Los médicos quirúrgicos avanzados Andrew J. Shapiro, MD, PA

Transcripción

1 2013 Septiembre actualizad POLÍTICA DE PRIVACIDAD Esta es la plítica de la práctica de que ls médics y persnalpreservar la integridad y la cnfidencialidad de la infrmación de salud prtegida (PHI) relativas a nuestrs pacientes. El bjetiv de esta plítica es asegurar que nuestra práctica, ls médics y el persnal médic tiene la necesaria y PHI para prprcinar la más alta calidad atención médica psible al tiemp que se prtege la cnfidencialidad de la infrmación cnfidencial de nuestrs pacientes al más alt grad psible. Ls pacientes n deben tener mied a prprcinar infrmación a nuestra práctica, ls médics y el persnal a ls efects de tratamient, pag y peracines del cuidad de la salud (OPC). Cn ese fin, nuestra práctica, ls médics, y el persnal. Cumplir cn las nrmas establecidas en el Avis de Prácticas de Privacidad. Recpilar, utilizar y divulgar su PHI en cnfrmidad cn las leyes estatales y federales actuales del paciente y pacts y/ autrización, según crrespnda. Nuestra práctica, su médic y el persnal n se utilizar divulgar su PHI para us fuera de la TPO, sin la autrización del paciente. Utilizar y divulgar su PHI para recrdar a ls pacientes de sus citas a mens que ns enseñe a n. Recncer que SU INFORMACIÓN CONFIDENCIAL btenida acerca de ls pacientes deben ser preciss, prtuns, cmplets, y dispnible cuand se necesite. Nuestra práctica, ls médics y el persnal se apliquen las medidas raznables para prteger la integridad de tda la infrmación cnfidencial mantenida de ls pacientes. Recncer que ls pacientes tienen el derech a la privacidad. Nuestra práctica, ls médics y el persnal respect de la dignidad de la persna paciente en td mment. Nuestra práctica, ls médics y el persnal deberá respetar la privacidad de ls pacientes en la medida en que ell sea cmpatible cn la más alta calidad y atención médica psible cn una administración eficiente de las instalacines. Actuar cm respnsable infrmación administradres y tratar tda la infrmación cnfidencial cm cnfidencial. En cnsecuencia, nuestras prácticas y ls médics y el persnal, Tratar tda la infrmación cnfidencial ls dats de frma cnfidencial de acuerd cn la ética prfesinal, las nrmas de acreditación y ls requerimients legales. N divulgarems su PHI dats a mens que el paciente ( su representante autrizad) ha autrizad debidamente la liberación a la liberación se autrice l cntrari pr la ley. Recncems que, aunque la práctica "psee" el histrial médic, el paciente tiene el derech de inspeccinar y btener una cpia de su PHI. Además, ls pacientes tienen derech a slicitar una enmienda a su expediente médic si él/ella cree infrmación inexacta incmpleta. Nuestra práctica y sus médics y el persnal. Permitir el acces del paciente a sus expedientes médics cuand sus peticines pr escrit sn aprbads pr nuestra práctica. Si negams la slicitud y, a cntinuación, debems infrmar al paciente que él/ella puede slicitar una revisión de la negación. Prprcinar a ls pacientes la prtunidad de slicitar la crrección de infrmación inexacta incmpleta SU PHI en sus registrs médics en cnfrmidad cn la ley y las nrmas prfesinales. Prprcinar a ls pacientes una cpia electrónica de la histria clínica de su slicitud pr escrit y aprbación de la práctica. Si negams la slicitud y, a cntinuación, debems infrmar al paciente que él/ella puede slicitar una revisión de la negación. Tds ls médics y el persnal mantendrá una lista de ciertas divulgacines de su PHI para fines distints de TPO para cada paciente y las adptadas en virtud de la autrización requerida pr HIPAA las reglas. Le frecems la lista de ls pacientes previa petición, a cndición de que la slicitud sea pr escrit. Tds ls médics y el persnal de nuestra práctica se adhieran a las restriccines relativas a la utilización divulgación de su PHI que ls pacientes han slicitad y han sid aprbads pr nuestra práctica. Tds ls médics y el persnal deben adherirse a esta plítica. Nuestra práctica n tlerará vilacines de esta plítica. Vilación de la plítica es un mtiv para las sancines disciplinarias de acuerd cn la práctica persnal de nrmas y reglaments. Nuestra práctica puede cambiar esta plítica de privacidad en el futur. Cualquier mdificación será efectiva a partir de una plítica de privacidad revisada, que se pndrá a dispsición de ls pacientes a petición.

