Resumen de beneficios

Transcripción

1 Amerigrup STAR+PLUS MMP (Medicare-Medicaid Plan) Resumen de beneficis TXDMKT SP Servicis para miembrs: (TTY: 711) Abrims de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m., hra lcal. Y0005_H8786_15_23050_U_S CMS ACCEPTED 02/11/2015

2 Amerigrup STAR+PLUS MMP (Medicare-Medicaid Plan): Resumen de beneficis Y0005_H8786_15_23050_U_S CMS ACCEPTED 02/11/2015 Este es un resumen de ls servicis de salud cubierts pr Amerigrup STAR+PLUS MMP (Medicare- Medicaid Plan) para Este es un resumen slamente. Pr favr lea el manual del miembr para ver la lista cmpleta de ls beneficis. Amerigrup Texas, Inc. es un plan de salud que tiene cntrat cn Medicare y Medicaid de Texas para prprcinar ls beneficis de ambs prgramas a ls afiliads. Es para la gente que tiene ambs, Medicare y Medicaid de Texas. Baj Amerigrup STAR+PLUS Medicare-Medicaid Plan (MMP), usted puede btener sus servicis de Medicare y Medicaid de Texas en un plan de salud. Un crdinadr de servici de Amerigrup STAR+PLUS MMP le ayudará a administrar sus necesidades de atención de la salud. Esta n es una lista cmpleta. La infrmación de beneficis es un breve resumen, n una descripción cmpleta de ls beneficis. Para más infrmación cntacte al plan lea el manual del miembr. Limitacines, cpags y restriccines pueden aplicar. Para más infrmación, llame a ls servicis a miembrs de Amerigrup Texas STAR+PLUS MMP lea el manual del miembr de Amerigrup Texas STAR+PLUS MMP. Ls beneficis, la lista de ls medicaments cubierts, las redes de farmacia y prveedr puede cambiar de vez en cuand durante td el añ y el 1 de ener de cada añ. Ls cpags para fármacs recetads pueden variar en base al nivel extra de ayuda que usted recibe. Pr favr cntacte al plan para más detalles. Usted puede pedir esta infrmación en trs frmats, cm audi, Braille un impres grande. Llame al La llamada es gratis. Usted puede btener esta infrmación gratis en trs idimas. Llame al La llamada es gratis. Usted puede btener esta infrmación gratuitamente en trs idimas. Llame al La llamada es gratuita. de 8 a.m. a 8 p.m. hra lcal. La llamada es gratis. Para más infrmación, visite 1

3 La gráfica siguiente muestra las preguntas hechas frecuentemente. Preguntas hechas frecuentemente (FAQ) Qué es un plan Medicare- Medicaid? Qué es un crdinadr de servici de Amerigrup STAR+PLUS MMP? Qué sn ls servicis y apys a larg plaz? Obtendrá usted ls misms beneficis de Medicare y Medicaid en Amerigrup STAR+PLUS MMP que tiene ahra? Respuestas Un plan Medicare-Medicaid es una rganización cmpuesta de dctres, hspitales, farmacias, prveedres de servicis y apys a larg plaz y trs prveedres. También tiene crdinadres de servici para ayudarle a administrar tds sus prveedres y servicis. Tds ells trabajan junts para darle la atención que usted necesita. Un crdinadr de servicis de STAR+PLUS MMP, es una persna en especial cn quién usted tiene cntact. Esta persna le ayuda a administrar tds sus prveedres y servicis y se asegura de que usted btenga l que necesita. Ls servicis y apys a larg plaz sn ayuda para la gente que necesita ayuda para hacer las tareas diarias cm bañarse, vestirse, hacer cmida y tmar medicina. La mayría de ests servicis se prprcinan en su casa en su cmunidad, per pdrían ser prprcinads en una casa de enfermería en un hspital. Usted tendrá sus beneficis cubierts de Medicare y Medicaid de Texas directamente de Amerigrup STAR+PLUS MMP. Usted trabajará cn un equip de prveedres que le ayudarán a determinar cuáles servicis serán mejres para sus necesidades. Est significa que alguns de ls servicis que btiene ahra pueden cambiar. Cuand se afilia a Amerigrup STAR+PLUS MMP, usted y su equip de crdinación de servicis trabajarán junts para desarrllar un plan de atención para atender sus necesidades de salud y apy. Durante este tiemp, usted puede seguir viend sus dctres y bteniend sus servicis actuales durante 90 días, hasta que su plan de atención esté cmplet. Cuand usted se une a nuestr plan, si está tmand algún medicament recetad de Medicare categría D, que Amerigrup STAR+PLUS MMP n cubre nrmalmente, puede btener un suministr tempral. Le ayudarems a cnseguir tr medicament u btener una excepción para Amerigrup STAR+PLUS MMP, para cubrir su medicament, si es médicamente necesari. de 8 a.m. a 8 p.m. hra lcal. La llamada es gratis. Para más infrmación, visite 2

