ULACIT UNIVERSIDAD LATINOAMERICANA DE CIENCIA Y TECNOLOGÍA FACULTAD DE ODONTOLOGÍA POSTGRADO EN ORTODONCIA Y ORTOPEDIA FUNCIONAL

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1 ULACIT UNIVERSIDAD LATINOAMERICANA DE CIENCIA Y TECNOLOGÍA FACULTAD DE ODONTOLOGÍA POSTGRADO EN ORTODONCIA Y ORTOPEDIA FUNCIONAL Evaluación del diagnóstico y del planeamiento terapéutico de los casos en dentición mixta, realizados en la Clínica del Postgrado de Ortodoncia y Ortopedia Funcional de ULACIT entre el año 2002 al 2007 Sustentante: Dra. Alejandra Chavarría Rojas PROYECTO DE GRADUACIÓN PARA OPTAR POR EL GRADO DE ESPECIALISTA EN ORTODONCIA Y ORTOPEDIA FUNCIONAL SAN JOSÉ, COSTA RICA 2007

2 Evaluación del diagnóstico y del planeamiento terapéutico de los casos en dentición mixta, realizados en la Clínica del Postgrado de Ortodoncia y Ortopedia Funcional de ULACIT entre el año 2002 al 2007 Licenciada en Odontología. Candidata a Especialidad en Ortodoncia y Ortopedia Funcional, ULACIT. Correo electrónico: chavita37@hotmail.com Resumen Se presentan los resultados obtenidos de la evaluación de los casos tratados en dentición mixta. Se observa la presencia de los registros diagnósticos tomados pre (activos y terminados) y post (terminados) fase I, los tipos de aparatos usados, y los resultados obtenidos según los objetivos propuestos para tratar la maloclusión del paciente. Se estudian 86 pacientes, 32 activos y 54 terminados, entre los 3 y 14 años de edad tratados como una fase I en la Clínica del Postgrado de Ortodoncia y Ortopedia Funcional de ULACIT entre el periodo de octubre del 2002 abril del Se examina el expediente clínico de cada paciente. Se establece una escala de asignación de valores, para darle una calificación a los resultados obtenidos según los objetivos terapéuticos planteados. Los resultados muestran la falta de registros en los expedientes, la gran variedad de aparatología usada, y una calificación entre 4 y 5 en la mayoría de los resultados, según los objetivos propuestos. Se concluye que existe una inadecuada revaloración de los casos en dentición mixta terminados que van a comenzar una fase II de tratamiento, debido a la falta de registros. Se están utilizando diferentes aparatos para tratar la maloclusión. La mayoría de los objetivos propuestos presentó muy buena y total concordancia con el resultado obtenido. Palabras claves: dentición mixta, registros diagnósticos, tipos de aparatos, objetivos terapéuticos y resultados Abstract The results obtained from the clinical records evaluation of 86 mixed dentition patients are shown. Diagnostic material and clinical data taken before (active and finished) and after (finished) phase I of treatment, the type of orthodontic appliances that were used and the

3 final results versus the proposed treatment objectives of each patient, have been observed. 86 patients, 32 active and 54 finished (between 3 and 14 years of age) were treated in a first phase of treatment at the Pre-grad Orthodontic and Orthopaedic Clinic of the school of dentistry of the Universidad Latinoamericana de Ciencia y Tecnología (ULACIT) between the period of October 2002 and April The clinical records of each patient were evaluated. A scale of values was established to score and measure the results of treatment, based on the pre-established treatment objectives. The results revealed inconsistencies in the entry of information in the patient files, the absence of some of the required orthodontic records, a great variety of orthodontic appliances used and a final score between 4 and 5 at the scale of values in most of the treatment results when they were compared to the proposed treatment objectives. In conclusion, findings revealed an inadequate revaluation of the mixed dentition finished cases which were about to begin a second phase of treatment. Incomplete set of records and poor detail in clinical procedures in an important percentage of the cases did not facilitate the present study and it will not be of any value for future investigations. A great variety of orthodontic devices were used to treat patients malocclusion but at the end most of the proposed treatment objectives were in total agreement with the obtained final results. Key words: mixed dentition, diagnosis material, types of orthodontic appliances, therapeutic objectives and treatment results. Introducción A medida que la tecnología y la investigación ortodóncica avanzan, se incrementa el conocimiento de los problemas que conllevan a las maloclusiones y la disponibilidad de técnicas y aparatología para el tratamiento ortodóncico. Los transtornos en el desarrollo oclusal pueden ser detectados temprano en la dentición primaria o en la dentición mixta. La etapa de la dentición mixta constituye un período importante para realizar un diagnóstico temprano y un tratamiento preventivo o interceptivo de la maloclusión, ya sea de tipo esquelética o estrictamente de tipo dental. Debido a que es un período de importancia en el desarrollo del niño y, particularmente, en la

