Evidencia de Cubierta:

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1 Del 1 de ener al 31 de diciembre de 2018 Evidencia de Cubierta: Sus Beneficis y Servicis Médics de Medicare y Su Cubierta de Medicaments de Receta cm Miembr de Genesis Prime Cnstellatin Health (HMO SNP) Este manual le da detalles acerca de su cubierta de atención médica y de medicaments recetads de Medicare del 1 de ener al 31 de diciembre de Explica cóm btener cubierta para l servicis de atención médica y medicaments recetads que necesita. Es un dcument legal imprtante. Pr favr, guárdel en un siti segur. Este plan, Genesis Prime Cnstellatin Health (HMO SNP), es frecid pr Cnstellatin Health (HMO). (Cuand en esta Evidencia de Cubierta aparecen las palabras nstrs, nuestr, significa Cnstellatin Health (HMO).Cuand aparecen las palabras plan nuestr plan, significa Genesis Prime Cnstellatin Health (HMO SNP). Cnstellatin Health es un plan HMO cn un cntrat Medicare y cn un cntrat cn el prgrama Medicaid de Puert Ric. La afiliación en Cnstellatin Health depende de la renvación del cntrat. Este dcument está dispnible de manera gratuita en inglés. Pr favr, cmuníquese cn Servici al Cliente llamand al (libre de cst) (área Metr) para btener infrmación adicinal. (Ls usuaris de TTY deben llamar al ) Nuestrs hraris sn lunes a dming de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. This dcument is available fr free in Spanish. Please cntact ur Custmer Service number at (Tll Free) r (Metr Area) fr additinal infrmatin. (TTY users shuld call ). Hurs are frm Mnday t Sunday frm 8:00 a.m. t 8:00 p.m. Nuestr plan tiene persnas y servicis de interpretación de idimas gratuits para cntestar preguntas de miembrs que n hablan inglés. También pdems darle infrmación en Braille, en letras grandes, en trs frmats alterns, si l necesita. Beneficis, primas, deducibles, y/ cpags/casegurs pueden cambiar el 1r de ener de El frmulari, red de farmacias, y/ red de prveedres pueden cambiar en cualquier mment. Recibiera una ntificación cuand sea necesari. H3054_2016_S029 CMS Apprved Frm CMS ANOC/EOC OMB Apprval (Expires: May 31, 2020) (Apprved 05/2017)

2 Evidencia de Cubierta para el 2018 Genesis Prime Cnstellatin Health (HMO SNP) 1 Índice Evidencia de Cubierta para el 2018 Índice Esta lista de capítuls y númers de páginas es su punt de partida. Para lcalizar más fácilmente la infrmación que usted necesite, cnsulte la primera página de cualquier capítul. Usted encntrará una lista detallada acerca de diferentes temas al principi de cada capítul. Capítul 1. Empezand cm Miembr...7 Explica l que significa ser miembr de un plan médic de Medicare y cóm utilizar este fllet. Explica ls materiales que le enviarems, la prima de su plan, su tarjeta de membresía del plan y cóm mantener su expediente de afiliación al día. Capítul 2. Númers de teléfn y recurss imprtantes...23 Le habla de cóm pnerse en cntact cn nuestr plan (2 y cn tras rganizacines, incluyend Medicare, el Prgrama Estatal de Ayuda de Segurs Médics (State Health Insurance Assistance Prgram - SHIP), la Organización de Mejra de Calidad, el Segur Scial, Medicaid (el prgrama estatal de segur médic para las persnas cn bajs ingress), prgramas que ayudan a la gente a pagar pr sus medicaments recetads, y la Junta de Retir Ferrviaria. Capítul 3. Us de la cubierta del plan para sus servicis médics...42 Explica csas imprtantes que necesita saber para btener su atención médica cm miembr de nuestr plan. Ls temas incluyen cóm utilizar ls prveedres de la red del plan, y cóm btener cuidads cuand usted tenga una emergencia. Capítul 4. Capítul 5. Tabla de Beneficis Médics (qué está cubiert y cuánt paga usted)...59 Da ls detalles acerca de qué tips de atención médica están cubierts y n están cubierts para usted cm miembr de nuestr plan. Explica qué prción de ls csts usted pagará pr sus cuidads médics cubierts. Us de la cubierta del plan para sus medicaments recetads de Parte D Explica las reglas que debe seguir cuand btiene sus medicaments de la Parte D. Explica cóm utilizar la Lista de Medicaments Cubierts (Frmulari) para averiguar qué medicaments están cubierts. Le dice que tip de medicaments n se cubren. Explica varis tips de

3 Evidencia de Cubierta para el 2018 Genesis Prime Cnstellatin Health (HMO SNP) 2 Índice restriccines que se aplican a la cubierta para cierts medicaments. Explica dónde surtir sus recetas. Infrma sbre ls prgramas del plan para la seguridad y administración de medicaments. Capítul 6. Capítul 7. Capítul 8. Capítul 9. L que usted paga para sus medicaments recetads de la Parte D Habla de las cuatr etapas de cubierta de medicaments Etapa de Deducible, Etapa de Cubierta Inicial, Etapa de Brecha de Cubierta, Etapa de Cubierta Catastrófica y la manera en que estas etapas afectan l que paga pr sus medicaments. Explica el cuatr niveles de cst cmpartid para sus medicaments de la Parte D y le infrma l que debe pagar pr un medicament en cada nivel de cst cmpartid. Le infrma sbre la multa pr inscripción tardía. Cóm pedirns que paguems nuestra parte de una factura que ha recibid pr servicis médics medicaments cubierts Explica cuánd y cóm enviarns una factura cuand quiere pedirns que le devlvams nuestra parte del cst de su servicis medicaments cubierts. Sus derechs y respnsabilidades Explica ls derechs y respnsabilidades que usted tiene cm miembr de nuestr plan. Indica l que puede hacer si cree que n se están respetand sus derechs. Qué hacer si tiene un prblema una queja (decisines de cubierta, apelacines, quejas) Le indica qué hacer pas a pas si tiene prblemas inquietudes cm miembr de nuestr plan. Explica cóm pedir decisines de cubierta y hacer apelacines si tiene prblemas para btener la atención médica ls medicaments recetads que cree están cubierts pr nuestr plan. Est incluye pedirns que hagams excepcines a las reglas restriccines extra de su cubierta para medicaments recetads, y pedirns que sigams cubriend el cuidad de hspital y cierts tips de servicis médics si cree que su cubierta va a acabar prnt. Explica cóm presentar quejas acerca de la calidad del cuidad, ls tiemps de espera, el servici al cliente, y tras precupacines.