4 Preguntas hechas frecuentemente (FAQ) Puede ir cn ls misms dctres que ve ahra? Respuestas Cn frecuencia, ese es el cas. Si sus prveedres (incluyend dctres, terapeutas y farmacias) trabajan cn STAR+PLUS MMP y tienen un cntrat cn nstrs, puede seguir cn ells. Ls prveedres cn un cnveni cn nstrs están "en la red." Usted debe usar ls prveedres en la red de Amerigrup STAR+PLUS MMP. Si necesita atención urgente de emergencia servicis de diálisis fuera del área, puede usar prveedres fuera de Amerigrup STAR+PLUS MMP. Para saber si sus dctres están en la red del plan, llame a Servicis a ls miembrs lea el directri de prveedres y farmacias de Amerigrup STAR+PLUS MMP. Si Amerigrup STAR+PLUS MMP es nuev para usted, puede cntinuar viend ls dctres que ve ahra (incluyend ls prveedres fuera de la red) durante 90 días hasta que su plan de atención esté cmplet. Qué pasa si necesita un servici, per nadie en la red de Amerigrup STAR+PLUS MMP l puede prprcinar? Dónde está dispnible Amerigrup STAR+PLUS MMP? Paga usted una cantidad mensual (llamada también una prima) baj Amerigrup STAR+PLUS MMP? Qué es autrización previa? La mayría de ls servicis serán prprcinads pr nuestra red de prveedres. Si necesita un servici que n pueda ser prprcinad dentr de nuestra red, Amerigrup STAR+PLUS MMP pagará el cst de un prveedr fuera de la red. El área de servici para este plan incluye: Ls cndads de Bexar, El Pas, Harris y Tarrant, Texas. Usted debe vivir en una de estas áreas para unirse al plan. Usted n pagará ninguna prima mensual a Amerigrup STAR+PLUS MMP pr su cbertura de salud. Autrización previa significa que usted debe tener la aprbación de Amerigrup STAR+PLUS MMP antes de que pueda btener un servici medicament específic ver a un prveedr fuera de la red. Amerigrup STAR+PLUS MMP puede n cubrir el servici medicament si n btiene la aprbación. Si necesita atención urgente de emergencia servicis de diálisis fuera del área, n necesita btener la aprbación primer. de 8 a.m. a 8 p.m. hra lcal. La llamada es gratis. Para más infrmación, visite 3

5 Preguntas hechas frecuentemente (FAQ) Qué es una remisión? Qué es ayuda extra? A quién deberá cntactar si tiene preguntas necesita ayuda? Respuestas Una remisión significa que su prveedr de atención primari debe darle aprbación para ver alguien que n es su prveedr de atención primari. Si n tiene la aprbación puede ser que Amerigrup STAR+PLUS MMP n cubra ls servicis. Hay cierts especialistas para ls que n necesita una remisión, cm ls especialistas de la salud de las mujeres. Para más infrmación cuánd es necesaria una remisión, vea el manual del miembr. Ayuda extra es un prgrama de Medicare que le ayuda a reducir ls csts del prgrama de medicament genéric, cm ls cpags. Sus cpags de medicament genéric baj Amerigrup STAR+PLUS MMP ya incluyen la cantidad de ayuda extra para la que califica. Para más infrmación acerca de la ayuda extra, cntacte a su ficina lcal del Segur Scial, llame al Segur Scial al Ls usuaris TTY pueden llamar al Si tiene preguntas en general preguntas acerca de su plan, servicis, facturación tarjetas de miembrs, pr favr llame a Servicis a miembrs de Amerigrup STAR+PLUS MMP. LLA ME AL Las llamadas a este númer sn gratuitas. Llámens de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. hra lcal. Servicis a miembrs tiene también servicis de intérprete de idima dispnibles para la gente que n habla inglés. TTY 711 Este númer es para las persnas que tienen prblemas cn el íd u habla. Usted debe tener equip telefónic especial para llamar este númer. Las llamadas a este númer sn gratuitas. Llámens de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. hra lcal. de 8 a.m. a 8 p.m. hra lcal. La llamada es gratis. Para más infrmación, visite 4

6 Preguntas hechas frecuentemente (FAQ) A quién deberá cntactar si tiene preguntas necesita ayuda? (cntinúa) Respuestas Si tiene preguntas acerca de su salud, pr favr llame a la línea de asesría de enfermers: LLAME AL Las llamadas a este númer sn gratuitas. Llame las 24 hras del día, 7 días a la semana. TTY 711 Este númer es para las persnas que tienen prblemas cn el íd u habla. Usted debe tener equip telefónic especial para llamar este númer. Las llamadas a este númer sn gratuitas. Ls usuaris TTY pueden alcanzar nuestra línea de asesría de enfermers a través de este númer, 24 hras al día, 7 días a la semana. Si necesita servicis inmediats de la salud del cmprtamient, pr favr llame a la línea de crisis de la salud del cmprtamient: LLAME AL Las llamadas a este númer sn gratuitas. Llame a la línea de salud del cmprtamient, 24 hras al día, 7 días a la semana. TTY 711 Este númer es para las persnas que tienen prblemas cn el íd u habla. Usted debe tener equip telefónic especial para llamar este númer. Las llamadas a este númer sn gratuitas. Ls usuaris TTY pueden alcanzar la línea de crisis de la salud del cmprtamient a través de este númer, 24 hras al día, 7 días a la semana. de 8 a.m. a 8 p.m. hra lcal. La llamada es gratis. Para más infrmación, visite 5

7 La gráfica siguiente es una vista general rápida de qué servicis puede necesitar, sus csts y reglas acerca de ls beneficis. Necesidad prblema de salud Servicis que puede necesitar Sus csts para prveedres en la red Limitacines, excepcines e infrmación de beneficis (reglas acerca de ls beneficis) Quiere ver un dctr Visitas para tratar una lesión enfermedad $0 cpag Visitas de bienestar, cm un cheque físic $0 cpag Transprte a la ficina de un dctr $0 cpag Beneficis limitads a veinticuatr (24) viajes de ida pr añ a lugares aprbads pr el plan. Autrización previa y remisión requeridas. Atención pr un especialista $0 cpag Autrización previa y remisión requeridas para cada visita al especialista. Usted necesita pruebas médicas Atención para evitar que se enferme, cm las inyeccines para la gripe Visita preventiva "Bienvenida a Medicare" (una vez slamente) Pruebas de labratri, cm trabaj de sangre Rays X u tras imágenes, cm tmgrafías Pruebas de detección, cm pruebas para el cáncer $0 cpag $0 cpag $0 cpag Autrización previa y remisión requeridas para cada servici. $0 cpag Autrización previa y remisión requeridas para cada servici. $0 cpag Autrización previa y remisión requeridas para cada servici. de 8 a.m. a 8 p.m. hra lcal. La llamada es gratis. Para más infrmación, visite 6

