Resumen de Beneficios 2016

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1 Plan de Necesidades Especiales de Dble Elegibilidad 2016 O16SBDUALSP Pinellas Citrus Hernand Pasc Hillsbrugh Manatee Sarasta Marin Sumter Plk Charltte Lee Lake Vlusia Orange Oscela Seminle Brevard Indian River St. Lucie Martin Palm Beach SB Cmb Optimum Emerald Partial (HMO SNP) Optimum Emerald Full (HMO SNP) Cndads: Brevard, Brward, Charltte, Citrus, Cllier, Hernand, Hillsbrugh, Indian River, Lake, Lee, Manatee, Marin, Martin, Miami-Dade, Orange, Oscela, Palm Beach, Pasc, Pinellas, Plk, Sarasta, Seminle, St. Lucie, Sumter, Vlusia Cllier Brward Miami- Dade H5594_2016_SB_016_017_SP_CMS Accepted Resumen de Beneficis 2016

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3 Resumen de Beneficis 1 de ener de 2016 a 31 de diciembre de 2016 En este fllet, se le brinda un resumen de l que cubrims y l que usted debe pagar. N incluye tds ls servicis que cubrims ni tdas las limitacines exclusines. btener una lista cmpleta de ls servicis que cubrims, llámens y pídans las Evidencia de Cbertura. Optimum Emerald Partial (HMO SNP) _016 Optimum Emerald Full (HMO SNP) _017 Optimum HealthCare, Inc. es un plan HMO cn un cntrat de Medicare y un cntrat cn el prgrama de Medicaid de Flrida. Inscripción en Optimum HealthCare, Inc. depende de la renvación de cntrat. H5594_2016_SB_016_017_SP_CMS Accepted

4 USTED TIENE OPCIONES EN CUANTO A CÓMO OBTENER SUS BENEFICIOS DE MEDICARE Una pción es recibir sus beneficis de Medicare a través de Medicare Original (tarifa pr servici de Medicare). Medicare Original es administrad directamente pr el gbiern federal. Otra pción es btener sus beneficis de Medicare al afiliarse a un plan médic de Medicare (cm Optimum Emerald Partial (HMO-SNP) u Optimum Emerald Full (HMO SNP)). CONSEJOS PARA COMPARAR SUS OPCIONES DE MEDICARE Este fllet de Resumen de beneficis le brinda un resumen de l que Optimum Emerald Partial (HMO-SNP) y Optimum Emerald Full (HMO-SNP) cubren y l que usted debe pagar. Si desea cmparar nuestr plan cn trs planes de salud, slicite a ls trs planes sus fllets de Resumen de Beneficis. O use el Buscadr de planes de Medicare en Si desea btener más infrmación sbre la cbertura y ls csts de Medicare Original, cnsulte su manual actual Medicare y Usted (Medicare & Yu). verl en línea, ingrese en para pedir una cpia, llame al MEDICARE ( ), las 24 hras del día, ls 7 días de la semana. Ls usuaris de TTY deben llamar al SECCIONES DE ESTE FOLLETO Infrmación que debe cncer acerca de Optimum Emerald Partial (HMO-SNP) y Optimum Emerald Full (HMO-SNP) Prima mensual, deducible y límites en l que usted debe pagar pr servicis cn cbertura Cbertura para beneficis hspitalaris y médics cubierts Cbertura de beneficis para recetads Este dcument está dispnible en trs frmats cm Braille y en letra de grande. Es psible que este dcument esté dispnible en tr idima diferente al españl. btener más infrmación, llámens al This dcument may be available in a different frmat r language. Fr additinal infrmatin, call Custmer Service at INFORMACIÓN QUE DEBE CONOCER ACERCA DE Optimum Emerald Partial (HMO-SNP) y Optimum Emerald Full (HMO-SNP) HORARIO DE ATENCIÓN: Desde el 1 de ctubre al 14 de febrer, puede llamarns ls 7 días de la semana de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hrari del este. Página 2 de 35

5 Del 15 de febrer al 30 de septiembre, puede llamarns de lunes a viernes de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hrari del este. NÚMEROS DE TELÉFONO Y SITIO WEB DE Optimum Emerald Partial (HMO-SNP) y Optimum Emerald Full (HMO-SNP) Si es miembr de este plan, llámens al númer gratuit Si n es miembr de este plan, llámens al númer gratuit Nuestra página web QUIÉN PUEDE AFILIARSE? afiliarse a Optimum Emerald Partial (HMO-SNP) y Optimum Emerald Full (HMO-SNP), usted debe tener derech a la parte A de Medicare, estar inscrit en la Parte B de Flrida Medicare y vivir en nuestra área de servici. Nuestra área de servici incluye ls siguientes cndads de Flrida: Optimum Emerald Partial (HMO-SNP)_016 Brevard, Brward, Charltte, Citrus, Cllier, Hernand, Hillsbrugh, Indian River, Lake, Lee, Manatee, Marin, Martin, Miami-Dade, Orange, Oscela, Palm Beach, Pasc, Pinellas, Plk, Sarasta, Seminle, St. Lucie, Sumter y Vlusia. Optimum Emerald Full (HMO SNP)_017 Brevard, Brward, Charltte, Citrus, Cllier, Hernand, Hillsbrugh, Indian River, Lake, Lee, Manatee, Marin, Martin, Miami-Dade, Orange, Oscela, Palm Beach, Pasc, Pinellas, Plk, Sarasta, Seminle, St. Lucie, Sumter y Vlusia. QUÉ MÉDICOS, HOSPITALES Y FARMACIAS PUEDO USAR? Optimum Emerald Partial (HMO-SNP) y Optimum Emerald Full (HMO-SNP) tienen una red de médics, hspitales, farmacias y trs prveedres. Si usa ls prveedres que n sean de nuestra red, es psible que el plan n pague pr ests servicis. Generalmente debe usar farmacias de la red para surtir sus recetas para ls cubierts de la Parte D. Puede cnsultar el directri de prveedres y farmacias de nuestr plan en nuestra página web ( puede llamarns y le enviarems una cpia de ls directris de prveedres y farmacias. QUÉ CUBRIMOS? Al igual que tds ls planes de salud, cubrims td l que Medicare Original cubre y más. Ls miembrs de nuestr plan reciben tds ls beneficis cubierts pr Medicare Original. Ls miembrs de nuestr plan también reciben más de l que está cubiert pr Medicare Original. Alguns de ls beneficis adicinales se detallan en este fllet. Cubrims ls de la Parte D. A, cubrims de la Parte B cm quimiterapia y alguns administrads pr su prveedr. Página 3 de 35

