cayado de la aorta. En el plano lateral toda la columna vertebral es recta al nacer, o muestra una discreta concavidad anterior desde el occipucio hasta el sacro. Cuando el niño empieza a elevar la cabeza, desarrolla la lordosis cervical y con la instauración de la deambulación, la pelvis se inclina y se desarrolla una lordosis lumbar y una cifosis torácica. Exploración. La exploración de la espalda incluye la observación en bipedestación, la observación en inclinación anterior y la palpación de las espinosas. Puede ser necesaria la realización de una completa exploración neurológica. La observación de la espalda en bipedestación permite apreciar asimetrías de contorno, diferencias de altura de los hombros, prominencia de la escápula, presencias de gibosidades, anomalías en la piel que orienten hacia una neurofibromatosis o un defecto de cierre posterior tipo mielomeningocele. En condiciones normales la cabeza se encuentra centrada y equilibrada sobre el sacro por lo que una plomada desde la nuca debe caer centrada entre ambas nalgas. En el perfil deben identificarse las curvas fisiológicas de lordosis cervical y lumbar y cifosis dorsal. La observación en inclinación anterior se realiza indicando al niño que se incline hacia delante con los brazos colgando libremente y las piernas extendidas. Esta maniobra hace aparentes las gibosidades dorsales o lumbares producidas por la rotación de los cuerpos vertebrales en la escoliosis. También hace aparente la angulación marcada de la cifosis dorsal en la enfermedad de Scheuermann. Observando la espalda del paciente en bipedestación apreciaremos asimetrías en el pliegue lumbar y asimetrías en la altura de los hombros. La rotación de los cuerpos vertebrales produce la aparición de gibosidades que son más manifiestas en inclinación anterior. 12

13 La inclinación anterior debe ser completa porque nos pondrá de manifiesto la giba torácica al inicio de la inclinación y la giba lumbar al final de la inclinación. Ambas gibas deben medirse con el escoliómetro. Una angulación superior a 15 grados tiene una gran probabilidad de progresión. Escoliosis torácica de 55 grados. Asimetría del pliegue lumbar. Gibosidad dorsal Cifosis angular en la maniobra de inclinación anterior Maniobra de inclinación anterior normal. La palpación de las espinosas puede poner de relieve defectos de cierre de los arcos posteriores o la presencia de espondilolistesis al notar una prominencia sobre el sacro. Bibliografía. 1) Fundamental of Pediatric Orthopedics. Lynn T. Staheli. Ed. Raven Press ) Lowell and Winter s Pediatric Orthopaedics. Edited by R.T. Morrissy and S.L. Weinstein. Lippincott Williams and Wilkins. Fifth Edition. 3) Manual de Ortopedia Pediátrica. Paul D. Sponseller y Heidi M. Stephens. Ed Masson