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1 RESUMEN DE BENEFICIOS Texas 2016 Mlina Dual Optins STAR+PLUS Medicare-Medicaid Plan Departament de Servicis para Miembrs (866) , TTY/TDD 711 De lunes a viernes, de 8 a. m. a 8 p. m., hra lcal. H8197_16_17201_0001_TXMMPSBSPSp Accepted MMP MMP0915

2 Mlina Dual Optins STAR+PLUS MMP: Resumen de beneficis H8197_16_17201_0001_TXMMPSBSp Accepted Este es un resumen de ls servicis de salud cubierts pr el Plan Mlina Dual Optins STAR+PLUS Medicare-Medicaid Plan para Éste sól es un resumen. Lea el Manual del miembr para ver la lista cmpleta de beneficis. El Plan Mlina Dual Optins STAR+PLUS Medicare-Medicaid es un plan de salud cn cntrats cn Medicare y Texas Medicaid para prprcinar ls beneficis de ambs prgramas a las persnas inscritas. Es para persnas que pseen tant Medicare cm Medicaid. Cn Mlina Dual Optins STAR+PLUS MMP, usted puede btener sus servicis de Medicare y Texas Medicaid en un mism plan de salud. Un crdinadr de servicis de Mlina Dual Optins STAR+PLUS MMP le ayudará a gestinar sus necesidades de atención médica. Esta n es una lista cmpleta. La infrmación de beneficis es un resumen breve y n una descripción cmpleta de ls beneficis. Para btener más infrmación, cmuníquese cn el plan cnsulte el manual del miembr. Pueden aplicarse limitacines y restriccines. Para btener más infrmación, llame al Departament de Servicis para Miembrs del Plan Mlina Dual Optins STAR+PLUS MMP cnsulte el Manual del miembr del Plan Mlina Dual Optins STAR+PLUS MMP. La lista de medicaments cubierts las redes de farmacias prveedres pueden cambiar durante el añ. Le enviarems un avis antes de efectuar un cambi que l afecte. Ls beneficis pueden cambiar el 1 de ener de cada añ. Puede btener esta infrmación sin carg en trs frmats, pr ejempl, cn letra más grande, en sistema Braille en audi. Llame al (866) , TTY/TDD 711, de lunes a viernes, de 8 a. m. a 8 p. m., hra lcal. La llamada es gratuita. Yu can get this infrmatin fr free in ther languages. Call (866) , TTY/TDD: 711, Mnday Friday, 8 a.m. t 8 p.m., lcal time. The call is free. Usted puede recibir esta infrmación en trs idimas gratuitamente. Llame al (866) , TTY/TDD al 711, lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hra lcal. Esta es una llamada gratuita. Si tiene alguna pregunta, llame al plan Mlina Dual Optins STAR+PLUS MMP al (866) , TTY/TDD: 711, de lunes a viernes, de 8 a. m. a 8 p. m., hra lcal. La llamada es gratuita. Para btener más infrmación, visite la página 1

3 Mlina Dual Optins STAR+PLUS MMP: Resumen de beneficis En el cuadr siguiente aparecen las preguntas más frecuentes. Preguntas Más Frecuentes (FAQ) Qué es un plan Medicare-Medicaid Qué es un crdinadr de servici de Mlina Dual Optins STAR+PLUS MMP Qué sn ls servicis y apys a larg plaz Respuestas Un plan Medicare-Medicaid es una rganización cmpuesta pr médics, hspitales, farmacias, prveedres de apy y servicis a larg plaz y trs prveedres. También tiene crdinadres de servicis que le ayudan a gestinar tds sus prveedres y servicis. Tds ells trabajan junts para brindarle la atención que usted necesita. Un crdinadr de servicis del Plan Mlina Dual Optins STAR+PLUS MMP es la persna principal a la que usted debe cntactar. Esta persna l ayuda a gestinar tds sus prveedres y servicis y se asegura de que usted btenga l que necesita. Ls servicis y apys a larg plaz sn una ayuda para las persnas que necesitan asistencia para realizar tareas ctidianas, cm bañarse, vestirse, preparar cmida y tmar medicaments. La mayría de ests servicis se prprcinan en su hgar en su cmunidad, per pueden prprcinarse también en una residencia para ancians en un hspital. Si tiene alguna pregunta, llame al plan Mlina Dual Optins STAR+PLUS MMP al (866) , TTY/TDD: 711, de lunes a viernes, de 8 a. m. a 8 p. m., hra lcal. La llamada es gratuita. Para btener más infrmación, visite la página 2

