Nombre del paciente: Primer Nombre: Inicial del Segundo Nombre: Apellido: Dirección: Apt # Ciudad: Estado: Codico Postal:

Transcripción

1 Infrmación del paciente Fecha: Demgrafía Del Paciente: Nmbre del paciente: Primer Nmbre: Inicial del Segund Nmbre: Apellid: SS # Fecha De Nacimient: sex: M F Dirección: Apt # Ciudad: Estad: Cdic Pstal: Teléfn de casa: Cell Trabaj: Crre Electrnic (requerid para el tener acces del prtal del paciente) Estad civil: slter/a casad/a divrciad/a viud/a separad/a Pareja de Pr Vida Raza: blanc negr/african american Asiátic Indi American/nativ de Alaska Nativ hawaian/isleñ del Pacífic declinad Etnicidad: nt Hispanic/Latin Hispanic/Latin declinad Idima preferid: Ingles Españl Mejr métd de cntact: Casa celular trabaj crre electrónic En acceptar un de ests métds de cntact, Acept recibir crrespndencia de esta clinica de FLM Estatus de emple: tiemp cmplet tiemp parcial desemplead/a estudiante descapacitad/a empleadr jubilad/escuela: Partid respnsable financieramente Igual que la infrmación del paciente (si diferente, pr favr cmplete la sección abaj) Primer Nmbre: Inicial del segund Nmbre: Appellid: Relación: padre/madre tutr tr (pr favr Especifique): Dirección: Apartament # Ciudad: Estad: Cdec Pstal: Teléfn: Casa: Cell Trabaj: Dirección de crre electrónic Empleadr:

2 Ntificación de emergencia Nmbre: Relación a Paciente: Teléfn: Casa Cell: Trabaj: Nmbre: Relación cn el paciente: Teléfn: Casa Numer de Trabaj: Quien l referi a esta Clinica? Amig/miembr de la familia cmpanía de segurs Peridic revista Pagina de Web siti web de práctica Otr médic/prveedr Otra clase de referencia Autrización pcinal para la divulgación de la infrmación médica a trs N divulgar infrmación Autriz Vida familiar médica y sus representantes para utilizar la infrmación adicinal de cntact listada abaj para discutir divulgar la infrmación sbre cualquier asunt relacinad cn mis citas, infrmación de facturación y/ atención médica. Esta autrización permanecerá vigente hasta que prprcine ntificación a Family Life Medical, de cambis actualización. Autriz Family Life Meical para usar la infrmación adicinal de cntact listada abaj para discutir divulgar infrmación sbre cualquier asunt relacinad cn mis citas, segur, infrmación de facturación, resultads de prueba y/ atención médica. Nmbre Relación Teléfn Puede divulgar la siguiente infrmación a la persna mencinada arriba: citas infrmación de facturación atención médica dejar mensaje Nmbre Relación Teléfn Puede divulgar la siguiente infrmación a la persna mencinada arriba: citas infrmación de facturación atención médica dejar mensaje Pr favr prprcine una cpia de tdas las tarjetas de segur y una licencia de cnducir/identificación cn ft Se le pedirá que presente su tarjeta (s) de segur en cada visita para que pdams cnfirmar que tda la infrmación en nuestrs archivs permanece actualizada. Infrmación del segur Segur primari Numer de Identificación Numer de Grup: Nmbre del titular de la póliza: relación (círcul un) un mism cónyuge padre tr Fecha De Nacimient Emple del sstenedr de la plítica SS # Segur secundari ID: Grup