6 Puede ver el frmulari cmplet del plan (lista de recetads de la Parte D) y las restriccines en nuestra página web, puede llamarns y le enviarems una cpia del frmulari. CÓMO VOY A DETERMINAR LOS COSTOS DE MIS MEDICAMENTOS? Nuestr plan agrupa cada medicament en un de cuatr niveles. Deberá usar su frmulari para ubicar en qué nivel se encuentra su medicament para pder determinar cuánt le cstará. El mnt que pague dependerá del nivel del medicament y a qué etapa de benefici ha llegad. Más adelante en este dcument analizams las distintas etapas de benefici lueg de que alcance su deducible: Cbertura Inicial, Etapa Sin Cbertura y Cbertura en Cas de Catástrfe. Página 4 de 35

7 1 de ener del de diciembre del 2016 Optimum Emerald Partial (HMO SNP) _ 016 Optimum Emerald Full (HMO SNP) _ 017 PRIMA MENSUAL, DEDUCIBLE Y LÍMITES EN LO QUE USTED DEBE PAGAR POR LOS SERVICIOS CUBIERTOS Cuál es el mnt de la prima mensual? Cuál es el mnt del deducible? $28 pr mes. A, debe seguir pagand su prima de la Parte B de Medicare. $0 a $74 pr añ para de parte D except de nivel 1 que sn excluids del deducible. $28 pr mes. Este plan n tiene deducible. Hay algún límite en l Sí. Al igual que tds ls planes de salud de Medicare, Sí. Al igual que tds ls planes de salud de Medicare, que deberé pagar pr nuestr plan l prtege mediante límites anuales en sus nuestr plan l prtege mediante límites anuales en sus mis servicis cubierts? csts de blsill para la atención médica y hspitalaria. csts de blsill para la atención médica y hspitalaria. Hay algún límite en el mnt que pagará el plan? En este plan, puede n pagar nada pr ls servicis cubierts pr Medicare, dependiend de su nivel de elegibilidad para Flrida Medicaid. Sus límites anuales en este plan sn ls siguientes: $3,400 pr ls servicis que recibe de prveedres de la red. Si alcanza el límite en ls csts de blsill, puede seguir recibiend servicis médics y hspitalaris cubierts y pagarems el cst ttal pr el rest del añ. Cnsulte el manual Medicare y Usted para ver ls servicis cubierts pr Medicare. ver ls servicis cubierts pr Flrida Medicaid, cnsulte la sección de Cbertura de Medicaid en este dcument. Sus límites anuales en este plan sn ls siguientes: Tenga en cuenta que aún deberá pagar sus primas mensuales y distribución de csts para sus recetads de la Parte D. Nuestr plan tiene un límite de cbertura tds ls añs para cierts beneficis dentr de la red. Cmuníquese cn nstrs para saber qué servicis se aplican. En este plan, puede n pagar nada pr ls servicis cubierts pr Medicare, dependiend de su nivel de elegibilidad para Flrida Medicaid. Sus límites anuales en este plan sn ls siguientes: $3,400 pr ls servicis que recibe de prveedres de la red. Si alcanza el límite en ls csts de blsill, puede seguir recibiend servicis médics y hspitalaris cubierts y pagarems el cst ttal pr el rest del añ. Cnsulte el manual Medicare y Usted para ver ls servicis cubierts pr Medicare. ver ls servicis cubierts pr Flrida Medicaid, cnsulte la sección de Cbertura de Medicaid en este dcument. Sus límites anuales en este plan sn ls siguientes: Tenga en cuenta que aún deberá pagar sus primas mensuales y distribución de csts para sus recetads de la Parte D. Nuestr plan tiene un límite de cbertura tds ls añs para cierts beneficis dentr de la red. Cmuníquese cn nstrs para saber qué servicis se aplican. Página 5 de 35

8 1 de ener del de ener del 2016 LOS SERVICIOS CON A ¹ PUEDEN REQUERIR AUTORIZACIÓN PREVIA. LOS SERVICIOS CON A ² PUEDEN REQUERIR UN REFERIDO DE SU MÉDICO. Optimum Emerald Partial (HMO SNP) _ 016 Optimum Emerald Full (HMO SNP) _ 017 BENEFICIOS MÉDICOS Y HOSPITALARIOS CUBIERTOS ATENCIÓN Y SERVICIOS PARA PACIENTES AMBULATORIOS Acupuntura N tiene cbertura N tiene cbertura Ambulancia ¹ Usted n paga Usted n paga Atención Quirpráctica¹, ² Manipulación de la clumna vertebral para crregir una subluxación (cuand un más de ls huess de la clumna se mueven fuera de su psición): usted n paga. Manipulación de la clumna vertebral para crregir una subluxación (cuand un más de ls huess de la clumna se mueven fuera de su psición): usted n paga. Página 6 de 35

9 1 de ener del de diciembre del 2016 Optimum Emerald Partial (HMO SNP) _ 016 Optimum Emerald Full (HMO SNP) _ 017 Servicis Dentales Servicis dentales limitads (est n incluye servicis relacinads cn atención, tratamient, rellen, extracción reemplaz de dientes): $0 de cpag Servicis dentales preventivs: Limpieza (hasta 2 pr añ): $0 de cpag Radigrafías dentales (hasta 1): cpag de $0 a $75, según el servici Tratamient cn flúr (hasta 2 pr añ): $0 de cpag Examen ral (hasta 1 pr añ): $0 de cpag Servicis dentales limitads (est n incluye servicis relacinads cn atención, tratamient, rellen, extracción reemplaz de dientes): $0 de cpag Servicis dentales preventivs: Limpieza (hasta 2 pr añ): $0 de cpag Radigrafías dentales (hasta 1): cpag de $0 a $75, según el servici Tratamient cn flúr (hasta 2 pr añ): $0 de cpag Examen ral (hasta 1 pr añ): $0 de cpag las radigrafías, su cpag es: $0 pr 1 serie cmpleta de aletas de mrdida de película simple cada 36 meses. $0 pr simple radigrafía 1 al añ $0 pr 1 aleta de mrdida, 2 radigrafías simples pr añ $0 para 1 aleta de mrdida, 4 radigrafías pr añ $0 pr 1 radigrafía panrámica cada 36 meses. $18 cada 1, para hasta ds radigrafías clusales 2 pr añ $75 pr 1 radigrafía de la articulación temprmandibular pr añ $12 pr cada radigrafía adicinal las radigrafías, su cpag es: $0 pr 1 serie cmpleta de aletas de mrdida de película simple cada 36 meses. $0 pr simple radigrafía 1 al añ $0 pr 1 aleta de mrdida, 2 radigrafías simples pr añ $0 para 1 aleta de mrdida, 4 radigrafías pr añ $0 pr 1 radigrafía panrámica cada 36 meses. $18 cada 1, para hasta ds radigrafías clusales 2 pr añ $75 pr 1 radigrafía de la articulación temprmandibular pr añ $12 pr cada radigrafía adicinal Página 7 de 35