4 Mlina Dual Optins STAR+PLUS MMP: Resumen de beneficis Preguntas Más Frecuentes (FAQ) Cn el plan Mlina Dual Optins STAR+PLUS MMP recibirá ls misms beneficis de Medicare y Texas Medicaid que recibe ahra Respuestas Usted btendrá sus beneficis cubierts de Medicare y Texas Medicaid directamente del plan Mlina Dual Optins STAR+PLUS MMP. Usted trabajará cn un equip de prveedres que ayudará a determinar qué servicis sn ls más adecuads para cubrir sus necesidades. Est significa que pueden cambiar alguns de ls servicis que recibe ahra. Usted btendrá la mayría de sus beneficis cubierts de Medicare y Texas Medicaid directamente de Mlina Dual Optins STAR+PLUS MMP, per puede btener alguns beneficis cm l hace ahra, fuera del plan. Cuand se inscriba en Mlina Dual Optins STAR+PLUS MMP, usted y su grup de crdinación de servicis trabajarán junts para hacer un Plan de Atención persnalizada para atender sus necesidades de salud y asistencia. Durante este perid, tds ls prveedres servicis que usted esté recibiend cuand se realiza su inscripción seguirán en vigencia durante un plaz mínim de 90 días hasta que se realice la evaluación de riesgs de salud y su plan de atención se actualice y sea aceptad pr usted. Cuand usted se une a nuestr plan, si tma algún medicament recetad de Medicare Parte D que Mlina Dual Optins STAR+PLUS MMP n cubre nrmalmente, usted puede btener un suministr temprari. Le ayudarems a btener tr medicament una excepción para Mlina Dual Optins STAR+PLUS MMP cubra su medicament, si este es médicamente necesari. Puede cnsultar ls misms médics que cnsulta ahra Est es l que sucede cn frecuencia. Si sus prveedres (incluids médics, terapeutas y farmacias) trabajan cn Mlina Dual Optins STAR+PLUS MMP y tienen cntrat cn nstrs, usted pdrá seguir viéndls. Ls prveedres que tienen acuerds cn nstrs se cnsideran dentr de la red. Usted debe utilizar ls prveedres de la red de Mlina Dual Optins STAR+PLUS MMP. Si necesita atención médica urgente de emergencia, servicis de diálisis fuera del área, usted puede usar prveedres fuera del área del plan Mlina Dual Optins STAR+PLUS MMP. Si ya ha pasad la semana 24 de su embaraz, puede seguir visitand a su bstetra/ginecólg actual durante ls cheques de pspart dentr de las primeras seis (6) semanas del nacimient. Para saber si sus médics están dentr de la red del plan, llame al Departament de Servicis para Miembrs lea el Directri de Prveedres y Farmacias de Mlina Dual Optins STAR+PLUS MMP. Si Mlina Dual Optins STAR+PLUS MMP es ttalmente nuev para usted, puede seguir viend a ls dctres que veía hasta el mment durante 90 días cm mínim hasta que se realice una evaluación de riesgs de salud y su plan de atención se actualice y sea aceptad pr usted. Si tiene alguna pregunta, llame al plan Mlina Dual Optins STAR+PLUS MMP al (866) , TTY/TDD: 711, de lunes a viernes, de 8 a. m. a 8 p. m., hra lcal. La llamada es gratuita. Para btener más infrmación, visite la página 3

5 Mlina Dual Optins STAR+PLUS MMP: Resumen de beneficis Preguntas Más Frecuentes (FAQ) Qué sucede si necesita algún servici per ningún prveedr de la red de Mlina Dual Optins STAR+PLUS MMP se l puede prprcinar Dónde se encuentra dispnible el plan Mlina Dual Optins STAR+PLUS MMP Respuestas La mayría de ls servicis serán prestads pr prveedres de nuestra red. Si necesita algún servici que n se pueda prprcinar dentr de nuestra red, Mlina Dual Optins STAR+PLUS MMP pagará el cst de un prveedr fuera de la red. El área de servici para este plan incluye: Bexar, Dallas, El Pas, Harris e Hidalg Cunties, Texas. Usted debe vivir en una de estas áreas para afiliarse al plan. Usted debe pagar una suma mensual (también llamada prima) cn Mlina Dual Optins STAR+PLUS MMP Qué es una autrización previa Qué es una remisión Usted n pagará ninguna prima mensual a Mlina Dual Optins STAR+PLUS MMP pr su cbertura médica. Autrización previa significa que usted debe btener aprbación de Mlina Dual Optins STAR+PLUS MMP antes de que pueda recibir un servici medicament específics para cnsultar a un prveedr fuera de la red. Mlina Dual Optins STAR+PLUS MMP puede n cubrir el servici medicament si n btiene una aprbación. Si necesita atención médica urgente de emergencia, servicis de diálisis fuera del área, n necesita btener primer la aprbación. Una remisión significa que su prveedr de atención primaria debe darle su aprbación para que usted vea a tr prfesinal de atención médica que n sea su prveedr de atención primaria. Si n recibe la autrización, Mlina Dual Optins STAR+PLUS MMP n pdrá cubrir ls servicis. Existen cierts especialistas para ls que n necesita una remisión, cm ls especialistas en salud femenina. Para btener más infrmación sbre cuánd se necesita una remisión, cnsulte el Manual del miembr. Si tiene alguna pregunta, llame al plan Mlina Dual Optins STAR+PLUS MMP al (866) , TTY/TDD: 711, de lunes a viernes, de 8 a. m. a 8 p. m., hra lcal. La llamada es gratuita. Para btener más infrmación, visite la página 4