4 Evidencia de Cubierta para el 2018 Genesis Prime Cnstellatin Health (HMO SNP) 3 Índice Capítul 10. Terminación de su membresía en el plan Explica cuánd y cóm usted puede cancelar su plan. Explica las situacines en las que nuestr plan está bligad a cancelar su membresía. Capítul 11. Aviss Legales Incluye aviss acerca de la ley aplicable y acerca de la prhibición cntra la discriminación. Capítul 12. Definicines de palabras imprtantes Explica el significad de términs imprtantes utilizads en este fllet.

5 CAPÍTULO 1 Empezand cm Miembr

6 Capítul 1. Empezand cm Miembr 5 Capítul 1. Empezand cm Miembr SECCIÓN 1 Sección 1.1 Intrducción...7 Está inscrit en Genesis Prime Cnstellatin Health (HMO SNP), que es un plan especializad de Medicare Advantage (Plan de Necesidades Especiales)...7 Sección 1.2 En qué cnsiste el manual Evidencia de cubierta?...8 Sección 1.3 Infrmación legal acerca de la Evidencia de Cubierta...8 SECCIÓN 2 Sección 2.1 Sección 2.2 Sección 2.3 Qué l hace elegible para ser miembr del plan?...9 Sus requisits de elegibilidad...9 Qué sn Medicare Parte A y Medicare Parte B?...9 Qué Medicaid?...10 Sección 2.4 Área de servici para Genesis Prime Cnstellatin Health (HMO SNP)...10 Sección 2.5 Ciudadan presencia legal en EE. UU SECCIÓN 3 Sección 3.1 Sección 3.2 Sección 3.3 Sección 3.4 Qué trs dcuments recibirá usted de nstrs?...11 Su tarjeta de membresía del plan - Utilícela para btener tda la atención médica y medicaments recetads cubierts...11 La Lista de prveedres: Su guía de tds ls prveedres en la red del plan...12 La Lista de Medicaments Cubierts (Frmulari) del plan...13 La Explicación de Beneficis (Explanatin f Benefits EOB) de la Parte D: Infrmes cn un resumen de ls pags hechs pr sus medicaments recetads de la Parte D...13 SECCIÓN 4 Su prima mensual para Genesis Prime Cnstellatin Health (HMO SNP)...14 Sección 4.1 Cuánt cuesta su prima del plan?...14 Sección 4.2 Si usted paga una penalidad pr inscripción tardía, hay varias frmas que puede pagarla...16 Sección 4.3 Pdems cambiar la prima mensual de su plan durante el añ?...17 SECCIÓN 5 Mantenga su registr de membresía en el plan al día...18 Sección 5.1 Cóm ayudar a garantizar que tengams infrmación crrecta acerca de usted...18 SECCIÓN 6 Sección 6.1 Prtegems la privacidad de su infrmación médica persnal...19 Ns asegurams de que su infrmación médica esté prtegida...19

7 Capítul 1. Empezand cm Miembr 6 SECCIÓN 7 Cóm funcinan trs tips de segur cn nuestr plan...20 Sección 7.1 Qué plan paga primer cuand tiene tr segur?...20

8 Capítul 1. Empezand cm Miembr 7 SECCIÓN 1 Sección 1.1 Intrducción Está inscrit en Genesis Prime Cnstellatin Health (HMO SNP), que es un plan especializad de Medicare Advantage (Plan de Necesidades Especiales) Usted está cubiert pr ambs Medicare y el Plan de Salud del Gbiern (Medicaid): Medicare es un prgrama Federal de segur de salud para persnas de 65 añs más, algunas persnas de mens de 65 añs cn ciertas incapacidades, y persnas cn enfermedad renal en etapa terminal (fall renal). Plan de Salud del Gbiern (Medicaid) es un prgrama en cnjunt del gbiern Federal y estatal que ayuda cn ls csts médics de ciertas persnas cn escass ingress y recurss. Alguna gente cn Medicaid recibe ayuda para pagar sus primaas y trs csts de Medicare. Hay distints tips de planes médics de Medicare. Genesis Prime Cnstellatin Health (HMO SNP) es un Plan Medicare Advantage especializad (un Plan de Necesidades Especiales ), l que significa que sus beneficis están diseñads para persnas cn necesidades de salud especiales. Genesis Prime Cnstellatin Health (HMO SNP) está diseñad específicamente para persnas que tienen Medicare y que también tienen derech a asistencia del Plan de Salud del Gbiern (Medicaid). Cubierta baj este Plan cualifica cm una cubierta esencial mínima (MEC) y satisface el requisit de respnsabilidad cmpartida de la Ley de Prtección al Paciente y Atención Asequible (Patient Prtectin and Affrdable Care Act, ACA). Pr favr, visite el siti web del Servici de Recaudación Interna (Internal Revenue Service, IRS) en para btener más infrmación. Cm uste recibe asistencia del Plan de Salud del Gbiern (Medicaid) para sus cpags (deducibles, cpags y casegurs), puede que n pague nada pr sus servicis de salud Medicare. El Plan de Salud del Gbiern (Medicaid) le prvee trs beneficis de cuidad de salud que usualmente n están cubierts baj Medicare. Genesis Prime Cnstellatin Health (HMO SNP) manejará ests beneficis para usted, de manera que reciba tds ls servicis de salud y asistencia para ls pags a ls que tiene derech. Genesis Prime Cnstellatin Health (HMO SNP) es administrad pr una cmpañía privada. Al igual que tds ls planes Medicare Advantage, este Plan Medicare de Necesidades Especiales es aprbad pr Medicare. El plan también tiene un cntrat cn el prgrama de Medicaid de Puert Ric para crdinar sus beneficis del Plan de Salud

9 Capítul 1. Empezand cm Miembr 8 del Gbiern (Medicaid). Ns cmplace prveerle su cbertura de cuidad de salud de Medicare y Medicaid, incluyend su cbertura de medicaments recetads. Sección 1.2 En qué cnsiste el manual Evidencia de cubierta? Este manual de Evidencia de Cubierta le habla de cóm btener su atención médica de Medicare y ls medicaments recetads cubierts a través de nuestr plan. Este manual explica sus derechs y respnsabilidades, l que está cubiert y l que usted paga cm miembr del plan. La palabra cubierta y servicis cubierts se refiere a la atención médica y ls servicis y ls medicaments recetads dispnibles para usted cm miembr de Genesis Prime Cnstellatin Health (HMO SNP). Es imprtante que aprenda cuáles sn las reglas del plan y qué cubierta está dispnible para usted. L animams a que dedique un tiemp a hjear este fllet de Evidencia de Cubierta. Si está cnfundid precupad tiene alguna pregunta, sírvase cmunicarse cn Servici al Cliente de nuestr plan (ls númers de teléfn están impress en la cntraprtada de este fllet). Sección 1.3 Infrmación legal acerca de la Evidencia de Cubierta Es parte de nuestr cntrat cn usted Esta Evidencia de Cubierta es parte de nuestr cntrat cn usted acerca de cóm Genesis Prime Cnstellatin Health (HMO SNP)cubre su cuidad. Otras partes de este cntrat incluyen su frmulari de inscripción, la Lista de Medicaments Cubierts (Frmulari), y ls aviss que pueda recibir de nstrs acerca de cambis en su cubierta cndicines que afecten su cubierta. Ests aviss a veces se llaman cláusulas enmiendas. El cntrat está en vigr pr ls meses en ls que esté inscrit en Genesis Prime Cnstellatin Health (HMO SNP) entre el 1 de ener de 2018 y el 31 de diciembre de Cada añ calendari, Medicare ns permite hacer cambis en ls planes que frecems. Est significa que pdems cambiar ls csts y beneficis de Genesis Prime Cnstellatin Health (HMO SNP) después del 31 de diciembre de También pdems decidir dejar de frecer el plan, u frecerl en un área de servici distinta, después del 31 de diciembre de Cada añ Medicare tiene que aprbar nuestr plan Medicare (ls Centrs de Servicis de Medicare y Medicaid Services) tiene que aprbar Genesis Prime Cnstellatin Health (HMO SNP) cada añ. Usted puede seguir recibiend