10 1 de ener del de diciembre del 2016 Optimum Emerald Partial (HMO SNP) _ 016 Optimum Emerald Full (HMO SNP) _ 017 Servicis y Suministrs Suministrs para el mnitre de la diabetes: Suministrs para el mnitre de la diabetes: para la Diabetes¹, ² Capacitación para el autcntrl de la diabetes: Calzad terapéutic plantillas: Capacitación para el autcntrl de la diabetes: Calzad terapéutic plantillas: Pruebas de Diagnóstic, Servicis de Labratri, Radilgía y Radigrafías (ls csts de ests servicis pueden variar según el lugar de servici)¹, ² Servicis de radilgía diagnóstica (cm resnancias magnéticas, tmgrafías cmputarizadas): usted n paga nada Pruebas y prcedimients de diagnóstic: usted n paga nada Servicis de labratri: usted n paga nada Radigrafías para pacientes ambulatris: usted n paga nada Servicis de radilgía terapéutica (cm el tratamient de raditerapia para el cáncer): 0% 20% del cst Servicis de radilgía diagnóstica (cm resnancias magnéticas, tmgrafías cmputarizadas): usted n paga nada Pruebas y prcedimients de diagnóstic: usted n paga nada Servicis de labratri: usted n paga nada Radigrafías para pacientes ambulatris: usted n paga nada Servicis de radilgía terapéutica (cm el tratamient de raditerapia para el cáncer): Visitas al Cnsultri Médic¹, ² Visita al médic de atención primaria: Usted n paga nada Cnsulta cn un especialista: Visita al médic de atención primaria: Usted n paga nada Cnsulta cn un especialista: Equip Médic Durader (sillas de rueda, xígen, etc.)¹ 0% 20% del cst Usted n paga Página 8 de 35

11 1 de ener del de diciembre del 2016 Optimum Emerald Partial (HMO SNP) _ 016 Optimum Emerald Full (HMO SNP) _ 017 Atención de Emergencias Este plan prprcina cbertura de emergencia/urgencia a nivel mundial. Este plan prprcina cbertura de emergencia/urgencia a nivel mundial. Usted abna un cpag de $500 pr cada servici de emergencia/urgencia fuera de ls EE. UU cada an. Hay un límite de cbertura máxim del plan de $25,000 pr servicis de emergencia/urgencia fuera de ls EE. UU. cada an. Usted abna un cpag de $500 pr cada servici de emergencia/urgencia fuera de ls EE. UU cada an. Hay un límite de cbertura máxim del plan de $25,000 pr servicis de emergencia/urgencia fuera de ls EE. UU. cada an. Atención de ls Pies Exámenes y tratamient de ls pies si tiene dañ Exámenes y tratamient de ls pies si tiene dañ (servicis de nervis relacinad cn la diabetes cumple cn ciertas nervis relacinad cn la diabetes cumple cn pdlgía)¹, ² cndicines: ciertas cndicines: Servicis Auditivs Examen para el diagnóstic y tratamient de prblemas de audición y equilibri: $0 de cpag Examen de audición de rutina: (cbertura para hasta 1 cada ds añs): $0 de cpag Ajuste/evaluación de dispsitivs para la audición (cbertura de hasta 1 cada ds añs): $0 de cpag Dispsitivs para la audición: $0 de cpag Nuestr plan paga hasta $500 cada ds añs pr dispsitivs para la audición. (Máxim de un dispsitiv de audición pr reja) Examen para el diagnóstic y tratamient de prblemas de audición y equilibri: $0 de cpag Examen de audición de rutina: (cbertura para hasta 1 cada ds añs): $0 de cpag Ajuste/evaluación de dispsitivs para la audición (cbertura de hasta 1 cada ds añs): $0 de cpag Dispsitivs para la audición: $0 de cpag Nuestr plan paga hasta $500 cada ds añs pr dispsitivs para la audición. (Máxim de un dispsitiv de audición pr reja) Página 9 de 35

12 1 de ener del de diciembre del 2016 Atención Médica a Dmicili¹, ² Optimum Emerald Partial (HMO SNP) _ 016 Optimum Emerald Full (HMO SNP) _ 017 Atención de la Salud Mental¹, ² Visita para pacientes internads: Nuestr plan cubre hasta 190 días de pr vida para atención de salud mental para pacientes internads en un hspital psiquiátric. El límite de atención hspitalaria para pacientes internads n se aplica a servicis mentales para pacientes internads prestads en un hspital general. Nuestr plan cubre hasta 90 días para la hspitalización de pacientes internads. Nuestr plan también cubre 60 días de reserva de pr vida. Ésts sn días adicinales que cubrims. Si su internación en el hspital es más larga que 90 días, puede usar ests días adicinales. Per una vez que haya usad ests 60 días adicinales, su cbertura hspitalaria para pacientes internads se limitará a 90 días. Visita de terapia grupal para pacientes ambulatris: Visita de terapia individual para pacientes ambulatris: Visita para pacientes internads: Nuestr plan cubre hasta 190 días de pr vida para atención de salud mental para pacientes internads en un hspital psiquiátric. El límite de atención hspitalaria para pacientes internads n se aplica a servicis mentales para pacientes internads prestads en un hspital general. Nuestr plan cubre hasta 90 días para la hspitalización de pacientes internads. Nuestr plan también cubre 60 días de reserva de pr vida. Ésts sn días adicinales que cubrims. Si su internación en el hspital es más larga que 90 días, puede usar ests días adicinales. Per una vez que haya usad ests 60 días adicinales, su cbertura hspitalaria para pacientes internads se limitará a 90 días. Visita de terapia grupal para pacientes ambulatris: Visita de terapia individual para pacientes ambulatris: Página 10 de 35

13 1 de ener del de diciembre del 2016 Rehabilitación para Pacientes Ambulatris¹, ² Optimum Emerald Partial (HMO SNP) _ 016 Optimum Emerald Full (HMO SNP) _ 017 Servicis de rehabilitación cardíaca (del crazón) (pr un máxim de 2 sesines de una hra pr día, hasta 36 sesines y hasta 36 semanas): Servicis de rehabilitación cardíaca (del crazón) (pr un máxim de 2 sesines de una hra pr día, hasta 36 sesines y hasta 36 semanas): Visita de terapia cupacinal: Visita de terapia física, del habla y del lenguaje: Usted n paga nada Visita de terapia cupacinal: Visita de terapia física, del habla y del lenguaje: Usted n paga nada Abus de Sustancias en Pacientes Ambulatris¹, ² Visita de terapia grupal: Visita de terapia individual: Visita de terapia grupal: Visita de terapia individual: Cirugía para Pacientes Ambulatris¹, ² Centr de cirugía ambulatria: usted n paga nada Hspital para pacientes ambulatris: usted n paga nada Centr de cirugía ambulatria: usted n paga nada Hspital para pacientes ambulatris: usted n paga nada Página 11 de 35