4 aparición de anomalías dentofaciales, se pueden producir cambios y modificaciones que deben ser reconocidos y controlados temprano para evitar mayores problemas futuros. Desde el siglo pasado, se viene con la interrogante de cuándo es el momento adecuado para empezar a tratar el problema de la maloclusión? El Dr. Willard Flint presentó un reporte en el año 1907, en el cual hace referencia a ciertos puntos importantes: La prevención es siempre mejor que la cura, y La deformidad puede evitarse si se trata en el tiempo correcto. Kloehn (1948) menciona que el momento ideal para hacerlo es cuando los dientes hayan asumido una relación entre ellos, ya que llegan a interferir con el crecimiento y desarrollo normal, y que las fuerzas y la función anormal muscular son factores que llevan a una maloclusión más severa. Mathews (1951) coincide en que el manejo del paciente debe ser durante la dentición mixta, y le da énfasis al tema de la prevención de la maloclusión a temprana edad, ya que se hace más difícil conforme pasan los años. Otros autores como Dugoni (1987), Carl Dann IV (1995), Little (1998), Tsung-Ju Hsieh (2004) entre otros, mencionan que una maloclusión puede ser tratada exitosamente durante la etapa de la dentición mixta (fase 1), la cual está diseñada para corregir y aprovechar el potencial de crecimiento para tratar discrepancias esqueletales y dentales a una edad temprana, aumentando la aceptación personal y autoestima del niño. Reportan que la llave para una fase I exitosa es saber cuándo iniciar el tratamiento temprano, y tratar toda la maloclusión presente en el paciente sin esperar que éste llegue a la dentición permanente. Es muy importante comprender bien la secuencia cronológica del desarrollo de la dentición mixta y poder reconocer la velocidad y la dirección de la maduración física general del niño. Lewis (1991) menciona que existe una diferencia entre la edad esquelética y la edad dental. Concluye que esa diferencia es de 36 meses, por lo que una medida de maduración no puede estar inferida por la otra. Graber (1971) menciona que el conocimiento del crecimiento y desarrollo ayuda a lograr un diagnóstico apropiado y actuar terapéuticamente en el momento correcto.

5 El tratamiento de la maloclusión en los diferentes planos del espacio, en la etapa de dentición mixta, es un tema que se ha venido discutiendo por varios autores. En el capítulo nueve, del libro de Graber (1997), McNamara brinda un panorama del tratamiento temprano, y de la oportunidad que existe con la intervención temprana. Menciona que de los tipos de maloclusión presentes en el paciente en dentición mixta, el más común es la discrepancia en el perímetro de arco o apiñamiento. Sayin (2004) encuentra que el apiñamiento anterior mandibular está correlacionado con el ancho incisivo, espacio disponible, ancho intercanino, ancho intermolar, ancho intermolar permanente, y el ancho interalveolar, los cuales se encuentran disminuidos. Ninguna correlación significativa se encontró entre el apiñamiento y la longitud total de arco. El estudio de la discrepancia del arco, consiste en relacionar el espacio existente en el arco dentario por delante de los primeros molares permanentes y el espacio necesario para ubicar las piezas dentarias permanentes en dicho arco. Métodos de análisis de dentición mixta, permiten determinar el espacio disponible en la arcada dental para la erupción de los dientes permanentes. El de Moyers relaciona la suma de los diámetros mesiodistales de los cuatro incisivos inferiores, y determina la distancia entre la superficie distal de los incisivos laterales inferiores a mesial de las primeras molares permanentes para determinar el espacio disponible. Se aplica la suma incisiva inferior a la tabla de Moyers, ésta nos dará los valores que deberían tener los anchos mesiodistales de caninos y premolares (espacio requerido). La diferencia ya sea positiva o negativa es el resultado del análisis. El estudio de Tanaka Johnston relaciona la suma incisiva inferior y el espacio necesario para ubicar el canino permanente y los premolares, aplicando una fórmula. Otro método es el de predicción radiográfica de Hixon- Oldfather. Parte importante del manejo de la dentición mixta, es mantener un control de la transición de dentición mixta a permanente. El simple mantenimiento del espacio disponible en el arco, puede ser suficiente para resolver discrepancias leves a moderadas entre el tamaño dental y el tamaño del arco.