6 Mlina Dual Optins STAR+PLUS MMP: Resumen de beneficis Preguntas Más Frecuentes (FAQ) Cn quién debe cmunicarse si tiene alguna pregunta necesita ayuda Respuestas Si tiene preguntas generales preguntas acerca de nuestr plan, servicis, área de servici, facturación tarjetas de miembrs, llame al Departament de Servicis para Miembrs de Mlina Dual Optins STAR+PLUS MMP: LLAME AL (866) Las llamadas a este númer sn gratuitas. De lunes a viernes, de 8 a. m. a 8 p. m., hra lcal. El Departament de Servicis para Miembrs también tiene servicis gratuits de intérprete de idimas para las persnas que n hablen inglés. TTY 711 Las llamadas a este númer sn gratuitas. De lunes a viernes, de 8 a. m. a 8 p. m., hra lcal. Cn quién debe cmunicarse si tiene alguna pregunta necesita ayuda (cntinuación) Si tiene preguntas sbre su salud, llame a la Línea de Cnsejs de Enfermeras: LLAME AL (888) Las llamadas a este númer sn gratuitas. Las 24 hras del día, ls 7 días de la semana. La Línea de Cnsejs de Enfermeras también cuenta cn servicis gratuits de intérprete de idimas para las persnas que n hablen inglés. TTY 711 Las llamadas a este númer sn gratuitas. Las 24 hras del día, ls 7 días de la semana. Si necesita servicis de salud cnductual de urgencia, llame a la Línea directa de Salud Cnductual: LLAME AL TTY (800) Las llamadas a este númer sn gratuitas. Las 24 hras del día, ls 7 días de la semana. Hay servicis gratuits de intérprete de idimas para las persnas que n hablen inglés. (866) para inglés. (866) para españl. Las llamadas a este númer sn gratuitas. Las 24 hras del día, ls 7 días de la semana. Si tiene alguna pregunta, llame al plan Mlina Dual Optins STAR+PLUS MMP al (866) , TTY/TDD: 711, de lunes a viernes, de 8 a. m. a 8 p. m., hra lcal. La llamada es gratuita. Para btener más infrmación, visite la página 5

7 Mlina Dual Optins STAR+PLUS MMP: Resumen de beneficis El cuadr siguiente es un resumen rápid de ls servicis que psiblemente necesite, sus csts y las reglas de ls beneficis. Necesidad prblema de salud Servicis que psiblemente necesite Sus csts pr prveedres dentr de la red Limitacines, excepcines e infrmación de beneficis (reglas de ls beneficis) Usted quiere cnsultar a un médic Cnsultas para atender una lesión enfermedad $0 Cnsultas de rutina, cm un examen físic $0 Cnsulta preventiva anual cada 12 meses Cuidads de especialista $0 Pueden aplicarse requerimients de remisines. Pueden aplicarse reglas de autrización. Tdas las mujeres miembrs tendrán acces direct a un especialista en salud para la mujer, incluid un bstetra un ginecólg, dentr de la red de prveedres de servicis cubierts necesaris para brindar servicis médics preventivs de rutina para la mujer. Ls miembrs cn necesidades especiales de atención médica tienen acces a ls especialistas que sean necesaris de acuerd cn su cndición y sus necesidades identificadas. Cuidads para evitar que se enferme, cm vacunas cntra la gripe $0 Usted necesita análisis médics Cnsulta preventiva "Bienvenids a Medicare" (una sla vez) $0 Análisis de labratri, cm ls de sangre $0 Pueden aplicarse requerimients de remisines. Pueden aplicarse reglas de autrización. Ls servicis de labratri n requieren autrización previa. Si tiene alguna pregunta, llame al plan Mlina Dual Optins STAR+PLUS MMP al (866) , TTY/TDD: 711, de lunes a viernes, de 8 a. m. a 8 p. m., hra lcal. La llamada es gratuita. Para btener más infrmación, visite la página 6

8 Mlina Dual Optins STAR+PLUS MMP: Resumen de beneficis Necesidad prblema de salud Necesita medicaments para tratar su enfermedad cndición Servicis que psiblemente necesite Radigrafías u tras imágenes, cm tmgrafías axiales cmputarizadas (CAT, pr sus siglas en inglés) Exámenes de detección, cm pruebas para detectar cáncer Medicaments genérics (n de marca) Sus csts pr prveedres dentr de la red Limitacines, excepcines e infrmación de beneficis (reglas de ls beneficis) $0 Pueden aplicarse requerimients de remisines. Pueden aplicarse reglas de autrización. Ls servicis de radigrafías n requieren autrización previa. $0 Pueden aplicarse requerimients de remisines. Pueden aplicarse reglas de autrización. $0 para un suministr de 31 días Psiblemente haya limitacines en cuant a ls tips de medicaments cubierts. Cnsulte la lista de medicaments cubierts (Lista de medicaments) de Mlina Dual Optins STAR+PLUS MMP para más infrmación. Un suministr de 90 días está dispnible en tiendas para envís pr crre sin ningún cst adicinal. El plan pdría requerir que usted primer pruebe un medicament para el tratamient de su cndición antes de que le cubra tr medicament para la misma cndición. Alguns medicaments tienen límites de cantidad. Su prveedr debe btener autrización previa de Mlina Dual Optins STAR+PLUS MMP para cierts medicaments. Si tiene alguna pregunta, llame al plan Mlina Dual Optins STAR+PLUS MMP al (866) , TTY/TDD: 711, de lunes a viernes, de 8 a. m. a 8 p. m., hra lcal. La llamada es gratuita. Para btener más infrmación, visite la página 7