8 Necesidad prblema de salud Servicis que puede necesitar Sus csts para prveedres en la red Limitacines, excepcines e infrmación de beneficis (reglas acerca de ls beneficis) Usted necesita fármacs para el tratamient de su enfermedad cndición Medicaments genérics (sin nmbre de marca) $0-$2.65 pr un suministr para 31-días. Hay 4 clases. La clase 1 es una clase Parte D (Medicare); $0 a $2.65 cpag La clase 2 es una clase Parte D (Medicare); $0 a $6.60 cpag La clase 3 es Texas Medicaid - sl medicaments cubierts; $0 cpag La clase 4 sn ls medicaments vendids en el mstradr cn una receta; $0 cpag Ls cpags para fármacs recetads pueden variar en base al nivel extra de ayuda que usted recibe. Pr favr cntacte al plan para más detalles. Puede haber limitacines en ls tips de medicaments cubierts. Pr favr vea la lista de medicaments cubierts de Amerigrup STAR+PLUS MMP (Lista de medicaments) para mayr infrmación. Usted también está cubiert para un suministr extendid (90) días de medicaments recetads en farmacias minristas en nuestra farmacia de órdenes pr crre. Usted paga el cpag del suministr para treinta y un (31) días para un suministr extendid de (90) días. de 8 a.m. a 8 p.m. hra lcal. La llamada es gratis. Para más infrmación, visite 7

9 Necesidad prblema de salud Servicis que puede necesitar Sus csts para prveedres en la red Limitacines, excepcines e infrmación de beneficis (reglas acerca de ls beneficis) Usted necesita fármacs para el tratamient de su enfermedad cndición (cntinúa) Medicaments de marca $0-$6.60 pr un suministr para 31-días. Hay 4 clases. La clase 1 es una clase Parte D (Medicare); $0 a $2.65 cpag La clase 2 es una clase Parte D (Medicare); $0 a $6.60 cpag La clase 3 es Texas Medicaid - sl medicaments cubierts; $0 cpag La clase 4 sn ls medicaments vendids en el mstradr cn una receta; $0 cpag Ls cpags para fármacs recetads pueden variar en base al nivel extra de ayuda que usted recibe. Pr favr cntacte al plan para más detalles. Usted también está cubiert para un suministr extendid (90) días de medicaments recetads en farmacias minristas en nuestra farmacia de órdenes pr crre. Usted paga el cpag del suministr para treinta y un (31) días para un suministr extendid de (90) días. Puede haber limitacines en ls tips de medicaments cubierts. Pr favr vea la lista de medicaments cubierts de Amerigrup STAR+PLUS MMP (Lista de medicaments) para mayr infrmación. de 8 a.m. a 8 p.m. hra lcal. La llamada es gratis. Para más infrmación, visite 8

10 Necesidad prblema de salud Servicis que puede necesitar Sus csts para prveedres en la red Limitacines, excepcines e infrmación de beneficis (reglas acerca de ls beneficis) Usted necesita fármacs para el tratamient de su enfermedad cndición (cntinúa) Medicaments vendid en el mstradr $0 cpag Puede haber limitacines en ls tips de medicaments cubierts. Pr favr vea la lista de medicaments cubierts de Amerigrup STAR+PLUS MMP (Lista de medicaments) para mayr infrmación. Medicaments de receta, Medicare Parte B Amerigrup STAR+PLUS MMP cubre alguns medicaments vendids en el mstradr cuand están escrits cm recetas pr su prveedr. $0 cpag Ls medicaments Parte B incluyen ls que le da su dctr en su ficina, alguns medicaments rales para el cáncer y alguns medicaments usads cn ciert equip médic. Lea el manual del miembr para mayr infrmación sbre ests medicaments. Usted está cubiert para ls medicaments Parte B de la red de prveedres. Se pueden requerir la remisión de su dctr y autrización previa. Puede haber limitacines en ls tips de medicaments cubierts. Pr favr vea la lista de medicaments cubierts de Amerigrup STAR+PLUS MMP (Lista de medicaments) para mayr infrmación. de 8 a.m. a 8 p.m. hra lcal. La llamada es gratis. Para más infrmación, visite 9

11 Necesidad prblema de salud Usted necesita terapia después de un derrame cerebral un accidente Servicis que puede necesitar Sus csts para prveedres en la red Limitacines, excepcines e infrmación de beneficis (reglas acerca de ls beneficis) Terapia cupacinal, física de habla $0 cpag Terapia cupacinal (OT) cubierta, Terapia física (PT), Terapia de habla (ST) y Terapia de rehabilitación cgnitiva cubierta. Ls servicis médicamente necesaris están cubierts cn autrización previa y remisión requerida. Usted necesita atención de emergencia Servicis de la sala de urgencias $0 cpag N se requiere autrización previa para servicis de emergencia. Ls servicis fuera de la red están cubierts. Ls servicis fuera de ls U.S. y su territri n están cubierts except baj circunstancias limitadas. Llame a ls Servicis a miembrs para ver ls detalles. Servicis de ambulancia $0 cpag Ls servicis de ambulancia médicamente necesaris están cubierts. Usted necesita atención de Autrización requerida para ls servicis que n sn de emergencia. de 8 a.m. a 8 p.m. hra lcal. La llamada es gratis. Para más infrmación, visite 10

