Bienvenido a Philadelphia Dental Arts, P.C.

Transcripción

1 Bienvenid a Philadelphia Dental Arts, P.C. Gracias pr elegirns Nmbre del Paciente: Fecha de Nacimient: Apd: Edad: Gener: MASCULINO FEMENINO OTRO Etnia: Hispan/Latin Nn-Hispan/Latin Negarse Raza: Blanca Hispan/Latin Negra/African American Indi American Asiátic Otr Islas del Pacific # De Segur Scial: Escuela: Grad: Dirección de su casa: Ciudad: Estad: Códig Pstal: Teléfn de casa: Celular: A quien debems agradecer pr haberls referid a nstrs? (pr favr marque td l que aplique) Dctr Primari Anunci Dentista General Internet Escuela/Guardería Amig/Familia Otr Periódic/Revista/Fllet PADRE / PADRE DE CRIANZA / TUTOR LEGAL (Madre/Guardián) N/A Nmbre: Relacin: Fecha De Nacimient: # De Segur Scial: Crre Electrónic: Dirección De su Casa: (Si es diferente a la del Paciente): Ciudad: Estad: Códig Pstal: Teléfn de casa: Celular: Empleadr: Ocupación: MADRE / MADRE DE CRIANZA / TUTORA LEGAL (Padre/Guardián) N/A Nmbre: Relacin: Fecha De Nacimient: # De Segur Scial: Crre Electrónic: Dirección De su Casa: (Si es diferente a la del Paciente): Ciudad: Estad: Códig Pstal: Teléfn de casa: Celular: Empleadr: Ocupación:

2 Segur Dental Primari Nmbre del asegurad Relación cn el Paciente: Fecha De Nacimient # De Segur Scial # de identificación del suscriptr: Empleadr Cmpañía de Segur # De Grup # De Teléfn Dirección de la Cmpañía de Segur Ciudad Estad Códig Pstal Segur Dental Secundari Nmbre del asegurad Relación cn el Paciente: Fecha De Nacimient # De Segur Scial # de identificación del suscriptr: Empleadr Cmpañía de Segur # de Grup # de Teléfn Dirección de la Cmpañía de Segur Ciudad Estad Códig Pstal ARREGLOS FINANCIEROS Para su cnveniencia nstrs frecems ls siguientes métds de pag. Pr favr marque la pción que usted prefiera. Se debe pagar en ttal el cst de su cita al tiemp del servici. Efectiv Cheque Persnal Visa MasterCard Y autriz al dentista para divulgar cualquier infrmación incluyend diagnsis y recrds del tratamient examinación prprcinads a mi hij (a) durante el perid de dich cuidad a tercers benefactres y / u trs prfesinales de salud. Y entiend que la cmpañía de segur puede pagar mens que la factura real de ls servicis. Y esty de acuerd que sy respnsable pr pagar tds ls servicis prprcinads en nmbre de mi dependiente. Y esty de acuerd que sy respnsable pr tds ls cargs incluyend en el intent de recger ests cargs. Firma del Paciente Padre/Guardián & Fecha Persna financieramente respnsable pr la cuenta Y Otra Nin en cuidad de crianza- Niñs, jóvenes y ls padres de crianza n firmarán Iniciales