9 Mlina Dual Optins STAR+PLUS MMP: Resumen de beneficis Necesidad prblema de salud Servicis que psiblemente necesite Sus csts pr prveedres dentr de la red Limitacines, excepcines e infrmación de beneficis (reglas de ls beneficis) Necesita medicaments para tratar su enfermedad cndición (cntinuación) Medicaments de marca $0 para un suministr de 31 días Psiblemente haya limitacines en cuant a ls tips de medicaments cubierts. Cnsulte la lista de medicaments cubierts (Lista de medicaments) de Mlina Dual Optins STAR+PLUS MMP para más infrmación. Un suministr de 90 días está dispnible en tiendas mediante servici de farmacia pr crre sin ningún cst adicinal. El plan pdría requerir que usted primer pruebe un medicament para el tratamient de su cndición antes de que le cubra tr medicament para la misma cndición. Alguns medicaments tienen límites de cantidad. Su prveedr debe btener autrización previa de Mlina Dual Optins STAR+PLUS MMP para cierts medicaments. Medicaments recetads de venta libre que n sn de Medicare $0 Psiblemente haya limitacines en cuant a ls tips de medicaments cubierts. Cnsulte la lista de medicaments cubierts (Lista de medicaments) de Mlina Dual Optins STAR+PLUS MMP para más infrmación. Un suministr de 72 hras de medicaments recetads de emergencia de Medicaid está dispnible en las farmacias de la red cuand se necesitan medicaments sin demra y n se encuentra dispnible la autrización previa. Si tiene alguna pregunta, llame al plan Mlina Dual Optins STAR+PLUS MMP al (866) , TTY/TDD: 711, de lunes a viernes, de 8 a. m. a 8 p. m., hra lcal. La llamada es gratuita. Para btener más infrmación, visite la página 8

10 Mlina Dual Optins STAR+PLUS MMP: Resumen de beneficis Necesidad prblema de salud Servicis que psiblemente necesite Sus csts pr prveedres dentr de la red Limitacines, excepcines e infrmación de beneficis (reglas de ls beneficis) Necesita medicaments para tratar su enfermedad cndición (cntinuación) Usted necesita tratamient después de una emblia accidente Usted necesita atención de emergencia Medicaments recetads de Medicare Parte B $0 Pueden aplicarse reglas de autrización. Ls medicaments de la Parte B incluyen medicaments administrads pr su médic en su cnsultri, alguns medicaments rales para el cáncer y alguns medicaments usads cn ciert equip médic. Lea el Manual del Miembr para btener más infrmación sbre ests medicaments. Artículs de venta libre $0 Asignación mensual de $ 20 para artículs de salud y bienestar de venta libre aprbads pr el plan y que n necesitan receta médica Visite para cncer la lista de artículs de venta libre cubierts. Terapia física, cupacinal del habla $0 Pueden aplicarse requerimients de remisines. Pueden aplicarse reglas de autrización. Servicis de la sala de emergencias $0 Usted puede recibir servicis de atención médica en una sala de emergencias cuand ls necesite, en cualquier lugar de ls Estads Unids sus territris, sin necesidad de autrización previa. N se cubre fuera de ls EE. UU. y sus territris, except baj circunstancias limitadas. Cmuníquese cn el plan para btener más detalles. Servicis de ambulancia $0 Pueden aplicarse reglas de autrización. Si tiene alguna pregunta, llame al plan Mlina Dual Optins STAR+PLUS MMP al (866) , TTY/TDD: 711, de lunes a viernes, de 8 a. m. a 8 p. m., hra lcal. La llamada es gratuita. Para btener más infrmación, visite la página 9

11 Mlina Dual Optins STAR+PLUS MMP: Resumen de beneficis Necesidad prblema de salud Servicis que psiblemente necesite Sus csts pr prveedres dentr de la red Limitacines, excepcines e infrmación de beneficis (reglas de ls beneficis) Usted necesita cuidads hspitalaris Usted necesita ayuda para mejrar tiene necesidades médicas especiales Usted necesita cuidads de ls js Atención médica urgente $0 Usted puede recibir servicis de atención médica urgente cuand ls necesite, en cualquier lugar de ls Estads Unids sus territris, sin necesidad de autrización previa. N se cubre fuera de ls EE. UU. y sus territris, except baj circunstancias limitadas. Cmuníquese cn el plan para btener más detalles. Estadías en el hspital $0 Pueden aplicarse reglas de autrización. Nuestr plan cubre 30 días adicinales de internación en hspital pr períd de beneficis además de la cbertura de Medicare pr un ttal de 120 días. Cuidads de un médic cirujan $0 Pueden aplicarse requerimients de remisines. Pueden aplicarse reglas de autrización. Servicis de rehabilitación $0 Pueden aplicarse reglas de autrización. Servicis de rehabilitación cardipulmnar Equip médic para cuidads en el hgar $0 Pueden aplicarse reglas de autrización. Atención de enfermería especializada $0 Pueden aplicarse reglas de autrización. Nuestr plan cubre una cantidad de días ilimitad en un centr de enfermería especializada (SNF). Exámenes de ls js $0 Exámenes para diagnsticar y tratar enfermedades y cndicines del j (incluid el examen de detección anual de glaucma) El plan también cubre un examen de la vista de rutina pr añ. Si tiene alguna pregunta, llame al plan Mlina Dual Optins STAR+PLUS MMP al (866) , TTY/TDD: 711, de lunes a viernes, de 8 a. m. a 8 p. m., hra lcal. La llamada es gratuita. Para btener más infrmación, visite la página 10

