UNIVERSIDAD VERACRUZANA FACULTAD DE ODONTOLOGÍA CAMPUS MINATITLAN

Transcripción

1 UNIVERSIDAD VERACRUZANA FACULTAD DE ODONTOLOGÍA CAMPUS MINATITLAN VALORACION DE LOS PROBLEMAS DE LA ATM EN LOS ESTUDIANTES DE LA FACULTAD DE ODONTOLOGIA TESIS QUE PRESENTA: CAROLINA CASTILLO LÓPEZ ASESOR: DRA. CLARA ELENA BALTAZAR DIAZ MINATITLAN, VER. MAYO 2012

2 VALORACION DE LOS PROBLEMAS DE LA ATM EN LOS ESTUDIANTES DE LA FACULTAD DE ODONTOLOGIA EN EL AÑO 2012

3 AGRADECIMIENTOS A Dios Por darnos la sabiduría y fuerza para culminar esta etapa académica. A mi familia. Por estar siempre conmigo mostrándome su apoyo. A mi Universidad, en donde conocí a Catedráticos reales, así como a los verdaderos amigos. En seis años aprendí las bases más importantes para el desarrollo de mi profesión, así como también valiosas lecciones de vida que me acompañaran y guiarán mi camino en el futuro, A la Dra. Clara Elena Baltazar Díaz, por otorgarme su tiempo al haber revisado este trabajo, por sus sabios consejos, sus recomendaciones, su preocupación y su estima. A la Dra. Norma Inés Gómez Ríos, por el interés puesto en la revisión de este trabajo. Al Dr. Eduardo Reyes Misset por su asesoría y lectura de este trabajo. Y al Dr. Luis Renán Rodríguez Pérez por sus consejos prácticos en la realización y revisión de este trabajo.

4 PRÓLOGO Decidí realizar esta tesis con el tema de VALORACION DE LOS PROBLEMAS DE LA ATM EN LOS ESTUDIANTES DE LA FACULTAD DE ODONTOLOGIA EN EL AÑO 2012 ya que me sentí atraída con la idea. Este proyecto me sumergió en los distintos problemas que acarrean este tipo de disfunción Temporomandibular. Me permitió releer obras que ya se me habían presentado en mi vida y otras que desconocía totalmente. Muestra información d uso en el área Odontológica y para todas aquellas personas que les interese saber acerca de este tema, incluso a las personas que no, les llamara la atención. Este trabajo ha sido hecho con la finalidad de aportar más datos ampliamente. Espero que disfruten la lectura tanto como yo he disfrutado realizándola.

5 I. Capitulo I Planteamiento del problema Justificación Objetivos Objetivos Generales Objetivos específicos 1.4 Introducción 5 II. Antecedentes 7 III. Marco teórico Trastornos temporomandibulares Definición Denominación Epidemiologia Etiología Signos y síntomas Clasificación de diagnostico de la DTM Diagnostico 35 IV. Hipótesis Operacionalización de variables 42 V. Materiales y métodos 44

6 5.1 Tipo de investigación Universo de trabajo Tamaño de la muestra Criterios de inclusión Criterios de exclusión 5.3 Metodología 46 VI. Presentación de resultados Recursos Consideraciones éticas 54 VII. Conclusiones Discusión Propuestas 61 Bibliografía Anexos

7 CAPITULO I 1.2 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA En la Odontología, unos de los grandes problemas, que generó mucha controversia, son los relacionados con la articulación temporomandibular (ATM), debido a que son variadas al igual que su sintomatología que en muy pocas ocasiones no existe. Por lo general la ATM funciona de forma sincronizada para efectuar los movimientos mandibulares requeridos y por esa razón cuando una articulación presenta una patología, la otra también la tiene solo que no se manifiesta o se manifiesta menos. (1) Los signos y síntomas de un síndrome de disfunción temporomandibular son muy frecuentes. Los estudios epidemiológicos sugieren que hasta un 50% de la población puede presentar algún signo de alteración funcional en la articulación temporomandibular en algún momento de su vida. (2) En los pacientes primariamente afectados de la articulación que presentan síntomas musculares secundarios, el componente primario puede estar enmascarado. En particular, con los problemas ortopédicos de la ATM, como los traumatismos, el desplazamiento discal e hipomovilidad, la actividad no-funcional de los músculos masticatorios habitualmente desaparece siguiendo la ley de Hilton, que implica que el daño articular activa la contracción no funcional de los musculos adyacentes. (3) En la facultad de Odontología, la mayoría de las personas pocas veces se quejan de molestias en la zona de la ATM que posiblemente sea por una disfunción y no le dan la debida importancia. Una buena exploración clínica va a ser clave para realizar un correcto diagnóstico, evitando así una de las principales causas de fracaso en cuanto al diagnostico impreciso o erróneo. En algunos casos la necesidad de cirugía es clara e inequívoca como en tumores, hiperplasias, fracturas y anquilosis. 1