3 GUIA RESPECTO AL SEGURO DENTAL Nuestrs cargs pr servicis sn ls misms para tds ls pacientes tengan n tengan cbertura médica. Estarems encantads de cmpletar y presentar ls frmularis a su cmpañía de segurs para el tratamient dental cm una crtesía para nuestrs pacientes. Hay una gran variedad en ls tips de segur dental que se frecen. Varis prgramas cubren tan pc cm 30% a un 80% cm much. Casi td plan dental tiene una dispsición para limitar el desembls de cada dólar pr la cmpañía de segurs pr ls servicis cubierts. Rara vez se cubre el 100%. Pr favr entienda que esta ficina n determina ls beneficis que se derivan de su póliza. N sms respnsables pr la estructura del plan. Esta es una situación predeterminada entre su empleadr y la cmpañía del segur. El segur es un cntrat entre la cmpañía y el subscriptr de la póliza. N sms una cmpañía de segur, per arems td l que pdams para clectar tds ls reclams legítims. Ya que nuestrs servicis sn entregads cuand usted l slicite, en el event que su cmpañía de segur se demre en pagar pr alguna razón rechaza la reclamación, el pag de la cuenta es su respnsabilidad. Ls arregls financiers se deben hacer cn nuestra ficina antes del inici del tratamient. Vams a prprcinar la infrmación necesaria para llenar tdas las referencias, per es necesari que éstas sean presentadas pr el asegurad. El cbr debe ser pagad pr el asegurad el día de su cita. Para que nuestra ficina aplique para beneficis de segur en su nmbre, le pedims que ns prprcine l siguiente: 1. Una cpia de Autrización del Segur firmada la cual le prveerems a usted. De esta frma usted necesitara traer slamente una frma cmpleta del reclam al segur. Que será utilizada cm muestra. 2. La fecha de nacimient del asegurad, númer de segur scial, númer de identificación, nmbre y dirección del empleadr, cupación, númer de póliza, numer de grup de plan, cualquiera que aplique. PARA SU CONVENIENCIA LOS SIGUIENTES PROGRAMAS ESTÁN DISPONIBLES PARA AYUDAR A PREPARAR SU ESTIMADO DENTAL: Plan 1: PAGOS AL TIEMPO DE CERVICIO POR TODOS LOS CARGOS HASTA LA FECHA. Efectiv, Cheque, MasterCard, Visa, y Mney rders sn aceptads. Plan 2: Tds ls cargs deben ser pagads el día de la cita. Un carg financier de 1.5% (anual 19% será aplicad a cualquier balance que n sea pagad en 60 días.) ACEPTAMOS CASI TODOS LOS PLANES DE SEGURO MÁS POPULARES Nmbre del paciente padre/guardián: Firma del paciente padre/guardián Fecha: Nin en cuidad de crianza- Niñs, jóvenes y ls padres de crianza n firmarán Iniciales

4 Acuerd Financier/Segur/citas Y autriz a la ficina de PDA a divulgar cualquier infrmación incluyend diagnsis y archivs de cualquier tratamient examinación realizada, a mi dependiente durante el períd de tal cuidad dental a tercers pagadres. Y autriz y slicit a mi cmpañía de segur que pague directamente a PDA ls beneficis dentales que de tra manera serian pagads a mí. La ficina de PDA sól presenta las reclamacines de segurs dentales y sól acepta ls pags de segurs de ls planes y las cmpañías de segurs dentales. Si usted cree que el tratamient del diagnóstic debe ser facturad a cualquier tr tip de segur, nstrs le prprcinarems cn las cpias de ls frmularis de segurs dentales que se pueden enviar a ls segurs de su elección. El pag de estas reclamacines será enviad a usted. Además, el pag de ests servicis se debe pagar en el mment del servici. Antes de presentar un reclam de segur, pr favr cnsulte cn un abgad un prfesinal de segurs para evitar cmeter fraude de segurs. Si el paciente tiene ds más segurs dentales, el sald de su cuenta debe ser pagad después de que el segur principal ha sid pagad. El segur dental secundari reemblsará al Asegurad. De acuerd cn la ley del Estad PA, tdas las reclamacines de segurs deben ser pagads dentr de ls 45 días siguientes a la recepción de la reclamación al segur. Entiend que cualquier sald pendiente de segur que se debe más de 60 días será mi respnsabilidad financiera. En su cas, el padre tutr legal (según l determinad pr una rden de la crte) persna / persnas cn permis de ls padres tutr legal, debe acmpañar al paciente a tdas las citas y presentar prueba de identidad. A su llegada, pr favr verifique cn la recepcinista. Una cita rta es una cita que se cancela cn mens de 24 hras para la cita prgramada. Cualquier cita en la cual el paciente y el padre/guardián n este presente será cnsiderada una cita rta. Si usted llega a su cita 10 mas minuts tarde será cnsiderada una cita rta. Y entiend que hay un cbr de $50 pr cada cita rta. Cualquier balance que n este pagad (cm esta escrit en la declaración de facturas), durante un perid de 28 días después de la fecha de la factura, se le cbrara un carg del 1.5% cada mes. Y entiend que un balance vencid puede resultar en que mis hijs n puedan recibir servicis dentales adicinales except en emergencias cuand se ha establecid un plan de pags. En la falta de pag de esta cuenta (pag hech mas de 60 días), esty de acuerd que deb pagar un cst adicinal a la cmpañía de cleccines (33% del balance sin pagar), crre, abgads csts judiciales en el intent de btener pag pr cuentas pendientes. Nmbre del Paciente Padre/Guardián: Firma del Paciente Padre/Guardián Fecha Nin en cuidad de crianza- Niñs, jóvenes y ls padres de crianza n firmarán Iniciales