6 Existen diferentes tipos de mantenedores de espacio, los removibles (placas acrílicas) y los fijos (arco lingual, arco transpalatino, etc). Los aparatos removibles presentan la gran desventaja de que dependen de la colaboración del paciente, mientras que los aparatos fijos tienen la ventaja que son de uso continuo. Little (1990) encontró que los pacientes, después de usar aparatos fijos, arcos linguales, lip bumpers o aparatos removibles, perdían longitud de arco debido al movimiento mesial de las molares y a la inclinación lingual de los incisivos. Dugoni (1995) menciona que el arco lingual permite un buen alineamiento de los incisivos mandibulares y reduce el apiñamiento anterior, que el ancho intercanino e intermolar aumenta durante el uso del arco lingual; el ancho intermolar se mantuvo posretención y el ancho intercanino disminuyó posretención. También, dice que la longitud de arco disminuyó posretención. Sayin (2004) menciona que la aplicación de un arco lingual o un lip bumper en pacientes con apiñamiento anterior mandibular puede ser de valor en la dentición mixta temprana. La guía de erupción es otro tratamiento que se usa con frecuencia en la discrepancia del perímetro de arco. Consiste en la extracción secuencial de dientes temporarios para facilitar la erupción de los permanentes sin ningún impedimento. Este sistema de tratamiento según McNamara comenzó en Europa en la década de 1930, y es aclarada en capítulos de libros como el Graber y el Proffit. Moorrees (1963) menciona que la indicación para una guía de erupción depende de los cambios del crecimiento de los arcos dentales, del espacio diferencial entre las molares temporales y las segundas premolares, y que el tiempo para realizar las extracciones debería basarse en la formación radicular, que puede estar avanzada o retrasada según lo esperado con la edad cronológica. Norman (1965) menciona que la guía de erupción, no es por mucho la solución perfecta, pero si una de las muchas técnicas utilizadas en ortodoncia, para anticipar y minimizar el desarrollo de una deformidad en la dentición permanente. Graber (1971) indica que el diagnóstico, en particular la estimación de la discrepancia entre el tamaño de los dientes y la longitud de arco, resulta esencial durante la fase de la guía oclusal.

7 La recuperación del espacio suele dar los mejores resultados cuando existen un patrón esquelético y dental de clase I con unas proporciones verticales normales. Si es un patrón de clase II o clase III con sobremordida profunda o mordida abierta es muy probable que la pérdida de espacio no sea un problema simplemente dentoalveolar. En el plano sagital o anteroposterior, se encuentran diferentes tipos de problemas en la dentición mixta, las maloclusiones de clase II y las de clase III. Las maloclusiones de clase II pueden ser de tipo dentales, esqueléticas, o una combinación de ambas. El enfoque terapéutico para tratar estos problemas en la dentición mixta, es tratar de modificar el crecimiento y obtener una distalización de las molares superiores. Goto y Boyd (1994) mencionan que los pacientes en crecimiento, diagnosticados con protrusión maxilar pueden tener protrusión dentoalveolar o esqueletal, algunos pacientes pueden poseer ambas. El tratamiento de éstos consiste en controlar el crecimiento hacia delante de la maxila mientras permiten a la mandíbula crecer hacia delante para corregir la desarmonía esqueletal. Armstrong (1971) dice que el objetivo en el tratamiento de las maloclusiones de CII en la dentición mixta tardía, es establecer una oclusión y un balance muscular normal por medio del movimiento distal de las primeras molares permanentes e incisivos superiores, junto con el remodelamiento del proceso alveolar maxilar en la dirección del movimiento dental. Diferentes alternativas de tratamiento se encuentran para tratar este tipo de maloclusión. Una variedad de aparatología, de tracción extraoral y de ortopedia funcional, diseñada para corregir el resalte dental o sobremordida horizontal, la relación molar de CII, y la discrepancia esquelética entre maxila y mandíbula, son usadas con el objetivo de lograr una la relación de tipo clase I y un perfil facial adecuado. En un estudio de Kilpeläinen (1993), menciona que la sobremordida horizontal es un de los objetivos más establecidos para tratar los casos de maloclusión CII, ya que es uno de los motivos por el cual los pacientes buscan el tratamiento ortodóncico a temprana edad.

8 Goto (1994) recomienda el tratamiento temprano para corregir las relaciones intermaxilares y dentoalveolares, colocando una fuerza distal de tipo extraoral en la maxila. Lima Filho (2003) concluye en su estudio, con el uso del aparato headgear cervical de Klohen, que es muy útil para corregir las maloclusiones CII en la dentición mixta tardía debido al potencial que tiene para desplazar la maxila posteriormente, de mejorar anteroposteriormente la mandíbula y en consecuencia las relaciones dentales de los pacientes con maloclusión CII. Con respecto de los aparatos funcionales, su uso todavía es frecuente, aunque los cambios esperados no son los obtenidos. Según un estudio del Dr. Carlos Flores (2006), con el Twin Block, no hay mejoramiento en la convexidad facial, en la posición anteroposterior del labio inferior y del tejido blando del mentón. Por otro lado, tenemos las maloclusión CIII las cuales son consideradas como las más difíciles de tratar en la dentición mixta. La causa puede ser por combinaciones de componentes esqueléticos o dentoalveolares. La esquelética se caracteriza por una deficiencia de la maxila, por una protrusión mandibular o una combinación de ambas. En el diagnóstico, las mordidas cruzadas anteriores pueden ser causadas por la inclinación inadecuada de los incisivos maxilares y mandibulares, por interferencias oclusales (funcionales) o por discrepancias esqueléticas del maxilar o la mandíbula. El tipo de aparato utilizado dependerá de la naturaleza del problema. Entre los diferentes aparatos que se pueden usar están el Fränkel tipo tres (FR-3), la mentonera, y la máscara facial combinada con férula maxilar superior. Esta última según McNamara es la que tiene más amplia aplicación y la que produce los resultados más espectaculares en periodos más breves. Varios estudios pasados han sugerido que la expansión del maxilar junto con la máscara facial da mejores resultados, ya que libera las suturas del complejo maxilar produciendo un mejor avance de éste. Vaughn, G. y Mason, B. (2005) demostraron que la terapia con máscara facial con expansión palatina o sin ella producen los mismos resultados, y que la indicación para la expansión palatina se debería basar en un criterio clínico. Wells (2006) sugiere que el tratamiento con máscara facial debe empezar antes de los 10 años, después de los 10 el éxito del

