Intoxicacion con Plomo: tratamiento quelante

Transcripción

1 Intoxicacion con Plomo: tratamiento quelante TOXI-LATIN 2014 UFRGS, Porto Alegre Prof. Dra. Amalia Laborde Dpto. Toxicología. Facultad de Medicina. Hospital de Clínicas Montevideo. Uruguay

2 Enfoque de la presentación Por que Intoxicacion con Plomo ( Chumbo) Tratamiento Farmacológico (Antidotos Quelantes)

3 PREVENIR ENFERMEDADES A TRAVES DE AMBIENTES SALUDABLES A.Laborde. Toxicología 2011

4 Intoxicacion cronica con Plomo? Contaminante de importancia global Contaminación puede pasar desapercibida Curso largamente sub-clínico Toxico acumulativo- larga vida media de eliminación Irreversibilidad de los efectos mas críticos (SNC) Alto impacto en salud publica : robador de inteligencia Indicador de exposición reciente bien definido: Plomo en sangre Factor de riesgo de otras enfermedades multifactoriales Cardiovascular (HTA) Reproductiva Inmunológica Renales

5 Protocolo del Ministerio de Salud (Uruguay 2009)

6 UPA Plombemias N= 72 Plomo en sangre microg/dl Pb 1 (2001) Pb 2 (2011) Pacientes

7 Escenarios de intoxicacion aguda: poco frecuente Ingestión de Objetos solidos Ingesta de escamas o polvo de pinturas con plomo Ingesta de alimentos en ceramicas vidriada al plomo Ingesta de sales de plomo Medicina Ayurvedica contaminada

8 Intoxicación aguda, poco frecuentes Disparo de arma de fuego. Pbs 155 microg/ dl FOTO Dr Pere Munne i Mas.

9 Intoxicaciones agudas : continuan presentandose como graves epidemias Thiaroye sur Mer, Senegal, niños fallecidos en tres meses por encefalitis Identificación de contaminación de suelos 1000 individuos expuestos Respuesta a una situación de emergencia ambiental

10 PREVENIR ENFERMEDADES A TRAVES DE AMBIENTES SALUDABLES A.Laborde. Toxicología 2011

11 Alternativas Terapéuticas Educativas, Ambientales Limpieza, remediación, relocalización o realojo Nutricionales Aporte basal de hierro, calcio y Vit C. (dieta y/o aporte complementario) Tratamiento farmacológico: Quelantes Endoscopia o Cirugía ( ingesta o incrustaciones de material de plomo en el cuerpo)

12 Alternativas Terapéuticas Tratamiento farmacologico. QUELANTES Orientado a: Orientado a detener la presencia o agravación inminente de síntomas graves Neurológicos Hematológicos Gastrointestinales Disminuir los valores elevados de plomo en sangre y evitar que se redistribuyan al hueso. Urgencia terapéutica a partir de 70 g %. Beneficio en pacientes sintomáticos y/o con Pbs > 45 g %. Efectividad controversial en casos con Pbs < 45g %.

13 Pautas de manejo y seguimiento de población pediátrica según valores de plomo en sangre Rango de Plombemia 45 μg/dl Edad 0 a 6 años Edad 7 a 14 años Igual + Derivación al tercer nivel de atención para su internación. Tratamiento Quelante Exposición reciente a altas dosis Intoxicacación aguda sobre crónica

14 La tasa de eliminación urinaria de plomo con tratamiento quelante es significativamente mayor a partir de los 45 g% de Pbs Markowitz M. Taller CDC/EPA/CEPIS/OPS Mayo 2001.

15 Estudio randomizado de 780 niños de 12 a 33 meses con Pbs entre 20 y 44 g %. Media de Pbs Tratamiento a partir de los 9 dias hasta 12 meses Succimer Placebo Rogan W New.Ing.J Med 2001

16 METALES.. ES EFICAZ EL TRATAMIENTO CON QUELANTES Pruebas de eficacia: experimentación animal descripción de casos aislados estudios humanos que señalan disminución en la concentración en sangre del metal o del aumento de su excreción en orina. Pocos analizan los resultados clínicos y casi ninguno evalúa el riesgo - beneficio ALGUNOS EFECTOS DE LA QUELACIÓN SE CONSIGUEN CESANDO LA EXPOSICIÓN TÓXICA O PREVINIÉNDOLA!!!!!