10 Capítul 1. Empezand cm Miembr 9 cubierta de Medicare cm miembr de nuestr plan siempre que decidams cntinuar freciend el plan y Medicare renueve la aprbación del plan. SECCIÓN 2 Sección 2.1 Qué l hace elegible para ser miembr del plan? Sus requisits de elegibilidad Es elegible para ser miembr de nuestr plan siempre que: Tenga la Parte A y la Parte B de Medicare (la Sección 2.2 le infrma sbre la Parte A y la Parte B de Medicare) -- y -- vive en nuestra área gegráfica de servicis (la sección 2.3 de más adelante describe nuestra área de servici) -- y -- usted es ciudadan de Estads Unids está presente legalmente en ls Estads Unids -- y -- n tenga una Enfermedad Renal de Etapa Final (End-Stage Renal Disease - ESRD), cn excepcines limitadas, tales cm si desarrlla ESRD cuand es ya miembr de un plan que frecems, si era miembr de tr plan que se di pr terminad. -- y -- Cumpla cn ls requisits de elegibilidad especial descrits a cntinuación. Requisits de elegibilidad especiales para nuestr plan Nuestr plan está diseñad para cumplir cn las necesidades de las persnas que reciben cierts beneficis del Plan de Salud del Gbiern (Medicaid). (Medicaid es un prgrama cnjunt del gbiern federal y estatal que ayuda cn ls csts médics de ciertas persnas de ingress y recurss limitads). Para ser elegible a nuestr plan tiene que ser elegible tant para Medicare cm para el Plan de Salud del Gbiern (Medicaid). Pr favr nte: Si usted pierde su elegibilidad per de manera raznable espera recuperar la elegibilidad dentr de seis meses, entnces pdría cntinuar siend elegibile a la membresía en nuestr plan (El Capítul 4, Sección 2.1 habla sbre el perid de elegibilidad cntinua). Sección 2.2 Qué sn Medicare Parte A y Medicare Parte B? Cuand se inscribió pr primera vez a Medicare, usted recibió infrmación sbre qué servicis están cubierts baj la Parte A y la Parte B de Medicare. Recuerde: Generalmente, la Parte A de Medicare ayuda a cubrir servicis prvists pr hspitales (para servicis de paciente intern, clínicas de enfermería especializada, agencias de salud en el hgar).

11 Capítul 1. Empezand cm Miembr 10 La Parte B de Medicare es para la mayría de ls demás servicis médics (cm servicis del médic y trs servicis ambulatris) y cierts artículs (cm equip médic durader y suministrs). Sección 2.3 Qué Medicaid? El Plan de Salud del Gbiern (Medicaid) es un prgrama cnjunt del gbiern federal y estatal que ayuda a ciertas persnas de ingress y recurss limitads cn csts médics. Cada estad decide l que cuenta cm ingres y recurss, quién es elegible, qué servicis sn cubierts y el cst pr ls servicis. Ls estads pueden decidir cóm administrar el prgrama siempre y cuand sigan las guías federales. Ademas, existen prgramas frecids a través de Medicaid para ayudar a persnas cn Medicare a pagar sus csts, cm pr ejempl sus primas. Ests Prgramas de Ahrr de Medicare ayudan a las persnas cn ingress limitads y recurss a ahrrar diner cada añ: Prgrama para beneficiaris calificads de Medicare (QMB, pr sus siglas en inglés): Ayuda a pagar las primas de la Parte A y la Parte B de Medicare, y trs cpags (cm deducibles, casegurs, y cpags). (Algunas persnas cn QMB también sn elegibles para beneficis cmplets de Medicaid (QMB+).) Prgrama para beneficiaris de Medicare de bajs ingress (SLMB, pr sus siglas en inglés): Ayuda a pagar las primas de la Parte B. (Algunas persnas cib SLMB también sn elegibles para beneficis cmplets de Medicaid (SLMB+).) Prgrama para individus calificads (QI, pr sus siglas en inglés): Ayuda a pagar las primas de la Parte B. Prgrama para individus incapacitads y empleads calificads (QDWI, pr sus siglas en inglés): Ayuda a pagar las primas de la Parte A. Sección 2.4 Área de servici para Genesis Prime Cnstellatin Health (HMO SNP) Aunque Medicare es un prgrama Federal, Genesis Prime Cnstellatin Health (HMO SNP) está dispnible slamente para las persnas que viven en el área de servici de nuestr plan. Para seguir siend miembr de nuestr plan, usted debe cntinuar residiend en el área de servici del plan. Esta área de servici está descrita más abaj. Nuestra área de servici incluye ests municipis en Puert Ric: Bayamón, Caguas, Canóvanas, Carlina, Catañ, Ceiba, Culebra, Fajard, Guaynab, Líza, Luquill, Ri Grande, San Juan, Ta Baja, Trujill Alt and Vieques. Si usted planifica mudarse fuera del área de servici, pr favr, cmuníquese cn nuestrs Servici al Cliente (ls númers de teléfn se encuentran en la cntraprtada de este

