Protocolo de seguimiento para acidemia Propiónica y acidemia Metilmalónica

Transcripción

1 Protocolo de seguimiento para acidemia Propiónica y acidemia Metilmalónica VERONICA CORNEJO E., GABRIELA CASTRO CH., ELOINA FERNÁNDEZ G. Introducción La acidemia Propiónica (AP) y la acidemia Metilmalónica (AMM) se producen por el defecto en el catabolismo de los aminoácidos metionina, treonina, valina e isoleucina (MTVI), la herencia para cada una de ellas es autosómica recesiva y la incidencia es de 1: y 1: recién nacidos vivos para AP y AMM respectivamente. La AP se produce por el déficit en la enzima propionil CoA carboxilasa, dependiente de biotina y la AMM por el déficit en la enzima metilmalonil CoA mutasa o su sistema cofactor cianocobalamina. El tratamiento es nutricional y consiste en una dieta restringida en aminoácidos MTVI, con fórmula especial sin los aminoácidos MTVI, suplementación de L-carnitina, aminoácidos libres, biotina (AP), vitamina B12 (AMM) ( 1 ). Objetivo tratamiento dietoterapéutico Durante la fase aguda se debe restablecer balance metabólico, disminuir los niveles plasmáticos de los ácidos orgánicos y del amonio, evitar catabolismo proteico endógeno y favorecer anabolismo. Una vez establecido el balance metabólico hay que mantener niveles plasmáticos de aminoácidos MTVI en rangos adecuado, prevenir el catabolismo proteico endógeno y promover adecuado crecimiento y desarrollo. Meta del control metabólico El nivel de los MTVI deben mantenerse en rango de normalidad (Tabla 1), y el nivel de amonemia permanecer bajo 100 ug/dl. En la AMM, si el ácido metilmalónico está bajo 1000 mmol/mol/creatinina, se trata de forma respondedora a vitamina B 12 y el valor de

2 propionilcarnitina (C3) estará bajo 10 um/l. En las formas clásicas ya sea AMM o AP, el valor de C3 debe mantenerse bajo 30 um/l en ambas patologías. Tabla 1. Niveles plasmáticos de aminoácidos en acidemia propiónica y metilmalónica Aminoácidos um/l mg/dl Glicina Isoleucina Metionina Treonina Valina Prescripción nutricional fase aguda Se inicia aunque no haya diagnóstico confirmado. Aplicar hemofiltración o diálisis peritoneal para exfoliar los ácidos orgánicos rápidamente ( 2 ). Suspensión de proteínas: lactancia materna, fórmula maternizada u otras. Iniciar aporte de calorías ( kcal/kg), Suplementar con: L- carnitina ( mg/kg/día), biotina en AP (10 mg/día), vitamina B 12 en AMM (5 10 mg/día vía oral o 1 5 mg/día intramuscular). La vía de administración para iniciar el soporte nutricional puede ser por vía parenteral, enteral u oral según tolerancia y estado general del paciente. Por vía parenteral, se utiliza glucosa y lípidos vía central. Introducción de la fórmula libre de MTVI cuando se haya confirmado el diagnóstico y lo más precoz. Al 4 o 5 día o cuando el estado metabólico lo permita, iniciar aporte de proteína de alto valor biológico natural como leche materna o fórmula maternizada en forma progresiva ( gr/kg/día) evaluando amonio, gases y electrolitos una vez al día ( 3 ). Prescripción nutricional en seguimiento Proteínas: se establece de acuerdo a las recomendaciones establecidas en la tabla 2. La prescripción de proteína de alto valor biológico natural debe ser entre gr/kg/día dependiendo del estado metabólico del paciente, completando la