14 1 de ener del de diciembre del 2016 Artículs sin Prescripción Médica (Over-the-Cunter) Optimum Emerald Partial (HMO SNP) _ 016 Optimum Emerald Full (HMO SNP) _ 017 Visite nuestra página web para ver una lista de ls artículs que cubrims sin prescripción médica. Máxim de benefici mensual de $25. Visite nuestra página web para ver una lista de ls artículs que cubrims sin prescripción médica. Máxim de benefici mensual de $25. Dispsitivs sin Prescripción Médica (aparats rtpédics, extremidades artificiales, etc.)¹ Dispsitivs de prsthesis: 0% 20% del cst Suministrs medics relacinals: 0% 20% del cst Dispsitivs de prsthesis: 0% 20% del cst Suministrs medics relacinals: 0% 20% del cst Diálisis Renal¹, ² 0% 20% del cst Transprte Transprte prprcinad pr un taxi, autbús/metr vehículs de transprte aprbads pr el plan a lugares aprbads pr el plan; hasta 12 viajes de ida y vuelta pr añ. Transprte prprcinad pr un taxi, autbús/metr vehículs de transprte aprbads pr el plan a lugares aprbads pr el plan; hasta 12 viajes de ida y vuelta pr añ. Atención Urgente Página 12 de 35

15 1 de ener del de diciembre del 2016 Servicis para la Vista Optimum Emerald Partial (HMO SNP) _ 016 Optimum Emerald Full (HMO SNP) _ 017 Examen para el diagnóstic y tratamient de enfermedades y cndicines de la vista (incluida la prueba de detección de glaucma anual): $0 de cpag Examen para el diagnóstic y tratamient de enfermedades y cndicines de la vista (incluida la prueba de detección de glaucma anual): $0 de cpag Examen cular de rutina (hasta 1 pr añ): $0 de cpag Lentes de cntact (hasta 1 pr añ): $0 de cpag Antejs (lentes y marcs) (hasta 1 pr añ): $0 de cpag Antejs lentes de cntact después de una cirugía de cataratas: $0 de cpag Nuestr plan paga hasta $100 pr añ para lentes de cntact y antejs (marcs y lentes). Examen cular de rutina (hasta 1 pr añ): $0 de cpag Lentes de cntact (hasta 1 pr añ): $0 de cpag Antejs (lentes y marcs) (hasta 1 pr añ): $0 de cpag Antejs lentes de cntact después de una cirugía de cataratas: $0 de cpag Nuestr plan paga hasta $100 pr añ para lentes de cntact y antejs (marcs y lentes). Página 13 de 35

16 1 de ener del de diciembre del 2016 Atención Preventiva¹, ² Optimum Emerald Partial (HMO SNP) _ 016 Optimum Emerald Full (HMO SNP) _ 017 N debe pagar nada Nuestr plan cubre muchs servicis preventivs, entre trs: Prueba de detección de aneurisma aórtic abdminal Asesramient para el abus del alchl Examen de densitmetría ósea Prueba de detección de cáncer del sen (mamgrafía) Enfermedad cardivascular (terapia del cmprtamient) Pruebas de detección de cndicines cardivasculares Prueba de detección de cáncer vaginal y de cuell de úter Prueba de detección del cáncer del clrrectal (Clnscpia, Pruebas de sangre culta en materia fecal, Sigmidscpia flexible)prueba de detección de depresión Pruebas de detección de diabetes Prueba de detección de VIH Servicis de terapia nutricinal médica Prueba de detección y asesramient para besidad Pruebas de detección de cáncer de la próstata (Prstate cancer screenings, PSA) Prueba de detección y asesramient para infeccines de transmisión sexual Asesramient para dejar de cnsumir tabac (asesramient para persnas sin señales de enfermedades relacinadas cn el tabac) N debe pagar nada Nuestr plan cubre muchs servicis preventivs, entre trs: Prueba de detección de aneurisma aórtic abdminal Asesramient para el abus del alchl Examen de densitmetría ósea Prueba de detección de cáncer del sen (mamgrafía) Enfermedad cardivascular (terapia del cmprtamient) Pruebas de detección de cndicines cardivasculares Prueba de detección de cáncer vaginal y de cuell de úter Prueba de detección del cáncer del clrrectal (Clnscpia, Pruebas de sangre culta en materia fecal, Sigmidscpia flexible)prueba de detección de depresión Pruebas de detección de diabetes Prueba de detección de VIH Servicis de terapia nutricinal médica Prueba de detección y asesramient para besidad Pruebas de detección de cáncer de la próstata (Prstate cancer screenings, PSA) Prueba de detección y asesramient para infeccines de transmisión sexual Asesramient para dejar de cnsumir tabac (asesramient para persnas sin señales de enfermedades relacinadas cn el tabac) Página 14 de 35

17 1 de ener del de diciembre del 2016 Atención Preventiva (cntinuación)¹, ² Optimum Emerald Partial (HMO SNP) _ 016 Optimum Emerald Full (HMO SNP) _ 017 Vacunas, incluyend vacunas antigripales, vacunas cntra la hepatitis B y vacuna antineumcóccica Visita preventiva Bienvenid a Medicare (una vez) Visita de bienestar anual Vacunas, incluyend vacunas antigripales, vacunas cntra la hepatitis B y vacuna antineumcóccica Visita preventiva Bienvenid a Medicare (una vez) Visita de bienestar anual Hspici Se cubrirá td servici de atención preventiva adicinal aprbad pr Medicare durante el añ del cntrat. Examen físic anual: usted n paga nada Usted n paga pr la atención de enferms terminales en un hspici certificad pr Medicare. Es psible que tenga que pagar parte del cst para y atención de relev. Hspici está cubiert fuera de nuestr plan. Pónganse en cntact cn nstrs para más detalles. Se cubrirá td servici de atención preventiva adicinal aprbad pr Medicare durante el añ del cntrat. Examen físic anual: usted n paga nada Usted n paga pr la atención de enferms terminales en un hspici certificad pr Medicare. Es psible que tenga que pagar parte del cst para y atención de relev. Hspici está cubiert fuera de nuestr plan. Pónganse en cntact cn nstrs para más detalles. HOSPITALIZACIÓN COMO PACIENTE INTERNADO Atención en el Hspital cm Paciente Internad¹, ² Nuestr plan cubre hasta 90 días para la hspitalización de pacientes internads. Nuestr plan también cubre 60 días de reserva de pr vida. Ests sn días adicinales que cubrims. Si su internación en el hspital es más larga que 90 días, puede usar ests días adicinales. Per una vez que haya usad ests 60 días adicinales, su cbertura hspitalaria para pacientes internads se limitará a 90 días. Nuestr plan cubre hasta 90 días para la hspitalización de pacientes internads. Nuestr plan también cubre 60 días de reserva de pr vida. Ests sn días adicinales que cubrims. Si su internación en el hspital es más larga que 90 días, puede usar ests días adicinales. Per una vez que haya usad ests 60 días adicinales, su cbertura hspitalaria para pacientes internads se limitará a 90 días. Página 15 de 35