12 Capítul 1. Empezand cm Miembr 11 fllet). Cuand se mude, tendrá un Perid de inscripción especial que le permitirá cambiar a Medicare Original inscribirse en un plan médic de medicaments recetads de Medicare que esté dispnible en su nueva lcalización. También es imprtante que usted llame al Segur Scial si usted se muda cambia su dirección pstal. Usted puede lcalizar ls númers de teléfn y la infrmación de cntact para el Segur Scial en el Capítul 2, Sección 5. Sección 2.5 Ciudadan presencia legal en EE. UU. Un miembr de un plan de salud de Medicare debe ser ciudadan de EE. UU. estar presente legalmente en ls Estads Unids. Medicare (ls Centrs de Servicis de Medicare y Medicaid Services) le ntificará a Genesis Prime Cnstellatin Health (HMO SNP) si n es elegible para permanecer cm miembr sbre esta base. Genesis Prime Cnstellatin Health (HMO SNP) debe cancelar su inscripción si usted n cumple este requisit. SECCIÓN 3 Sección 3.1 Qué trs dcuments recibirá usted de nstrs? Su tarjeta de membresía del plan - Utilícela para btener tda la atención médica y medicaments recetads cubierts Mientras sea miembr de nuestr plan, debe utilizar su tarjeta de miembr de nuestr plan siempre que reciba servicis cubierts pr este plan y para ls medicaments recetads que btenga en farmacias de la red. Más abaj puede ver un ejempl de tarjeta de membresía similar a la que usted tendrá: Mientras usted sea miembr de nuestr plan usted n deberá utilizar su tarjeta de Medicare rja, blanca, y azul para btener servicis médics cubierts (exceptuand estudis rutinaris de investigación clínica y servicis de hspici). Guarde su tarjeta de Medicare rja, blanca, y azul en un lugar segur pr si la necesitara más tarde. Pr qué est es tan imprtante: Si btiene servicis cubierts utilizand su tarjeta rja, blanca y azul de Medicare en vez de utilizar su tarjeta de miembr de Genesis Prime Cnstellatin Health (HMO SNP) mientras es miembr del plan, puede que tenga que pagar el cst cmplet usted mism.

13 Capítul 1. Empezand cm Miembr 12 Si su tarjeta cm miembr del plan es dañada, extraviada, rbada, llame a nuestrs Servici al Cliente inmediatamente y le enviarems una tarjeta nueva. (Ls númers de teléfn para nuestrs Servici al Cliente se encuentran en la cntraprtada de este fllet.) Sección 3.2 La Lista de prveedres: Su guía de tds ls prveedres en la red del plan La Lista de prveedres detalla ls prveedres de la red y prveedres de equip médic durader. Qué sn ls prveedres de la red? Ls Prveedres de la red sn ls médics y trs prfesinales de cuidads médics, grups médics, prveedres de equip medic durader, hspitales, y trs centrs de cuidads médics que tienen un acuerd cn nstrs para aceptar nuestrs pags y cualquier cst cmpartid del plan cm pag cmplet. Hems negciad que ests prveedres faciliten ls servicis cubierts a ls miembrs de nuestr plan. La lista más reciente de prveedres está dispnible en nuestr siti web en Pr qué necesita usted saber qué prveedres frman parte de nuestra red? Es imprtante saber qué prveedres sn parte de nuestra red prque, cn limitadas excepcines, mientras sea miembr de nuestr plan, debe utilizar prveedres de la red para recibir su atención médica y servicis. Las únicas excepcines sn emergencias, servicis de urgencia cuand la red n está dispnible (generalmente, cuand esté fuera del área), diálisis fuera del área, y cass en ls que Genesis Prime Cnstellatin Health (HMO SNP) autrice el us de prveedres de fuera de la red. Cnsulte el Capítul 3 (Us de la cubierta del plan para sus servicis médics) para más infrmación acerca de la cubierta de emergencia, de fuera de la red y de fuera del área de cubierta. Si usted n dispne de su cpia de la Lista de prveedres, puede slicitar una cpia de nuestrs Servici al Cliente (ls númers de teléfn se encuentran en la cntraprtada de este fllet). Usted puede slicitar de nuestrs Servici al Cliente más infrmación acerca de nuestra red de prveedres, incluyend sus calificacines. Usted también puede cnsultar descargar la Lista de prveedres visitand el siti Web Tant Servici al Cliente cm la página Web pueden facilitarle la infrmación más actualizada acerca de ls cambis en ls prveedres de nuestra red. Qué sn las farmacias de la red? Las farmacias de la red sn tdas las farmacias han acrdad surtir las recetas cubiertas para ls miembrs de nuestr plan.

14 Capítul 1. Empezand cm Miembr 13 Pr qué necesita saber sbre las farmacias de la red? Usted puede usar el Directri de farmacias para encntrar la farmacia de la red que quiere usar. Para el próxim añ habrá cambis en nuestra red de farmacias. En nuestr siti de web pdrá encntrar el Directri de Farmacias actualizad.también puede llamar a Servici al Cliente para que le den infrmación actualizada sbre ls prveedres para pedirns que le enviems pr crre una Lista de farmacias. Sírvase revisar el Directri de Prveedres y Farmacias del 2018 para que vea qué farmacias están en nuestra red. Si usted n dispne de su cpia del Directri de Prveedres y Farmacias, puede slicitar una cpia a Servici al Cliente (ls númers de teléfn se encuentran en la cntraprtada de este manual). Usted puede slicitar a Servici al Cliente más infrmación sbre de nuestra red de prveedres, incluyend sus cualificacines. Usted también puede cnsultar descargar el Directri de Prveedres y Farmacias visitand el siti Web descargarl en nuestra página Web. Tant Servici al Cliente cm la página Web pueden facilitarle la infrmación más actualizada sbre de ls cambis en ls prveedres de nuestra red. Sección 3.3 La Lista de Medicaments Cubierts (Frmulari) del plan El plan tiene una Lista de Medicaments Cubierts (Frmulari). La llamams la Lista de Medicaments para abreviar. La lista indica qué medicaments recetads de la Parte D están cubierts baj el benefici de la Parte D incluid en Genesis Prime Cnstellatin Health (HMO SNP). Ls medicaments de esta lista sn seleccinads pr el plan cn la ayuda de un equip de médics y farmacéutics. La lista debe cumplir cn requisits establecids pr Medicare y el Plan de Salud del Gbiern (Medicaid). Medicare y el Plan de Salud del Gbiern (Medicaid) ha aprbad la Lista de Medicaments de Genesis Prime Cnstellatin Health (HMO SNP). La Lista de Medicaments le infrma si existen nrmas que restringen la cubierta de sus medicaments. Le enviarems una cpia de la Lista de Medicaments. Para btener la infrmación más cmpleta y actualizada sbre ls medicaments cubierts, puede visitar el siti web del plan ( llame a Servici al Cliente (ls númers telefónics están impress en la cntraprtada de este fllet). Sección 3.4 La Explicación de Beneficis (Explanatin f Benefits EOB) de la Parte D: Infrmes cn un resumen de ls pags hechs pr sus medicaments recetads de la Parte D Cuand utilice sus beneficis de medicaments recetads de la Parte D, le enviarems un reprte resumid para ayudarle a cmprender y llevar un registr de ls pags pr sus