12 Mlina Dual Optins STAR+PLUS MMP: Resumen de beneficis Necesidad prblema de salud Servicis que psiblemente necesite Sus csts pr prveedres dentr de la red Limitacines, excepcines e infrmación de beneficis (reglas de ls beneficis) Antejs lentes de cntact $0 El plan pagará pr un par de antejs lentes de cntact cada ds añs. Antejs lentes de cntact lueg de una cirugía de cataratas. Usted necesita atención dental Cheques dentales $0 Pueden aplicarse reglas de autrización. Servicis dentales preventivs: hasta 2 exámenes bucales pr añ hasta 2 limpiezas pr añ 1 tratamient cn flurur pr añ Radigrafías dentales (1 pr añ) Nuestr plan paga hasta $ 1,000 cada añ para la mayría de ls servicis dentales. Ls miembrs que se encuentran en un centr de enfermería sn elegibles únicamente para ls siguientes beneficis dentales: Hasta $ 250 pr añ para cntrles dentales, radigrafías y limpiezas para miembrs mayres de 21 añs. Servicis dentales para miembrs cn exención (El cst máxim anual de este servici es $ 5,000 pr añ del plan de exención. Pueden hacerse excepcines al cst máxim de $ 5,000 hasta un adicinal de $ 5,000 pr añ del plan de exención cuand se requieren ls servicis de un cirujan ral). Si tiene alguna pregunta, llame al plan Mlina Dual Optins STAR+PLUS MMP al (866) , TTY/TDD: 711, de lunes a viernes, de 8 a. m. a 8 p. m., hra lcal. La llamada es gratuita. Para btener más infrmación, visite la página 11

13 Mlina Dual Optins STAR+PLUS MMP: Resumen de beneficis Necesidad prblema de salud Usted necesita servicis del íd auditivs Servicis que psiblemente necesite Exámenes de audición $0 Sus csts pr prveedres dentr de la red Limitacines, excepcines e infrmación de beneficis (reglas de ls beneficis) Audífns $0 Pueden aplicarse reglas de autrización. Límite: Se pdrá reemblsar el cst de un aparat auditiv cada 5 añs a partir del mes en que se l suministra, ya sea para el íd derech izquierd, per n ambs dentr del mism períd de 5 añs. Usted tiene una cndición crónica, cm diabetes enfermedad cardíaca Usted tiene una cndición de salud mental Usted tiene un prblema de abus de drgas Usted necesita servicis para la salud mental a larg plaz Servicis para ayudarle a cntrlar su enfermedad $0 Capacitación para el autcntrl de la diabetes Suministrs y servicis para la diabetes $0 Pueden aplicarse reglas de autrización. Suministrs de cntrl de la diabetes Calzad plantillas rtpédics Servicis de salud mental cnductual $0 Cnsulta de terapia grupal para paciente ambulatri Cnsulta de terapia individual para paciente ambulatri Servicis cntra el abus de drgas $0 Pueden aplicarse reglas de autrización. Cnsulta de terapia grupal Cnsulta de terapia individual Atención durante internación para persnas que necesitan atención de salud mental $0 Pueden aplicarse reglas de autrización. Nuestr plan cubre una cantidad ilimitada de días para una internación en hspital. Si tiene alguna pregunta, llame al plan Mlina Dual Optins STAR+PLUS MMP al (866) , TTY/TDD: 711, de lunes a viernes, de 8 a. m. a 8 p. m., hra lcal. La llamada es gratuita. Para btener más infrmación, visite la página 12

14 Mlina Dual Optins STAR+PLUS MMP: Resumen de beneficis Necesidad prblema de salud Usted necesita equip médic durader (DME, pr sus siglas en inglés) Servicis que psiblemente necesite Sus csts pr prveedres dentr de la red Limitacines, excepcines e infrmación de beneficis (reglas de ls beneficis) Sillas de ruedas $0 Pueden aplicarse reglas de autrización. Bastnes $0 Pueden aplicarse reglas de autrización. Muletas $0 Pueden aplicarse reglas de autrización. Andadres $0 Pueden aplicarse reglas de autrización. Oxígen $0 Pueden aplicarse reglas de autrización. Usted necesita ayuda para su vida en casa Aliments llevads a su casa $0 Pueden aplicarse reglas de autrización. El plan cubre 32 cmidas entregadas durante 11 días lueg de salir del hspital de recibir el alta de un centr de enfermería. Servicis para el hgar, cm limpieza tareas dmésticas Cambis a su casa, cm rampas y acces para silla de ruedas Asistente de cuidads persnales (Psiblemente pueda cntratar su prpi asistente. Llame al Departament de Servicis para Miembrs para btener más infrmación.) $0 Pueden aplicarse reglas de autrización. $0 Pueden aplicarse reglas de autrización. Sujet a un límite vitalici de $ 7,500 y $ 300 anuales para reparacines Este servici se brinda únicamente a ls miembrs inscrits en la exención de HCBS STAR+PLUS. $0 Pueden aplicarse reglas de autrización. Si tiene alguna pregunta, llame al plan Mlina Dual Optins STAR+PLUS MMP al (866) , TTY/TDD: 711, de lunes a viernes, de 8 a. m. a 8 p. m., hra lcal. La llamada es gratuita. Para btener más infrmación, visite la página 13