5 EVALUACION MEDICA NOMBRE DEL PACIENTE: Apd Masculin_ Femenin_ Fecha de Nacimient Altura ft in Pes LBS(libras) Nmbre del dctr primari numer de teléfn Prpósit de su visita dental: Ultima visita al dentista: Dentista anterir: Tiene ls recrds de su dentista anterir: Si NO Precupacines Dentales/Otr-Pr favr marque td l que aplique ninguna Cáncer Enfermedades recientes Anmalía Cngénita Se chupa ls deds /ls labis /muerde las uñas Lesines en ls dientes Mied al dentista Ls padres de nacimient tienen histria de caries dientes trcids Dlr en ls dientes Dlr después de cmer Dlr que hace que el paciente despierte en la nche El paciente es adptad en cuidad de crianza: Si es así, tiene ls dcuments aprpiads cn usted Cm reaccinara el paciente en esta cita: Muy Mal Bien Excelente n esta segur PORFAVOR DESCRIBA AQUÍ LO QUE APLIQUE ALLERGIAS ninguna cncida tempral/ambiental (plen, etc.) Cinta Látex Pr favr describa reacción alérgica a algún medicament MEDICAMENTOS Ningun Tma medicina (Liste dce, frecuencia, y razón)- Incluyend cualquier medicament n recetad y vitaminas)

6 HOSPITALIZACIONES O CIRUGIAS PREVIAS (incluyend fechas y prcedimients si aplica) N cirugías previas/hspitalizacines Tuv l siguiente/estuve hspitalizad pr l siguiente PROBLEMAS CON LA ANESTESIA: El paciente alguien en la familia ha sid diagnsticad cn l siguiente: Hipertermia Maligna Enfermedades pseudclinesterasa Vómits/Nausea pstperatri sever El paciente tiene/usa l siguiente: Lentes Audifns (pr favr circule) Izquierd Derech Crna/Flja/Perdida de Dientes (pr favr circule) Arriba Abaj Es paciente es expuest a hum de segunda man/el paciente fuma si n Hay algún us ilícit de drgas en la familia si n Hay abus de alchl en la familia si n Hay algún histrial de abus físic en la familia si n Hay una psibilidad que la paciente este embarazada SI NO El paciente sufre de l siguiente: Desrden en la sangre Ningún prblema en la sangre Enfermedad en la sangre VIH/SIDA tendencia a sangrar/deficiencias razón? TIPO de Anemia? Histrial de transfusines tr POR FAVOR DESCRIVA EN DETALLE LO QUE APLIQUE: Sistema Respiratri ningún prblema cn ls pulmnes Asma Enfisema Brnquitis Tuberculsis Apnea del sueñ Otr POR FAVOR DESCRIBA LO QUE APLIQUE: Sistema Cardivascular Ningún prblema cn el crazón Presión alta prblema cn el ritm cardíac Pulsacines Desfibriladr Ataque Prlaps de válvula mitral Murmur Flebitis Prblema cn las válvulas del crazón defect cngénit del crazón ahra en el nacimient Otr POR FAVOR DESCRIVA EN DETALLE LO QUE APLIQUE: Sistema Nervis: Ningún prblema cncid Cnvulsines Temblres Vértig Otr POR FAVOR DESCRIVA EN DETALLE LO QUE APLIQUE: Sistema Endcrin: Ningún prblema cncid Diabetes N insulina dependiente Dependiente a la insulina Enfermedad de la tirides Otr

7 POR FAVOR DESCRIVA EN DETALLE LO QUE APLIQUE: Sistema Digestiv: Ningún prblema cncid Hernia de hiat Refluj ácid Ulceras Hepatitis Estreñimient crónic Diarrea crónica N hay cntrl intestinal Otr POR FAVOR DESCRIVA EN DETALLE LO QUE APLIQUE: Sistema Geniturinari: Ningún prblema cncid Prblemas renales Prblemas de la vejiga Se rina en la cama Otr POR FAVOR DESCRIVA EN DETALLE LO QUE APLIQUE: Sistema Reprductiv: Ningún prblema cncid Ultim perid menstrual N aplica Quistes en ls varis Endmetrisis Otr POR FAVOR DESCRIVA EN DETALLE LO QUE APLIQUE: Sistema Esquelétic: Ningún prblema cncid Artritis Prblemas en la espalda/cuell Limitacines de mvilidad Usa cilla de ruedas Parálisis cerebral Otr dispsitiv de ayuda POR FAVOR DESCRIVA EN DETALLE LO QUE APLIQUE: Psicscial: Ningún Prblema cncid Desrden Mental Desrden para drmir Cambis recientes de la vida / estresres Duerme muy nche sueñ pesad Autism ADHD Ls padres separads / pasand pr el divrci / viud Otr POR FAVOR DESCRIVA EN DETALLE LO QUE APLIQUE: Piel: Ningún Prblema cncid psriasis Eczema Mretnes Otr POR FAVOR DESCRIVA EN DETALLE LO QUE APLIQUE: Infección: Ningún Prblema cncid MRSA VRE CDIFF Cuand? Ultim examen? Cuand? Nmbre del paciente padre/guardián: Firma del paciente padre/guardián Fecha GRACIAS POR COMPLETAR ESTE CUESTIONARIO. ESPERAMOS ATENDERLO PRONTO.

