UNIVERSIDAD DE GRANADA UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE SINALOA FACULTAD DE ODONTOLOGÍA DEPARTAMENTO DE ESTOMATOLOGÍA EVALUACIÓN DE LOS TRASTORNOS

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1 UNIVERSIDAD DE GRANADA UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE SINALOA FACULTAD DE ODONTOLOGÍA DEPARTAMENTO DE ESTOMATOLOGÍA EVALUACIÓN DE LOS TRASTORNOS TEMPOROMANDIBULARES EN CENTROS GERIÁTRICOS DE CULIACÁN, SINALOA (MÉXICO). Tesis Doctoral MARICELA RAMÍREZ ÁLVAREZ Granada, 2009

2 Editor: Editorial de la Universidad de Granada Autor: Maricela Ramírez Álvarez D.L.: GR ISBN:

3 Maricela Ramírez Álvarez es autora y presenta el trabajo de tesis doctoral titulado Evaluación de los trastornos temporomandibulares en centros geriátricos de Culiacán, Sinaloa (México) bajo la dirección del profesor Alberto Rodríguez Archilla para optar al Grado de Doctor por la Universidad de Granada. Fdo.: Maricela Ramírez Álvarez

4 Universidad de Granada Facultad de Odontología Alberto Rodríguez Archilla, Profesor Titular de Medicina Bucal de la Universidad de Granada, Director de la Tesis Doctoral titulada: Evaluación de los trastornos temporomandibulares en centros geriátricos de Culiacán, Sinaloa (México) de la que es autora Dña. Maricela Ramírez Álvarez, realizada dentro del Programa de Doctorado Investigación Odontológica en el Tercer Milenio desarrollado por el Departamento de Estomatología de la Universidad de Granada. AUTORIZA la presentación de la referida Tesis para su defensa y mantenimiento de acuerdo con lo previsto en el Real Decreto 56/2005, de 21 de enero, emitiendo el siguiente informe: Los trabajos efectuados en la elaboración de esta memoria han sido realizados bajo mi supervisión y dirección, reuniendo las condiciones académicas necesarias para optar al Grado de Doctor. Y para que conste y surta sus efectos en el expediente correspondiente, expido la presente en Granada a treinta de marzo de dos mil nueve. Fdo.: Alberto Rodríguez Archilla

5 AGRADECIMIENTOS

6 Agradezco primeramente a Dios, por estar siempre a mi lado en el transcurso de mi vida, quien me ha permitido seguir luchando día tras día en todos los momentos más difíciles, y me permite continuar y llegar a la meta. Al Dr. Alberto Rodríguez Archilla, por el apoyo invaluable que he recibido, sin egoísmos con esa sencillez que lo caracteriza pero también con mano firme, por estar a mi lado en todo momento en la elaboración de este proyecto, brindándome su confianza para seguir adelante, como maestro y director de tesis. Gracias doctor por todo el apoyo brindado hacia mi persona y a todos nuestros compañeros de doctorado y por demostrar que no solo ha sido nuestro guía, sino que también ha demostrado ser un amigo que se preocupa que todos nuestros proyectos y metas se logren. A todos mis maestros de posgrado de la Universidad de Granada que contribuyeron en la formación profesional: Dr. Alejandro Ceballos, Dr. Juan Carlos Llodra y Dra. Aurora Valenzuela. A los doctores: Marco Vinicio Ponce de León Viadas, ex director de la Facultad de Odontología de la Universidad Autónoma de Sinaloa, por el apoyo brindado en el transcurso de su administración; Ángel Basurto Villegas Director de la Facultad; Irma Araceli Belio Reyes, coordinadora de posgrado; Carmen Flores Grajeda, Alejandra Zazueta y Alma Castro Lara, gracias a todos por el apoyo que cada uno me brindo en su momento, para que siguiera adelante, que no desistiera de la meta propuesta. A Carlos Alberto López Álvarez que siempre me demostró su apoyo y confianza en mí, por esos momentos tan felices que pasamos juntos en la infancia, en la adolescencia y en la vida profesional, siempre me sentí muy orgullosa de ti por tus logros, aún que no estés ya en estos momentos con nosotros con tu familia, se que estas en un lugar mejor a un lado de Dios, se que estas feliz porque he logrado lo que siempre añore realizarme como profesionista. A mi madre, porque es un ser maravilloso, que siempre me ha brindado todo su amor y apoyo incondicional. Por ser el pilar de nuestra familia, gracias

7 mama por su paciencia, tolerancia que ha tenido para todas sus hijas y todos los sacrificios que ha hecho por nosotras, para formarnos como seres humanos y profesionistas y que logremos las metas propuestas. Le doy gracias a Dios por este ser que me dio como madre, de la cual me siento la hija mas orgullosa, no sólo como madre sino también como mi compañera, por ser mi confidente, por darnos las fuerza de continuar adelante, mi gran amiga que siempre está conmigo y con mi hijo en los buenos momentos y en los momentos difíciles, gracias por ser mi madre. A mi hijo Raymundo Abraham, que es el tesoro más grande que la vida me ha dada, mi orgullo y el motor que me hace continuar ha salir adelante, gracias hijo por tu amor y comprensión por los momentos que no pudimos disfrutar en el transcurso de mi proyecto, gracias por alentarme de continuar que no desistiera por mas difíciles que fueran las circunstancias. A José Villalobos, un gran amigo y compañero que siempre me demostró su disposición y apoyo. A mis hermanas Diana y Gabriela a toda mi familia por estar siempre conmigo demostrándome su apoyo. Y a todas aquellas personas que me brindaron su apoyo y contribuyeron para lograr este proyecto.