15 Mlina Dual Optins STAR+PLUS MMP: Resumen de beneficis Necesidad prblema de salud Servicis que psiblemente necesite Sus csts pr prveedres dentr de la red Limitacines, excepcines e infrmación de beneficis (reglas de ls beneficis) Capacitación para ayudarl a cbrar trabajs impags $0 Pueden aplicarse reglas de autrización. Este servici se brinda únicamente a ls miembrs inscrits en la exención de HCBS STAR+PLUS. Servici médics dmiciliaris $0 Pueden aplicarse requerimients de remisines. Pueden aplicarse reglas de autrización. Usted necesita un lugar dónde vivir cn persnas dispnibles para ayudarle Servicis de día para adults u trs servicis de respald Asistencia para las actividades de la vida diaria u tras tareas en el hgar $0 Pueden aplicarse reglas de autrización. $0 Pueden aplicarse reglas de autrización. Este servici se brinda únicamente a ls miembrs inscrits en la exención de HCBS STAR+PLUS. Su cuidadr necesita una pausa Atención médica en un centr de enfermería $0 Pueden aplicarse reglas de autrización. Nuestr plan cubre un númer de días ilimitad en un centr de enfermería especializada. Servicis de respir $0 Pueden aplicarse reglas de autrización. Hasta 30 días O 720 hras de Servicis de respir para miembrs cn exencines El plan cubre visitas dmiciliarias hasta 8 hras adicinales de servicis de respir pr añ natural para ls miembrs mayres de 21 añs que n se encuentran inscrits en la exención de HCBS STAR+PLUS (n SPW). Se requiere una autrización. Si tiene alguna pregunta, llame al plan Mlina Dual Optins STAR+PLUS MMP al (866) , TTY/TDD: 711, de lunes a viernes, de 8 a. m. a 8 p. m., hra lcal. La llamada es gratuita. Para btener más infrmación, visite la página 14

16 Mlina Dual Optins STAR+PLUS MMP: Resumen de beneficis Otrs servicis cubierts pr Mlina Dual Optins STAR+PLUS MMP Esta n es una lista cmpleta. Llame al Departament de Servicis para Miembrs cnsulte el Manual del miembr para cncer trs servicis cubierts) Si tiene alguna pregunta, llame al plan Mlina Dual Optins STAR+PLUS MMP al (866) , TTY/TDD: 711, de lunes a viernes, de 8 a. m. a 8 p. m., hra lcal. La llamada es gratuita. Para btener más infrmación, visite la página 15

17 Mlina Dual Optins STAR+PLUS MMP: Resumen de beneficis Otrs servicis cubierts pr Mlina Dual Optins STAR+PLUS MMP Sus csts pr prveedres dentr de la red Servicis de pdlgía $0 Insums médics/prstétics $0 Pueden aplicarse reglas de autrización. Enfermedad renal en etapa terminal $0 Atención quirpráctica $0 Hspitalización parcial $0 Pueden aplicarse reglas de autrización. Servicis de centrs de cirugía ambulatria (ACS) $0 Pueden aplicarse reglas de autrización. Pueden aplicarse requerimients de remisines. Servicis de sangre para pacientes ambulatris $0 Pueden aplicarse reglas de autrización. Educación sbre enfermedades renales $0 Servicis de arregl persnal (una vez para ls nuevs miembrs de ls centrs de enfermería especializada dentr de ls 30 días de la cnfirmación de su inscripción Manta persnal (una vez para ls nuevs miembrs de ls centrs de enfermería especializada dentr de ls 30 días de la cnfirmación de su inscripción Silla de ruedas/andadr accesri (una vez para ls nuevs miembrs de ls centrs de enfermería especializada dentr de ls 30 días de la cnfirmación de su inscripción $0 $0 $0 Sistema persnal de auxili para emergencias (ERS) $0 Pueden aplicarse reglas de autrización. Prgrama Weight Watchers $0 Asesría nutricinal telefónica $0 Línea telefónica de ayuda a crt plaz $0 Servicis para dejar de fumar $0 Si tiene alguna pregunta, llame al plan Mlina Dual Optins STAR+PLUS MMP al (866) , TTY/TDD: 711, de lunes a viernes, de 8 a. m. a 8 p. m., hra lcal. La llamada es gratuita. Para btener más infrmación, visite la página 16

18 Mlina Dual Optins STAR+PLUS MMP: Resumen de beneficis Otrs servicis cubierts pr Mlina Dual Optins STAR+PLUS MMP Sus csts pr prveedres dentr de la red Servicis Cmmunity First Chice (CFC) para quienes cumplen cn ls requisits. Incluyen: Servicis de asistencia persnal (PAS) Rehabilitación Servicis de respuesta de emergencia (ERS) Gestión de apy $0 Pueden aplicarse reglas de autrización. Beneficis cubierts fuera de Mlina Dual Optins STAR+PLUS MMP Esta n es una lista cmpleta. Llame al Departament de Servicis para Miembrs para btener más infrmación acerca de trs servicis n cubierts pr Mlina Dual Optins STAR+PLUS MMP per que se encuentren dispnibles a través de Medicare Texas Medicaid. Otrs servicis cubierts pr Medicare Texas Medicaid Sus csts Alguns servicis de cuidads paliativs $0 Servicis de transprte médic que n sean de emergencia $0 Examen preadmisión y revisión del residente (PASRR) $0 Si tiene alguna pregunta, llame al plan Mlina Dual Optins STAR+PLUS MMP al (866) , TTY/TDD: 711, de lunes a viernes, de 8 a. m. a 8 p. m., hra lcal. La llamada es gratuita. Para btener más infrmación, visite la página 17