2 CONSENTIMIENTO DE LA PACIENTE DE USO Y REVELACIÓN DE INFORMACIÓN DE SALUD PROTEGIDA Pr medi de la presente dy autrización a Andrew J, Shapir, MD, PA usar y divulgar infrmación de salud prtegida (PHI) sbre mí para llevar a cab el tratamient, pag y peracines del cuidad de la salud (OPC). ( avis de Plítica de Privacidad prprcina una descripción más cmpleta de ess uss y divulgacines.) Teng el derech a la ntificación de la Plítica de Privacidad antes de firmar este cnsentimient. Andrew J, Shapir, MD, PA se reserva el derech de revisar la Cmunicación de la Plítica de Privacidad en cualquier mment. Un avis revisad Plítica de Privacidad puede ser btenida mediante el reenví de slicitud pr escrit a Andrew J, Shapir, MD, PA en 1447 Medical Park Blvd., Suite 407, Wellingtn, FL Cn este cnsentimient, Andrew J, Shapir, MD, PA, puede llamar a mi casa cualquier tr lugar alternativ y dejar un mensaje en el crre de vz, cn mi espsa y mism en referencia a ls elements que ayudan a la práctica en la realización de TPO, cm recrdatris de la cita, ls segurs y las llamadas relativas a mi atención clínica, incluyend ls resultads del labratri entre trs. Cn este cnsentimient, Andrew J, Shapir, MD, PA puede mandar a mi casa u tr lugar alternativ cualquiera de ls elements que ayudan a la práctica en la realización de TPO, cm recrdatris de la cita y el paciente. La práctica es necesaria de acuerd cn mi pedid restriccines, si pr escrit. n divulgar vender su PHI para fines de cmercialización us de su infrmación para recaudar fnds sin su autrización previa. n revelar su PHI a un plan de salud si has pagad pr servicis en plena de su blsill sin su autrización previa. Si decide, está autrizad a utilizar recrdatris de citas autmatizada pr teléfn pr mensaje de text, per usted tiene el derech de dejar de recibir ests tips de cmunicacines, pr la que la ntificación pr escrit. Si es ntificad tenga cncimient de una vilación en su PHI nuestr persnal le infrmará pr escrit, a la mayr brevedad dicha infracción ha sid descubiert. Al firmar este frmulari, esty cnsiente a Andrew J, Shapir, MD, PA la utilización y divulgación de mi INFORMACIÓN MÉDICA PROTEGIDA para llevar a cab las OPC. PUEDO revcar mi cnsentimient pr escrit salv en la medida en que la práctica ya ha hech declaracines en la dependencia de mi cnsentimient previ. Si n teng firmar este cnsentimient, revcar después, Andrew J, Shapir, MD, PA puede negarse a prprcinar tratamient para mí.