9 tratamiento decrece. Además, dice que la corrección de la mordida cruzada anterior en la dentición mixta temprana se mantiene en un 70%-75%. Generalmente, el éxito que tengan estos tipos de tratamientos dependerá de la severidad del problema, la historia familiar del paciente, de la edad en la que inicia el tratamiento, y de la cooperación de éste. Otro de los motivos que se presentan para tratar las maloclusiones en dentición mixta, son los que se encuentran en el plano transversal, como las mordidas cruzadas posteriores, las cuales pueden ser de tipo unilateral o bilateral, dentales o esqueletales. Sofía Petren (2003) menciona que existe entre un 8% y 22% de este tipo de anomalía. Las causas pueden ser debido a hábitos, factores hereditarios, impedimentos respiratorios causados por adenoides, o interferencias oclusales que provocan desplazamientos mandibulares patológicos. Petren (2003) menciona que existe gran éxito si se interviene en la dentición mixta y que hay una expansión substancial si se trata con cualquier aparato, ya sea Quad Helix, placas expansoras y aparato expansor tipo Hyrax. Según un estudio de Bartzela (2007) existe un 79% de estabilidad después de la corrección de mordida cruzada posterior en la dentición mixta temprana y tardía. De los diferentes planos del espacio estudiados, la dimensión vertical es otro de los problemas que se encuentra en los pacientes en dentición mixta. Éste está determinado por el equilibrio entre la lengua, los labios, las mejillas y la dentición. Según Huang, Justus, Kennedy y Kokich (1989) la herencia, hábitos como la succión digital, función y postura de la lengua, tejido linfático grande, provocan el desequilibrio de todo este sistema biológico, llevando a lo que conocemos como mordida abierta. Cameron y Widmer (1997) dice que uno de los hábitos orales más comunes es la succión digital. Mencionan que no produce malformaciones si cesa a los 2-3 años de edad. Si continúa, puede ocasionar una serie de problemas como mordida abierta anterior, maxilar angosto que puede provocar mordida cruzada posterior, protrusión de los incisivos superiores, entre otros. Haryett, Hansen, Davidson y Sandilands (1967) dicen que el grado de la maloclusión dependerá de la posición, duración,

10 intensidad y frecuencia del hábito. También, que la trampa palatina con picos es la más efectiva si se usa por 10 meses, ya que tendrá mejores resultados. Haryett, Sandilands, Edmonton y Davidson (1968) mencionan que el tratamiento psicológico no tiene influencia en parar el hábito. Según Goto y Boyd (1994) la corrección del hábito debe ser antes de la corrección de la desarmonía esqueletal, ya que éste puede interferir con el progreso del tratamiento. Otra de las causas de la mordida abierta puede ser de origen esqueletal. Bjork y Skiller han generalizado las diferencias de altura facial anterior vinculándolas con los dos tipos de rotación mandibular, las cuales influyen en las dimensiones anteroposteriores y verticales. La rotación mandibular posterior es la que expresa un crecimiento más vertical y, por ende, lleva a una relación más CII con una mordida abierta anterior. El objetivo de tratar todos estos tipos de maloclusiones es crear un medio ambiente en el que puede haber un desarrollo dentofacial más favorable. Algunas de las metas del tratamiento temprano pueden incluir: prevenir los cambios progresivos e irreversibles, de los tejidos blandos u óseos, mejorar las discrepancias esqueléticas, mantener un ambiente más favorable para el crecimiento futuro, mejorar la función oclusal, simplificar la fase II de tratamiento y minimizar la necesidad de una cirugía ortognática, y obtener una estética facial más aceptable, para mejorar el desarrollo psicosocial del niño. Un plan de tratamiento que intenta aprovechar, el período de crecimiento y el tejido óseo menos denso, puede dar lugar a una estabilidad dental y esquelética más prolongada con menos tendencia a la recidiva. El tratamiento temprano bien planificado puede contribuir a una reducción significativa del tratamiento ortodóncico fijo (fase II) en los pacientes. La información teórica ortodóncica de los últimos años hace evidente el creciente interés por comenzar el tratamiento ortodóncico durante el período de dentición mixta, considerando que un gran número de maloclusiones tienen inicio en esta fase de cambio dental, por lo que un manejo oportuno con una completa comprensión de la maloclusión, y el consecuente establecimiento de un plan de tratamiento idóneo, podría reducir su severidad o eliminarla por completo. El objetivo general de este estudio es evaluar el diagnóstico y el planeamiento terapéutico de los casos en dentición mixta, realizados