8 ÍNDICE

9 JUSTIFICACIÓN 10 INTRODUCCIÓN Sistema estomatognático Trastornos de la articulación temporomandibular (TTM) Diagnóstico de los trastornos temporomandibulares Tratamiento de los trastornos temporomandibulares Trastornos temporomandibulares y uso de prótesis dentales 48 OBJETIVOS 51 MATERIAL Y MÉTODOS Descripción de la muestra Ética del estudio Procedimiento Método estadístico 76 RESULTADOS 78 DISCUSIÓN 98 CONCLUSIONES 103 BIBLIOGRAFÍA 106 ANEXOS 120

10 JUSTIFICACIÓN

11 JUSTIFICACIÓN 10 En la literatura encontramos discrepancias en los diferentes estudios sobre los signos y síntomas que refieran trastornos en la articulación temporomandibular relacionado al uso de prótesis en sujetos desdentados, al ser ésta una entidad multifactorial en donde los factores han sido incluidos en unos estudios y en otros no. De tal manera, resulta interesante aplicar un estudio para conocer la prevalencia de los trastornos de la articulación temporomandibular (TTM) en pacientes adultos mayores portadores y no portadores de prótesis residentes en centros geriátricos de Culiacán, Sinaloa (México), comunicar nuestros resultados y compararlos con estudios realizados en similares condiciones y con metodología parecida. Este estudio pretende servir de base para la implantación de algunas medidas que deberán contemplarse en los protocolos de atención de este tipo de pacientes que acuden a los servicios de la Clínica de enseñanza de la Facultad de Odontología de la Universidad Autónoma de Sinaloa (México). Además, servirá para la realización de nuevos estudios que profundicen en la influencia del estrés y otros factores psicosociales.

12 INTRODUCCIÓN

13 INTRODUCCIÓN SISTEMA ESTOMATOGNÁTICO El sistema estomatognático es la unidad funcional del organismo que fundamentalmente se encarga de la masticación, la fonación y la deglución. También desempeña un importante papel en el sentido del gusto y en la respiración. Está formado por huesos, articulaciones, ligamentos, la dentición con sus estructuras de soporte y músculos. Además existe un intrincado sistema de control neurológico que regula y coordina todos estos componentes estructurales (1). En el sistema estomatognático se deben considerar: los componentes esqueléticos; la articulación temporomandibular; los ligamentos; los dientes y los músculos Componentes esqueléticos Se distinguen tres componentes. Dos de ellos soportan los dientes: el maxilar superior y la mandíbula; el tercero, el hueso temporal soporta la articulación de la mandíbula con el cráneo. Maxilar superior. Durante el desarrollo hay dos huesos maxilares que se fusionan en la sutura palatina mediana y constituyen la mayor parte del esqueleto facial superior. El borde del maxilar se extiende hacia arriba para formar el suelo de la cavidad nasal así como el de las órbitas. En la parte inferior, los huesos maxilares forman el paladar y las crestas alveolares, que sostienen los dientes superiores (2). Mandíbula. Tiene forma de U, sostiene los dientes inferiores y constituye el esqueleto facial inferior; no dispone de fijaciones óseas al cráneo, únicamente está unida al maxilar mediante músculos, ligamentos y otros tejidos blandos (2). La parte superior consta del espacio alveolar y los dientes. El cuerpo de la mandíbula se extiende en dirección posteroinferior para formar el ángulo mandibular y en dirección posterosuperior para formar la rama ascendente, la cual está formada por una lámina vertical del hueso que se extiende hacia arriba en forma de dos apófisis. La anterior es la coronoides y la posterior el

14 INTRODUCCIÓN 13 cóndilo (1). El cóndilo es la porción de la mandíbula que se articula con el cráneo, alrededor de la cual se produce el movimiento. Visto desde delante, tiene una proyección medial y otra lateral que se denominan polos. El polo medial es, en general, más prominente que el lateral. Desde arriba, una línea que pase por el centro de los polos del cóndilo se extenderá en sentido medial y posterior hacia el borde anterior del foramen mágnum. La longitud mediolateral total del cóndilo es de 15 a 20 mm. y la anchura anteroposterior tiene entre 8 y 10 mm. La superficie de la articulación real del cóndilo se extiende hacia delante y hacia atrás hasta la cara superior de éste. La superficie de la articulación posterior es más grande que la de la anterior. La superficie de la articulación del cóndilo es muy convexa en sentido anteroposterior y sólo presenta una leve convexidad en sentido mediolateral (2). Las superficies óseas del cóndilo y la parte articular del temporal en adultos son de hueso cortical denso; y están cubiertos por tejido conjuntivo fibroso denso, con células irregulares de tipo cartilaginoso (1). Hueso Temporal. Consta de una porción que forma la pared externa de la cavidad craneal llamada Escama, la porción interna llamada Peñasco contiene las estructuras del oído; hacia delante presenta una prolongación llamada Apófisis o Arco Zigomático que se articula con el hueso malar; su parte posterior es conocida como Apófisis Mastoides, y en su parte inferior que es muy irregular se encuentra la Apófisis Estiloides -donde se insertan músculos del paladar, lengua y del cuello- (3). La porción escamosa del hueso temporal está formada por una fosa mandibular cóncava en la que se sitúa el cóndilo y que recibe el nombre de Fosa Glenoidea o Articular. Por detrás de la fosa mandibular se encuentra la Cisura Escamotimpánica, que se extiende en sentido mediolateral. En su extensión medial, esta cisura se divide en Petroescamosa, en la parte anterior, y Petrotimpánica (Fisura de Glasser), en la posterior. La parte posterior no articular de la fosa glenoidea está formada por la placa timpánica, la cual también constituye la pared anterior ósea del meato auditivo externo. Tanto la placa timpánica como el techo de la fosa son delgados. Justo delante de la fosa se encuentra una prominencia ósea convexa denominada Eminencia Articular. El grado de convexidad de la eminencia articular es muy variable, pero tiene importancia puesto que la