3 PACIENTE POLÍTICA FINANCIERA Bienvenids a nuestra práctica. Nuestrs médics están dedicads a prprcinar la mejr atención quirúrgica y servici. Si usted tiene cualquier preguntas adicinales específicas, póngase en cntact cn nuestra empresa de facturación. Nuestra plítica financiera es: A mens que usted su cmpañía de segurs ha hech trs arregls, de anteman, el pag debe efectuarse en el mment del servici. Para su cmdidad, la ficina acepta diner en efectiv, cheques persnales, tarjetas de crédit y tarjetas de débit. Sms un prveedr participante de Medicare. Usted tendrá que pagar el deducible Parte B secundaria a mens que su segur se paga el deducible. Usted tendrá que pagar el 20% casegur a mens que su segur secundari paga el csegur. Si su médic n es un prveedr participante cn su cmpañía de segurs, reclams cm crtesía para usted. La mayría de las cmpañías de segurs, enviar el pag a la paciente; pr l tant pag es debid al mment del servici. Si su médic es un prveedr participante cn su cmpañía de segurs, presentar reclamacines. Usted será respnsable de c-pags, casegurs y deducibles que sn debid al mment del servici. Si su cmpañía de segurs n pagan pr ls servicis de manera prtuna, pr favr entienda que usted será respnsable pr el imprte ttal de la reclamación presentada. Pr la presente autriz la divulgación de cualquier infrmación relativa a las reclamacines pr ls servicis que se me han facilitad y/ dependientes. Y autriz Andrew J, Shapir, MD, PA que presenten las slicitudes de ls servicis que se han prestad a mí y/ las persnas a su carg, sin necesidad de btener mi firma en cada un de ells y td reclam para mí y/ dependientes. AUTORIZO el pag se envían directamente a Andrew J, Shapir, MD, PA pr ls servicis prestads a mí y/ dependientes.

4 Respnsabilidad Financiera del Paciente Plítica Métds de Pag: Métds aceptables de pag sn en efectiv, cheque, tarjetas de crédit y tarjetas de débit. Cualquier cheque devuelt pr el banc le cbrará una cuta de $ Si n está segur de que se tiene cnstancia, pag cmplet en el mment del servici. C-pag y el sald pendiente se debe en el mment del servici. Pag en el check-in se cbra. Ls pacientes sn ls respnsables de saber l que su visita al cnsultri de la cantidad a pagar es, cn el fin de alertar de cualquier cambi. Ls salds pendientes en el check-in se cbra Registr: UNA esté cmpletamente terminad, el paciente se mantendrá un registr en el archiv de la histria clínica del paciente durante el tiemp en que el paciente se cnsidera activ. Registr del paciente se actualizará cmpletamente pr el paciente anualmente a cualquier cambi a la hra de mantener la exactitud Infrmación. Ls númers de la Seguridad Scial sn necesaris para cada paciente, incluids ls menres de edad. Las firmas de ls respnsables. Su tarjeta de segur se ftcpiarán anualmente a cualquier cambi. El paciente tiene la respnsabilidad de mantener nstrs Infrmad de ls cambis en cuant a la inscripción y el segur. Cuentas vencidas: Declaración de pag es debid a la recepción. Falta de pag puede resultar en la preparación de cleccines de mesa, el tribunal de reclams menres y de la descarga de la práctica. Si cualquier cuenta sin pagar pr un períd de más de 60 días, puede ser entregad a una agencia de clección exterir. El respnsable financier de la cuenta será respnsable de tds ls csts de cbranza, hnraris raznables de ls abgads y las cstas judiciales. Cualquier cuenta enviada a la recaudación pdría resultar en el paciente, y de tds ls miembrs de la familia que el paciente es respnsable de ser despedid cm garante de la práctica. Reclamacines de segurs: Usted, el paciente, un adult respnsable sn respnsables de cncer y cmprender el alcance