11 en la Clínica del Postgrado de Ortodoncia y Ortopedia Funcional de ULACIT entre el año 2002 al Los objetivos específicos propuestos son los siguientes: Valorar el uso adecuado del material diagnóstico para la elaboración de los objetivos del tratamiento. Evaluar la utilización de los tipos de aparatos usados para tratar los problemas en Dentición Mixta. Comparar los objetivos propuestos para resolver los problemas de maloclusión en los pacientes de Dentición Mixta, con los resultados obtenidos. Durante la dentición mixta o de transición hasta la dentición permanente, ocurre una secuencia de hechos de manera ordenada y regulada en el tiempo. Estos sucesos dan como resultado una oclusión funcional, estética y estable. Sin embargo, cuando la secuencia se altera surgen problemas que pueden afectar el estado final de la oclusión en la dentición permanente. Es por eso, que la justificación de este artículo está planteada en que los profesionales en el área de la Odontología tienen la capacidad y la obligación de mejorar, tan pronto como sea posible, aquella maloclusión presente, que pueda significar una mejor expectativa en la calidad de vida del paciente. El errar en el diagnóstico, esperando hasta que el paciente presente toda la dentición permanente, puede limitar las opciones terapéuticas, si el problema es lo suficientemente severo. Por eso, es de la incumbencia de todos los profesionales del área de la salud el reconocer, tratar o referir aquellos pacientes en los que se están desarrollando defectos dentales y/o esqueléticos maxilofaciales. Metodología El presente estudio es una investigación de tipo descriptiva, ya que pretende describir situaciones y eventos, cómo fueron y cómo se manifestaron en determinado momento. Además, especifica, mide y evalúa las propiedades importantes del grupo de personas por estudiar, con la mayor precisión posible. Se pretende medir cada variable independientemente, para así poder describirlas, de modo que su enfoque es de carácter cuantitativo. Como nos interesa analizar cambios a través del tiempo, el diseño de la investigación es de tipo longitudinal, ya que nos permite

12 recolectar datos en puntos o periodos específicos, en este caso, entre Octubre del 2002 Abril del 2007, para hacer inferencias respecto del cambio, sus determinantes y consecuencias. En esta investigación, el estudio es retrospectivo y prospectivo. Las variables por estudiar fueron: Material Diagnóstico. Por observación de expedientes, se va a establecer que tipo de material diagnóstico se utilizó, si está presente o ausente. Tipos de aparatos. Por observación de expedientes, se va a establecer el uso de los aparatos utilizados para tratar los problemas de maloclusión en Dentición Mixta. Objetivos vs resultados. Por observación de expedientes, se van a comparar los objetivos vs los resultados alcanzados. Los datos recogidos del estudio efectuado fueron obtenidos de formularios. Se tomaron todos los expedientes de la Clínica del Postgrado en Ortodoncia y Ortopedia Funcional de ULACIT, de pacientes que fueron tratados en una fase I en dentición mixta. Se corroboró que cada expediente tuviera todos los registros diagnósticos (radiografías periapicales, panorámica y cefalométrica, modelos de estudio, y fotos intraorales y extraorales) iniciales y finales para, posteriormente, poder comparar si los cambios obtenidos llenaban las expectativas de los objetivos propuestos inicialmente. Se presenta un análisis de la concordancia entre los objetivos del tratamiento iniciales y los resultados finales. Para esto, se utilizó una escala de asignación de valores de 1 a 5, en la que 1 significa que no hubo concordancia, 2 concordancia regular, 3 concordancia buena, 4 concordancia muy buena, y 5 concordancia total entre objetivo y resultado obtenido. También, se evaluó el tipo de aparatología usada para corregir los problemas de maloclusión. Debido al planeamiento inicial de la investigación, se estudió toda la población, la cual comprende aquellos expedientes de pacientes en dentición mixta tratados entre octubre del 2002 a abril del 2007 en la Clínica del Postgrado en Ortodoncia y Ortopedia Funcional de ULACIT, por lo que no se utilizó ningún tipo de diseño muestral. La población consiste tanto de hombres como de mujeres, en el rango de edades de 3 a 14 años, y se evaluaron todos los paciente en

13 dentición mixta activos y terminados (el paciente terminado es aquel que alcanza el objetivo de tratamiento, sin contar el tiempo de retención). A continuación, se presentan las tablas que muestran la distribución por grupos de edades y sexo de la población estudiada, y la distribución, según se encuentren activos o terminados respecto al tratamiento. Tabla 1 Distribución de casos estudiados según edad y sexo. Clínica Postgrado de Ortodoncia y Ortopedia Funcional. ULACIT. C.R. octubre 2002 abril 2007 Grupos de Masculino Femenino Total edades Nº % Nº % Total Fuente: Datos de la investigación Sexo y Edad Nº de casos a 4 5 a 9 10 a 14 Edad Masculino Femenino De los resultados obtenidos en esta investigación, se ve que la mayor cantidad de pacientes en Fase 1 se encuentra entre los 10 a 14 años de edad, 63.63% son hombres y 42.85%, mujeres entre los 5 a 9 años de edad.