15 INTRODUCCIÓN 14 inclinación de esta superficie dicta el camino del cóndilo cuando la mandíbula se coloca hacia delante. El techo posterior de la fosa mandibular es muy delgado, lo cual indica que esta área del hueso temporal no está diseñada para soportar fuerzas intensas. Sin embargo, la eminencia articular está formada por un hueso denso y grueso, y es más probable que tolere fuerzas de este tipo Articulación temporomandibular (ATM) Funcionalmente, esta articulación es clasificada como una articulación ginglimoartrodial compleja (ginglimoide por el movimiento de bisagra en un plano y artrodial porque permite movimientos de deslizamiento) con capacidad limitada de diartrosis -movimientos libres- (4). Estructuralmente, es clasificada como una articulación compuesta y bilateral o bicondílea (4). Está formada por el cóndilo de la mandíbula que se ajusta en la cavidad glenoidea del temporal por la presencia de un disco articular o menisco que se interpone entre ellos y que divide la articulación en cada lado en dos: una Suprameniscal o Temporomeniscal, y otra Inframeniscal o Mandibulomeniscal. La superficie articular del temporal tiene una parte posterior preglaseriana cóncava (Fosa Mandibular) y una parte anterior convexa (Eminencia o Tubérculo Articular). Los bordes medial y lateral de la articulación siguen las fisuras escamotimpánica y petroscamosa (1). La superficie articular mandibular corresponde a las superficies superiores convexas de los cóndilos mandibulares. La ATM está rodeada por una cápsula ligamentosa fijada al cuello del cóndilo y alrededor del borde de la superficie articular del temporal. La parte anterolateral de la cápsula puede engrosarse para formar el Ligamento Temporomandibular; sin embargo, no siempre es bastante grueso para distinguirse como ligamento. Las fibras posteriores de la cápsula se unen con la parte bilaminar del disco conforme van del temporal a la mandíbula. La cápsula consiste en una capa sinovial interna y una capa fibrosa externa, que contiene venas, nervios y fibras colágenas. La parte medial de la cápsula es más

16 INTRODUCCIÓN 15 bien laxa, pero la capa interna (estrato sinovial) es gruesa. La parte anterior de la cápsula puede estar adherida al disco y al músculo pterigoideo lateral superior. El disco articular está formado por un tejido conjuntivo fibroso y denso desprovisto de vasos sanguíneos o fibras nerviosas. Sin embargo, la zona más periférica del disco articular está ligeramente inervada (5). En el plano sagital puede dividirse en tres regiones, según su grosor. El área central es la más delgada y se denomina zona intermedia. El disco se vuelve considerablemente más grueso por delante y por detrás de la zona intermedia. El borde posterior es, por lo general, algo más grueso que el anterior. En la articulación normal, la superficie articular del cóndilo está situada en la zona intermedia del disco, limitada por las regiones anterior y posterior, que son más gruesas. Visto desde delante, el disco es casi siempre más grueso en la parte interna que en la externa y ello se corresponde con el mayor espacio existente entre el cóndilo y la fosa glenoidea en la parte medial de la articulación. La forma exacta del disco se debe a la morfología del cóndilo y la fosa mandibular. Durante el movimiento el disco es flexible y puede adaptarse a las exigencias funcionales de las superficies articulares. El disco conserva su morfología a menos que se produzcan fuerzas destructoras o cambios estructurales en la articulación (6). El disco articular está unido por detrás a una región de tejido conjuntivo laxo muy vascularizado e inervado. Es lo que se conoce como Tejido Retrodiscal o Inserción Posterior. Por arriba está limitado por una lámina de tejido conjuntivo que contiene muchas fibras elásticas, la Lámina Retrodiscal Superior. Esta lámina se une al disco articular detrás de la lámina timpánica. En el borde inferior de los tejidos retrodiscales se encuentra la lámina retrodiscal inferior, que se inserta en el límite inferior del extremo posterior del disco al margen posterior de la superficie articular del cóndilo. La lámina retrodiscal inferior fundamentalmente está formada por fibras de colágeno y fibras que no son elásticas, como las de la lámina retrodiscal superior. El resto del tejido retrodiscal se une por detrás a un gran plexo venoso, que se llena de sangre cuando el cóndilo se desplaza o traslada hacia delante.

17 INTRODUCCIÓN 16 Las inserciones superior e inferior de la región anterior del disco se realizan en el ligamento capsular, que rodea la mayor parte de la articulación. La inserción superior se lleva a cabo en el margen anterior de la superficie articular del hueso temporal. La inserción inferior se encuentra en el margen anterior de la superficie articular del cóndilo. Estas dos inserciones están formadas por fibras de colágeno. Delante, entre las inserciones del ligamento capsular, el disco también está unido por fibras tendinosas al músculo pterigoideo lateral superior. El disco articular está unido al ligamento capsular no sólo por delante y detrás, sino también por dentro y fuera. Esto divide la articulación en dos cavidades diferenciadas. La cavidad superior está limitada por la fosa mandibular y la superficie superior del disco. La cavidad inferior está limitada por el cóndilo mandibular y la superficie inferior del disco. Las superficies internas de las cavidades están rodeadas por células endoteliales especializadas que forman un revestimiento sinovial. Este revestimiento, junto con una franja sinovial especializada situada en el borde anterior de los tejidos retrodiscales, produce el líquido sinovial, que llena ambas cavidades articulares. Por tanto, a la ATM se la considera una Articulación Sinovial. Este líquido sinovial tiene dos finalidades. Dado que las superficies de la articulación son avasculares, el líquido sinovial actúa como medio para el aporte de las necesidades metabólicas de estos tejidos. También sirve como Lubricante entre las superficies articulares, reduciendo así el roce durante su función (6). La inervación de la articulación proviene del nervio trigémino. La inervación aferente depende de ramas del nervio mandibular. La mayor parte de la inervación proviene del nervio auriculotemporal, que se separa del mandibular por detrás de la articulación y asciende lateral y superiormente envolviendo la región posterior de la articulación. Los nervios masetero y temporal profundo aportan el resto de la inervación (4). En cuanto a su vascularización, los vasos predominantes son la arteria temporal superficial, por detrás; la arteria meníngea media, por delante, y la arteria maxilar interna, desde abajo (6).