18 1 de ener del de diciembre del 2016 Optimum Emerald Partial (HMO SNP) _ 016 Optimum Emerald Full (HMO SNP) _ 017 Atención de la Salud Mental en el Hspital cm Paciente Internad atención de la salud mental para pacientes internads, cnsulte la sección Atención de salud mental de este fllet. atención de la salud mental para pacientes internads, cnsulte la sección Atención de salud mental de este fllet. Centrs de Enfermería Especializada (SNF)¹, ² Nuestr plan cubre hasta 100 días en un SNF. pr día para ls días 1 a 100 Nuestr plan cubre hasta 100 días en un SNF. pr día para ls días 1 a 100 BENEFICIOS PARA MEDICAMENTOS RECETADOS Cuánt deb pagar? de la Parte B, tales cm para quimiterapia¹: 0% 20% del cst Otrs de la Parte B¹: 0% 20% del cst de la Parte B, tales cm para quimiterapia¹: Otrs de la Parte B¹: Página 16 de 35

19 1 de ener del de diciembre del 2016 Cbertura Inicial Optimum Emerald Partial (HMO SNP) _ 016 Optimum Emerald Full (HMO SNP) _ 017 Usted paga l siguiente: Puede cnseguir sus en farmacias de la red y farmacias de venta pr crre. Distribución de csts al pr menr cmpartid estándar Nivel Nivel 1 (Genérics) Nivel 2 (De marca preferids) Suministr para un mes Suministr para tres meses $0 $0 genérics (incluyend de marca tratads cm genérics): $0; $1.20; tds ls : $0; $3.60; genérics (incluyend de marca tratads cm genérics): $0; $1.20; tds ls : $0; $3.60; Usted paga l siguiente: Puede cnseguir sus en farmacias de la red y farmacias de venta pr crre. Distribución de csts al pr menr cmpartid estándar Nivel Nivel 1 (Genérics) Nivel 2 (De marca preferids) Suministr para un mes Suministr para tres meses $0 $0 genérics (incluyend de marca tratads cm genérics): $0; $1.20; tds ls : $0; $3.60; genérics (incluyend de marca tratads cm genérics): $0; $1.20; tds ls : $0; $3.60; Página 17 de 35

20 1 de ener del de diciembre del 2016 Cbertura Inicial (Cntinuación) Optimum Emerald Partial (HMO SNP) _ 016 Optimum Emerald Full (HMO SNP) _ 017 Distribución de csts al pr menr cmpartid estándar Nivel Suministr para un mes Suministr para tres meses Nivel 3 (Marca n preferida) genérics (incluyend de marca tratads cm genérics): genérics (incluyend de marca tratads cm genérics): Distribución de csts al pr menr cmpartid estándar Nivel Suministr para un mes Suministr para tres meses Nivel 3 (Marca n preferida) genérics (incluyend de marca tratads cm genérics): genérics (incluyend de marca tratads cm genérics): $0; $1.20; tds ls : $0; $3.60; $0; $1.20; tds ls : $0; $3.60; $0; $1.20; tds ls : $0; $3.60; $0; $1.20; tds ls : $0; $3.60; Página 18 de 35

21 1 de ener del de diciembre del 2016 Cbertura Inicial (Cntinuación) Optimum Emerald Partial (HMO SNP) _ 016 Optimum Emerald Full (HMO SNP) _ 017 Distribución de csts al pr menr cmpartid estándar Nivel Nivel 4 (Nivel de especialidad) Suministr para un mes genérics (incluyend de marca tratads cm genérics): $0; $1.20; Suministr para tres meses genérics (incluyend de marca tratads cm genérics): $0; $1.20; Distribución de csts al pr menr cmpartid estándar Nivel Nivel 4 (Nivel de especialidad) Suministr para un mes genérics (incluyend de marca tratads cm genérics): $0; $1.20; Suministr para tres meses genérics (incluyend de marca tratads cm genérics): $0; $1.20; tds ls : $0; $3.60; tds ls : $0; $3.60; tds ls : $0; $3.60; tds ls : $0; $3.60; Página 19 de 35

22 1 de ener del de diciembre del 2016 Cbertura Inicial (Cntinuación) Optimum Emerald Partial (HMO SNP) _ 016 Optimum Emerald Full (HMO SNP) _ 017 Distribución de csts de venta pr crre estándar Nivel Nivel 1 (Genérics) Nivel 2 (De marca preferids) Suministr para un mes Suministr para tres meses $0 $0 genérics (incluyend de marca tratads cm genérics): $0; $1.20; genérics (incluyend de marca tratads cm genérics): $0; $1.20; Distribución de csts de venta pr crre estándar Nivel Nivel 1 (Genérics) Nivel 2 (De marca preferids) Suministr para un mes Suministr para tres meses $0 $0 genérics (incluyend de marca tratads cm genérics): $0; $1.20; genérics (incluyend de marca tratads cm genérics): $0; $1.20; tds ls : $0; $3.60; tds ls : $0; $3.60; tds ls : $0; $3.60; tds ls : $0; $3.60; Página 20 de 35

23 1 de ener del de diciembre del 2016 Cbertura Inicial (Cntinuación) Optimum Emerald Partial (HMO SNP) _ 016 Optimum Emerald Full (HMO SNP) _ 017 Distribución de csts de venta pr crre estándar Nivel Nivel 3 (Marca n preferida) Suministr para un mes genérics (incluyend de marca tratads cm genérics): $0; $1.20; tds ls : $0; $3.60; Suministr para tres meses genérics (incluyend de marca tratads cm genérics): $0; $1.20; tds ls : $0; $3.60; Distribución de csts de venta pr crre estándar Nivel Nivel 3 (Marca n preferida) Suministr para un mes genérics (incluyend de marca tratads cm genérics): $0; $1.20; tds ls : $0; $3.60; Suministr para tres meses genérics (incluyend de marca tratads cm genérics): $0; $1.20; tds ls : $0; $3.60; Página 21 de 35

24 1 de ener del de diciembre del 2016 Cbertura Inicial (Cntinuación) Optimum Emerald Partial (HMO SNP) _ 016 Optimum Emerald Full (HMO SNP) _ 017 Distribución de csts de venta pr crre estándar Nivel Suministr para un mes Suministr para tres meses Nivel 4 (Nivel de especialidad) genérics (incluyend de marca tratads cm genérics): $0; $1.20; tds ls : $0; $3.60; genérics (incluyend de marca tratads cm genérics): $0; $1.20; tds ls : $0; $3.60; Si reside en un centr de cuidad a larg plaz, usted paga l mism que en una farmacia minrista. Página 22 de 35 Distribución de csts de venta pr crre estándar Nivel Suministr para un mes Suministr para tres meses Nivel 4 (Nivel de especialidad) genérics (incluyend de marca tratads cm genérics): $0; $1.20; tds ls : $0; $3.60; genérics (incluyend de marca tratads cm genérics): $0; $1.20; tds ls : $0; $3.60; Si reside en un centr de cuidad a larg plaz, usted paga l mism que en una farmacia minrista. Puede recibir de una farmacia fuera de la red, per es psible que pague más que en una farmacia de la red.