8 De todo lo descrito se pretende buscar el resultado a la pregunta: Cuál es la disfunción de la articulación temporomandibular (ATM) más común en los estudiantes de la Facultad de Odontología? 2

9 1.2 JUSTIFICACIÓN Las DTM son muy frecuentes, ya que según estudios epidemiológicos lo padece el 50% de la población. Por lo que en las clínicas de la Facultad de Odontología es frecuente atender a este tipo de pacientes, que acuden para tratamientos protésicos u operatorios, detectándose en ese momento que su problema mayor está en su ATM, a los cuales no se les da la debida importancia. Problema que el paciente ignora por completo, por lo que en este trabajo de investigación se pretende evaluar el tipo de DTM más frecuente en los estudiantes de la Facultad de Odontología Campus Minatitlán en el periodo de Febrero a Mayo del Es preciso determinar estos porcentajes para informar a los mismos estudiantes de Odontología, los Cirujanos Dentistas y demás profesionales de la salud cual es la disfunción más común con el que se pueden encontrar y así en el momento de diagnosticar tener en cuenta cuales son los principales signos y síntomas y establecer el adecuado tratamiento ya que de ser erróneo afectamos de manera permanente la salud y disminuimos la calidad de vida del paciente. Es conveniente identificar esta disfunción porque la mayoría de los Profesionales interesados en este contenido desean darle a conocer a sus pacientes qué consecuencias pueden acarrear estas disfunciones si no son tratados de manera inmediata. Con esta información pueden darle la ayuda necesaria y podrán compartir el conocimiento para tenerlos informados y estén consientes de que no deben ignorarse. Los resultados proporcionados por el estudio servirán como índice estadístico de la frecuencia de pacientes con Disfunción Temporomandibular (DTM). Así mismo la presente investigación podrá ser útil como antecedente de futuros trabajos o artículos científicos que colaboren en el conocimiento de las diferentes causas que provocan la DTM. 3

10 1.3 OBJETIVOS OBJETIVO GENERAL Determinar la disfunción temporomandibular más frecuente en los estudiantes de Decimo Semestre de la Facultad de Odontología Campus Minatitlán OBJETIVOS ESPECIFICOS Analizar los trastornos temporomandibulares más frecuentes. Diagnosticar mediante la exploración clínica la disfunción más frecuente en los estudiantes de la Facultad de Odontología. Comparar los resultados obtenidos para identificar la afección más común 4

11 1.4 INTRODUCCIÓN La American Academy of Orofacial Pain (AAOP) define a los TTM como un término genérico en el que engloba una serie de problemas clínicos que afectan a la musculatura masticatoria, la articulación temporomandibular (ATM) y las estructuras asociadas o ambas. (4) Los trastornos temporomandibulares (TTM) como se denominan actualmente o disfunción cráneo mandibular (DCM), es la función dolorosa o defectuosa de la articulación temporomandibular. Trastornos temporomandibulares es un término usado para reunir un conjunto de enfermedades que acomete los músculos masticatorios, ATM y estructuras adyacentes así como también problemas clínicos caracterizados por el dolor de la musculatura masticatoria, musculatura relacionada con la cabeza y el cuello; dolor de la articulación temporomandibular, tejidos blandos y duros asociados; limitación de la función mandibular con o sin presencia de sonidos articulares. Es altamente debilitante y altera la perfecta realización de algunas funciones esenciales como masticar alimentos o hablar adecuadamente. (5) Los desórdenes de la ATM fueron ya reconocidos desde los tiempos de Hipócrates, pero adquirieron importancia a principios de 1930, cuando GoodFriend publica su trabajo original en 1933, seguido poco después por el trabajo, en 1936, de J.B. Costen, un otorrinolaringólogo, que escribió sobre un síndrome en que síntomas del oído y los senos paranasales estaban relacionados con disfunciones de la articulación temporomandibular. Desde 1987 diferentes investigadores otorrinolaringólogos y odontólogos han hecho estudios sobre la relación entre el oído y la ATM y han incorporado dentro de los signos y síntomas de la disfunción de la ATM al vértigo (mareos), hipoacusia (disminución de la audición), sensación de oídos tapados, otalgia (dolor de oído), dolor en las áreas de la cara y cuello y tinnitus (zumbidos). (6) 5