18 INTRODUCCIÓN Ligamentos Están compuestos por tejido conectivo colágeno no distensible. No intervienen activamente en la función de la articulación; su función primordial es la Protección de las estructuras al restringir el movimiento articular; otro papel que desempeñan es la de proporcionar información relativa a la posición y al movimiento de la articulación, así como también la de transmitir impulsos dolorosos al experimentar tensión (1,6). Entre ellos destacan: Ligamentos Funcionales de Sostén (Intrínsecos o Laterales) Ligamentos Colaterales (Discales): Fijan los bordes interno y externo del disco articular a los polos del cóndilo. Son dos: - Ligamento Discal Interno que fija el borde interno del disco al polo interno del cóndilo. - Ligamento Discal Externo que fija el borde externo del disco al polo externo del cóndilo. Estos ligamentos dividen la ATM en sentido mediolateral en las cavidades articulares superior e inferior. Actúan limitando el movimiento de alejamiento del disco respecto al cóndilo, permiten que el disco se mueva pasivamente con el cóndilo cuando éste se desliza hacia delante y hacia atrás. Sus inserciones permiten una rotación del disco en sentido anterior y posterior sobre la superficie articular del cóndilo. Son además responsables del movimiento de bisagra de la ATM, que se produce entre el cóndilo y el disco articular (7). Ligamento Capsular: Rodea y envuelve toda la ATM: Se inserta por la parte superior, en el hueso temporal a lo largo de los bordes de las superficies articulares de la fosa mandibular y la eminencia articular. Por la parte inferior, se une al cuello del cóndilo. Actúa oponiendo resistencia ante cualquier fuerza interna, externa o inferior que tienda a separar o luxar las superficies articulares, además de envolver y así retener el líquido sinovial (1). Ligamento Temporomandibular: Tiene dos partes: una porción oblicua Externa (se extiende desde la superficie externa del tubérculo articular y la apófisis

19 INTRODUCCIÓN 18 zigomática en dirección posteroinferior hasta la superficie externa del cuello del cóndilo) y otra horizontal Interna -se extiende desde la superficie externa del tubérculo articular y la apófisis zigomática, en dirección posterior y horizontal, hasta el polo externo del cóndilo y la parte posterior del disco articular- (1). Su porción oblicua externa evita la excesiva caída del cóndilo y limita, por tanto, la amplitud de apertura de la boca; mientras que la porción horizontal interna limita el movimiento hacia atrás del cóndilo y el disco; además protege el músculo pterigoideo externo de una excesiva distensión. Así pues, este ligamento protege los tejidos retrodiscales de los traumatismos que produce el desplazamiento del cóndilo hacia atrás. Ligamentos Accesorios (Extrínsecos o Auxiliares) - Esfenomandibular. Tiene origen en la espina del esfenoides y se extiende hacia abajo hasta una pequeña prominencia ósea, situada en la superficie medial de la rama mandibular llamada Língula o Espina de Spix. No tiene efectos limitantes importantes en el movimiento mandibular. - Estilomandibular. Se origina en la apófisis estiloides y se extiende hacia abajo y hacia delante hasta la cara interna del ángulo y el borde posterior de la rama mandibular. Limita movimientos de protrusión excesiva de la mandíbula. Alteraciones del proceso estilomandibular y la fractura de un ligamento calcificado pueden causar síntomas similares a los de la disfunción de la ATM y son denominados Síndrome de Eagle. - Pterigomandibular o Aponeurosis Buccinatofaríngea. De origen en el gancho del ala interna de la apófisis pterigoidea para insertarse en el reborde alveolar mandibular; proporciona inserción al buccinador por delante y al constrictor faríngeo por atrás (2) Dientes La dentición y sus estructuras de soporte no son objeto de descripción en el presente trabajo.

20 INTRODUCCIÓN Músculos Los músculos esqueléticos están constituidos por fibras cuyo diámetro oscila entre 10 y 80 μm; éstas a su vez pueden dividirse en varios tipos en función de la cantidad de mioglobina. Las fibras con mayor contenido de mioglobina son de un color rojo más oscuro y se contraen lentamente pero de forma más mantenida y reciben el nombre de Fibras Musculares Lentas o De Tipo I; las cuales tienen un metabolismo aerobio muy desarrollado y, por consiguiente, son resistentes a la fatiga. Las fibras con una concentración menor de mioglobina son más pálidas y reciben el nombre de Fibras Musculares Rápidas o de Tipo II; estas fibras poseen menos mitocondrias y dependen más del metabolismo anaerobio para funcionar; pueden contraerse rápidamente, pero se fatigan pronto (6). Todos los músculos esqueléticos contienen una mezcla de fibras lentas y rápidas en proporciones variables, dependiendo de la función de cada uno de ellos. Los músculos que tienen que responder con rapidez incluyen fundamentalmente fibras blancas. Los músculos que intervienen sobre todo en actividades lentas y continuas tienen mayores proporciones de fibras lentas. Entre los músculos deben citarse: Músculo Masetero. Es un músculo rectangular con origen en el arco zigomático y se extiende hacia abajo, hasta la cara externa del borde inferior de la rama de la mandíbula, en ella va desde la región del segundo molar en el borde inferior, en dirección posterior, hasta el ángulo mandibular. Está formado por dos porciones: - Superficial: la forman fibras con trayecto descendente y ligeramente hacia atrás. - Profunda (o Músculo Cigomáticomandibular): consiste en fibras de dirección vertical sobre todo. Cuando este músculo se contrae, la mandíbula se eleva y los dientes entran en contacto. El masetero es muy potente y proporciona la fuerza para la masticación. Su porción superficial también puede facilitar la protrusión mandibular. Cuando ésta se halla protruida y se aplica una fuerza de