12 Necesidad prblema de salud emergencia (cntinúa) Servicis que puede necesitar Sus csts para prveedres en la red Limitacines, excepcines e infrmación de beneficis (reglas acerca de ls beneficis) Atención urgente $0 cpag N se requiere autrización previa para servicis de atención urgente. Ls servicis fuera de la red están cubierts. Ls servicis fuera de ls U.S. y su territri n están cubierts except baj circunstancias limitadas. Llame a ls Servicis a miembrs para ver ls detalles. Usted necesita atención hspitalaria Estancia en el hspital $0 cpag El benefici está limitad a treinta (30) días adicinales pr perid de benefici. Autrización previa y remisión requeridas. Pueden aplicar limitacines. Except en una emergencia, su dctr le debe decir el plan en que va a ser admitid al hspital. Atención de dctr cirujan $0 cpag Except en una emergencia, su dctr le debe decir el plan en que va a ser admitid al hspital. de 8 a.m. a 8 p.m. hra lcal. La llamada es gratis. Para más infrmación, visite 11

13 Necesidad prblema de salud Usted necesita ayuda para mejrar tiene necesidades especiales Servicis que puede necesitar Sus csts para prveedres en la red Limitacines, excepcines e infrmación de beneficis (reglas acerca de ls beneficis) Servicis de rehabilitación $0 cpag Ls servicis de rehabilitación para paciente hspitalizad están cubierts. N hay límite para el númer de días cubierts para cada estancia en hspital de paciente hspitalizad. El benefici está limitad a dce (12) visitas cada añ para ls servicis de rehabilitación cardíaca en pacientes externs. Se requiere una remisión de su dctr y las reglas de autrización previa pueden aplicarse. Manej mejrad de enfermedades $0 cpag Autrización previa y remisión requeridas. Equip médic para atención en el hgar $0 cpag Autrización previa y remisión requeridas. Centr de enfermería especializada (SNF) $0 cpag Ls días adicinales más allá de Medicare están cubierts. Autrización previa y remisión requeridas. Tele-mnitre $0 cpag Tele-mnitre cubiert para ciertas cndicines. Autrización previa y remisión requeridas. Tecnlgía basada en la Red/Teléfn $0 cpag Autrización previa y remisión requeridas. Línea directa de enfermería $0 cpag Acces las 24 hras a la línea directa de enfermería de 8 a.m. a 8 p.m. hra lcal. La llamada es gratis. Para más infrmación, visite 12

14 Necesidad prblema de salud Servicis que puede necesitar Sus csts para prveedres en la red Limitacines, excepcines e infrmación de beneficis (reglas acerca de ls beneficis) Servicis de pdlgía $0 cpag Una (1) visita de rutina de atención a ls pies está cubierta cada tres (3) meses. Autrización previa y la remisión es requerida. Usted necesita atención de la vista Exámenes de la vista $0 cpag El benefici incluye: Diagnóstic y tratamient para enfermedades y cndicines del j, incluyend un examen de glaucma anual para la gente en riesg. Un (1) examen visual de rutina cada ds (2) añs. Autrización previa requerida. Antejs lentes de cntact $0 cpag El benefici está limitad a: Un (1) par de lentes cubiert (lentes y armazón) lentes de cntact. Un (1) par de lentes (lentes y armazón.) Un (1) par de lentes de cntact. El benefici está limitad a $100 para lentes cada ds añs. Autrización previa requerida. Usted necesita atención dental Exámenes dentales $0 cpag El benefici está limitad a: Un (1) examen ral cada seis (6) meses Una (1) prfilaxis (limpieza) cada seis (6) meses Rays X dentales una (1) vez al añ Autrización previa requerida. de 8 a.m. a 8 p.m. hra lcal. La llamada es gratis. Para más infrmación, visite 13

15 Necesidad prblema de salud Usted necesita atención dental (cntinúa) Servicis que puede necesitar Sus csts para prveedres en la red Limitacines, excepcines e infrmación de beneficis (reglas acerca de ls beneficis) Atención dental detallada $0 cpag El benefici está limitad a $150 cada tres (3) meses. Ls beneficis incluyen: Servicis n rutinaris Servicis de diagnóstic Servicis recnstituyentes Enddncia, peridntlgía y extraccines Autrización previa y la remisión sn requeridas. Aplican limitacines. Llame al plan de salud para ver ls detalles. Usted necesita servicis del íd/auditivs Exámenes del íd $0 cpag Ls beneficis incluyen: Exámenes del íd rutinaris sin límite Una (1) evaluación/ajuste para audífns Autrización previa requerida. Audífns $0 cpag El benefici está limitad a uns audífns cada cinc (5) añs a partir del mes en que sn prprcinads. Pueden aplicar la autrización previa y las reglas de remisión. de 8 a.m. a 8 p.m. hra lcal. La llamada es gratis. Para más infrmación, visite 14

16 Necesidad prblema de salud Servicis que puede necesitar Sus csts para prveedres en la red Limitacines, excepcines e infrmación de beneficis (reglas acerca de ls beneficis) Usted tiene una cndición crónica, cm diabetes enfermedad del crazón Servicis para ayudarle a manejar su enfermedad $0 cpag El benefici incluye la capacitación para el aut-manej de la diabetes. Autrización previa y remisión requeridas. Suministrs y servicis diabétics $0 cpag El benefici incluye: Suministrs de mnitre diabétic Zapats accesris terapéutics. Ls suministrs y servicis diabétics n están limitads a fabricantes, prducts y/ marcas específics. Cntacte al Plan de salud para una lista de suministrs cubierts. Se pueden aplicar reglas de autrización. Usted tiene una cndición de salud mental Servicis de salud mental de cmprtamient $0 cpag El benefici incluye: Visitas de terapia individual Visitas de terapia grupal Visitas de terapia individual cn un psiquiatra Visitas de terapia grupal cn un psiquiatra Servicis del prgrama de hspitalización parcial Se pueden aplicar reglas de autrización. de 8 a.m. a 8 p.m. hra lcal. La llamada es gratis. Para más infrmación, visite 15