14 Tabla 2 Distribución de casos estudiados según tipo de paciente. Clínica Postgrado de Ortodoncia y Ortopedia Funcional. ULACIT. C.R. octubre 2002 abril 2007 Paciente Nº Casos % Activo Terminado Total Fuente: Datos de la investigación Tipo de paciente Activo Terminado De los resultados obtenidos, se observa que 32 pacientes están activos y 54 terminaron el tratamiento de fase I. La información es procesada por métodos computacionales utilizando los programas Word y Excel. Se usaron como medidas de resumen los promedios y desviaciones estándar para los datos cuantitativos continuos y los porcentajes para los datos cualitativos y cuantitativos discretos. La información se presenta en tablas y gráficos. Se realiza un análisis descriptivo de los resultados

15 obtenidos y se compara con la bibliografía revisada. Finalmente, se obtienen conclusiones acordes con los objetivos propuestos. Análisis y Discusión de Resultados A continuación, se presentan las tablas estadísticas con los resultados obtenidos de las observaciones realizadas en los expedientes de los pacientes incluidos en el estudio, la información se encuentra resumida en porcentajes. Se realiza un análisis descriptivo de cada tabla y se comparan ésta con la literatura revisada Tabla 3 Distribución de casos estudiados según material diagnóstico. Clínica Postgrado de Ortodoncia y Ortopedia Funcional. ULACIT. C.R. octubre 2002 abril 2007 Material Diagnóstico Rx Panorámica Rx Cefalométrica Rx Periapicales Fotografías Extraorales Fotografía intraoral Modelos de estudio Inicial Total Final Total Si % No % Si % No % Fuente: Datos de la investigación

16 Material Diagnóstico Nº de casos Rx Panorámica Rx Cefalométrica Rx Periapicales Fotografías Extraorales Fotografía intraoral Material Diagnóstico Modelos de estudio Inicial Si Inicial No Final Si Final No El estudio de un paciente debe ser de forma completa, esto significa que se necesita de un grupo de materiales diagnósticos esenciales para poder detectar más detalladamente cualquier problema, y poder hacer un buen diagnóstico de éste. Libros como el Bishara (2003) y Graber (1997), también, estimulan el uso de los registros diagnósticos antes de tratar un paciente, ya que son información esencial para formular un diagnóstico y establecer un plan de tratamiento. Los datos necesarios provienen de un examen visual, un estudio radiográfico completo, fotografías intraorales y extraorales, y un análisis de modelos, para poder tener un conocimiento del caso. Un examen clínico del paciente revelará rápidamente la presencia de maloclusión. Sin embargo, no todos los problemas son evidentes mediante este examen, por lo que el ortodoncista debe contar con otros materiales de apoyo, entre los cuales tenemos un estudio radiográfico completo, que consta de una cefalometría, la cual, en este estudio, se encontró en un 88.3% la inicial, y en un 25.6% la final, una panorámica con un 95.3% inicial y 27.9% la final, y radiografías periapicales que inicialmente se encuentran en 73.2% y en un 4.7% la final.

17 Detalles como tipo de crecimiento, patologías, presencia o ausencia de piezas dentales, grado de reabsorción radicular de las piezas temporales, entre otros, es lo que podemos observar en ellas. Otro registro importante son las fotografías. Éstas son instrumentos que ayudan a recolectar valiosa información clínica del paciente. Nos dan una visión más clara del estado actual del paciente. En la investigación, se observa que hay un 53.4% de fotografías extraorales e intraorales iniciales presentes en el expediente, y tan sólo un 5.8% de las finales. Con los modelos de estudio iniciales, se observa que 91.8% están presentes, y que de los modelos finales sólo un 3.5%. Los modelos de estudio, también, forman parte del material de apoyo, ya que interpretan lo que radiográficamente y clínicamente se observa de cada paciente. Nos ofrecen información en cuanto a la cantidad de espacio disponible para el alineamiento de los dientes permanentes (análisis de dentición mixta), y ayuda a determinar si el plan de tratamiento involucrará: guía de erupción, mantenimiento de espacio, recuperación de espacio o sólo observación periódica del paciente. La falta de estos registros es muy evidente en esta investigación. Una de las causas es el inadecuado manejo del expediente clínico por parte de los estudiantes y profesores; los estudiantes por no obtenerlos y archivarlos en el expediente, y los profesores, por no exigir calidad y toma de todos los materiales diagnósticos requeridos. Otra razón es la pérdida de los registros. Trabajos finales de graduación, y la utilización de este tipo de material para efectuarlos, ha ocasionado la ausencia de estos documentos de gran importancia. El descuido, es otro motivo de la pérdida de los registros diagnósticos. Prestar los materiales a estudiantes del Pregrado de Odontología para realizar trabajos de operatoria y/o quirúrgicos, y la no devolución de éstos, provoca su falta. También, en nivel de postgrado, el uso de estos registros para trabajos clínicos ha provocado la ausencia de éstos. Otra causa es la poca exigencia por parte de los profesores de pedir al estudiante que tome los registros completos para analizar el caso. Debido a que es un centro educativo, el uso de materiales diagnósticos se hace indispensable para el aprendizaje, para revalorar