21 INTRODUCCIÓN 20 masticación, las fibras de la porción profunda estabilizan el cóndilo frente a la eminencia articular (2). Músculo Temporal. Es un músculo de forma de abanico, que se origina en la fosa temporal y en la superficie lateral del cráneo. Sus fibras se reúnen, en el trayecto hacia abajo, entre el arco zigomático y la superficie lateral del cráneo, para formar un tendón que se inserta en la apófisis coronoides y el borde anterior de la rama ascendente. Puede dividirse en tres zonas distintas según la dirección de las fibras y su función final. - La Porción Anterior está formada por fibras con una dirección casi vertical. - La Porción Media contiene fibras con un trayecto oblicuo por la cara lateral del cráneo (y algo hacia delante en su transcurso descendente). - La Porción Posterior está formada por fibras con alineación casi horizontal, que van hacia delante por encima del oído para unirse a otras fibras del músculo temporal en su paso por debajo del arco zigomático. Cuando el músculo temporal se contrae, se eleva la mandíbula y los dientes entran en contacto. Si solo se contraen algunas porciones, la mandíbula se desplaza siguiendo la dirección de las fibras que se activan. Cuando se contrae la porción anterior, la mandíbula se eleva verticalmente. La contracción de la porción media produce la elevación y la retracción de la mandíbula. La función de la porción posterior es algo controvertida. Dado que la angulación de sus fibras musculares es variable, el músculo temporal es capaz de coordinar los movimientos de cierre. Así pues, se trata del principal posicionador de la mandíbula durante la elevación y es el más sensible a interferencias oclusales que cualquier otro músculo de la masticación (6). Pterigoideo Interno (Medial). Es rectangular y tiene su origen en la fosa pterigoidea y se extiende hacia abajo, hacia atrás y hacia fuera, para insertarse a lo largo de la superficie interna del ángulo mandibular. Junto con el masetero, soportan la mandíbula en el ángulo mandibular. Cuando sus

22 INTRODUCCIÓN 21 fibras se contraen, se eleva la mandíbula y los dientes entran en contacto. Este músculo es también activo en la protrusión mandibular. La contracción unilateral producirá un movimiento de medioprotrusión mandibular. Pterigoideo Externo (Lateral). Posee dos porciones diferenciadas (una inferior y otra superior), las cuales actúan de forma muy distinta; y se describirán por separado. Pterigoideo Externo Inferior. Tiene su origen en la superficie externa de la lámina pterigodea externa y se extiende hacia atrás, hacia arriba y hacia fuera, hasta insertarse en el cuello del cóndilo. Cuando simultáneamente, ambos pterigoideos inferiores se contraen (derecho e izquierdo) los cóndilos son traccionados desde las eminencias articulares hacia abajo y se produce una protrusión de la mandíbula. La contracción unilateral crea un movimiento de medioprotrusión de ese cóndilo y origina un movimiento lateral de la mandíbula hacia el lado contrario. Cuando este músculo actúa con los depresores mandibulares, la mandíbula desciende y los cóndilos se deslizan hacia delante y hacia abajo sobre las eminencias articulares. Pterigoideo Externo Superior (Músculo Esfenomeniscal). Es menor que el inferior, y tiene su origen en la superficie infratemporal del ala mayor del esfenoides; se extiende casi horizontalmente, hacia atrás y hacia fuera, hasta su inserción en la cápsula articular, en el disco y en el cuello del cóndilo (60 al 70% de las fibras musculares en el cuello del cóndilo y solo un 30% o 40% se unen al disco. Al contrario que el inferior, el pterigoideo externo superior se mantiene inactivo durante la apertura, y solo actúa junto con los músculos elevadores. Es muy activo al morder con fuerza y al mantener los dientes juntos (2). Aproximadamente el 80% de las fibras de ambos pterigoideos laterales son fibras lentas (tipo I), lo cual indica que son músculos resistentes a la fatiga y pueden sujetar el cóndilo por largos periodos sin dificultad.

23 INTRODUCCIÓN 22 Músculos del Cuello. Debido a que se han comunicado relaciones entre cefalea, dolor de cuello y disfunción de ATM, se recomienda que los músculos del cuello y algunos músculos de la espalda sean incluidos en el examen clínico (7). Se dividen en seis grupos: prevertebral, escalénico, suprahioideo, infrahioideo, anterolateral y superficial o supraaponeurótico. 2. TRASTORNOS DE LA ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR (TTM) 2.1. Antecedentes históricos La profesión odontológica se interesó en el estudio de los trastornos funcionales del sistema estomatognático a partir del artículo publicado en 1934 por James Costen (8), quién sugirió que las alteraciones del estado dentario eran responsables de diversos síntomas del oído. A finales de los años treinta y durante la década de los cuarenta eran solo algunos dentistas los interesados en tratar estos problemas dolorosos y entre los tratamientos más utilizados en esa época estaba el dispositivo para elevar la mordida propuesto por Costen. A finales de los años cuarenta y durante la década de los cincuenta los odontólogos empezaron a cuestionar estos dispositivos como tratamiento de elección para estos trastornos y se prestó mayor atención a las interferencias oclusales como el principal factor etiológico. La investigación científica de estos trastornos empezó en los años cincuenta y tales estudios sugerían que el estado oclusal podía influir en la función de los músculos masticatorios. Se utilizaron estudios electromiográficos para comparar estas relaciones. A finales de los cincuenta se escribieron los primeros libros de texto en donde se describían las disfunciones de la masticación. Los trastornos que con más frecuencia se describían eran los trastornos del dolor de los músculos masticatorios. En general se pensaba que su etiología era una falta de armonía oclusal. En los años sesenta y setenta se aceptó que la oclusión y posteriormente la tensión emocional eran los principales factores etiológicos y se obtuvo la información relativa a los trastornos dolorosos que tenían su origen en estructuras intracapsulares. Esta información reorientó el estudio de los profesionales y la dirección adoptada en el campo de los trastornos

24 INTRODUCCIÓN 23 funcionales del sistema estomatognático, pero no fue hasta los ochenta cuando la profesión odontológica empezó a identificar plenamente y a apreciar la complejidad de estos trastornos (9) Prevalencia de los trastornos temporomandibulares (TTM) Los TTM afectan aproximadamente al 20-40% de la población general (10,11). Otros elevan este porcentaje por encima del 50% de la población general con signos o síntomas de trastorno temporomandibular, aunque sólo un 5% consulta a un profesional en busca de tratamiento. La presencia de signos varía entre el 28% y el 93%; mientras que los síntomas oscilan entre el 12% y el 59% según la población estudiada y los parámetros diagnósticos utilizados (12). Para Abou-Atme y cols.(13), entre un 40% y un 75% de la población general tiene al menos un signo de TTM y que aproximadamente un tercio presenta además un síntoma. Con respecto a la edad de mayor incidencia de los trastornos temporomandibulares (TTM) existe cierto grado de controversia. Algunos afirman que el pico de incidencia de los TTM se sitúa entre los 18 y los 45 años de edad (14). No obstante para otros autores (15,16) la prevalencia de los TTM aumenta con la edad, observándose una mayor frecuencia de los mismos cuanto mayor edad se tiene. Esto parece ser especialmente notorio después de los 45 años de edad (17-19). Un estudio realizado en Finlandia por Hiltunen y cols. (20) revela que el dolor en la región temporomandibular es más frecuente en las mujeres principalmente de mediana edad, aunque los signos y síntomas de los TTM disminuyen cuando se incrementa esta edad Cuadros clínicos que afectan a la ATM Los distintos cuadros clínicos que afectan a la articulación temporomandibular (ATM) se pueden clasificar en cinco grandes grupos (21): 1. Trastornos de los músculos masticatorios. 2. Trastornos por interferencia del disco articular. 3. Trastornos inflamatorios.