3 recomendación de proteína con la fórmula especial libre de MTVI a gr/kg/día ( 1 ). El aporte de proteína de alto valor biológico se mantiene por toda la vida. En el primer año se utiliza fórmula maternizada o idealmente leche materna, estimando el volumen y la cantidad de proteína que aporta. Durante los 6 primeros meses de vida la ingesta de proteína natural debe cubrir el 70% de los requerimientos, disminuyendo al 50% después de los 6 meses ( 4,5 ). Posteriormente las proteínas de alto valor biológico natural se basan exclusivamente en lácteos, ya que es 100% biodisponible y no genera propionato a nivel colónico ( 6 ). Al iniciar la alimentación sólida se debe calcular el aporte de proteína de mediano y bajo valor biológico proveniente de cereales, frutas y verduras ( 3 ). Por su alto contenido en proteína también quedan fuera de la dieta aquellos alimentos elaborados con harina de trigo como el pan y derivados. El requerimiento de proteína se aumenta en periodos de crecimiento acelerado y estrés fisiológico. Prescripción de metionina, treonina, valina e isoleucina La prescripción de los aminoácidos MTVI se establece según recomendaciones (Tabla 2). La suplementación con L-isoleucina y L-valina se indica solo cuando el paciente se encuentra metabolitamente estable y los niveles plasmáticos estén bajo el rango recomendado (Tabla 1). Tabla 2. Recomendaciones diarias de nutrientes para AP o AMM edad isoleucina metionina treonina valina proteína energía líquido Lactantes (mg/kg) (mg/kg) (mg/kg) (mg/kg) (gr/kg) (kcal/kg) (ml/kg) (meses) años (mg/día) (mg/día) (mg/día) (mg/día) (gr/día) (kcal/día) (ml/día) niñas/niños > > > mujeres >

4 > > > hombres > > > > Energía: debe asegurar un adecuado crecimiento, reflejándose en parámetros antropométricos en rangos de normalidad. Durante los primeros 12 meses de vida, el aporte calórico fluctúa entre kcal/kg/día. El uso de módulo calórico y aceites fuente de ácidos grasos Omega 3, se utilizan para cubrir esta recomendación y promover anabolismo. A partir del año de vida las recomendaciones de energía se basan en las RDIs, ajustándolas al estado nutricional de cada niño. Suplementación con L-carnitina: prescribir entre mg/kg/día (dividido en 3 dosis al día), y durante cuadros infeccioso aumentar a 300 o 400 mg/kg/día ( 6 ). Mantener valor de carnitina libre en plasma > 30 um/l y una relación carnitina libre/esterificada 2:1. Puede causar malestar gastrointestinal u olor a pescado ( 1,6 ). Suplementación de biotina y vitamina B12: biotina a todos los pacientes con AP en una dosis diaria de mg/día ( 6 ). Y con vitamina B12 en todos los pacientes con AMM en una o dos dosis diarias de 5 o 10 mg cada una ( 6 ). Es importante señalar que sólo los defectos del cofactor de la enzima metilmalonil CoA mutasa (cbla y cblb) responden a megadosis de esta vitamina. Líquidos: en los primeros meses de vida se establece de acuerdo a las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS) 150 ml/kg/día, lo que corresponde a 1.5 ml por caloría ingerida. En los niños y adultos se mantiene una relación de 1 ml por caloría ingerida. Osmolaridad de la fórmula: mantener en lactantes < 450 mosm/l, en niños < 750 mosm/l y adultos < 1000 mosm/l ( 6 ).

5 Indicación nutricional durante episodios estrés fisiológico En presencia de enfermedad y de acuerdo a la gravedad del paciente se debe reducir o suspender el aporte de proteína de alto valor biológico natural, ya que cualquier evento que induzca catabolismo endógeno, va a producir un aumento en los niveles de ácidos orgánicos y amonio y una disminución en el nivel plasmático de carnitina libre, independientemente de la dieta. Se debe aumentar el aporte de energía en 10% sobre la ingesta habitual, con el objeto de frenar catabolismo a partir de maltosa dextrina y lípidos. Mantener un adecuado nivel de hidratación y balance electrolítico, empleando sales de rehidratación oral cuando corresponda. Aumentar la suplementación de L-carnitina (300 mg/kg/día). Mantener suplementación de biotina o vitamina B12. Se reestablece la ingesta de proteína natural iniciando con 1/3 de lo habitual una vez que los parámetros bioquímicos y el estado general del paciente lo permiten. Control bioquímico El perfil de aminoácidos y acilcarnitinas por espectrometría de masa en tandem (MS/MS) se debe realizar cada 15 días al inicio del tratamiento, posteriormente cada mes o durante infecciones. En los pacientes con AMM medir ácido metilmalónico en orina y perfil renal al menos 2 veces al año, por el daño del ácido metilmalónico sobre el riñón y el riesgo de insuficiencia renal crónica a largo plazo ( 7 ) especialmente en los casos no respondedores a B 12. Nivel de amonio: al diagnóstico medir una vez en la semana, posteriormente sólo durante cuadros infecciosos, si está sobre 100 mg/dl (> 35 um/l) refleja aumento en los ácidos orgánicos propiónico o metilmalónico y riesgo de descompensación. Control bioquímico: Se evaluará una vez al año, perfil bioquímico, perfil lipídico y hemograma. Después del año de vida y producto del defecto metabólico los pacientes con AP o AMM presentan inapetencia, provocando mal incremento pondera. Se recomienda instalar gastrostomía precozmente ( 6 ).