15 Capítul 1. Empezand cm Miembr 14 medicaments recetads de la Parte D. Este resumen se llama Explicación de beneficisde la Parte D ( la EOB de la Parte D ). La Explicación de Beneficis de la Parte D le indica la cantidad ttal que usted u tras persnas en su nmbre, se han gastad en sus medicaments recetads de la Parte D y la cantidad ttal que hems pagad pr cada un de sus medicaments recetads de la Parte D durante el mes. El Capítul 6 (L que usted paga pr sus medicaments recetads de la Parte D) le frece más infrmación sbre la Explicación de Beneficis de la Parte D y cóm puede ayudarle a llevar un registr de su cubierta de medicaments. Un resumen de la Explicación de Beneficis de la Parte D también está dispnible a petición. Para btener una cpia, cmuníquese cn Servics para Miembrs (ls númers telefónics están impress en la cntraprtada de este fllet). SECCIÓN 4 Sección 4.1 Su prima mensual para Genesis Prime Cnstellatin Health (HMO SNP) Cuánt cuesta su prima del plan? Usted n paga una prima mensual separada para Genesis Prime Cnstellatin Health (HMO SNP). Usted debe seguir pagand su prima de la Parte B de Medicare (a mens que su prima de la Parte B sea pagada pr el Plan de Salu del Gbiern (Medicaid) un tercer). En alguns cass, la prima de su plan puede ser más elevada En algunas situacines, su prima del plan pdría ser mayr a la cantidad que se di antes en la Sección 4.1. Está situación se describe a cntinuación. Alguns miembrs deben pagar una multa pr inscripción tardía prque n se inscribiern en un plan de medicaments de Medicare tan prnt cm se hiciern elegibles prque tenían un perid cntinu de 63 días más durante ls cuales n tenían cubierta de medicaments recetads válida. ( Válida significa que se espera que la cubierta pague, en prmedi, al mens tant cm la cubierta estándar de medicaments recetads de Medicare.) Para ests miembrs, la multa pr inscripción tardía se agrega a la prima mensual del plan. La cantidad de su prima será la prima mensual del planmás la cantidad de su multa de inscripción tardía. Si usted está bligad a pagar la multa pr inscripción tardía, el mnt de la multa dependerá de cuánt tiemp esperó antes de inscribirse en la cubierta de medicaments cuánts meses estuv sin cubierta de medicaments después de ser elegible. El Capítul 1, Sección 5 explica la multa pr inscripción tardía. Si tiene una multa pr inscripción tardía y n la paga, pdría ser dad de baja del plan.

16 Capítul 1. Empezand cm Miembr 15 Muchs miembrs deben pagar tras primas de Medicare. Genesis Cnstellatin Health (HMO SNP) le reducirá su prima mensual de la Parte B de Medicare pr $9. Alguns miembrs deben pagar tras primas de Medicare. Tal cm se explica anterirmente en la Sección 2, usted debe mantener su elegibilidad al Plan de Salud del Gbiern (Medicaid), además de tener derech a la Parte A y estar suscrit a la Parte B de Medicare. Para la mayría de ls beneficiaris de Genesis Prime Cnstellatin Health (HMO SNP), el Plan de Salud del Gbiern (Medicaid) paga pr la prima de la Parte A (si n cualifica autmáticamente) y pr su prima de la Parte B. Si el Medicaid n paga sus primas de Medicare, usted deberá mantenerse pagand sus primas de Medicare para permanecer cm beneficiari de este plan. Algunas persnas pagan una cantidad extra pr Parte D debid a sus ingress anuales. Est se llama Cantidades Mensuales Relacinadas cn ls Ingress (Incme Related Mnthly Adjustment Amunts - IRMAA). Si su ingres es mayr a $85,000 para una persna ( persnas casadas que declaran pr separad) mayr a $170,000 para parejas casadas, debe pagar un mnt adicinal directamente al gbiern (n el plan de Medicare) para su cubierta de medicare parte D. Si tiene que pagar una cantidad adicinal, el Segur Scial, n su plan de Medicare, le enviará una carta infrmándle cuál será la cantidad adicinal. Si tiene algún event en su vida que cause que su ingres baje, puede pedirle al Segur Scial que recnsidere su decisión. Si debe pagar la cantidad adicinal y n la paga, será dad de baja del plan y perderá la cubierta de medicaments recetads. Para btener más infrmación sbre las primas de la Parte D basadas en ls ingress, cnsulte el Capítul 6, Sección 11 de este manual. También puede visitar en el Internet llame al MEDICARE ( ), 24 hras al día, 7 días a la semana. Ls usuaris de TTY deben llamar al O usted puede llamar al Segur Scial al Ls usuaris de TTY deben llamar al Su cpia de Medicare y Usted del 2017 prprcina infrmación sbre las primas de Medicare en la sección llamada Csts de Medicare para Explica la manera en que las primas de la Parte B y la Parte D de Medicare sn distintas para las persnas que tienen ingress distints. Tda persna cn Medicare recibe una cpia de Medicare y Usted cada tñ. Aquells que sn nuevs en Medicare la reciben en un plaz de un mes después de inscribirse. Usted también puede descargar una cpia de Medicare y Usted del 2017 si visita el siti web de Medicare ( O, puede slicitar una cpia impresa pr teléfn llamand al MEDICARE ( ), 24 hras al día, 7 días a la semana. Ls usuaris de TTY deberán llamar al

17 Capítul 1. Empezand cm Miembr 16 Sección 4.2 Si usted paga una penalidad pr inscripción tardía, hay varias frmas que puede pagarla Si usted paga una penalidad pr inscripción tardía de la Parte D, existen 3 frmas en las que puede pagarla. Para infrmarns su métd de pag para cambiarl puede llamar a Servici al Cliente al (libre de cst) al (área Metr) para más infrmación. (Usuaris TTY deben llamar el ). Nuestr hrari de servici es de lunes a dming de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Si decide cambiar la manera en que paga su penalidad pr inscripción tardía, puede que se tarde hasta tres meses para que se implemente su nuev métd de pag. Mientras prcesams su slicitud de un nuev métd de pag, usted es respnsable de asegurarse de que la penalidadpr inscripción se pague a tiemp. Opción 1: Usted puede pagar pr medi de un cheque Situación 1: Usted puede pagar pr medi de un cheque Usted puede decidir pagar su penalidad pr inscripción tardía en la Parte D directamente a nuestr Plan. Su penalidad pr inscripción tardía de la Parte D puede ser pagada cn cheque ya sea en persna pr crre: Cnstellatin Health PO Bx San Juan, PR También, usted puede entregar su cheque persnalmente en nuestra ficina. Su pag debe ser antes del día 10 de cada mes. Para su cnveniencia usted puede utilizar la factura que le será enviada pc después de la inscripción. Usted también puede llamar visitar nuestr departament de Servici al Cliente si necesita un reemplaz. Opción 2: Puede slicitar que retiren su penalidad pr inscripción tardía de su cheque mensual del Segur Scial Puede slicitar que retiren su penalidad pr inscripción tardía de su cheque mensual del Segur Scial. Puede tmar hasta tres pags para que este métd de pag entre en efect, usted verá la reducción en su cheque de Segur Scial pr la cantidad de su penalidad pr inscripción tardía. Cmuníquese cn Servici al Cliente para más infrmación sbre cm pagar su penalidad de esta manera. (Ls númers telefónics están impress en la cntraprtada de este fllet) Opción 3: Puede slicitar que retiren el pag de su penalidad de la Parte D de su cheque de Segur Scial Usted puede slicitar que le retiren el pag de la penalidad pr inscripción tardía de su cheque del Segur Scial. Cntacte a Servici al Clinete para más infrmación sbre cm