25 INTRODUCCIÓN Hipomovilidad mandibular crónica. 5. Trastornos del crecimiento Trastornos de los músculos masticatorios Los trastornos miógenos, ocasionados por una alteración de la musculatura masticatoria, son los más frecuentes que afectan a la articulación temporomandibular. En algunos casos son reacciones a estímulos nocivos que, con la desaparición de dichos estímulos desaparecen, pero determinados trastornos musculares tienen un carácter crónico y su tratamiento puede ser complejo. Contracción protectora o rigidez muscular. Es una situación de aumento de tono muscular mediada por el sistema nervioso central en respuesta a determinados estímulos sensoriales. Es un mecanismo de defensa para limitar la movilidad muscular. Los factores desencadenantes pueden ser varios: cambios oclusales, aumento del bruxismo, aumento de la tensión emocional o presencia de un estímulo doloroso constante (22). El inicio suele ser insidioso, y suele desaparecer en pocos días. Existe una mialgia cuando se contrae el músculo, pero hay poca o ninguna limitación de la movilidad. Es posible que el paciente recuerde un antecedente (situación de tensión emocional, visita larga al dentista, intubación orotraqueal, etc.) que pueda relacionarse con el trastorno. El tratamiento consiste en autolimitar la movilidad del músculo afectado y por tanto los ejercicios están contraindicados. Irritación muscular local Se trata de un dolor muscular local primario no inflamatorio. Es el equivalente de lo que se conoce vulgarmente como agujetas. Existe una disminución de la velocidad y una limitación del rango de movimiento. Sin embargo, puede forzarse digitalmente la apertura bucal, si bien esta maniobra produce dolor. Es lo que se denomina soft-end feel, una sensación de que

26 INTRODUCCIÓN 25 una vez el paciente ha alcanzado la apertura bucal máxima activa, puede forzarse aún más el movimiento ayudándolo con los dedos. El dolor se produce al contraer el músculo o palparlo, y en reposo es mínimo. Suele producirse bastantes horas (normalmente uno o dos días) después de una lesión tisular, la aparición de un dolor profundo, el aumento de la tensión, etc. El tratamiento consiste en eliminar la información propioceptiva, restringiendo el uso de la musculatura reduciendo la tensión emocional y evitando los contactos dentarios no funcionales (bruxismo). Se recomienda colocar una férula oclusal nocturna y administrar analgésicos y, en caso necesario, relajantes musculares. Si es tratada correctamente, la irritación muscular local cede en pocas semanas. Espasmo muscular. Es una contracción muscular tónica prolongada inducida por el sistema nervioso central. No es un trastorno inflamatorio. Puede deberse a la falta de resolución de una contracción muscular, a un cuadro de dolor miofascial, puede ser un efecto excitatorio central producido por un estímulo doloroso profundo, o un efecto extrapiramidal (por ejemplo por el uso de fenotiazinas). La contracción puede provocar una maloclusión aguda (un cambio súbito de la oclusión dentaria habitual) o una limitación de la movilidad mandibular. La restricción es extracapsular: si hay un espasmo de los músculos elevadores, los movimientos de lateralidad de la mandíbula pueden ser perfectamente normales. Este dato, entre otros, es de gran importancia para diferenciar el espasmo del bloqueo articular cerrado, que también puede producir una limitación de la apertura bucal de inicio súbito. El tratamiento del espasmo de la musculatura masticatoria consiste en la restricción muscular voluntaria y los ejercicios musculares dentro de los límites indoloros y tratamientos que induzcan la relajación muscular, como el evitar el apretamiento dentario, colocar una férula oclusal, las técnicas de relajación y los estiramientos con aerosol refrigerante. Las técnicas de manipulación y masaje ayudadas de un bloqueo anestésico también son útiles. Normalmente los espasmos desaparecen en pocas semanas, pero si son recidivantes hay

27 INTRODUCCIÓN 26 que replantearse si no se controla algún factor etiológico o si el diagnóstico no ha sido correcto. Dolor miofascial Es una alteración dolorosa regional prolongada, miógena, caracterizada por áreas locales de bandas firmes e hipersensibles de tejido muscular (puntos gatillo). Se ha asociado a estados de tensión emocional o dolor continuo, alteraciones del sueño, alteraciones sistémicas, hábitos o posturas nocivas, etc. Existe una ligera limitación del rango de movimiento y una disminución de la velocidad del mismo, y existe dolor heterotópico en reposo que aumenta con la función y es desencadenado por la estimulación mecánica de los puntos gatillo. El tratamiento debe dirigirse a la eliminación de los estímulos dolorosos profundos, la reducción de la tensión emocional, el control de posibles factores locales y sistémicos y el tratamiento de los trastornos del sueño. El tratamiento puede completarse con estiramientos, presión, masaje, ultrasonidos o infiltración de anestésico local, para desactivar los puntos gatillo. De todos modos, dicha desactivación no los elimina, sino que parecen pasar a un estado latente en que la reaparición de un estímulo puede desencadenar de nuevo el dolor miofascial. El dolor miofascial no debe ser confundido con una mialgia sistémica crónica: la fibromialgia. El American College of Rheumatology, en sus criterios para la clasificación de la fibromialgia, ha definido esta patología como un trastorno doloroso músculo-esquelético generalizado en que existe dolor más de 3 meses en 11 o más de 18 puntos de dolor específicos en como mínimo 3 de 4 cuadrantes corporales (23). La fibromialgia no es un trastorno de los músculos masticatorios, sino un trastorno doloroso sistémico crónico, y debe ser tratada por un reumatólogo.