17 Un dólar gastado en reducir la exposición, da un beneficio de 17 a 220 dólares ( tasa costo beneficio mayor que el de las vacunas)

18 AGENTES QUELANTES GENÉRICOS QUÍMICOS ABREVIACIÓN Edetato Cálcico di-sódico Etilenediamino-tetracetato cálcico disódico Dimercaprol 2,3-Dimercaptopropanol BAL CaNa 2 EDTA D-Penicilamina 3-Mercapto-D-valina D-Penicilamina Succimer Ácido meso-2,3- dimercaptosuccinico DMSA 04/05/

19 Plomo en sangre de 45 a 69 g %. Pb s Quelante Sintomático 45 a 69 g %. Regimen anterior Succimer (DMSA) 1020 m2 700 m2 VÍA ORAL 3 veces/dia 7 dias 2 veces dia 14 dias Previene deterioro neurológico mayor, criterio pronóstico Evitar permanencia en área contaminada durante el tratamiento Control función hepática y Hemograma

20 Plomo en sangre de 70 g %. y mas Encefalopatia BAL 450 mg/m2/dia + EDTA CaNa mg/m2/dia Otra sintomatología Asintomático 300mg/m2/dia 1000 mg/m2/dia Rápida efectividad Administración conjunta para evitar redistribución hacia el SNC Control de función renal/ hepática Administración previa de antihistamínicos Evitar aporte concomitante de hierro Control pos-quelación y a los 14 días ( reequilibración) 6 dosis i/m x 5 dias I/V 5 dias inicio 4 horas despues debal 3 a 5 dias

21 ENVENENAMIENTO CRÓNICO POR PLOMO DISTRIBUCIÓN DURANTE LA TERAPIA REBOTE SANGRE TEJIDOS BLANDOS HUESO 04/05/2014 Antes de la quelación Carga total 12 mo Sanchez, EDTACa Na2 Durante la quelación Removido 3 mo Luego quelación Removido 9 mo 21

22 Quelantes La investigacion realizada por mas de 4 decadas ha permitido construir evidencia sobre su efectividad para Descender el nivel de plomo en sangre, pero no hay evidencia de su efectividad para revertir los efectos neurológicos El fenómeno de rebote de ha descrito en todos El succimer tiene el mejor balance riesgobeneficio

23 Succimer( DMSA) análogo del BAL (Dimercaprol) hidrófilo : se administra vía oral Es el quelante de elección en las intoxicaciones crónicas y sub agudas por plomo, Muestra eficacia con otros metales: Arsénico Mercurio No hay experiencia con Cadmio

24 Acido Dimercaptosuccinico (DMSA - Succimer) Ventajas Efectividad igual o mayor que EDTA a dosis planteadas Hidrosoluble / Vía oral No moviliza otros metales, puede administrarse con hierro ( cobre?) Escasos efectos colaterales : movilización de Enzimas hepáticas, neutropenia, Rush cutáneo Disconfort abdominal Chisolm J. J Toxico Clin Toxico 2000, Graziano J Antidotes in Depth, Goldfranks Toxicología Emergencias 2006

25 Acido Dimercaptosuccínico (DMSA - Succimer) Desventajas o No reduce los niveles de plomo a nivel óseo o Fenómeno de rebote 2-3 semanas después o No se ha demostrado efecto beneficioso sobre las secuelas neurológicas o Riesgo en embarazadas Smith D Toxicol Appl Pharmacol 2000)

26 Tratamiento Farmacológico en ADULTOS (quelantes) No existe una guía basada en evidencia Basados en experiencia clínica Siempre si el Pbs es > de 100 g% Se considera entre 80 y 99 g% Podría considerarse entre 50 y 70 g% si hay sintomas Esta contraindicada la terapia de quelación preventiva El test de quelación no muestra eficacia y no se indica Quelación oral con Succimer ha suplantado la administración de agentes parenterales Exposición asociada a cadmio (complejo Cd/EDTA o BAL altamente nefrotóxico)

27 50 años y 10 años de antigüedad Evolución de la concentración de plomo en sangre tratamiento con EDTA Ca Na ,5 Dic Jun ,5 73 ug% M 0 dic /feb may/jun ago/ago set/set oct/oct nov/nov ener/ener mar/mar may/may

28 Muchas Gracias