6 Indicación nutricional en general para AP y AMM La introducción de alimentación sólida se realiza basada en las normas Ministeriales, de acuerdo a la edad. Después del primer año de vida e independiente a la edad, se debe mantener tres tomas de leche, ya que el fraccionamiento de la fórmula sin MTVI mejora la absorción de los aminoácidos suministrados ( 6 ). El esquema de vacunación deberá cumplirse según la norma del Ministerio de Salud de Chile; sin embargo, la aplicación de vacunas se hará sólo cuando el paciente presente niveles plasmáticos de ácidos orgánicos, amonio y carnitina libre en rangos recomendados, ya que el catabolismo inducido por la reacción a la vacuna, podría ser un factor de riesgo de descompensación. Según la norma del Ministerio de Salud de Chile, se debe suplementar zinc desde los 2 meses de vida y hierro desde los 4 meses. En relación al calcio, se debe suplementar desde el mes de vida por el riesgo que tienen estos pacientes a desarrollar osteopenia u osteoporosis debido a la desmineralización ósea que presentan ( 6,8, 9 ). Desde el inicio del tratamiento de debe suplementar ácidos grasos omega 3, a partir de aceite de soya o de canola (1-3% de las calorías totales) ( 6 ). En cada consulta se hace educación a la madre y núcleo familiar sobre la importancia de mantener una adecuada adherencia al tratamiento en términos de lograr un buen control metabólico que permita evitar la descompensación metabólica. La educación nutricional se enfoca en establecer buenos hábitos desde un inicio. Variar la dieta ofreciendo todo tipo de frutas y mezclas de ellas, para lograr introducir la mayor cantidad de sabores y texturas, ya que la alimentación futura de estos niños se basa en frutas y verduras.

7 Referencias 1 COLOMBO, M., CORNEJO, V., RAIMANN, E., Errores innatos del metabolismo de los aminoácidos en Errores innatos del metabolismo del niño, editoras Colombo M, Cornejo V, Raimann E. Editorial Universitaria, Santiago, Chile, 2003, 3: CORNEJO, V., COLOMBO, M., DURÁN, G., MABE P., JIMÉNEZ, M., DE LA PARRA, A., VALIENTE, A., RAIMANN, R., Diagnóstico y seguimiento de 23 niños con acidurias orgánicas, en Revista Médica de Chile, 2002, 130(3), HUNER, G., BAYKAL, T., DEMIR, F., DEMIRKOL, M., Breastfeeding experience in inborn errors of metabolism other than phenylketonuria, en Journal of Inherited Metabolic Disease, 2005, 28, BAULNY, H., BENOIST, J.F., RIGAL, O., TOUATI G., RABIER, D., SAUDUBRAY J.M., Methylmalonic and propionic acidemias: Management and outcome, en Journal of Inherited Metabolic Disease, 2005, 28, GOKCAY, G., BAYKAL, T., GOKDEMIR, Y., DEMIRKOL, M., Breast feeding in organic acidaemias, en Journal of Inherited Metabolic Disease, 2006, 29, YANNICELLI, S., Nutrition therapy of organic acidaemias with amino acid-based formulas: Emphasis on methylmalonic and propionic acidaemia, en Journal of Inherited Metabolic Disease, 2006, 29, MORATH, M., OKUN, J., MULLER, I., SAUER, S., HORSTER, F., HOFFMANN, G., KOLKER, S., Neurodegeneration and chronic renal failure in methylmalonic aciduria-a pathophysiological approach, en Journal of Inherited Metabolic Disease, 2008, 31, TOUATI, G., VALAYANNOPOULOS, V., MENTION, K., LONLAY, P., JOUVET, P., DEPONDT, E., ASSOUN, M., SOUBERBIELLE, J.C., RABIER, D., OGIER DE BAULNY, H., SAUDUBRAY, J.M., Methylmalonic and propionic acidurias: Management without or with a few supplements of specific amino acid mixture, en Journal of Inherited Metabolic Disease, 2006, 29, DEODATO, F., BOENZI, S., SANTORELLI, F., DIONISO-VICI, C., Methylmalonic and Propionic Aciduria, en American Journal of Medical Genetics Part C, en Seminars in Medical Genetics, 2006,142C,