25 1 de ener del de diciembre del 2016 Cbertura Catastrófica Optimum Emerald Partial (HMO SNP) _ 016 Optimum Emerald Full (HMO SNP) _ 017 Puede recibir de una farmacia fuera de la red, per es psible que pague más que en una farmacia de la red. Después de que sus csts de blsill anual de (incluids ls cmprads a través de su farmacia minrista y a través de la venta pr crre) lleguen a $4,850, usted n paga nada pr tds ls. Página 23 de 35

26 Resumen de Beneficis Cubierts pr Medicaid RESUMEN DE BENEFICIOS 1 de ener del de diciembre del 2016 Cbertura de ls beneficis descrits a cntinuación depende de su nivel de elegibilidad de Medicaid. N imprta su nivel de elegibilidad de Medicaid, Optimum Emerald Partial (HMO SNP) y Optimum Emerald Full (HMO SNP), cubrirá ls beneficis descrits en la sección de Beneficis Médics y Hspitalaris Cubierts del Resumen de Beneficis. Si usted tiene preguntas sbre su elegibilidad de Medicaid y ls beneficis tiene derech a llamar: Ls beneficis descrits a cntinuación están cubierts pr Medicaid. Ls beneficis descrits en la sección de Beneficis Médics y Hspitalaris Cubierts del Resumen de Beneficis están cubierts pr Medicare. cada benefici enumerad a cntinuación, puede ver l que cubre Medicaid del estad de Flrida y l que cubre nuestr plan. L que usted paga pr ls servicis cubierts puede depender de su nivel de elegibilidad de Medicaid. Benefici Servicis Dentales para Adults Flrida Medicaid Ls beneficiaris de Medicaid de la edad de 21 y mayr, a mens que estén exents, sn respnsable de pagar al prveedr un carg de 5% de csegur para ls siguientes prcedimients relacinads a ls servicis de prtesis:d0210, D0290, D5110, D5120, D5211, D5212, D5213, D5214, D5410, D5411, D5421, D5422, D5510, D5520, D5610, D5620, D5630, D5640, D5650, D5660, D5730, D5731, D5740, D5741, D5750, D5751, D5760, D5761, D5820, D7260, D7310, D7320, D7970, D9220, D9221. Optimum Emerald Partial and Full (HMO SNP) Servicis dentales limitad (est n incluye ls servici en relación cn el cuidad, tratamient, rellen, remción sustitución de ls dientes): Servicis dentales preventivs: - Limpieza (hasta 2 cada añ): $0 cpag - Radigrafías dentales (hasta 1): $0 - $75 cpag, dependiend el servici - Tratamient cn flúr (hasta 2 cada añ): $0 cpag - Examen bucal (hasta 1 cada añ): $0 cpag Página 24 de 35

27 1 de ener del de diciembre del 2016 Benefici Flrida Medicaid Optimum Emerald Partial and Full (HMO SNP) Servicis Auditivs Servicis auditivs incluyen la detección, evaluación Examen para diagnsticar y tratar la audición y para Adults y examen auditiv y dispsitivs cn el fin de detectar y mitigar el impact de la pérdida auditiva. N hay ningún cpag. prblemas de equilibri: cpag de $0 Examen auditiv de rutina (hasta 1 cada ds añs): cpag de $0 Ajuste evaluación de dispsitivs para la audición (hasta 1 cada 2 añs): cpag de $0 Dispsitivs para la audición: cpag de $0 Nuestr plan tiene un máxim de benefici de $500 pr 1 audífn (una reja) cada 2 añs Servicis de Visión Beneficiari paga un cpag de $2.00 pr prveedr Examen para diagnsticar y tratar enfermedades para Adults grup, pr día, para ls servicis de Optmetría. del j (incluyend el examen anual de glaucma): cpag de $0 Examen cular de rutina (1 pr añ): cpag de $0 Lentes de cntact (1 pr añ): cpag de $0 Antejs (lentes y marcs) (1 pr añ): cpag de $0 Antejs lentes de cntact tras cirugía de catarata: cpag de $0 Nuestr plan paga hasta $100 cada añ para lentes de cntact y antejs (lentes y marcs) Página 25 de 35

28 Benefici Cirugía para pacientes ambulatris Servicis de Asistencia de Vivencia RESUMEN DE BENEFICIOS 1 de ener del de diciembre del 2016 Flrida Medicaid Facilidad independiente que pera exclusivamente cn el prpósit de frecer servicis quirúrgics a pacientes que n requieren hspitalización. N hay ningún cpag Ls beneficiaris deben demstrar limitacines funcinales que hacen medicamente necesaris para ells vivir en facilidades de vivencia y tienen acces a servicis de cuidad asistencial integral las 24 hras del día. N hay ningún cpag. Optimum Emerald Partial and Full (HMO SNP) Salud Cnductual Beneficiari paga $2.00 de cpag para servicis de Visita de pacientes hspitalizads: Usted n paga Salud Mental salud cnductual salud mental cmunitaria, pr nada. Cmunitaria prveedr, pr día. Nuestr plan cubre hasta 190 días en tda una vida para la atención de salud mental para pacientes hspitalizads en un hspital psiquiátric. El límite de atención de hspital para pacientes hspitalizads n se aplica a servicis mental para pacientes hspitalizads en un hspital general. Nuestr plan cubre 90 días para una permanencia en el hspital. Nuestr plan también cubre 60 días de reserva de pr vida. Ests sn días adicinales que cubrims. Si su hspitalización es más larga que 90 días, puede usar ests días adicinales. Per una vez que haya usad ests 60 días adicinales, su cbertura hspitalaria para pacientes hspitalizads se limitara a 90 días. Visita de terapia de grup para pacientes ambulatris: Visita de terapia individual para pacientes ambulatris: Página 26 de 35