18 el caso una vez que éste termina su primera fase, y para enseñarle al estudiante desde un inicio la correcta forma de llevar un caso. La ausencia de registros demuestra que no se está llevando un adecuado uso del expediente clínico del paciente, y que los casos en dentición mixta terminados no se están revalorando correctamente. El desarrollo de la maloclusión es predecible, por eso, una adecuada recolección del material diagnóstico, y un buen planeamiento de los objetivos terapéuticos, facilitan el tratamiento en estos pacientes. Graber y Vanarsdall (1999) mencionan que el objetivo del proceso diagnóstico es producir una lista de problemas del paciente y sintetizar las diferentes posibilidades de tratamiento en un plan racional que le brinde el máximo beneficio. Tabla 4 Distribución de casos estudiados según tipo de aparato. Clínica Postgrado de Ortodoncia y Ortopedia Funcional. ULACIT. C.R. octubre 2002 abril 2007 Tipo de aparato Nº Casos Aparato de ansa bimaxilar 1 Arco Transpalatino (ATP) 3 Arco extraoral 29 Arco lingual 18 Arco de nance 6 Bionator 4 Expansor palatino tipo Hyrax 12 Lip bumper 10 Máscara facial 9 Pantalla vestibular 2 Placas acrílicas con resortes 16 Plano de mordida 7 Péndulo 3 Quad helix 3 Taucher 3

19 Trampa palatina 3 Aparato fijo tipo 2x4 19 Fuente: Datos de la investigación Tipos de aparatos 30 Nº de aparatos Aparato de ansa bimaxilar Arco Transpalatino (ATP) Arco extraoral Arco lingual Arco de nance Bionator Expansor palatino tipo Hyrax Lip bumper Máscara facial Pantalla vestibular Placas acrílicas con resortes Tipos de Aparatos Plano de mordida Péndulo Quad helix Taucher Trampa palatina Aparato fijo tipo 2x4 Aparatos En los resultados obtenidos del presente estudio, se puede observar que en nivel de postgrado, se maneja una amplia variedad de aparatología, entre la más utilizadas están: el arco extraoral (29), el aparato fijo tipo 2x4 (19), el arco lingual (18), las placas acrílicas con resortes (16), el aparato expansor tipo Hyrax (12), y el lip bumper (10). Para escoger el método de tratamiento más adecuado, se debe establecer una lista de problemas ortodóncicos según el orden de prioridad, considerar las posibles soluciones para cada problema, analizar las interacciones entre soluciones y problemas, plantear las diferentes alternativas terapéuticas (tomando en cuenta ventajas, riesgos, costos, complejidad, etc), y por último, elegir la alternativa más favorable. Existen diferentes tipos de maloclusiones y numerosos factores que contribuyen a la morfología dentofacial, por lo que intentar formular un plan de tratamiento general para todos los pacientes ha sido descartado como una posibilidad. Los distintos tipos de maloclusiones requieren diferentes técnicas y aparatos, y los estudiantes deben comprender que a veces el tratamiento puede consistir en usar uno o varios aparatos en un

20 mismo paciente, durante las distintas etapas del desarrollo dental y esqueletal. Los aparatos son sencillos y fáciles de usar, pero un diagnóstico y un plan de tratamiento inadecuado, pueden llevar a un uso incorrecto de éstos y a resultados poco favorables. El propósito de este objetivo no es debatir si los aparatos aumentaron el crecimiento esquelético, o si ayudaron a corregir las maloclusiones, tampoco, mencionar para que fueron usados y si se usaron correctamente, sino mostrar que existe un interés académico de tratar las maloclusiones en dentición mixta, por medio de diferentes tipos de aparatos. Graber (1974) menciona que el ortodoncista debe disponer siempre de alternativas de tratamientos para escoger. Tabla 5 Distribución de casos estudiados según objetivos vrs resultados. Clínica Postgrado de Ortodoncia y Ortopedia Funcional. ULACIT. C.R. octubre 2002 abril 2007 No Concordancia Concordancia Total Total Perfil Plano Antero Posterior Perímetro Plano transversal Plano vertical Fuente: Datos de la investigación