18 Capítul 1. Empezand cm Miembr 17 pagar de esta manera. Estarems encantads de ayudarle a cnfigurar est. (Ls númers de teléfn para el Servici al Cliente están impress en la cntraprtada de este fllet.) Qué hacer si se le está haciend difícil pagar su penalidad pr inscripción tardía Su penalidad pr inscripción tardía debe ser recibida en nuestra ficina antes del día 10 del mes. Si n hems recibid el pag de su penalidad antes del día 10 del mes, le enviarems una ntificación que la membresía de su plan terminará si n recibims penalidad pr inscripción tardía dentr de 180 días. Si usted está bligad a pagar una penalidad pr inscripción tardía, debe pagar la penalidad para matener su cubierta de medicaments recetads. Si usted está teniend prblemas para pagar su penalidad pr inscripción tardía a tiemp, pr favr cmuníquese cn Servici al Cliente para ver si pdems dirigirl a prgramas que le ayudarán cn su penalidad. (Ls númers de teléfn para Servici al Cliente se encuentran en la cntraprtada de este fllet.) Si finalizams su membresía prque usted n pagó su penalidad pr inscripción tardía, usted tendrá cubierta de salud baj Medicare Original. Mientras este recibiend Ayuda Adicinal cn ls csts de sus medicaments recetads, usted cntinuará teniend cubierta de medicaments de la Parte D. Medicare le inscribirá en un nuev plan de medicaments para su cubierta de la Parte D. Al mment en que finalizams su membresía, es psible que ns deba la penalidad que n haya pagad. Tenems el derech de demandar el pag de la penalidad que ns deba. En el futur, si quiere inscribirse en nuestr plan tra vez ( en tr plan que frezcams), necesitará pagar la cantidad que deba antes de que pueda inscribirse. Si usted piensa que hems terminad su membresía erróneamente, usted tiene derech a slicitar que recnsiderems esta decisión presentand una queja. El Capítul 9, Sección 10 de este manual indica cóm presentar una queja. Si usted ha tenid una emergencia fuera de su cntrl que causó que usted n pudiera pagar sus primas dentr del perid de gracia, puede pedirns que recnisiderems esta decisión llamand al entre Lunes a dming de 8:00 a.m. a 8:00 p.m.. Usuaris TTY deben llamar al Usted debe hacer su slicitud n más tarde de 60 días lueg de la fecha en que finalice su membresía. Sección 4.3 Pdems cambiar la prima mensual de su plan durante el añ? N. N estams autrizads a empezar a cbrar una prima mensual para el plan durante el añ. N estams autrizads a cambiar el mnt que cbrams pr la prima mensual del plan durante el añ. Si la prima mensual del plan cambia para el próxim añ, se l infrmarems en el mes de septiembre y el cambi será efectiv el 1 de ener.

19 Capítul 1. Empezand cm Miembr 18 Sin embarg, en alguns cass, es psible que tenga que empezar a pagar puede ser capaz de dejar de pagar una multa pr inscripción tardía. (La multa pr inscripción tardía puede aplicarse si usted tuv un períd cntinu de 63 días más en l que ls que n tuv cubierta válida de medicaments recetads.) Est pdría suceder si usted es elegible para el prgrama de Ayuda Adicinal durante el añ si pierde su elegibilidad para el prgrama de "Ayuda Adicinal" durante el añ: Si actualmente paga la multa pr inscripción tardía y es elegible para la Ayuda Adicinal durante el añ, usted pdría dejar de pagar su multa. Si alguna vez pierde la Ayuda Adicinal, debe cnservar su cubierta de la Parte D pdría estar sujet a una multa pr inscripción tardía. Puede averiguar más acerca del prgrama de Ayuda Adicinal en el Capítul 2, Sección 7. SECCIÓN 5 Sección 5.1 Mantenga su registr de membresía en el plan al día Cóm ayudar a garantizar que tengams infrmación crrecta acerca de usted Su registr de membresía cntiene infrmación facilitada en su frmulari de inscripción, incluyend su dirección y númer de teléfn. Detalla la cubierta de su plan específic Médic de Cuidads Primaris. Ls médics, hspitales, farmacéutics, y trs prveedres de la red del plan necesitan tener la infrmación crrecta acerca de usted. Ests prveedres de la red utilizan su registr de membresía para saber qué servicis y medicaments están cubierts y las cantidades de csts cmpartids para usted. Debid a est, es muy imprtante que ns ayude a mantener su infrmación al día. Infórmens acerca de ests cambis: Cambis en su nmbre, su dirección, su númer de teléfn Cambis en la cubierta de cualquier tr segur médic que usted tenga (tales cm de su empleadr, el empleadr de su cónyuge, segur del trabajadr, Medicaid) Si usted tiene cualquier reclam pr respnsabilidad, tales cm un reclam de segur de autmóvil Si ha sid ingresad en un asil de ancians Si usted recibe cuidads en un hspital sala de emergencias fuera del área de servici fuera de la red Si cambia la persna respnsable pr usted (cm pr ejempl su cuidadr)

20 Capítul 1. Empezand cm Miembr 19 Si usted está participand en un estudi de investigación clínica Si cualquiera de estas infrmacines cambia, pr favr, hágansl saber llamand a Servici al Cliente (ls númers de teléfn se encuentran en la cntraprtada de este fllet). También es imprtante que se cmunique cn el Segur Scial si usted se muda cambia su dirección pstal. Puede encntrar ls númers de teléfn e infrmación de cntact para el Segur Scial en el Capítul 2, Sección 5. Lea tda la infrmación que le enviams acerca de cualquier tra cubierta de segur médic que usted tenga Medicare requiere que recpilems dats acerca de cualquier tr segur médic de medicaments recetads que usted tenga. Es es debid a que debems crdinar cualquier tra cubierta que usted tenga, cn sus beneficis baj su plan. (Para btener más infrmación acerca de cóm su cubierta funcina cuand usted tiene tr segur médic, cnsulte la Sección 7 de este capítul.) Una vez al añ, le enviarems una carta que detalla cualquier tra cubierta médica de medicaments recetads que sepams usted tenga. Pr favr, lea esta infrmación detalladamente. Si es crrecta, usted n tendrá que hacer nada. Si la infrmación es incrrecta, si usted tiene tra cubierta que n está detallada, pr favr, llame a Servici al Cliente (ls númers de teléfn se encuentran en la cntraprtada de este fllet). SECCIÓN 6 Sección 6.1 Prtegems la privacidad de su infrmación médica persnal Ns asegurams de que su infrmación médica esté prtegida Las leyes federales y estatales prtegen la privacidad de su histrial médic y su infrmación médica persnal. Prtegems su infrmación médica persnal según l requerid pr estas leyes. Para más infrmación acerca de cóm prtegems su infrmación médica persnal, pr favr lea el Capítul 8, Sección 1.4 de este fllet.