17 Necesidad prblema de salud Usted tiene un prblema cn el abus de sustancias Servicis que puede necesitar Sus csts para prveedres en la red Limitacines, excepcines e infrmación de beneficis (reglas acerca de ls beneficis) Servicis del abus de sustancias $0 cpag El benefici incluye: Visitas individuales para tratamient en paciente extern del abus de sustancias Visitas grupales para tratamient en paciente extern del abus de sustancias Autrización y remisión requeridas. Usted necesita servicis de salud mental a larg plaz Atención interna para persnas que necesitan atención de salud mental $0 cpag Días de hspitalización ilimitads en un hspital psiquiátric. Pueden aplicar la autrización previa y la remisión. Except en una emergencia, su dctr le debe decir el plan en que va a ser admitid al hspital. Usted necesita equip médic durable (DME) Sillas de ruedas $0 cpag Pueden aplicar la autrización y las reglas de remisión. Bastnes $0 cpag Pueden aplicar la autrización y las reglas de remisión. Muletas $0 cpag Pueden aplicar la autrización y las reglas de remisión. Andaderas $0 cpag Pueden aplicar la autrización y las reglas de remisión. Oxígen $0 cpag Pueden aplicar la autrización y las reglas de remisión. de 8 a.m. a 8 p.m. hra lcal. La llamada es gratis. Para más infrmación, visite 16

18 Necesidad prblema de salud Usted necesita ayuda para vivir en su hgar Servicis que puede necesitar Sus csts para prveedres en la red Limitacines, excepcines e infrmación de beneficis (reglas acerca de ls beneficis) Aliments traíds a su casa $0 cpag Ls servicis requieren autrización Ls servicis requieren que califique para y se inscriba en un prgrama de exención perad pr el Estad. Se pueden aplicar ls requisits de elegibilidad del Estad. Servicis del hgar, cm limpieza y tareas dmésticas $0 cpag Ls servicis requieren autrización. Ls servicis requieren que califique para y se inscriba en un prgrama de exención perad pr el Estad. Se pueden aplicar ls requisits de elegibilidad del Estad. Cambis a su casa, cm rampas y $0 cpag Ls beneficis sn limitads: acces para silla de ruedas Límite de hasta $7500 máxim de pr vida. Límite anual de hasta $300. Ls servicis requieren autrización. Usted necesita ayuda para vivir en su hgar Ls servicis requieren que califique para y se inscriba en un prgrama de exención perad pr el Estad. Se pueden aplicar ls requisits de elegibilidad del Estad. de 8 a.m. a 8 p.m. hra lcal. La llamada es gratis. Para más infrmación, visite 17

19 Necesidad prblema de salud (cntinúa) Servicis que puede necesitar Asistente de atención persnal (Quizá usted pueda emplear a su prpi asistente. Llame a ls Servicis a miembrs para más infrmación.) Capacitación para ayudarle a btener trabajs cn sin pag Servicis de atención a la salud en casa Sus csts para prveedres en la red Limitacines, excepcines e infrmación de beneficis (reglas acerca de ls beneficis) $0 cpag Ls servicis requieren autrización. Ls servicis requieren que califique para y se inscriba en un prgrama de exención perad pr el Estad. Se pueden aplicar ls requisits de elegibilidad del Estad. $0 cpag Autrización previa y remisión requeridas. Ls servicis requieren que califique para y se inscriba en un prgrama de exención perad pr el Estad. Se pueden aplicar ls requisits de elegibilidad del Estad. $0 cpag Ests servicis están dispnibles para tds ls miembrs en base a la necesidad. Autrización previa y remisión requeridas. Usted necesita ayuda para vivir en su hgar (cntinúa) Servicis para ayudarle a vivir pr sí mism $0 cpag Ls servicis requieren autrización. Ls servicis requieren que califique para y se inscriba en un prgrama de exención perad pr el Estad. Se pueden aplicar ls requisits de elegibilidad del Estad. de 8 a.m. a 8 p.m. hra lcal. La llamada es gratis. Para más infrmación, visite 18

20 Necesidad prblema de salud Usted necesita un lugar para vivir cn gente dispuesta a ayudarle Servicis que puede necesitar Servicis diurns para adults u trs servicis de apy Vida asistida u trs servicis de vivienda Sus csts para prveedres en la red Limitacines, excepcines e infrmación de beneficis (reglas acerca de ls beneficis) $0 cpag Ls servicis requieren autrización. Ls servicis requieren que califique para y se inscriba en un prgrama de exención perad pr el Estad. Se pueden aplicar ls requisits de elegibilidad del Estad. $0 cpag Ls servicis requieren autrización. Ls servicis requieren que califique para y se inscriba en un prgrama de exención perad pr el Estad. Se pueden aplicar ls requisits de elegibilidad del Estad. Atención en asil de ancians $0 cpag Ls servicis están dispnibles para ls miembrs que cumplan cn el criteri específic del nivel de atención. Su cuidadr necesita un pc de tiemp libre Autrización previa y remisión requeridas. Cuidad de relev $0 cpag El benefici está limitad a treinta (30) visitas pr añ. Autrización previa y remisión requeridas. Ls servicis requieren que califique para y se inscriba en un prgrama de exención perad pr el Estad. Se pueden aplicar ls requisits de elegibilidad del Estad. de 8 a.m. a 8 p.m. hra lcal. La llamada es gratis. Para más infrmación, visite 19