19 Mlina Dual Optins STAR+PLUS MMP: Resumen de beneficis H8197_16_17201_0001_TXMMPSBSp Accepted Beneficis n cubierts pr Mlina Dual Optins STAR+PLUS MMP, Medicare, ni Texas Medicaid Esta n es una lista cmpleta. Llame al Departament de Servicis para Miembrs cnsulte el Manual del Miembr para saber qué trs servicis n se encuentran cubierts. Beneficis n cubierts pr Mlina Dual Optins STAR+PLUS MMP, Medicare, ni Texas Medicaid Acupuntura y tras terapias alternativas Transprte Cbertura de emergencia en td el mund Si tiene alguna pregunta, llame al plan Mlina Dual Optins STAR+PLUS MMP al (866) , TTY/TDD: 711, de lunes a viernes, de 8 a. m. a 8 p. m., hra lcal. La llamada es gratuita. Para btener más infrmación, visite la página 18

20 Mlina Dual Optins STAR+PLUS MMP: Resumen de beneficis Sus derechs cm miembr del plan Cm miembr de Mlina Dual Optins STAR+PLUS MMP, usted tiene cierts derechs. Usted puede ejercer ests derechs sin ser castigad. También puede ejercer ests derechs sin perder sus servicis de atención médica. Le hablarems de sus derechs pr l mens una vez al añ. Para btener más infrmación sbre sus derechs, cnsulte el Manual del miembr. Sus derechs incluyen, sin limitación, ls siguientes: Usted tiene derech a ser tratad cn respet, imparcialidad y dignidad. Est incluye el derech a: recibir servicis cubierts, sin imprtar su raza, etnia, rigen nacinal, religión, sex, edad, discapacidad mental física, rientación sexual, infrmación genética, psibilidades de pag ni capacidad para hablar inglés; btener infrmación en trs frmats (pr ejempl, en letra más grande, en Braille, en audi); estar libre de tda frma de restricción reclusión; n pagar pr ls servicis prestads pr ls prveedres de la red. Usted tiene derech a recibir infrmación sbre su atención médica. Est incluye infrmación sbre tratamient y sus pcines de tratamient. Esta infrmación debe estar en un frmat que usted pueda entender. Ests derechs incluyen recibir infrmación sbre: Descripción de ls servicis que cubrims. Cóm recibir servicis. Cuánt le cstarán ls servicis. Nmbres de prveedres de atención médica y administradres de cuidads. Usted tiene derech a tmar decisines sbre sus cuidads, incluid el derech a rechazar el tratamient. Est incluye el derech a: Elegir un prveedr de atención primaria (PCP, pr sus siglas en inglés) y cambiarl en cualquier mment. Ver un prveedr de atención médica para mujeres sin remisión. Recibir sus servicis y medicaments cubierts rápidamente. Cncer tdas las pcines de tratamient, sin imprtar su cst si están cubierts n. Rechazar el tratamient, aunque su médic acnseje l cntrari. Dejar de tmar medicaments. Pedir una segunda pinión. Mlina Dual Optins STAR+PLUS MMP pagará el cst de la cnsulta para la segunda pinión Usted tiene derech al acces prtun a atención médica sin bstáculs de cmunicación ni de acces físic. Est incluye el derech a: Recibir atención médica prtunamente. Entrar y salir del cnsultri de un prveedr de atención médica. Est significa acces libre sin bstáculs para persnas cn discapacidades, de acuerd cn la Ley de Estadunidenses cn Discapacidades. Tener intérpretes que le ayuden a cmunicarse cn sus médics y cn su plan de salud Si tiene alguna pregunta, llame al plan Mlina Dual Optins STAR+PLUS MMP al (866) , TTY/TDD: 711, de lunes a viernes, de 8 a. m. a 8 p. m., hra lcal. La llamada es gratuita. Para btener más infrmación, visite la página 19