21 Capítul 1. Empezand cm Miembr 20 SECCIÓN 7 Sección 7.1 Cóm funcinan trs tips de segur cn nuestr plan Qué plan paga primer cuand tiene tr segur? Cuand usted tiene tr segur (tal cm cubierta grupal a través de un empleadr), existen reglas dictadas pr Medicare que deciden si nuestr plan su tr segur paga primer. El segur que paga primer se denmina el pagadr primari y paga hasta ls límites de su cubierta. El segur que paga después, denminad pagadr secundari, sól paga si existe algún cst que n esté cubiert pr la cubertura primaria. El pagadr secundari tal vez n pague tds ls csts n cubierts pr el pagadr primari. Estas reglas aplican a la cubierta de planes médics a través de empleadres sindicats: Si usted tiene cubierta de retirad, Medicare paga primer. Si su cubierta de plan médic grupal se basa en el emple actual suy de un miembr de su familia, quién paga primer depende de su edad, el númer de persnas que emplea su empleadr, y si tiene Medicare basada en edad, incapacidad, Enfermedad Renal de Etapa Final (End-Stage Renal Disease - ESRD): Si usted tiene mens de 65 añs, está discapacitad, y usted un familiar aún están trabajand, su plan grupal de salud paga primer si el empleadr emplea 100 más empleads al mens un empleadr en un plan cn empleadres múltiples emplea más de 100 empleads. Si usted tiene 65 añs más y usted un familiar aún están trabajand, su plan grupal de salud paga primer si el empleadr emplea 20 más empleads al mens un empleadr en un plan cn empleadres múltiples emplea más de 20 empleads. Si usted tiene Medicare debid a ESRD, su plan médic grupal pagará primer durante ls 30 primers meses después de que usted sea elegible para Medicare. Ests tips de cubierta usualmente pagan primer pr ls servicis relacinads a cada tip: Segur a td riesg (incluyend segur de autmóvil) Respnsabilidad civil (incluyend segur de autmóvil) Beneficis pr pulmón negr Segur del trabajadr Medicaid y TRICARE nunca pagan primer pr ls servicis cubierts pr Medicare. Únicamente pagan después de que Medicare, ls planes de segur médic grupales, y/ Medigap hayan pagad.

22 Capítul 1. Empezand cm Miembr 21 Si usted tiene tr segur, hágasel saber a su médic, hspital, y farmacia. Si usted tiene preguntas acerca de quién paga primer, necesita actualizar la infrmación acerca de su tr segur, llame a nuestr Servici al Cliente (ls númers de teléfn se encuentran en la cntraprtada de este fllet). Tal vez usted tenga que facilitar su númer de identidad cn su plan a sus demás aseguradres (una vez que haya cnfirmad su identidad) para que sus facturas sean pagadas crrecta y prtunamente.

23 CAPÍTULO 2 Númers de teléfn y recurss imprtantes

24 Capítul 2. Númers de teléfn y recurss imprtantes 23 Capítul 2. Númers de teléfn y recurss imprtantes SECCIÓN 1 SECCIÓN 2 SECCIÓN 3 SECCIÓN 4 SECCIÓN 5 SECCIÓN 6 SECCÍON 7 SECCIÓN 8 Númers de Cntact de Genesis Prime Cnstellatin Health (HMO SNP) (cóm cmunicarse cn nstrs, incluyend cóm cntactar nuestr Servici al Cliente del plan)...24 Medicare (Cóm btener ayuda e infrmación del prgrama federal de Medicare)...30 Prgrama estatal de asistencia sbre el segur médic (ayuda e infrmación gratuitas, y respuestas a sus preguntas acerca de Medicare)...33 Organización de mejramient de la calidad (pagada pr Medicare para verificar la calidad de ls cuidads para las persnas cn Medicare)...34 Segur Scial...35 El Plan de Salud del Gbiern (Medicaid) (un prgrama cnjunt Federal y estatal que ayuda cn csts médics para algunas persnas cn ingress y recurss limitads)...36 Infrmación sbre prgramas que ayudan a las persnas a pagar sus medicaments recetads...38 Cóm cmunicarse cn la Junta de Retir Ferrviari...39

25 Capítul 2. Númers de teléfn y recurss imprtantes 24 SECCIÓN 1 Númers de Cntact de Genesis Prime Cnstellatin Health (HMO SNP) (cóm cmunicarse cn nstrs, incluyend cóm cntactar nuestr Servici al Cliente del plan) Cóm cmunicarse cn nuestr Servici al Cliente dentr del plan Para ayuda cn sus reclams, facturas preguntas acerca de su tarjeta cm miembr, pr favr llame escriba a nuestrs Servici al Cliente de Genesis Prime Cnstellatin Health (HMO SNP). L ayudarems gustsamente. Metód Servici al Cliente Infrmación de cntact LLAME Las llamadas a este teléfn sn gratis. Lunes a dming de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Servici al Cliente también frecen servicis gratuits de interpretación para las persnas que n hablen inglés. TTY Este númer requiere equip telefónic especial y es únicamente para las persnas que tienen dificultades auditivas del habla. Las llamadas a este númer sn gratuitas. Lunes a dming de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. FAX / ESCRIBA Cnstellatin Health PO Bx San Juan, PR SITIO WEB Cóm cmunicarse cn nstrs si está slicitand una decisión de cubierta acerca de su cuidad médic Una decisión de cubierta es una decisión que tmams acerca de sus beneficis y cubierta, acerca del mnt que pagarems pr sus servicis médics. Para btener mayr infrmación para pedir decisines de cubierta acerca de su atención médica, cnsulte el Capítul 9 (Qué hacer si tiene un prblema queja (decisines de cubierta, apelacines, quejas).