21 Otrs servicis que Amerigrup STAR+PLUS MMP cubre Esta n es una lista cmpleta. Llame a Servicis a miembrs lea el manual del miembr para saber acerca de trs servicis cubierts. Otrs servicis cubierts pr Amerigrup STAR+PLUS MMP Membresía en Club de salud/clases de ejercici físic Asesría para dejar de fumar para mujeres embarazadas Servicis de centr de nacimient independiente Servicis de planeación familiar Servicis de asesría Servicis basads en casa y cmunidad Servicis de asistencia persnal aut dirigids Sus csts para prveedres en la red $0 cpag Membresía en el prgrama de ejercici físic SilverSneakers. Ls miembrs sn instruids en el us del equip de ls centrs de ejercici físic cntratads y en ls prgramas de ejercici a su prpi ritm y en casa a través de una rientación del prgrama. Cntacte al plan de salud para ver más detalles. $0 cpag Autrización previa y remisión requeridas. Cntacte al plan de salud para ver más detalles. $0 cpag Autrización previa y remisión requeridas. Cntacte al plan de salud para ver más detalles. $0 cpag Pueden requerir la autrización previa y la remisión. Cntacte al plan de salud para ver más detalles. $0 cpag Autrización previa y remisión requeridas. $0 cpag Autrización previa y remisión requeridas. Cntacte al plan de salud para ver más detalles. $0 cpag Autrización previa y remisión requeridas. Cntacte al plan de salud para ver más detalles. de 8 a.m. a 8 p.m. hra lcal. La llamada es gratis. Para más infrmación, visite 20

22 Otrs servicis cubierts pr Amerigrup STAR+PLUS MMP Institución para servicis de desrden mental para persnas de 65 y mayres Emple cn apy Acupuntura Examen físic anual Asistencia de emple Sus csts para prveedres en la red $0 cpag Autrización previa y remisión requeridas. Cntacte al plan de salud para ver más detalles. $0 cpag Autrización previa y remisión requeridas. Ls servicis requieren que califique para y se inscriba en un prgrama de exención perad pr el Estad. Se pueden aplicar ls requisits de elegibilidad del Estad. $0 cpag Autrización previa y remisión requeridas. El benefici está limitad a seis (6) tratamients pr añ. Autrización previa y remisión requeridas. Cntacte al plan de salud para ver más detalles. $0 cpag El examen físic anual cmplet y exámenes de labratri asciads están cubierts. El benefici está limitad a un (1) examen físic pr añ. $0 cpag Autrización previa y remisión requeridas. Ls servicis requieren que califique para y se inscriba en un prgrama de exención perad pr el Estad. Se pueden aplicar ls requisits de elegibilidad del Estad. de 8 a.m. a 8 p.m. hra lcal. La llamada es gratis. Para más infrmación, visite 21

23 Otrs servicis cubierts pr Amerigrup STAR+PLUS MMP Servicis de enfermería Servicis de respuesta en emergencia Cuidad tempral de adults Servicis de asistencia de transición Sus csts para prveedres en la red $0 cpag Autrización previa y remisión requeridas. Ls servicis requieren que califique para y se inscriba en un prgrama de exención perad pr el Estad. Se pueden aplicar ls requisits de elegibilidad del Estad. Cntacte al plan de salud para ver más detalles. $0 cpag Autrización previa requerida. Ls servicis requieren que califique para y se inscriba en un prgrama de exención perad pr el Estad. Se pueden aplicar ls requisits de elegibilidad del Estad. Cntacte al plan de salud para ver más detalles. $0 cpag Autrización previa y remisión requeridas. Ls servicis requieren que califique para y se inscriba en un prgrama de exención perad pr el Estad. Se pueden aplicar ls requisits de elegibilidad del Estad. Cntacte al plan de salud para ver más detalles. $0 cpag Autrización previa y remisión requeridas. Ls servicis requieren que califique para y se inscriba en un prgrama de exención perad pr el Estad. El benefici está limitad a $2500 de pr vida. Cntacte al plan de salud para ver más detalles. de 8 a.m. a 8 p.m. hra lcal. La llamada es gratis. Para más infrmación, visite 22

24 Otrs servicis cubierts pr Amerigrup STAR+PLUS MMP Dental Servicis de salud del cmprtamient Terapia de rehabilitación cgnitiva. Ayudas para la adaptación y suministrs médics Cnsulta de apy Sus csts para prveedres en la red $0 cpag Autrización previa requerida. Ls servicis requieren que califique para y se inscriba en un prgrama de exención perad pr el Estad. El benefici está limitad a $5000 cada añ. Cntacte al plan de salud para ver más detalles. $0 cpag Autrización previa y remisión requeridas. Ls servicis incluyen servicis de salud mental para pacientes hspitalizads, para pacientes externs, servicis psiquiátrics, manej de cas bjetiv de salud mental y servicis de rehabilitación de la salud mental. Cntacte al plan de salud para ver más detalles. $0 cpag Autrización previa y remisión requeridas. Ls servicis requieren que califique para y se inscriba en un prgrama de exención perad pr el Estad. Cntacte al plan de salud para ver más detalles. $0 cpag Autrización previa y remisión requeridas. Ls servicis requieren que califique para y se inscriba en un prgrama de exención perad pr el Estad. El benefici está limitad a $10,000 cada añ pr añ cn plan de exención. Cntacte al plan de salud para ver más detalles. $0 cpag Ls servicis requieren que califique para y se inscriba en un prgrama de exención perad pr el Estad. Autrización previa requerida. de 8 a.m. a 8 p.m. hra lcal. La llamada es gratis. Para más infrmación, visite 23

