Tos, expectoración y hemoptisis. Carlos Zamarrón

Transcripción

1 Tos, expectoración y hemoptisis Carlos Zamarrón

2 TOS Clínicamente, se define como una maniobra respiratoria brusca y explosiva que quiere eliminar el material presente en las vías respiratorias. Mecanismo fisiológico protector frente a la inhalación de sustancias extrañas. Expresión patológica de múltiples condiciones de las vías aéreas respiratorias.

3 Mecanismo de la tos 1. Un estímulo apropiado que inicia una inspiración profunda 2. Cierre de la glotis, relajación diafragmática y una contracción muscular frente a la glotis cerrada de forma que se produce el máximo de presión positiva dentro del tórax y de las vías respiratoria 3. Una vez que se abre la glotis, la combinación de una gran diferencia de presiones entre las vías respiratorias y la atmósfera junto con estrechamiento traqueal produce flujos a través de la tráquea cuya velocidad se aproxima a la del sonido

4 TOS La tos se produce por la estimulación inflamatoria, mecánica, química o térmica de los receptores de la tos.

5 REFLEJO DE LA TOS Receptores sensoriales Receptores irritantes de adaptación rápida (RAR) del epitelio respiratorio, formados por fibras nerviosas mielínicas de pequeño diámetro. Fibras C, no mielínicas

6 REFLEJO DE LA TOS Vías nerviosas aferentes Nervio vago y laríngeo superior que conducen estímulo al bulbo. Centro regulador Vías eferentes Desde área bulbar hacia musculatura laríngea y traqueo bronquial a través del vago

7 ARCO REFLEJO DE LA TOS Luz bronquial Estímulos mecánicos y químicos Epitelio Músculo liso Vago Centro de la tos

8 Centro tos GN.-glosofaríngeo VN.-vago PN.-frénico TN.-trigémino?N.-imput cortical REPRESENTACIÓN ESQUEMATICA ANATOMICA DEL REFLEJO DE LA TOS

9 Receptores EL REFLEJO DE LA TOS Efectores Nariz-senos Trigémino Motor espinar Músculos espiratorios Faringe posterior Glosofaríngeo Centro tos Frénico Diafragma Pericardio Diafragma Frénico Traquea Bronquios Esófago Estomago Pleura Oído Vago Vago Laringe Traquea Bronquios

10 TOS AGUDA Infección bacteriana o viral de la VAS Neumonía Insuficiencia cardiaca congestiva Embolismo pulmonar

11 TOS CRONICA Síndrome de goteo postnasal Asma Bronquitis crónica Reflujo gastroesofágico Bronquiectasias Tumores Ingesta de IECA

12 TOS CRONICA: IMPORTANCIA CLINICA -Como síntoma único es la causa más frecuente de consulta médica en AP. Prevalencia muy elevada (14%-23%) -Protocolo diagnóstico:-filiar la causa: 88%-100% -Éxito terapéutico: 84%-98%

13 Definición. Concepto Expectoración de sangre desde el tracto respiratorio. Expulsión de sangre con la tos. Indica la presencia de una lesión sangrante en la traquea, bronquios o pulmones independientemente de la cuantía de la pérdida. Engloba desde el esputo teñido con sangre (esputo hemoptoico) hasta la hemoptisis que puede comprometer la vida del paciente (hemoptisis amenazante).

14 Definición. Concepto Masiva: Expectora más de 600 ml en un periodo de 24 horas, mas de 120 cc de sangre perdida en una hora. Amenazante para la vida:s :Sangrado superior a 20-30ml/hora ó superior a 500 ml/24horas, insuficiencia respiratoria o inestabilidad hemodinámica. No Masiva No Masiva:No compromete la situación cardiopulmonar de un paciente. No obstrucción de la vía aérea.

15 Etiología más s frecuente Bronquiectasias Bronquitis crónica Carcinoma de pulmón Tuberculosis Hishberg et al. Chest 1997 Entre un 3 al 19% no se encuentra un origen del sangrado. McGuinness et al. Chest 1994

16 BRONQUIECTASIAS Dilatación permanente de bronquios y bronquiolos debido a una destrucción del músculo y tejido elástico de sostén, por infecciones necrosantes, facilitadas por procesos congénitos u obstrucción bronquial crónica. PATOGENIA:OBSTRUCCION -DILATACION ANORMAL DE BRONQUIOS +INFECCION PERSISTENTE CRONICA.