de su cbertura. Est incluye la verificación de que ls médics sn prveedres de la red de segur. Es su respnsabilidad asegurarse de que dispnems de infrmación sbre el segur. Presentación de la reclamación: En el cas de que el paciente tiene cbertura de segur médic per n puede prprcinar la dcumentación, ls cargs se intrducirá cm aut-pag. Cn la entrega de tarjeta de segur, vams a presentar un frmulari de reclamación de segur médic. Segur secundari es presentada a la paciente presentación de la prueba de segur secundari. Referencias: Alguns segurs requieren que tenga una referencia de su médic de atención primaria. Pr favr, asegúrese de que su médic de cabecera ha sid ntificad de este nmbramient y ns ha prprcinad y que cn una cpia de esta cnsulta antes de su nmbramient, si la remisión n es recibid en el mment de su nmbramient, vlver a prgramar su visita para tr mment. Nuestra práctica hará td l psible para ayudarle a adquirir esta recmendación, per en definitiva,

5 LAS FORMAS Y LA LIBERACIÓN DE LOS REGISTROS: La realización de frmularis administrativs acerca de su cuidad y la duplicación de registrs médics n es parte de su rutina de servicis médics. Estams encantads de pder ayudarle en td l que pdams, per ns reservams el derech de cbrar adecuadamente para ests servicis adicinales basads en tiemp y esfuerz. La cuta mínima es de $25.00 para la realización de frmularis administrativs cm FMLA y slicitudes de indemnización pr discapacidad. Si ns bligan a cpiar sus expedientes médics, de cnfrmidad cn la Ley del Estad, nuestra plítica es la de cbrar $1.00 pr página para las primeras 25 páginas, $0.25 pr página en las páginas 26 y superir más gasts de enví. Puede que se apliquen cargs adicinales para ls registrs que se STAT y que deben ser certificads. Usted puede recger ls registrs de nuestra ficina para guardar ls gasts de envís. Pdems prveer a su registrs descargad electrónicamente a jump drive sin carg adicinal. Las slicitudes deben ser hechas pr escrit cumplimentand nuestr frmulari de registr. N hay cst para prprcinar registrs médics de las instalacines que le remitims a ver. Ten en cuenta que puede tardar hasta 10 días hábiles para que ls registrs deben estar dispnibles para recger entrega. Tenga que esperar hasta 3 días hábiles para reclamacines FMLA y discapacidad a terminad. Ls menres/dependientes: Ls niñs menres de 18 añs se requerirá la firma de un adult respnsable en parte del frmulari de registr. N pdems tratar un menr n acmpañad. Cuenta Cnsulta/Ayuda Financiera: NUESTROS MÉDICOS NO DISCUTIR LAS CUESTIONES FINANCIERAS. NUESTRO PERSONAL ESTÁ CAPACITADO DE FACTURACIÓN PARA DISCUTIR SOBRE SU CUENTA Y PUEDEN HACER ARREGLOS PA cadyuva además SI ES NECESARIO.

6 * * Paciente Nmbre impres: Fecha de nacimient: Garantía de Pag GARANTÍA DE PAGO Me han entregad y tuv la prtunidad de examinar al paciente Paciente Respnsabilidad Financiera y las plíticas financieras. Parte respnsable Firma: Relatinship: Date: Cnsentimient Cnsentimient para tratamient médic y quirúrgic El abaj firmante cnsiente en tda la asistencia médica y ls servicis, el tratamient quirúrgic, pruebas y prcedimients, incluyend, per n limitad a estudis radilógics, de labratri y prcedimients de diagnóstic, y de la anestesia, que un médic, sus empleads, enfermeras, designads estime cnveniente a ls abaj firmantes paciente durante el tratamient. Paciente Firma: Date: Parte respnsable Firma: Relatinship: Date: Si el paciente es menr de 18 añs, y pr la presente dy mi permis a a ser tratads pr Asignación de las prestacines del segur Asignación de Beneficis Pr la presente autriz el pag directamente a, (AJSMDPA) y asignar a cualquier y tds ls derechs y