26 Capítul 2. Númers de teléfn y recurss imprtantes 25 Usted ns puede llamar si tiene preguntas acerca de nuestrs prcess de decisión de cubierta. Metód LLAME Decisines de cubierta de atención médica Infrmación de cntact Las llamadas a este númer sn gratuitas. Lunes a dming de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. TTY Este númer requiere equip telefónic especial y es únicamente para las persnas que tienen dificultades auditivas del habla. Las llamadas a este númer sn gratuitas.lunes a dming de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. FAX / ESCRIBA Cnstellatin Health PO Bx San Juan, PR SITIO WEB Cóm cmunicarse cn nstrs si está presentand una apelación acerca de su atención médica Una apelación es una manera frmal de slicitar que revisems y cambiems una decisión de cubierta que hayams tmad. Para btener más infrmación acerca de cóm presentar una apelación acerca de su cuidad médic, cnsulte el Capítul 9 (qué hacer si usted tiene un prblema una queja (decisines de cubierta, apelacines, quejas)). Metód LLAME Apelacines relacinadas cn la atención médica Infrmación de cntact Las llamadas a este númer sn gratuitas.lunes a dming de 8:00 a.m. a 8:00 p.m.

27 Capítul 2. Númers de teléfn y recurss imprtantes 26 Metód Apelacines relacinadas cn la atención médica Infrmación de cntact TTY Este númer requiere equip telefónic especial y es únicamente para las persnas que tienen dificultades auditivas del habla. Las llamadas a este númer sn gratuitas.lunes a dming de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. FAX / ESCRIBA Cnstellatin Health PO Bx San Juan, PR SITIO WEB Cóm cmunicarse c nstrs cuand está presentand una queja acerca de su atención médica Usted puede presentar una queja acerca de nstrs un de nuestrs prveedres de la red, incluyend una queja acerca de la calidad de su cuidad. Este tip de queja n se relacina cn quejas acerca de cubierta pags. (Si su prblema es acerca de la cubierta del plan de pags, cnsulte la sección anterir acerca de apelacines.) Para btener más infrmación acerca de cóm presentar una queja en cuant a su cuidad médic, cnsulte el Capítul 9 (Qué hacer si usted tiene un prblema una queja (decisines de cubierta, apelacines, quejas)). Metód LLAME Quejas acerca de su atención médica Infrmación de cntact Las llamadas a este númer sn gratuitas.lunes a dming de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. TTY Este númer requiere equip telefónic especial y es únicamente para las persnas que tienen dificultades auditivas del habla. Las llamadas a este númer sn gratuitas.lunes a dming de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. FAX /

28 Capítul 2. Númers de teléfn y recurss imprtantes 27 Metód ESCRIBA Quejas acerca de su atención médica Infrmación de cntact Cnstellatin Health PO Bx San Juan, PR PÁGINA WEB DE MEDICARE Usted puede presentar una queja acerca de Genesis Prime Cnstellatin Health (HMO SNP) directamente a Medicare. Para presentar una queja pr Internet a Medicare visite el siti Web Cóm cmunicarse cn nstrs cuand slicita una decisión de cubierta sbre sus medicaments recetads de la Parte D Una decisión de cubierta es una decisión que tmams sbre sus beneficis y cubierta sbre la cantidad que pagarems pr sus medicaments recetads cubierts baj el benefici de la Parte D incluid en su plan. Para btener más infrmación sbre cóm slicitar decisines de cubierta sbre sus medicaments recetads de la Parte D, cnsulte el Capítul 9 (Qué hacer si tiene un prblema una queja (decisines de cubierta, apelacines, quejas). Metód LLAME Decisines de Cubierta para Medicaments de Receta de ña Parte D - Infrmación de Cntact Las llamadas a este númer sn gratuitas. Lunes a dming de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. TTY Este númer requiere equip telefónic especial y es únicamente para las persnas que tienen dificultades auditivas del habla. Las llamadas a este teléfn sn gratis.lunes a dming de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. FAX / ESCRIBA Cnstellatin Health PO Bx San Juan, PR SITIO WEB

29 Capítul 2. Númers de teléfn y recurss imprtantes 28 Cóm cmunicarse cn nstrs cuand está presentad una apelación sbre sus medicaments recetads de la Parte D Una apelación es una manera frmal de slicitar que revisems y cambiems una decisión de cubierta que hayams tmad. Para más infrmación acerca de pner apelacines acerca de sus medicaments recetads de la Parte D, cnsulte el Capítul 9 (Qué hacer si tiene un prblema queja (decisines de cubierta, apelacines, quejas). Metód Apelacines para Medicaments Recetads de la Parte D Infrmación de Cntact LLAME Las llamadas a este númer sn gratuitas.lunes a dming de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. TTY Este númer requiere equip telefónic especial y es únicamente para las persnas que tienen dificultades auditivas del habla. Las llamadas a este númer sn gratuitas.lunes a dming de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. FAX / ESCRIBA Cnstellatin Health PO Bx San Juan, PR SITIO WEB Cóm cmunicarse cn nstrs cuand presenta una queja sbre sus medicaments recetads de la Parte D Usted puede presentar una queja sbre nstrs una de nuestras farmacias de la red, incluyend una queja de la calidad de su atención. Este tip de queja n se relacina cn quejas acerca de cubierta pags. (Si su prblema es acerca de la cubierta del plan de pags, cnsulte la sección anterir acerca de apelacines.) Para más infrmación acerca de presentar una queja acerca de su atención médica, cnsulte el Capítul 9 (Qué hacer si tiene un prblema queja (decisines de cubierta, apelacines, quejas).

30 Capítul 2. Númers de teléfn y recurss imprtantes 29 Metód Quejas sbre medicaments recetads de la Parte D Infrmación de Cntact LLAME Las llamadas a este númer sn gratuitas.lunes a dming de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. TTY Este númer requiere equip telefónic especial y es únicamente para las persnas que tienen dificultades auditivas del habla. Las llamadas a este teléfn sn gratis.lunes a dming de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. FAX / ESCRIBA Cnstellatin Health PO Bx San Juan, PR PÁGINA WEB DE MEDICARE Usted puede presentar una queja acerca de Genesis Prime Cnstellatin Health (HMO SNP) directamente a Medicare. Para presentar una queja pr Internet a Medicare visite el siti Web Dónde enviar una slicitud pidiéndns que paguems nuestra parte del cst de atención médica de un medicament que ha recibid Para más infrmación acerca de situacines en las que puede que necesite pedirns reembls que paguems una factura que ha recibid de un prveedr, cnsulte el Capítul 7 (Cóm pedirns que paguems nuestra parte de una factura que ha recibid pr servicis médics medicaments cubierts). Pr favr tenga en cuenta l siguiente: Si usted ns envía una slicitud de pag y denegams cualquier prción de la misma, usted puede apelar nuestra decisión. Cnsulte el Capítul 9 (Qué hacer si usted tiene un prblema una queja (decisines de cubierta, apelacines, quejas)) para más infrmación.