3 Nmbre del titular de la póliza: relación (círcul un) un mism cónyuge padre tr Fecha de Nacimient Empleadr del sstenedr de la plítica SS # Recarga de medicaments Favr de Llamar a la ficina, póngase en cntact cn nstrs a través del prtal del paciente, para recambis de medicaments. Las autrizacines de recarga pueden requerir hras. Pr favr, deje tiemp suficiente para que nstrs prcesems su slicitud de recarga. Iniciales Nmbre De La Farmacia Dirección Calle Prácticas de privacidad Nuestra ficina, médics y persnal, están cmprmetids a asegurar la privacidad de su infrmación de salud. Estams pniend a su dispsición una cpia de nuestr avis de prácticas de privacidad. Firma Fecha Directrices financieras y de pag Avis: nuestra ficina hace N presentar reclams de segur de aut para visitas relacinadas cn accidentes autmvilístics. El pag se vence en el mment del servici. Est incluye tds ls cpags, deducibles y csegur. Si su cmpanía de segurs requiere una remisión, es respnsabilidad del paciente ( garante) para btener la referencia previa a su cita. Entiend que en el cas de que n cancele mi nmbramient dentr de las 24 hras de la cita prgramada, la clínica puede cbrar una cuta de cancelación de $ Autriz el pag direct de mis beneficis de segur a Family Life Medical pr servicis prestads a mí mism a dependientes. El segur será presentad pr ls servicis prestads. Cualquier carg pr servicis n cubierts pr el segur será respnsabilidad del paciente su tutr. Entiend que es mi respnsabilidad cncer mis beneficis de segur y si ls servicis prestads sn beneficis cubierts. El paciente tutr es respnsable de ntificar a nuestra ficina cualquier cambi en la demgrafía infrmación de segurs y facturación. Ls servicis de red n pagads pr la cmpañía de segurs de salud serán respnsabilidad del paciente de su tutr. La clinica Family Life Medical su agente autrizad prprcinará la infrmación médica a la cmpanía de segurs según l requerid para el pag de las demandas para ls servicis rendered. Labratri/radigrafía/servicis de diagnóstic: Entiend que pued recibir una cuenta separada si mi atención médica incluye labratri, rays x u trs servicis de diagnóstic. Además, entiend que sy respnsable financieramente de cualquier cpag, deducibles y c-segur adecud pr ls servicis que se aigan usad n reemblsads pr mi segur. Autriz el lanzamient de tds ls expedientes médics a ls especialistas y/ a ls médics que cnsultan si es aplicable a mi cuidad y cndición. Cnsentimient para el tratamient, liberación de infrmación, autrización y asignación de beneficis Cnsient el tratamient necesari para el cuidad que ha sid discutid y dirigid pr el prveedr. Autriz a cualquier titular de infrmación médica de tr tip sbre mí para que libere a la administración del segur scial, la administración de financiamient de atención de salud, sus intermediaris, sus transprtistas, cualquier tra cmpanía de segurs cualquier infrmación necesaria para este cualquier tra reclamación relacinada que se prcese. Pued permitir que una cpia de esta autrización sea utilizada en lugar del riginal y slicite el pag de ls beneficis del segur médic, ya sea para mí para la parte que acepta la asignación.

4 Me entienda que es bligatri ntificar al prveedr de atención médica de cualquier parte que pueda ser respnsable de pagar pr mi tratamient. Además autriz y slicit que ls pags del segur sean dirigids a la Clinica Family Life Medical He leíd, y entiend cmpletamente y esty de acuerd cn ls cargs antedichas del repuesi del medicament, la declaración de la respnsabilidad financiera, ls cargs del pag, el cnsentimient para el tratamient y la liberación de médic autrización de infrmación y segurs. También Certific que tda la infrmación prprcinada es cmpleta y precisa. Nmbre del paciente: Firma: Fecha: Autrización para tratar a un menr de edad (edades 0-18) n aplicable (paciente adult) Si hay circunstancias en las que n pued llevar a mi hij a la ficina para su evaluación y tratamient, dy mi permis y autrización para las siguientes persnas (mayres de 18 añs) para btener atención médica para mi hij. También autriz a ls prveedres de Family Life Medical para discutir revelar infrmación sbre cualquier asunt relacinad cn la cita de mi hij, segur, resultads de prueba atención médica a ls que se enumeran a cntinuación. Esta autrización permanecerá en vigencia hasta que prprcine ntificación pr escrit a la vida familiar médica de cambis actualización. Autriz a Family Life Medical a usar la infrmación adicinal de cntact listada abaj para discutir revelar infrmación sbre cualquier asunt relacinad cn mis citas, segur, infrmación de facturación, resultads de pruebas y/ atención médica. Nmbre Teléfn Nmbre Teléfn Nmbre Teléfn

