Información del paciente

Transcripción

1 Infrmación del paciente Bienvenid a Art f Dentistry! Siempre ns esfrzarems para merecer la cnfianza que usted ha puest en nstrs. Pr favr llene estas frmas. Infrmación persnal Nmbre cmplet: de nacimient: Dirección: Ciudad/Estad/ Zip: # Segur Scial: Cntact de emergencia: Teléfn de emergencia: Mi Nmbre de preferencia: ( ) Male ( ) Female ( ) Single ( ) Married Nmbre del cónyuge: Pr favr marque el mejr númer de teléfn para cntactarle: Teléfn casa: Celular: Teléfn trabaj: Ext Pued recibir mensajes de text Yes N Pued recibir s Yes N Cóm sup de nstrs a quién pdems agradecer pr haberl referid? Cuál es el nmbre de su dentista anterir? Si el paciente es menr de edad, pr favr llene la siguiente infrmación sbre el padre/madre guardián: Nmbre: Dirección: Ciudad/Estad/ Zip: Infrmación del segur/aseguranza Relación al paciente: Teléfn casa: Celular: Pued recibir mensajes de text Yes N Pued recibir s Yes N Nmbre del prtadr de segur: # de Segur Scial: Cmpañía de segur: Empleadr: Si tiene segur adicinal, favr de llenar l siguiente: Nmbre del prtadr de segur: # de Segur Scial: Cmpañía de segur: Empleadr: de nacimient del prtadr de segur: ID de Miembr: # de grup: de efectividad: Nmbre # de plan: de nacimient del prtadr de segur: ID de Miembr: # de grup: de efectividad: Nmbre # de plan: Infrmación de emple/estudi Ocupación: Nmbre del empleadr: Si es estudiante, grad y nmbre de escuela: Teléfn de trabaj: Dirección de emple: Ciudad/Estad/Zip: Patient s (Guardian s) Signature Date

2 HISTORIA MÉDICA Nmbre del paciente: de naciemient: : Se encuentra baj el cuidad de algún médic? Sí N Explicación: Ha sid alguna vez hspitalizad ha tenid alguna peración mayr? Sí N Explicación: Ha tenid alguna vez un glpe lesión seria grave en su cabeza cuell? Sí N Explicación: Está tmand algún medicament? Sí N Explicación: Tma, ha tmad en el pasad Phen-Fen Redux? Sí N Explicación: Ha tmad alguna vez Fsamax, Bniva, Actnel cualquier tr medicament que cntenga bifsfnats? Sí N Explicación: Se encuentra baj una dieta especial? Sí N Explicación: Cnsume tabac? Sí N Explicación: Mujeres slamente: Está usted Embarazada / Intentand quedar embarazada? Amamantand? Tmand anticnceptivs? Padece de alergia a algun de ls siguientes? Aspirina Penicilina Cdeína Acrílic Metal Latex Drgas sulfnamidas Anestésics lcales Otrs? Sí N Explicación: Usa usted sustancias cntrladas? Sí N Explicación: Marque ls que apliquen a usted, ya sea ahra, en algún mment en el pasad. SIDA/VIH Psitiv Medicina crtisna Hemfilia Tratamient de radiación Alzheimer Diabetes Hepatitis A Pérdida de pes reciente Anafilaxia Adicción a drgas Hepatitis B C Diálisis renal Anemia Queda sin alient fácilmente Herpes Fiebre reumática Angina Enfisema Presión alta Reumatism Artritis/La Gta Epilepsia cnvulsines Clesterl alt Fiebre escarlatina Válvula artificial de crazón Sangrad excesiv Hurticaria sarpullid Culebrilla (herpes zóster) Articulación artificial Sed excesiva Hipglucemia Enferm. células falsifrmes Asma Desmays/Mares Latid irregular Sinusitis Enfermedad de sangre Ts frecuente Prblemas de ls riñnes Spina Bifida Transfusión de sangre Diarréa frecuente Leucemia Prblema estmacal/intest. Prblemas respiratris Dlr de cabeza frecuente Enfermedad del hígad Derrame cerebral Cntusión fácil Herpes genital Presión baja Hinchazn de extremidades Cáncer Glaucma Enfermedad de ls pulmnes Enfermedad de la tiride Quimiterapia Fiebre de hen Prlaps de válvula mitral Amigdalitis Dlres de pech Insuficiencia cardíaca Osteprsis Tuberculsis Herpes labial Spl cardíac Dlres en la mandíbula Tumres Trastrn cardíac cngén. Marcapas cardíac Enfermedad paratiridea Úlceras Cnvulsines Enfermedad cardíaca Atención psiquiátrica Enfermedad venérea Ictericia Otras enfermedades serias n incluídas: Hasta dnde teng cncimient, he cntestad certeramente las preguntas en esta frma. Entiend que puede ser peligrs para mi salud ( la del paciente) el prprcinar infrmación médica incrrecta. Es mi respnsabilidad infrmar a la ficina dental si hubiere cambis en mi histria médica. Firma