21 Objetivos vrs Resultados Escala de valores Plano vertical Plano transversal Perímetro Plano Antero Posterior Perfil Nº de casos El objetivo de tratar la maloclusión en dentición mixta, es poder conseguir una oclusión estable, equilibrada, una estética facial óptima, y una permanencia de los resultados terapéuticos. Según Proffit (2001), el objetivo de la planificación terapéutica consiste en preparar la estrategia que un ortodoncista juicioso y prudente utilizaría, aplicando todos sus conocimientos para intentar resolver los problemas con los máximos beneficios para el paciente y los menores costos y riesgos posibles. También, mencionan que nunca se debe permitir que el componente mecánico del tratamiento determine los resultados de éste. Es un error establecer la mecánica del tratamiento antes de determinar su objetivo general. Los resultados obtenidos de la investigación muestran que existen muy buena (4) y total concordancia (5) entre los objetivos planteados y los resultados obtenidos en los diferentes planos del espacio, de los casos que se pudieron evaluar, debido a la presencia de varias limitaciones durante la recolección de los datos. La escasa presencia de material diagnóstico es una de ellas, como anteriormente se mencionó. El hecho de no tener los registros necesarios, impide comparar y evaluar la etapa inicial con la final. La calidad de los registros diagnósticos es otro aspecto muy importante que no se está exigiendo en nivel académico. Las radiografías se están tomando y procesando de forma incorrecta, las fotografías se ven borrosas y están mal tomadas, y los modelos de estudio mal recortados y pulidos.

22 También, la falta de información en el expediente, como datos de progreso, son limitaciones que impidieron un estudio total de la población. Pérdida de información, y desorden en el manejo del expediente, fueron otros motivos que limitaron el análisis de los objetivos versus los resultados del tratamiento. Conclusiones 1. La ausencia de material diagnóstico inicial y final, demuestra que no se está llevando un adecuado uso del expediente clínico del paciente, y que los casos en dentición mixta terminados no se están revalorando correctamente. 2. En este estudio, se puede observar que existe una gran variedad de aparatos (ortopédico, funcionales, interceptivos, etc), usados para tratar maloclusiones en dentición mixta. 3. La investigación muestra que existe muy buena (4) y total concordancia (5) entre los objetivos planteados y los resultados obtenidos en los diferentes planos del espacio, a pesar de la poca población evaluada, debido a la falta de material y a la deficiente calidad de éste. Recomendaciones Se les recomienda, a los estudiantes, tener más cuidado con el manejo del expediente clínico, esto implica tomar todos los registros diagnósticos iniciales, documentarlos y guardarlos en el expediente correspondiente. Si se prestan estos documentos con fines investigativos, que exista un adecuado control que garantice la devolución total de éstos, con el fin de evitar pérdida del material. También, se les recomienda documentar todo progreso o dato importante de manera explícita en el expediente, esto debido a su importancia legal como académica. En los casos finalizados, se recomienda tomar todos los registros diagnósticos finales, esto con el fin de revalorar la fase II de tratamiento. A los profesores, se les recomienda ser más exigentes con el estudiante, para que éste tome todos los materiales diagnósticos que se requieren, los ordene y los guarde en el expediente. También, se les recomienda que estén más pendientes de la calidad de los registros obtenidos por parte del estudiante.

23 Debido a la baja calidad de ciertos registros diagnósticos (radiografías y modelos) obtenidos por parte del personal administrativo, se le recomienda a éste que se informe un poco más sobre la manera correcta de tomarlos y hacerlos respectivamente, y tratar de mejorar en ese aspecto. También, se debería contemplar dentro del costo del tratamiento, la toma de los registros finales, de esta manera el paciente no tendría que hacer un desembolso adicional al finalizar la fase I, facilitando y obligando la toma de éstos, permitiendo continuar con la fase II. Bibliografía Proffit, WR. y Ackerman, JL. (2000). Diagnosis and treatment planning in orthodontic. In Graber TM y Vanarsdall RL. Orthodontics: current principles and techniques. Mosby Bartzela, Th. y Jonas, I. (2007). Long-term stability of unilateral posterior crossbite correction. The Angle Orthodontist. Bjork, A. y Skeiller, V. (1972). Facial development and tooth eruption: an implant study at the age of puberty. Am J Orthod, 62, Bishara. S. (2001). Ortodoncia. D.F, México: McGraw-Hill Interamericana. Cameron. A. y Widmer, R. (2000). Manual de odontología pediátrica. Madrid, España: Harcourt. Canut, J. (2000). Ortodoncia Clínica y Terapeútica. Barcelona: Editorial Masson Downs. W (1940). A Study in Dental Arch Length. Orthodontist, 10, The Angle Dugoni, S. (1995). Early mixed dentition treatment: postretention evaluation of stability and relapse. Angle of Orthodontist, 5, Filho Lima, R. (2003). Longitudinal Study of Anteroposterior and Vertical Maxillary Changes in Skeletal Class II Patients Treated with Klohen Cervical Headgear. The Angle Orthodontist 73,

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