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18 La EPOC es una enfermedad caracterizada por obstrucción n al flujo aéreo a que no es completamente reversible. Esta obstrucción n es habitualmente progresiva y asociada a una respuesta inflamatoria pulmonar anormal de los pulmones a partículas o gases nocivos. GOLD, 2001

19 Cáncer de pulmón Paciente de 55 años con hemoptisis masiva

20 Tuberculosis

21 Otras causas Árbol traqueo bronquial Traumatismo torácico Cuerpo extraño

22 Etiología Enfermedad vascular pulmonar Embolismo pulmonar Malformación arteriovenosa Elevación de la presión venosa pulmonar (estenosis mitral) Miscelánea Alteraciones de la coagulación o uso de anticoagulante o agentes trombolíticos

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25 Patogenia de la hemoptisis Más del 80% de las hemoptisis tienen su origen en una hipervascularización sistémica patológica. La inflamación difusa de la mucosa bronquial, secundaria a infecciones intercurrentes, es la causa primordial de la expectoración hemoptoica en las bronconeumopatías crónicas. En las bronquiectasias se produce además una hipertrofia de las anastomosis broncopulmonares precapilares.

26 Patogenia de la hemoptisis En las lesiones cavitarias y fibrocaseosas la hemoptisis tiene su origen en la ruptura en algún punto de la extensa red vascular perilesional, o en la erosión intracavitaria de un aneurisma de Rasmussen, o de alguna rama arterial bronquial. Las cavidades parasitadas por micetomas, la corrosión por los micelios de la red vascular neoformada en el tejido granular inflamatorio ocasiona hemoptisis graves. En los tumores en las primeras fases es excepcional que haya hemoptisis importantes; las hemorragias severas suelen ser tardías y secundarias a necrosis o invasión de alguna rama arterial.

27 Patogenia de la hemoptisis Alteraciones de la circulación pulmonar Vasculitis pulmonares Fístulas arteriovenosas Estenosis mitral Alteraciones de la permeabilidad del capilar pulmonar Insuficiencia ventricular izquierda Hemorragias alveolares Infarto pulmonar

28 Diagnostico diferencial El sangrado de la vía aérea superior únicamente puede ser excluido después del examen otorrinolaringológico. El sangrado digestivo puede ser aspirado y expectorado. La sangre procedente de los pulmones puede ser tragado y vomitado.

29 De donde viene? Tracto digestivo Rojo oscuro o marrón Tracto Respiratorio Rojo brillante Mezclada con comida Mezclada con moco ph acido ph alcalino Dolor abdominal Nauseas Dolor torácico, gorgoteo en el tórax Tos persistente

30 Historia clínica y examen físicof La historia clínica debe ir dirigida hacia las claves para identificar la etiología a y caracterizar la cantidad de sangrado Historia previa de enfermedad pulmonar cardiaca o renal. Historia de tabaquismo Historia previa de hemoptisis, síntomas pulmonares o enfermedades infecciosas. Uso de anticoagulantes

31 Historia clínica y examen físico Puntos de interés en la exploración física: Áreas de consolidación o estertores localizados en un hemitórax Acropaquias Aumento P2, regurgitación tricúspidea, Signos de estasis venosa profunda

32 Laboratorio Hemograma y recuento Iones, BUN, y creatinina Bioquímica hepática Coagulación Análisis de orina Gases Grupo sanguíneo. Estudios microbiológicos de esputo Citología

33 Radiografía a de tóraxt En el 20-40% de casos la radiografía de tórax puede ser normal. El examen físico y la radiografía de tórax aportan información poco valorable o errónea en el 55-60% de los pacientes con hemoptisis.

34 Broncoscopia

35 Broncoscopia Identificar el lugar de sangrado Hacer un diagnóstico patológico Comprobar la frecuencia de sangrado

36 HEMOPTISIS MASIVA Volumen de sangre que genera riesgo para aspiración, obstrucción de la vía aérea o hipotensión. Hemoptisis exanguinante es la cantidad de sangre que amenaza la vida por pérdida de sangre Pérdida de >600cc de sangre en <4 hrs. tiene un 71% de mortalidad.

37 Causas de hemoptisis masiva Tuberculosis Bronquiectasias Infecciones por hongos Carcinoma broncogénico Quimioterapia Enfermedad pulmonar inmunológica Enfermedad vascular o cardiaca

38 Diagnostico de hemoptisis masiva Localización del sitio de sangrado Descripción del paciente poco útil (3%) Examen clínico útil en 40% Radiografía de tórax útil 60% Fibrobroncoscopia (86% de las realizadas)

39 Hemoptisis masiva. Aproximación n diagnostica Los pacientes con hemoptisis masiva necesitan un rápido restablecimiento de la permeabilidad de la vía aérea, prevenir el ahogo y control del sangrado. Un objetivo secundario es determinar el sitio de sangrado y la causa.