3 Acuerd Financier Es nuestr bjetiv mantener ls csts l más bajs psibles. Si usted tiene segur dental, enviarems el reclam pr usted. Si usted n dispne de segur dental, aceptams efectiv y tdas las mayres tarjetas de crédit y débit. Aceptarems pag cn cheque de pacientes ya establecids. Segur dental: Pr favr tenga presente que su póliza de segur dental es un cntrat entre usted y dicha cmpañía de segurs. Nstrs n tmams parte en dich cntrat. Aceptarems su segur dental una vez que usted ns prprcine infrmación cmpleta sbre dich segur y lueg de verificar cbertura. Pag de su deducible y la prción que le crrespnde sn requerids al mment de recibir el servici. Puede ser que alguns de ls servicis prprcinads n sean cubierts ni cnsiderads necesaris pr su segur dental. Usted será respnsible del pag de cualquier determinación arbitraria que haga su cmpañía de segur sbre cargs habituales. Si el paciente es menr de edad, el adult que l acmpañe será respnsable del pag en su ttalidad. Asignación de beneficis del segur: Autriz a que mi segur dental realice pag direct a Art f Dentistry pr ls servicis a ls cuales teng derech pr el servici dental. Entiend que, aún cuand Art f Dentistry hará td l psible pr darme un estimativ l más acertad psible, td cst que se me presente, en persna, pr escrit, pr teléfn, cualquier tr cmunicad usad pr Art f Dentistry, tan sól será un estimativ basad en la infrmación prprcinada pr mi segur dental. Entiend que si ls servicis dentales prprcinads n están baj cntrat cn mi segur dental, si he agtad la cbertura de dich segur, el cst de dichs servicis en su ttalidad será mi respnsabilidad. Citas perdidas: Pedims ns dé 24 hras de ntificación si debe cancelar su cita. Si usted llegara a perder ds citas sin avis, requerirems que pague el cst de su siguiente cita previ a que se la prgramems. Ns reservams el derech a negar citas futuras debid a repetidas citas perdidas, canceladas, tardanzas. Sald pendiente: Si su cuenta cn nstrs llegara a incurrir una deuda atrasada, tmarems las medidas necesarias para cbrar dich sald. Entiend que cualquier tarifa de abgad, csts de crte, y de la agencia de cleccines será mi respnsabilidad y que será agregada a mi cuenta. Si su cheque fuere devuelt pr el banc, usted será respnsable de una tarifa de $25.00 pr cada vez que est suceda. Se agregará a su sald un carg financier de 1.5% pr mes si su cuenta estuviere atrasada 30 días más. Histria de Crédit: Si usted incurriera una deuda atrasada, ns reservams la pción de revisar su histria de crédit y de cmunicar su histria de cuenta cn nstrs a cualquier agencia de crédit. INCIALES He leíd este Acuerd Financier y entiend y acept sus términs. Firma

4 Acus de recib AVISO DE POLÍTICA DE PRIVACIDAD DE HIPAA Art f Dentistry 5913 Main St., Suite 101 Oltewah, TN Y,, certific que se me ha trgad la prtunidad de leer una cpia del Avis de plítica de privacidad de HIPPA de Art f Dentistry. Cmprend que el Avis de plítica de privacidad de HIPPA de Art f Dentistry puede llegar a cambiar periódicamente y que es mi derech recibir una cpia del mism a pedid. Cmprend que, si teng preguntas sbre el Avis de plítica de privacidad de HIPPA de Art f Dentistry, pued cntactar a Heidi Lpez al (423) Cmprend que teng derech de rehusarme a firmar este Acus de recib, y que Art f Dentistry n me negará tratamient si y fuere a ejercer este derech. Cmprend que teng el derech de cntactar la Secretaría del Departament de Salud y Servicis Humans de ls Estads Unids de América si tuviere alguna inquietude respect de la plítica y ls prcedimients de privacidad de Art f Dentistry. I further understand that I may cntact the Secretary f the U.S. Department f Health and Human Services shuld I have cncerns regarding Art f Dentistry's privacy plicies and prcedures. Firma del paciente Firma del guardián (si el paciente es menr) Nmbre del guardián Relación al paciente PARA SER COMPLETO POR LA OFICINA Art f Dentistry hiz el intent de btener del paciente Acus de recib de la Plítica de privacidad de HIPAA. A pesar de dich intent, Art f Dentistry n lgró btener la firma del paciente fr la(s) siguiente(s) razón(nes): El paciente se rehusó a firmar el día, 20. Barreras de cmunicación ns hiz impsible cnseguir la firma del paciente. Una situación de emergencia ns hiz impsible cnseguir la firma del paciente. Otr (Explique): Recibida Pr ID del paciente

5 Cnsentimient para ftgrafías y vides Y,, trg cnsentimient para que Art f Dentistry tme ftgrafías y/ vides de mí, y cnced permis para que Art f Dentistry, cualquiera de sus agentes, use ls misms para ls siguientes prpósits: Incluir en mis registrs dentales. Sí N Ilustrar, enseñar, incluir en publicacines dentales, para cualquier tr prpósit dental cnsiderad aprpiad pr mi dentista. Sí N Usar en páginas de medis de cmunicación scial para mstrar ls resultads finales de un tratamient. Sí N Cuand requerids pr la ley. Sí N Publicidad. Sí N Firma