8 Cnsentimient para Realizar Examen y limpieza 1. Y autriz a ls dentistas de PDA y / auxiliares de dntlgía de su elección, para realizar en mí y / en mi hij (custdiad) el siguiente tratamient dental, radigrafías (rays X), ayudas de diagnóstic: A. Limpieza de dientes B. Cnsulta examen cmplet pr el dentista C. Rays X 2. Y recnzc que durante el transcurs del tratamient, puede ser determinad que sea necesari incluir algún tratamient adicinal, per n limitad a, rellens, pulptmías, crnas, extraccines, suturas, anestésic lcal, selladres, u óxid nitrs. Y entiend que ests prcedimients n están cubierts baj este cnsentimient y, cm tales, requieren un cnsentimient adicinal dnde se especifique el diente que será tratad. 3. Si durante el transcurs de mi cuidad y / el cuidad de mi hij en PDA, si un emplead, dentista u tr prveedr se expne a la sangre de mi hij a través de un pinchaz accidental un pal de instruments, Y autriz que se siga el prcedimient aprpiad para btener una muestra de sangre para la prueba del VIH Hepatitis. Y entiend que las pruebas serán hechas de md que mi hij y mi privacidad sean prtegids y serán hechs sin ningún cst. 4. Y declar que he leíd y entiend este cnsentimient, y que tdas las preguntas acerca del prcedimient han sid cntestas satisfactriamente. 5. Además, entiend que este cnsentimient permanecerá en vigr hasta el mment en que decida darl pr terminad. Nmbre del Paciente Padre/Guardián: Firma del Paciente Padre/Guardián Fecha

9 Cnsentimient para el Tratamient de Flurur El flurur es eficaz para prevenir y revertir ls signs iniciales de la caries dentales (descmpsición dental). Ls investigadres han demstrad que hay varias maneras a través del cual el flurur alcanza sus efects de decaimient preventiv. Est hace la estructura del diente más fuerte, pr l que ls dientes sn más resistentes a ls ataques de ácids. El flurur también actúa para reparar, remineralizar, áreas dnde el ataque de acid han cmenzad. El efect del re mineralización del flurur es imprtante prque se invierte el prces de descmpsición temprana, así cm la creación de una superficie sbre el diente que es más resistente a la descmpsición. Casi tdas las cmpañías de segur cubren el tratamient de flurur ds veces pr añ, sin embarg algunas cmpañías de segur slamente pagan pr una aplicación pr an. He sid infrmad de tdas las alternativas al flurur. POR FAVOR ESCOJA UNA (1) OPCION DE LO SIGUIENTE: Y, dy mi cnsentimient para que se realice el tratamient de flurur 2 veces pr añ. Y esty de acuerd que si mi cmpañía de segur n paga pr la segunda aplicación, y sy financieramente respnsable pr el cst. Y, dy mi cnsentimient para aplicar el tratamient slamente una vez pr añ. Y, n dese que se aplique el tratamient de flurur a mi hij en ningún mment. Nmbre del Paciente Padre/Guardián: Firma del Paciente Padre/Guardián Fecha

10 Permis para que tras persnas acmpañen al niñ a las citas dentales N/A Para nstrs hacer que su visita sea a tiemp y agradable, pr favr prprcine la siguiente infrmación: Y, pr este medi dy autrización de que la siguientes persnas acmpañen a mi hij(s) a Philadelphia Dental Arts: Nmbre Relación cn el niñ/niñs Nin/Niñs (Primer y Segund Nmbre) ***PUEDE SER NECESARIO LLAMAR A LOS PADRES/GUARDIAN ANTES O DURANTE EL TRATAMIENTO Primer Nmbre del Paciente: Nmbre del Padre/Guardián: Firma del Padre/Guardián Fecha