21 Mlina Dual Optins STAR+PLUS MMP: Resumen de beneficis Usted tiene derech a buscar atención médica urgente y de emergencia cuand l necesite. Est significa que usted tiene derech a: Recibir servicis de emergencia sin autrización previa en cas de emergencia. Ver a un prveedr de atención médica de urgencia emergencia fuera de la red cuand sea necesari. Usted tiene derech a la cnfidencialidad y la privacidad. Est incluye el derech a: pedir y btener una cpia de sus expedientes médics de manera que usted pueda cmprenderls y pedir que se hagan cambis crreccines a sus expedientes exigir que se mantenga la privacidad de su infrmación médica persnal. Usted tiene el derech a quejarse sbre sus cuidads servicis cubierts. Est incluye el derech a: Presentar una queja reclamación cntra nstrs nuestrs prveedres Pedir un audiencia imparcial estatal Obtener una explicación detallada de pr qué se denegarn ls servicis. Para btener más infrmación acerca de sus derechs, puede leer el Manual del Miembr de Mlina Dual Optins STAR+PLUS MMP. Si tiene preguntas, también puede cmunicarse cn el Departament de Servicis para Miembrs de Mlina Dual Optins STAR+PLUS MMP. Si usted tiene alguna queja le parece que deberíams cubrir alg que denegams Si tiene una queja piensa que Mlina Dual Optins STAR+PLUS MMP debería cubrir alg que denegams, llame a Mlina Dual Optins STAR+PLUS MMP al (866) , TTY/TDD: 711, de lunes a viernes, de 8 a. m. a 8 p. m., hra lcal. Usted puede apelar nuestra decisión. Si tiene alguna duda sbre las quejas y apelacines, puede leer el capítul 9 del Manual del miembr de Mlina Dual Optins STAR+PLUS MMP. Puede cmunicarse cn el Departament de Servicis para Miembrs de Mlina Dual Optins STAR+PLUS MMP. O bien puede escribir a Mlina Healthcare Attn: Grievance and Appeals P.O. Bx Lng Beach, CA FAX: Si tiene alguna pregunta, llame al plan Mlina Dual Optins STAR+PLUS MMP al (866) , TTY/TDD: 711, de lunes a viernes, de 8 a. m. a 8 p. m., hra lcal. La llamada es gratuita. Para btener más infrmación, visite la página 20

22 Mlina Dual Optins STAR+PLUS MMP: Resumen de beneficis Si usted sspecha algún fraude La mayría de ls prfesinales de atención médica y las rganizacines que prprcinan servicis sn hnests. Desafrtunadamente, puede haber alguns deshnests. Si le parece que algún médic, hspital u tra farmacia está haciend alg mal, pr favr cmuníquese cn nstrs. Cmunicarse cn el Departament de Servicis para Miembrs de Mlina Dual Optins STAR+PLUS MMP. Ls númers de teléfn están en la cubierta de este resumen. O llame a Medicare al MEDICARE ( ). Ls usuaris TTY de deben llamar al Usted puede llamar a ests númers gratuits, las 24 hras del día y 7 días a la semana. Infórmens si cnsidera que es incrrect el accinar de un médic, dentista farmacéutic que trabaje en una farmacia, u trs prveedres de atención médica u tra persna que btenga beneficis. Actuar de manera incrrecta puede cnstituir un cas de fraude, despilfarr y abus, y est es ilegal. Pr ejempl, infórmens si alguien: cbra presta servicis que n se dan que n sn necesaris; culta una cndición médica para btener tratamient médic; permite que tra persna utilice su tarjeta de identificación de Texas Medicaid; utiliza la tarjeta de identificación de Texas Medicaid de tra persna; culta el mnt de diner ls recurss que psee para btener beneficis. Para infrmar cass de fraude, despilfarr y abus, elija una de las siguientes pcines: Llame a la Línea directa OIG, Visite y seleccine Haga clic aquí para denunciar fraude, despilfarr abus para cmpletar el frmulari en línea; Puede hacer la denuncia directamente a nuestr plan de salud aprtand ls siguientes dats: Nmbre del MCO; Dmicili de la ficina del directr/ del MCO, y Si tiene alguna pregunta, llame al plan Mlina Dual Optins STAR+PLUS MMP al (866) , TTY/TDD: 711, de lunes a viernes, de 8 a. m. a 8 p. m., hra lcal. La llamada es gratuita. Para btener más infrmación, visite la página 21

23 Mlina Dual Optins STAR+PLUS MMP: Resumen de beneficis Númer de teléfn gratuit del MCO Para denunciar cass de fraude, despilfarr y abus, reúna tanta infrmación cm sea psible. Cuand haga una denuncia acerca de un prveedr (médic, dentista, terapeuta), incluya: Nmbre, dmicili y númer de teléfn del prveedr Nmbre y dmicili de las instalacines (hspital, residencia para ancians, agencia de atención médica a dmicili, etc.) Númer de Texas Medicaid crrespndiente al prveedr y las instalacines, si l cnce Tip de prveedr (médic, dentista, terapeuta, farmacéutic, etc.) Nmbres y númers de teléfn de trs testigs que puedan clabrar en la investigación Fechas de ls hechs Resumen de l currid Cuand haga denuncias sbre tras persnas que reciban beneficis, mencine: El nmbre de la persna La fecha de nacimient de la persna, su númer de Segur Scial, el númer de cas, si ls cnce. La ciudad dnde reside la persna Detalles específics acerca del fraude, despilfarr abus También puede llamar a la Línea de alertas de Mlina Healthcare (Línea directa para cass de fraude y abus) al (866) , TTY 711. Si tiene alguna pregunta, llame al plan Mlina Dual Optins STAR+PLUS MMP al (866) , TTY/TDD: 711, de lunes a viernes, de 8 a. m. a 8 p. m., hra lcal. La llamada es gratuita. Para btener más infrmación, visite la página 22

24 Departament de Servicis para Miembrs (866) , TTY/TDD 711: De lunes a viernes, de 8 a. m. a 8 p. m., hra lcal MMP0915