28 INTRODUCCIÓN 27 Miositis La miositis es una inflamación de la musculatura. Puede deberse a una lesión local (por traumatismo, infección, abuso muscular, etc.), a la extensión de una inflamación en una zona vecina o a la persistencia de un espasmo muscular. Se caracteriza por los signos característicos de la inflamación. Existe dolor en reposo, aunque aumenta con el uso. Normalmente se afectan los músculos elevadores de la mandíbula y se produce una limitación de la apertura extracapsular. Los movimientos de lateralidad y protrusión suelen estar conservados. El tratamiento consiste en la restricción del movimiento. El ejercicio está contraindicado. Si la causa de la miositis es infecciosa, hay que tratar la infección. El calor profundo y los antiinflamatorios no esteroideos ayudan a controlar la inflamación. Al remitir la sintomatología aguda se debe iniciar un programa de estiramientos y ejercicios isométricos para recuperar la longitud muscular y la fuerza normales Trastornos por interferencia del disco articular Adherencia / adhesión discal. Debido a un aumento de la carga estática en la ATM el espacio articular superior o el inferior se colapsa y el disco articular queda adherido a una de las superficies articulares. Si esta situación es temporal y la superficie articular puede despegarse se habla de adherencia. Si, por el contrario, la fijación es permanente, se trata de una adhesión. Las causas de las adherencias o adhesiones son las que aumentan la tensión en el interior de la ATM: el apretamiento dentario, el bruxismo, la masticación de alimentos duros, etc. Las adherencias suelen notarse al despertar, tras un periodo de apretamiento o bruxismo nocturno. Existe una clara limitación de la apertura que, tras intentar forzar el movimiento, se suelta. En este momento se produce un chasquido y la articulación puede volver a moverse con normalidad, sin aparición de más ruidos. Una férula de descarga u otro dispositivo de elevación de la mordida previenen la aparición de estas adherencias.

29 INTRODUCCIÓN 28 Las adhesiones suelen ir asociadas a un desplazamiento discal sin reducción. El disco o las superficies articulares se encuentran dañadas, generalmente debido a dicho desplazamiento discal, que es el que condicionará el tratamiento. Alteraciones anatómicas de la ATM. Algunas irregularidades de la eminencia temporal interfieren con el movimiento del disco articular. Entonces se produce un chasquido en un grado determinado de apertura bucal, tanto en el movimiento de apertura como en el de cierre, que el paciente suele poder evitar o reducir con determinadas maniobras. En esto se distingue del chasquido por interferencia disco-condilar. La irregularidad puede deberse a alteraciones del desarrollo, traumatismos, remodelación de la articulación o situaciones de hipomovilidad crónica de la articulación contra-lateral. Suele existir una historia de cronicidad, con periodos de exacerbaciones. Normalmente no hay restricción, aunque si la irregularidad es suficientemente importante puede existir un bloqueo cerrado. El tratamiento es educacional: el paciente debe aprender a evitar la interferencia con movimientos mandibulares. Si este tratamiento conservador no funciona, puede ser necesaria la cirugía, mediante artroscopia o artrotomía. Incoordinación disco-condilar. La incoordinación disco-condilar es un trastorno en el que el disco articular no se sitúa sobre el cóndilo en sus movimientos de rotación o de traslación. El disco se encuentra desplazado (generalmente hacia delante y hacia el lado medial) debido a una elongación de sus inserciones posteriores y/o un aumento de la tensión de las inserciones anteriores, fundamentalmente del músculo pterigoideo externo. La etiología del desplazamiento es traumática, ya sea por un traumatismo agudo o por un microtrauma (por hiperactividad muscular crónica o inestabilidad ortopédica) que dañen la inserción posterior del disco. La clínica varía en función del grado de elongación de los

30 INTRODUCCIÓN 29 ligamentos, de la deformación del disco o del tipo de movimiento. Puede existir una artralgia intermitente (desencadenada por los movimientos mandibulares), pero como ni las superficies articulares ni el disco articular están inervados ni recubiertos de membrana sinovial, el cuadro puede ser totalmente indoloro. Si se produce dolor, generalmente es muscular o debido a degeneración articular: el desplazamiento anterior del disco suele hacer que el tejido retrodiscal, que está muy inervado e irrigado, sea comprimido por las superficies articulares. La manifestación más llamativa y característica de la interferencia disco-condilar es la aparición de chasquidos y, posteriormente, de bloqueo articular cerrado. Algunos estudios han indicado que la interferencia disco-condilar a largo plazo puede llevar al bloqueo articular cerrado y/o a la osteoartritis (24-28), y por lo tanto, apuntan a que la interferencia discocondilar es un trastorno progresivo, que produce la degeneración del disco y la aparición de perforaciones, adhesiones y la enfermedad articular degenerativa. No obstante, otros estudios no han podido demostrar esta progresión (29-32). Si bien no todos los desplazamientos articulares evolucionan hasta producir un bloqueo articular cerrado, sí se distinguen tres cuadros clínicos que son secuenciales: el desplazamiento discal anterior (DDA), la dislocación o luxación discal con reducción (DDcR) y la dislocación o luxación discal sin reducción (DDsR). Este último cuadro clínico se denomina también bloqueo articular cerrado. El desplazamiento discal anterior se produce cuando con la boca cerrada el disco articular se encuentra adelantado respecto al cóndilo, pero no ha perdido contacto con la superficie articular y la banda posterior del disco no es ningún impedimento para la traslación del cóndilo. La dislocación discal con reducción es una situación en que el disco se encuentra luxado hacia delante, de modo que el cóndilo, para superar la banda posterior del disco y recapturarlo debe avanzarse. El salto de la banda posterior del disco produce un chasquido. Cuanto más tarde se produce este chasquido en el movimiento de apertura de la boca, más recorrido tiene que hacer el cóndilo para recapturar el disco y, por tanto, mayor es la