beneficis que y el paciente puede tener baj cualquier póliza de segur médic, autmóvil, prtección cntra lesines persnales, la remuneración de ls trabajadres, cualquier tra cbertura más directa la cmpañía de segurs que el pag de beneficis directamente a AJSMDPA. Y entiend que sy respnsable de AJSMDPA. Y entiend que sy respnsable pr ls cargs de AJSMDPA n cubierts pr esta asignación. Vida Firma Autrización: autriz AJSMDPA a prprcinar a mi cmpañía de segurs su representante, Administración de la Seguridad Scial al Centr de Medicare y Medicaid, Medigap sus intermediaris al agente de facturación AJSMDPA tda la infrmación necesaria para la reclamación reclamacines relacinadas cn. ME permiten una cpia de esta autrización que se utiliza en lugar de la riginal. Parte respnsable Firma: Relatinship: Date: Anunci de la Plítica de Privacidad Plítica de Privacidad Y he sid siempre y ha tenid la prtunidad de revisar la Plítica de Privacidad. Parte respnsable Firma: Relatinship: Date: Cnsentimient y el us de IPS Cnsentimient de la paciente de us y revelación de infrmación de salud prtegida Pr medi de la presente dy autrización a Andrew J, Shapir, MD, PA ( AJSMDPA) para usar y divulgar infrmación de salud prtegida (PHI) sbre mí para llevar a cab el tratamient, pag y peracines del cuidad de la salud (OPC). (AJSMDA avis de Plítica de Privacidad prprcina una descripción más cmpleta de ess uss y divulgacines.) Teng el derech a la ntificación de la Plítica de Privacidad antes de firmar este cnsentimient. Andrew J, Shapir, MD, PA se reserva el derech de revisar la Cmunicación de la Plítica de Privacidad en cualquier mment. Un avis revisad Plítica de Privacidad puede ser btenida mediante el reenví de slicitud pr escrit a Andrew J, Shapir, MD, PA en 1447 Medical Park Blvd., Suite 407, Wellingtn, FL Cn este cnsentimient, AJSMDPA, puede llamar a mi casa u tr lugar alternativ y dejar un mensaje en el crre de vz, cn mi espsa y mism en referencia a ls elements que ayudan a la práctica en la realización de TPO, cm recrdatris de la cita, ls segurs y las llamadas relativas a mi atención clínica, incluyend ls resultads del labratri entre trs. Cn este acuerd de cnsentimient, AJSMDPA puede mandar a mi casa en tr lugar alternativ ls elements que ayudan a la práctica en la realización de las OPC, cm recrdatris de la cita y el paciente. La práctica es necesaria de acuerd cn mi pedid restriccines, si pr escrit. Al firmar este frmulari, esty cnsiente a Andrew J, Shapir, MD, PA la utilización y divulgación de mi INFORMACIÓN MÉDICA PROTEGIDA para llevar a cab las OPC. PUEDO revcar mi cnsentimient pr escrit salv en la medida en que la práctica ya ha hacer las revelacines en la dependencia de mi cnsentimient previ. Si n me firmar este cnsentimient, revcar después, AJSMDPA puede negarse a prprcinar tratamient para mí. Parte respnsable Firma: Relatinship: Date: Avis Médic Cbertura Respnsabilidad Financiera a Praxis Me han entregad y tuv la prtunidad de revisar el Avis Médic Cbertura Respnsabilidad Financiera.

7 Baj ley del Estad de la Flrida, ls médics, en general, bligads a llevar segur de respnsabilidad de l cntrari demstrar respnsabilidad financiera para cubrir las psibles reclamacines pr negligencia médica. Su médic ha decidid n llevar segurs pr negligencia médica. Est está permitid baj ley del Estad de la Flrida cn sujeción a determinadas cndicines. Ley de la Flrida impne sancines cntra medics n asegurads que n satisfacen juicis adverss que surgen de las reclamacines de negligencia médica. Este avis se prprcina cn arregl a la Ley del estad de la Flrida. Paciente Firma Date Imprimir Name * Mi firma recnce que ha leíd y cmprendid td l anterir.