11 Cnsentimient para el Us y Divulgación de Infrmación Medica Sección A: Padre/Guardián que esta dand el cnsentimient: Nmbre: Fecha: Dirección: Teléfn: Crre Electrónic: Paciente: Segur Scial #: Sección B: POR FAVOR LEA LOS SIGUENTES AVISOS CUIDADOSAMENTE: Prpósit del cnsentimient: al firmar esta frma, usted dará su cnsentimient para nuestr us y divulgación de su infrmación medica prtegida para llevar a cab el tratamient, actividades de pag y peracines de atención médica. Avis de Practicas de Privacidad: Usted tiene el derech de leer nuestras prácticas de privacidad antes de que usted decida firmar este cnsentimient. Nuestr avis prprcina una descripción de nuestr tratamient, actividades de pag y peracines de atención médica, de ls uss y divulgacines que pdems hacer de su infrmación medica prtegida, y de trs asunts imprtantes acerca de su infrmación medica prtegida. Una cpia de nuestr avis acmpaña este cnsentimient. Le recmendams que l lea cuidadsamente antes de firmar este cnsentimient. Reservams el derech de cambiar nuestras prácticas de privacidad cm esta descrit en nuestr avis de prácticas de privacidad. Si cambiams nuestras practicas de privacidad, emitirems un nuev Avis de Practicas de Privacidad, el cual cntendrá ls cambis. Ess cambis pueden aplicarse a cualquiera de su infrmación médica prtegida que mantenems. Usted puede btener una cpia de nuestr avis de Prácticas de Privacidad, incluyend cualquier revisión de nuestr avis, en cualquier mment pniéndse en cntact cn: Persna de Cntact: Gerente de Practica Brk Murphy Teléfn: (215) Ext 1109 Fax: Crre Electrónic: brk@childrensdentalhealth.cm Dirección: 48 Snyder Ave, Snyder Suth Plaza, Philadelphia, PA Derech de Revcar: usted tendrá el derech de revcar este cnsentimient en cualquier mment pr medi de una ntificación pr escrit de la revcación presentada a la persna de cntact escrita arriba. Firma: Y,, he tenid la prtunidad y el tiemp suficiente para leer y cnsiderar el cntenid de este cnsentimient y las practicas de privacidad. Y entiend que, al firmar este cnsentimient, y esty dand mi cnsentimient para su us y divulgación de mi infrmación médica prtegida para realizar el tratamient, actividades de pags y peracines de cuidad de salud. Si este cnsentimient esta firmad pr un representante persnal en nmbre del paciente cmplete l siguiente: Nmbre del Representante Persnal: Relación cn el paciente: USTED TIENE DERECHO A RECIBIR UNA COPIA DE ESTE CONSENTIMIENTO DESPUÉS DE FIRMARLO.

12 RECONOCIMIENTO DE RECIBO DE LAS PRACTICAS DE PRIVACIDAD. Y,, he recibid una cpia de este avis de practicas de Privacidad. Pr favr escriba cn letra de mlde: Nmbre Firma Fecha Para us de la ficina slamente Intentams btener prueba de recib de nuestras prácticas de privacidad per n la btuvims prque: El individu se reusó a firmar Barreras de cmunicación ns prhibiern btener esta prueba Una situación de emergencia ns impidió btener la prueba Otr (Pr Favr Especifique)

13 PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD Y LA INTENCIÓN DE MANTENER SU INFORMACIÓN PRIVADA Nstrs intentams asegurarns que tenems la infrmación aprpiada en nuestr sistema incluyend infrmación de cntact y de individus cn ls cuales pdams tener discusines acerca de la infrmación medica de su hij pr cualquier medi incluyend, per n limitad a teléfn, crre electrónic, etc. Pr favr cmplete la siguiente frma de cntact cm también liste cualquier tds ls individus y su relación cn esas persnal a las cuales pdems divulgarle su infrmación. Si la infrmación que usted quiere que sea divulgada es limitada, pr favr dcuméntel enseguida de la relación. Infrmación de Cntact Actualizada Y autriz a la ficina que se cmunique cn ls númers telefónics designads y / dirección de crre electrónic escrita abaj. Cn esta autrización, pdems dejar un mensaje que indica la hra de mi cita y la fecha. Firma 1# De Telefn 2# De Teléfn Crre Electrnic Liste individus, relación e infrmación permitida a quien desea divulgar su infrmación: Nmbre Relación Infrmación, si n es tda