25 Servicis que Amerigrup STAR+PLUS MMP n cubre Esta n es una lista cmpleta. Llame a Servicis a miembrs para cncer trs servicis excluids. Servicis n cubierts pr Amerigrup STAR+PLUS MMP Cuart privad Enfermeras privadas Cirugía estética Atención quirpráctica Prcedimients de mejra electivs vluntaris Servicis de hspici Servicis de naturpatía Servicis prprcinads a ls veterans en centrs de Asunts Veterans (VA). Un cuart privad en un hspital n está cubiert, except cuand es médicamente necesari. Ls servicis de enfermeras privadas en un hspital n están cubierts pr nuestr plan. La cirugía estética u tr trabaj estétic, a mens que se necesite debid a una lesión accidental para mejrar una parte del cuerp que n está bien frmada. Sin embarg, el plan pagará la recnstrucción de un pech después de una mastectmía y para el tratamient del tr pech para que estén iguales. Aparte de la manipulación manual de la clumna vertebral, cnsistente cn las directrices de la cbertura Medicare. Incluyend la pérdida de pes, crecimient del pel, desempeñ sexual, desempeñ atlétic, prpósits estétics, desempeñ antienvejecimient y mental, except cuand se necesite médicamente. Si usted elige afiliarse a un prgrama de hspici, será desafiliad de Amerigrup STAR+PLUS MMP y recibirá tda su atención médica y servicis a través de Medicar y Medicaid estándar. Servicis de naturpatía (el us de tratamients naturales alternativs). Cuand un veteran btiene servicis de emergencia en un hspital VA y el cst cmpartid del VA es más que el cst cmpartid baj nuestr plan, nstrs reemblsarems al veteran la diferencia. de 8 a.m. a 8 p.m. hra lcal. La llamada es gratis. Para más infrmación, visite 24

26 Sus derechs cm un miembr del plan Cm un miembr de Amerigrup STAR+PLUS MMP, usted tiene cierts derechs. Usted puede ejercer ests derechs sin ser castigad. Usted puede también usar ests derechs sin perder sus servicis del cuidad de la salud. Nstrs le direms acerca de sus derechs cuand mens una vez al añ. Para más infrmación sbre sus derechs, pr favr lea el manual del miembr. Sus derechs incluyen, per n están limitads a, l siguiente: Usted tiene el derech al respet, justicia y dignidad. Est incluye el derech a: Nmbres de ls prveedres de atención de la salud y administradres de la atención Obtener servicis cubierts sin precupación de la raza, rigen étnic, religión, sex, edad, discapacidad mental física, rientación sexual, infrmación genética, capacidad de pag capacidad para hablar inglés Slicitar infrmación en trs frmats (eje., audi, CD-ROM, impres grande, casete, Braille) Estar libre de cualquier frma de restricción reclusión N ser facturad pr la red de prveedres. Usted tiene el derech a btener infrmación acerca de su cuidad de la salud. Est incluye infrmación tratamient y sus pcines de tratamient. Esta infrmación deberá estar en un frmat que pueda entender. Ests derechs incluyen btener infrmación sbre: La descripción de ls servicis que cubrims Cóm btener servicis Usted tiene el derech a tmar decisines acerca de su atención, incluyend el rechaz del tratamient. Est incluye el derech a: Escger un prveedr de atención primari (PCP) y usted puede cambiar su PCP cuand quiera Ver a un prveedr del cuidad de la salud de la mujer sin una remisión Obtener sus servicis cubierts y medicaments rápidamente Saber acerca de tdas las pcines de tratamient, sin imprtar cuánt cuestan si están n cubiertas Negarse al tratamient, aún si su dctr le acnseja l cntrari Dejar de tmar medicina Pedir una segunda pinión Amerigrup STAR+PLUS MMP pagará el cst de su visita para la segunda pinión. Cuánt le cstarán ls servicis de 8 a.m. a 8 p.m. hra lcal. La llamada es gratis. Para más infrmación, visite 25

27 Usted tiene el derech al acces prtun a la atención que n tiene ninguna cmunicación barreras de acces físic. Est incluye el derech a: Obtener atención médica prtunamente Entrar y salir de la ficina de un prveedr de atención a la salud. Est significa acces sin barreras para la gente cn discapacidades, de cnfrmidad cn la Ley de Estadunidenses cn discapacidades. Tener intérpretes para ayudar en la cmunicación cn sus dctres y su plan de salud. Usted tiene el derech a la cnfidencialidad y privacidad. Est incluye el derech a: Pedir y btener una cpia de sus registrs médics de manera que pueda entender y pueda pedir que sus registrs sean cambiads crregids. Hacer que la infrmación de su salud persnal se mantenga privada. Usted tiene el derech a hacer reclams acerca de sus servicis atención cubierts. Est incluye el derech a: Tiene el derech a buscar atención de emergencia y urgente cuand la necesite. Est significa que tiene el derech a: Obtener servicis de emergencia sin previa aprbación en una emergencia Ver un prveedr de atención urgente de emergencia fuera de la red, cuand sea necesari Presentar una queja reclam cntra nstrs nuestrs prveedres Pedir una audiencia imparcial al Estad Obtener una razón detallada de pr qué ls servicis fuern negads Para más infrmación acerca de sus derechs, puede leer el manual del miembr de Amerigrup STAR+PLUS MMP. Si tiene preguntas, puede también llamar a ls Servicis a miembrs de Amerigrup STAR+PLUS MMP. de 8 a.m. a 8 p.m. hra lcal. La llamada es gratis. Para más infrmación, visite 26