29 Benefici Servicis Quirpráctic RESUMEN DE BENEFICIOS 1 de ener del de diciembre del 2016 Flrida Medicaid Beneficiari paga cpag de $1.00 pr prveedr grup, pr día, para servicis quirpráctics (limitad a 24 visitas pr añ de calendari) Optimum Emerald Partial and Full (HMO SNP) Manipulación de la clumna vertebral para crregir una subluxación (cuand 1 más de ls huess de la clumna vertebral se mueven fuera de psición): Usted n paga nada. Servicis de Clínica Departament de Salud (CHD): un encuentr pr día, pr recipiente de Medicaid para servicis aprbads: exámenes de salud de adults, exámenes de cheque de la salud de4 niñ, exámenes y tratamient de enfermedades transmisibles (infeccines de transmisión sexual, tuberculsis y VIH/SIDA), dntlgía, planificación familiar, inmunizacines, cuidad de medic primari, cuidad prenatal y bstétric, servicis de enfermera registrada. N hay ningún cpag. Visita de médic primari: Centr de Diálisis Centr de diálisis independiente. N hay ningún pag. 0 20% de ls gasts (Partial); (Full) Centrs de Salud Federalmente Calificads El prpósit de un FQHC es prprcinar atención ambulatria primaria a una pblación que esta médicamente desatendids. Beneficiari paga cpag $3.00 para la visita del centr de salud federalmente calificads, pr clínica, pr día Visita de médic primari: Cuidad Médic de Dmicili Beneficiari paga cpag de $2.00 pr prveedr de la salud en el hgar, pr día Página 27 de 35

30 1 de ener del de diciembre del 2016 Benefici Flrida Medicaid Optimum Emerald Partial and Full (HMO SNP) Servicis de Un cpag puede aplicar pr servicis cubierts pr para el cuidad de hspici Hspici Medicaid. La respnsabilidad del paciente es determinada pr el Departament de Niñs y Familias (DCF). El Hspici recibirá un avis de DCF asesrándls de la respnsabilidad mensual del destinatari. DCF n enviará un avis para ls destinataris de la cmunidad exents de la respnsabilidad del paciente. en un hspici certificad pr Medicare. Puede que tenga que pagar parte de ls csts pr y cuidad de respir. Hspici está cubiert fuera de nuestr plan. Póngase en cntact cn nstrs para más detalles. Hspitalización Un beneficiari de Medicare y Medicaid dblemente Cruzada elegibles está bligad a pagar ls cpags y csegurs de Medicaid, a mens que el beneficiari este exent. El cpag y el csegur de Medicaid se aplica a ls servicis que se le cbrará primer a Medicare y lueg cruce a Medicaid para el pag de csegurs y deducibles de Medicare. Cpag es de $3.00. Servicis de Beneficiari paga $3.00 pr cada admisión de Nuestr plan cubre 90 días para una permanencia Hspitalización hspitalización en el hspital. Nuestr plan también cubre 60 "vida días de reserva." Ests sn días "adicinales" que cubrims. Si su hspitalización es más larga que 90 días, puede usar ests días adicinales. Per una vez que han cnsumid ests 60 días adicinales, su cbertura de hspital para pacientes interns se limitará a 90 días. Página 28 de 35

31 Benefici Servici de Hspital Ambulatri Cruzad RESUMEN DE BENEFICIOS 1 de ener del de diciembre del 2016 Flrida Medicaid Un beneficiari de Medicare y Medicaid dblemente elegibles está bligad a pagar ls cpags y csegurs de Medicaid, a mens que el beneficiari este exent. El cpag y el csegur de Medicaid se aplica a ls servicis que se le cbrará primer a Medicare y lueg cruce a Medicaid para el pag de csegurs y deducibles de Medicare. Cpag es de $3.00. Optimum Emerald Partial and Full (HMO SNP) Servici de Hspital servicis en el departament ambulatri del Ambulatri hspital clínica que n sn de emergencia: Beneficiaris de Medicaid que utilizan la sala de emergencia del hspital para servicis de emergencia n sn respnsables pr el csegur de 5% de ls primers $300 del pag de Medicaid. Hay un csegur de cer pr la cantidad en exces de ls primers $300. El csegur de 5% n es aplicable a la admisión electiva prgramada en el departament ambulatri del hspital. ls servicis ambulatris de hspital, el destinatari paga un cpag de $3.00. Labratri y Rays X Cruzad Un beneficiari de Medicare y Medicaid dblemente elegibles está bligad a pagar cpags y csegurs de Medicaid, a mens que el beneficiari este exent. El cpag y el csegur de Medicaid se aplica a ls servicis que se le cbrará primer a Medicare y lueg cruce a Medicaid para el pag de csegurs y deducibles de Medicare. Cpag es de $1.00. Página 29 de 35

32 Benefici Servici de Labratri y Rays X RESUMEN DE BENEFICIOS 1 de ener del de diciembre del 2016 Flrida Medicaid Beneficiari paga $1.00 pr prveedr, pr día, pr servicis de rays x prtátiles servicis independientes de labratri Optimum Emerald Partial and Full (HMO SNP) Servicis de Radilgía de diagnóstic (tales cm resnancias magnéticas, TAC): Pruebas de diagnóstic y prcedimients: Usted n paga nada Suministrs Médics, Equips, Prótesis y Órtesis Equip médic durader (DME) y suministrs médics adecuads para el us en casa del destinatari. DME puede ser alquilad, cmprad alquilad a la cmpra. Ejempls de maquinaria y equip reemblsable: aumentativ y dispsitivs de cmunicación asistencial, cómdas, equip diabétic y suministrs incluyend medidres de glucsa en sangre, prueba de tiras, jeringas y lancetas, suplements de Nutrición Enteral, camas de tip Hspital y accesris ayudas de mvilidad cm bastnes, muletas, andadres y sillas de ruedas, calzad rtpédic, órtesis y prótesis, stmía y urlógica, equip respiratri y suministrs incluyend nebulizadres y xígen, bmbas de succión, Sillas de ruedas. N hay ningún cpag. Servicis de labratri: Radigrafías de pacientes ambulatris: Usted n paga nada Servicis de radilgía terapéutica (pr ejempl, tratamient cn radiación para el cáncer): 0% 20% de ls gasts (Partial); (Full) Página 30 de 35

33 Benefici Manej de Cass de Salud Mental Dirigid RESUMEN DE BENEFICIOS 1 de ener del de diciembre del 2016 Flrida Medicaid Ofrecen manej de cass a ls adults cn una enfermedad mental grave y niñs cn un disturbi emcinal seri para ayudar en el acces a servicis médics, sciales, educativs y trs. Beneficiari debe cumplir cn criteris específics para ser elegible. N hay ningún cpag. Optimum Emerald Partial and Full (HMO SNP) Visita de pacientes hspitalizads:. Nuestr plan cubre hasta 190 días en tda una vida para la atención de salud mental para pacientes hspitalizads en un hspital psiquiátric. El límite de atención de hspital para pacientes hspitalizads n se aplica a servicis mental para pacientes hspitalizads en un hspital general. Nuestr plan cubre 90 días para una permanencia en el hspital. Nuestr plan también cubre 60 días de reserva de pr vida. Ests sn días adicinales que cubrims. Si su hspitalización es más larga que 90 días, puede usar ests días adicinales. Per una vez que haya usad ests 60 días adicinales, su cbertura hspitalaria para pacientes hspitalizads se limitara a 90 días. Visita de terapia de grup para pacientes ambulatris: Visita de terapia individual para pacientes ambulatris: Enfermera cn Practica Médica Beneficiari paga cpag de $2.00, prveedr grup, pr día Visita de médic primari: Visita a un especialista: Página 31 de 35