5 Autrización de intercambi de infrmación de salud Family Life Medical participa en intercambis de infrmación de salud según se describe en ls recurss de salud de Texas (nmbre médic/clínica/facilidad) Intercambi de infrmación de salud dcument de preguntas frecuentes del paciente que puede ser revisad en cualquier mment. Un intercambi de infrmación sbre la salud (HIE) es una rganización que supervisa y gbierna el intercambi de infrmación relacinada cn la salud entre las rganizacines de acuerd cn las nrmas recncidas a nivel nacinal. Un intercambi de infrmación de salud es un sistema electrónic de infrmación médica que almacena la infrmación de salud de ls pacientes de múltiples prveedres de atención médica que participan en el HIEs. Permite a sus trs prveedres de atención médica ver su infrmación de salud pasada para atención cntinua y trs uss incluids en el Avis de prácticas de privacidad del prveedr. Su infrmación será almacenada dentr del sistema HIE, per n será visible pdrá ser utilizada pr ls prveedres a mens que usted pte pr participar. Entiend que mis expedientes médics sn cnfidenciales y n pueden ser revelads sin mi autrización escrita except cuand de tra manera permitid requerid pr la ley. Entiend que mi infrmación médica puede incluir infrmación sbre enfermedades transmisibles incluyend el virus de inmundeficiencia humana (VIH) y el síndrme de deficiencia inmune adquirida (SIDA), registrs relacinads cn el tratamient de salud mental y abus de alchl y sustancias diagnsis tratamient, y autriz la divulgación de esa infrmación cm parte de mi expediente médic. Ls prveedres intentarán excluir la infrmación de salud mental claramente identificada y el abus de sustancias de la HIEs, sin embarg se puede incluir alguna infrmación. Autriz al prveedr anterir a revelar mi infrmación médica descrita arriba a la HIEs en la cual FLM participa. La infrmación utilizada divulgada de cnfrmidad cn esta autrización puede estar sujeta a la redivulgación pr trs prveedres y tal infrmación ya n puede ser prtegida. Entiend que el tratamient el pag n pueden ser cndicinads en mi firma de esta autrización. Entiend que pued revcar esta autrización pr escrit en cualquier mment, except en la medida en que se haya tmad la decisión de depender de esta autrización. Pued presentar una slicitud de revcación al prveedr anterir para su prcesamient. Esta autrización permanecerá en vigencia indefinidamente, a mens que y la revque pr escrit. El HIE n puede manejar restriccines en la divulgación de su infrmación médica. Una restricción es una petición del paciente de n revelar cierta infrmación a ciertas persnas cmpanías. Si la restricción es fue acrdada pr nstrs u trs prveedres de salud de HIE participantes, entnces usted debe elegir el pt-ut de la HIE Para Prteja su restricción. Est debe hacerse en cada prveedr de HIE participante que usted visite. Autriz la divulgación de mi infrmación médica a ls intercambis de infrmación de salud en ls que FLM participa: Si N Recncimient: Y, el/la firmante, certific que he leíd y entiend cmpletamente la infrmación en este frmulari de autrización de intercambi de infrmación de salud. Entiend que si necesit cambiar cualquier infrmación que he prprcinad en este frmulari, vy a ntificar a un miembr del persnal cn prntitud. Imprimir nmbre del paciente fecha de nacimient: Firma del paciente representante autrizad Relación cn el paciente Fecha_ Un "representante legalmente autrizad" es; 1) un tutr legal, 2) un agente autrizad en un pder médic una directiva a ls médics, 3) un abgad designad pr un tribunal, 4) un abgad retenid pr el paciente el representante legalmente autrizad del paciente, 5) un padre tutr legal un menr, 6) una persna autrizada baj la ley de cnsentimient de Texas para el tratamient médic: el cónyuge del paciente, hij adult, un padre del paciente adult, una persna claramente identificada antes de la incapacidad para actuar para el paciente, el pariente viv más cercan, un miembr de la cler. La evidencia escrita del estatus de representante legalmente autrizad debe ser presentada a la clínica antes de la publicación de cualquier infrmación.