28 Si tiene una queja piensa que deberíams cubrir alg que negams Si tiene una queja piensa que Amerigrup STAR+PLUS MMP debería cubrir alg que negams, llame a Amerigrup STAR+PLUS MMP al (TTY: 711). Tal vez pueda apelar nuestra decisión. Para preguntas acerca de quejas y apelacines, puede leer el Capítul 9 del manual del miembr de Amerigrup STAR+PLUS MMP. Puede también llamar a ls Servicis a miembrs de Amerigrup STAR+PLUS MMP. Usted debe presentar su apelación dentr de 60 días del avis de rechaz. Llame a ls Servicis a miembrs para presentar una apelación pr teléfn enviar su apelación pr escrit: Pr crre a: Pr fax a: Cmplaints, Appeals and Grievances Amerigrup STAR+PLUS MMP P.O. Bx Virginia Beach, VA Si tiene un reclam, también llamad agravi, puede llamar a Servicis a miembrs y decirns. Llame al (TTY: 711). O ns l puede enviar pr escrit: Pr crre a: Pr fax a: Cmplaints, Appeals and Grievances Amerigrup STAR+PLUS MMP P.O. Bx Virginia Beach, VA de 8 a.m. a 8 p.m. hra lcal. La llamada es gratis. Para más infrmación, visite 27

29 Si sspecha de fraude La mayría de ls prfesinales y rganizacines del cuidad de la salud que prprcinan servicis sn hnestas. Desafrtunadamente, puede haber alguien que es deshnest. Si usted piensa que un dctr, hspital u tra farmacia está haciend alg mal, pr favr póngase en cntact cn nstrs. Llámens a ls Servicis a miembrs de Amerigrup STAR+PLUS MMP. Ls númers de teléfn están en la cubierta de este resumen. O, llame a Medicar al MEDICARE ( ). Ls usuaris TTY deberán llamar al Usted puede llamar gratuitamente a ests númers, las 24 hras del día, 7 días a la semana. Dígans si cree que un dctr, dentista, farmacéutic en una farmacia, trs prveedres del cuidad de la salud una persna que btiene beneficis está haciend alg mal. Hacer alg mal pdría ser fraude, desperdici abus l que es cntra la ley. Pr ejempl, dígans si cree que alguien está: Siend pagad pr servicis que n fuern dads n eran necesaris. N está diciend la verdad acerca de una cndición médica para btener tratamient médic. Dejand que alguien más use su ID de Medicaid. Usand la ID de Medicaid de alguien más. N está diciend la verdad acerca de la cantidad de diner recurs que tiene para btener ls beneficis. Para reprtar fraude, desperdici, abus, escja un de ls siguientes: Llame a la línea directa OIG al ; Visite ϫ Γ D ΰ Γ ίϙ έ ΰ ΰ έρΰξ ΰ δέ ΰ Ρ ϙδρ ϫ ΰ ϙ έ ΰ ΓΓ Κ ΰ Γ ΡΰΙϙΓ ΰΡ Κ ΓΚ ͺ Ρ Puede reprtarl directamente a su plan de salud: Amerigrup STAR+PLUS MMP (Medicare-Medicaid Plan); dirección de la ficina/directr de MCO; y (TTY: 711). de 8 a.m. a 8 p.m. hra lcal. La llamada es gratis. Para más infrmación, visite 28

30 Para reprtar fraude, desperdici abus, reúna tanta infrmación cm sea psible. Al hacer un reprte acerca de un prveedr (un dctr, dentista, cnsejer, etc.) incluya: Nmbre, dirección y númer de teléfn del prveedr Nmbre y dirección del centr (hspital, asil de ancians, agencia de salud en el hgar, etc.) Númer Medicaid del prveedr y centr, si usted l tiene Tip de prveedr (dctr, dentista, terapeuta, farmacéutic, etc.) Nmbres y númers telefónics de trs testigs que puedan ayudar en la investigación Fechas de ls events Resumen de l que sucedió Al reprtar a alguien que btiene beneficis, incluya: El nmbre de la persna Fecha de nacimient de la persna, númer del segur scial númer del cas si usted l tiene La ciudad dnde vive la persna Detalles específics acerca del fraude, desperdici abus También puede reprtar el fraude pniéndse en cntact cn el Texas Department f Insurance al puede visitarls en línea en de 8 a.m. a 8 p.m. hra lcal. La llamada es gratis. Para más infrmación, visite 29

31 Tiene alguna pregunta? Llame al númer gratuit (TTY: 711) de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m., hra lcal. O visite Amerigrup STAR+PLUS MMP (Medicare-Medicaid Plan) es un plan de salud que psee cntrats cn Medicare y Texas Medicaid para prprcinar ls beneficis de ambs prgramas a ls inscrits. Esta n es una lista cmpleta. La infrmación de beneficis es un breve resumen, n una descripción cmpleta de ls beneficis. Para más infrmación cntacte al plan lea el manual del miembr. Pueden aplicarse limitacines y restriccines. Si desea más infrmación, llame a Servicis para miembrs de Amerigrup STAR+PLUS lea el Manual del miembr de Amerigrup STAR+PLUS MMP. Ls beneficis, la lista de ls medicaments cubierts, las redes de farmacia y prveedres y ls cpags pueden cambiar de vez en cuand durante td el añ y el 1 de ener de cada añ. Puede slicitar este Resumen de beneficis en trs frmats, cm Braille en caracteres grandes. Llame al (TTY: 711) de 8 a.m. a 8 p.m. de lunes a viernes. Y0005_H8786_15_23050_U_Ss CMS ACCEPTED 02/11/2015