34 Benefici Residencia de Enfermería Cruzada Servicis de Terapia Ocupacinal RESUMEN DE BENEFICIOS 1 de ener del de diciembre del 2016 Flrida Medicaid Un beneficiari de Medicare y Medicaid dblemente elegibles está bligad a pagar cpags y csegurs de Medicaid, a mens que el beneficiari este exent. El cpag y el csegur de Medicaid se aplica a ls servicis que se le cbrará primer a Medicare y lueg cruce a Medicaid para el pag de csegurs y deducibles de Medicare. N hay ningún cpag. Servicis de terapia cupacinal incluyen: piezas de fundición y esparadraps, evaluacines, tratamient Optimum Emerald Partial and Full (HMO SNP) Servicis de Terapia Física Servicis de terapia física incluyen: piezas de fundición y esparadraps, evaluacines, tratamient Servicis de Asistente de Médic Beneficiari paga cpag de $2.00 pr prveedr grup, pr día Visita de médic primari: Visita de especialista: Servicis de Médic Beneficiari paga cpag de $2.00 pr prveedr grup, pr día Visita de médic primari: Visita de especialista: Servicis de Médic Cruzad Un beneficiari de Medicare y Medicaid dblemente elegibles está bligad a pagar cpags y csegurs de Medicaid, a mens que el beneficiari este exent. El cpag y el csegur de Medicaid se aplica a ls servicis que se le cbrará primer a Medicare y lueg cruce a Medicaid para el pag de csegurs y deducibles de Medicare. Visita de médic primari: Visita de especialista: Página 32 de 35

35 Benefici Servicis de Pdlgía (cuidad de ls pies) RESUMEN DE BENEFICIOS 1 de ener del de diciembre del 2016 Flrida Medicaid Beneficiari paga cpag de $2.00 pr prveedr grup, pr día pr servicis de pdlgía Optimum Emerald Partial and Full (HMO SNP) Exámenes y tratamient de ls pies si tiene dañ de nervis relacinads cn la diabetes cumple cn ciertas cndicines: Medicaments Tds ls beneficiaris de Medicaid pueden recibir Dependiend de sus ingress y status Recetads servicis de recetads, que sean médicamente necesaris. Terapista Físic Registrad Las recetas que sn elegibles para cbertura a través del prgrama Parte D de Medicare; para beneficiaris que sn duales elegibles para Medicare/Medicaid, n sn cubierts pr Medicaid. Recetas para duales elegibles para excluids pr la ley del prgrama de Parte D que están cubierts pr Medicaid para trs beneficiaris de Medicaid pueden facturarse a Medicaid. Medicaid n reemblsará para el cpag de de Medicare Parte D para n cubierts pr la brecha de cbertura de Medicare Parte D. Medicaid n pagará cualquier deducible y csegur pr ls cubierts pr Medicare Parte D. Beneficiari paga cpag de $2.00 pr prveedr grup, pr día institucinal, usted paga l siguiente: Medicaments genérics (incluyend de marca tratads cm genérics), ya sea: $0 de cpag; $1.20 de cpag; de cpag tds ls trs, ya sea: $0 de cpag; $3.60 de cpag; de cpag Pr favr cnsulte las seccines de Optimum Emerald de este Resumen de Beneficis para btener infrmación adicinal de cbertura. Servicis de Terapia Respiratria Servicis de terapia respiratria incluyen: evaluacines y tratamients. N hay ningún cpag. Página 33 de 35

36 Benefici Salud Rural Cruzad RESUMEN DE BENEFICIOS 1 de ener del de diciembre del 2016 Flrida Medicaid Un beneficiari de Medicare y Medicaid dblemente elegibles está bligad a pagar cpags y csegurs de Medicaid, a mens que el beneficiari este exent. El cpag y el csegur de Medicaid se aplica a ls servicis que se le cbrará primer a Medicare y lueg cruce a Medicaid para el pag de csegurs y deducibles de Medicare. Cpag es de $3.00. Optimum Emerald Partial and Full (HMO SNP) Servicis Rural de Salud Beneficiari paga cpag de $3.00 pr día para ls servicis de RHC. Servicis de Terapia del Habla Transprtación Transprtación Cruzad Servicis de patlgía del habla y del lenguaje incluyen: evaluación y tratamient. N hay ningún cpag. Beneficiari paga cpag de $1.00 para ls servicis de transprte que n sea de emergencia, pr cada viaje de ida Un beneficiari de Medicare y Medicaid dblemente elegibles está bligad a pagar cpags y csegurs de Medicaid, a mens que el beneficiari este exent. El cpag y el csegur de Medicaid se aplica a ls servicis que se le cbrará primer a Medicare y lueg cruce a Medicaid para el pag de csegurs y deducibles de Medicare. Cpag es de $1.00. Transprte prprcinad pr taxi, autbús, metr, van a ubicacines aprbads pr el Plan, hasta 12 viajes de ida y vuelta cada añ. ; sujet a benefici de transprtación Página 34 de 35

37 1 de ener del de diciembre del 2016 INFORMACION ADICIONAL SOBRE OPTIMUM EMERALD PARTIAL (HMO SNP) and OPTIMUM EMERALD FULL (HMO SNP) Medicaments cubierts cnfrme a la Parte D de Medicare El plan n cubre tds ls recetads. En alguns cass, la ley n permite que ningún plan cubra cierts tips de. En trs cass, hems decidid n incluir un medicament en particular en la lista de (frmulari). El plan puede requerir autrización para determinar si cierts están cubierts pr la Parte B la Parte D de Medicare. Página 35 de 35

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40 Plan de Necesidades Especiales de Dble Elegibilidad 2016 Resumen de Beneficis 2016 SB Cmb Optimum HealthCare, Inc. P.O. BOX Tampa, FL Optimum Emerald Partial (HMO SNP) Optimum Emerald Full (HMO SNP) Cndads: Brevard, Brward, Charltte, Citrus, Cllier, Hernand, Hillsbrugh, Indian River, Lake, Lee, Manatee, Marin, Martin, Miami-Dade, Orange, Oscela, Palm Beach, Pasc, Pinellas, Plk, Sarasta, Seminle, St. Lucie, Sumter, Vlusia