31 INTRODUCCIÓN 30 dislocación discal. Suele existir también un chasquido en el cierre de la boca (denominado recíproco), especialmente en fases avanzadas del trastorno, y que se produce más cerca de la posición de cierre de la boca que el primer chasquido. De nuevo, cuanto más lejos de la posición de boca cerrada se produce el chasquido, mayor es la dislocación discal. En la dislocación discal con reducción cada vez que se abre la boca y se produce un chasquido, el disco es empujado hacia delante por el cóndilo antes de que pueda ser recapturado, y esto favorece la elongación de las inserciones posteriores del disco. Finalmente, la dislocación puede hacerse tan anterior que el cóndilo ya no pueda saltar por encima de la banda posterior del disco, y se produzca una dislocación discal sin reducción. En esta situación, el disco queda permanentemente desplazado por delante del cóndilo. Los chasquidos articulares de la articulación afectada desaparecen y aparece una limitación de la apertura bucal, que se limita a unos mm. Si el bloqueo es bilateral, los movimientos de lateralidad y protrusión se ven severamente limitados o prácticamente abolidos (esto diferencia el cuadro de un espasmo muscular). Si es unilateral, se produce una deflexión hacia el lado afectado en la apertura bucal y una abolición del movimiento de lateralidad hacia el lado no afectado. Si el DDsR se deja evolucionar espontáneamente, por lo general el tejido retrodiscal sufre una metaplasia fibrosa y el paciente consigue abrir progresivamente cada vez más. En función de la elasticidad de los tejidos retrodiscales, puede recuperar una apertura de mm. Los pacientes con desplazamientos o dislocaciones discales no suelen tener peor pronóstico que el resto de la población, aún sin tratamiento (33). Por ello, sólo se deben tratar los casos progresivos, dolorosos o que se acompañen de una inestabilidad músculoesquelética de la oclusión. El tratamiento de la incoordinación disco-condilar puede ser conservador o quirúrgico. Éste último se reserva para los casos en que el tratamiento conservador se haya empleado durante un mínimo de 6 meses y haya fracasado. El tratamiento conservador tradicionalmente ha estado dividido entre dos formas de abordar esta patología. Una de ellas buscaba reconstruir

32 INTRODUCCIÓN 31 la oclusión del paciente en la nueva posición (y por tanto, renunciaba a la restauración de la relación anatómica primitiva entre disco y cóndilo). La otra, propugnaba la recapturación del disco. Si bien se ha comprobado que la colocación de una férula oclusal de reposicionamiento anterior (que avanza la posición de reposo del cóndilo y permite reposicionar el disco sobre él) a largo plazo tiene éxito en el tratamiento del dolor (posiblemente debido a que descarga la zona bilaminar posterior) pero poco en la eliminación de los chasquidos articulares. Es decir, a largo plazo no permite recapturar el disco. Subluxación mandibular. La subluxación de la ATM es la dislocación parcial de sus superficies articulares en un movimiento de apertura máxima. Existe una apertura bucal normal, pero hay un salto de la articulación cuando al forzar más la apertura, generalmente sin dolor, aunque éste puede aparecer en algunos casos debido a la distensión ligamentosa. La presencia de subluxación se considera una situación de hipermovilidad articular. Si el paciente además tiene una gran flexibilidad en otras articulaciones, el cuadro se denomina hiperlaxitud ligamentosa. Generalmente ésta es más frecuente en las mujeres. Generalmente no requiere tratamiento, aunque en caso de que provoque artralgia, se debe hacer una restricción voluntaria del movimiento de apertura máximo (que se produce por ejemplo, en el bostezo o al morder alimentos muy grandes) y, si esto no es suficiente, puede colocarse un dispositivo intermaxilar para limitar la apertura bucal. Luxación mandibular. La luxación mandibular es una dislocación completa de las superficies articulares temporales y condilares. Se puede producir por un espasmo del músculo pterigoideo externo (debido generalmente a un bostezo, a una situación de cansancio mandibular -por ejemplo, después de una visita larga al dentista- o por una sobrerotación del cóndilo -por un traumatismo o al forzar el movimiento de apertura bucal, por ejemplo-.

33 INTRODUCCIÓN 32 El diagnóstico de una luxación mandibular aguda es sencillo: el paciente tiene una historia de un traumatismo o hiperextensión de la articulación y, si es bilateral, una incapacidad de cerrar la boca (por tanto, una maloclusión aguda manifiesta). Si es unilateral, la maloclusión aguda se caracteriza por una clara desviación de la mandíbula hacia el lado no luxado. El cóndilo luxado no se palpa en la cavidad articular, pues se encuentra por delante del tubérculo temporal. Cuando la luxación se produce repetidamente se habla de luxación recurrente de mandíbula. La luxación mandibular crónica puede ser algo más difícil de reconocer. A pesar de que la maloclusión es también muy aparatosa, el paciente puede haberse acostumbrado a ella y simular una maloclusión con componente esquelético. La anamnesis, la inspección y la radiología establecen el diagnóstico diferencial. El tratamiento de la luxación aguda es la reducción manual, mediante las maniobras de Nelaton (si es una luxación bilateral) o Dupuis (si es unilateral), que consisten básicamente en empujar con los pulgares los molares hacia abajo al tiempo que se eleva el mentón. Esto permite que el cóndilo salte la eminencia articular anterior y la presión negativa de la articulación lleve el cóndilo hacia atrás. Empujar hacia atrás es contraproducente, porque no vence el espasmo de los músculos elevadores y puede dañar el tejido retrodiscal. El tratamiento de la luxación crónica (o de la aguda si no puede reducirse con las maniobras descritas) es quirúrgico. También lo es el tratamiento de la luxación recurrente, que se resuelve con una eminoplastia y el desplazamiento de un colgajo de músculo temporal para inhibir el desplazamiento excesivamente anterior del cóndilo (34) Artritis La artritis puede tener diversos orígenes. Puede ser traumática, infecciosa o degenerativa, generalmente como consecuencia de la evolución de una interferencia disco-condilar. También puede ser una manifestación local de una patología sistémica, como la artritis reumatoide, psoriásica o hiperuricémica.