12 En este trabajo de investigación, es importante abordar las DTM más frecuentes, así como su etiología, epidemiologia, clasificación y la sintomatología. Así mismo se abordaran los métodos de diagnostico que existen para cada uno de ellos 6

13 II. ANTECEDENTES En el año 2005 en Valencia España el C.D. Eugenio Velasco Ortega et al. publicaron un artículo sobre los trastornos temporomandibulares en pacientes esquizofrénicos. Este estudio se realizó en 50 pacientes esquizofrénicos ingresados en la Unidad de Psiquiatría del Hospital Universitario Virgen Macarena de Sevilla y se compararon con 50 pacientes adultos que acudieron a la recepción de la Facultad de Odontología de la Universidad de Sevilla. Entre los pacientes esquizofrénicos, el 32% presentaban síntomas de trastornos temporomandibulares, sobre todo chasquidos o ruidos articulares (24%) y autocorrección de la dislocación (8%); mientras que en los pacientes control, la frecuencia era del 8%, que se correspondía con ruidos articulares. A la conclusión que llego fue que los pacientes esquizofrénicos constituyen una población de riesgo para los TTM porque presentan una mayor prevalencia y severidad de los mismos. (7) En el año 2011 la Dra. Isabel Martínez Brito et al de la Universidad de Ciencias Médicas de Matanzas Cuba, en la cual trato pacientes con DTM con edades comprendidas entre 7 y 44 años, en el que fueron seleccionados 1,866 sujetos. Sus resultados fueron: los hábitos para funcionales estuvieron presentes en un 47.5%, la pérdida dentaria: 41.9%, las Interferencias oclusales: 39.7%, el estrés: 33.4% y el bruxismo con 30.3%. Con estos resultados llegó a la conclusión de que una actuación preventiva e interceptiva mediante actividades de promoción, prevención e intervención clínicas oportunas sobre estos factores puede contribuir a disminuir las cifras de afectados. (8) En Venezuela durante el año 2011 Fleitas et al determinaron los signos y síntomas de trastornos de TTM en pacientes adultos de la universidad de los ANDES, para esto utilizaron una muestra de 80 pacientes entre 20 y 65 años dividiéndolo en 2 grupos, uno de casos y uno de control. El grupo de casos con por lo menos dos de los tres signos y síntomas asociados con los TTM y el grupo de control manifestaron no tener ningún tipo de sintomatología. En conclusión el síntoma 7

14 más frecuente fue el dolor en la cara, cabeza y cuello, los sonidos articulares estuvieron presentes en un % del total de la población examinada, siendo más frecuente en el grupo control (35%). Los signos y síntomas de TTM fueron severos en los casos clínicos. (9) Otro estudio relacionado con la DTM, fue realizado por Gamboa Reyes de Lima Perú en el año 2004, el cual realizó un estudio que consistió en la evaluación de 120 pacientes de ambos sexos de 18 a 61 años en el hospital nacional arzobispo Loayza. Los resultados mostraron una alta prevalencia de pacientes con TTM (92.2 %) donde se encontró al dolor muscular a la palpación como síntoma frecuente con 90.8 %. Se encontró una alta frecuencia de pacientes que presentaban dolor muscular a la palpación con interferencias oclusales y ansiedad moderada a severa (86.6%), los musculos masticatorios más frecuentemente afectados fueron los maseteros (62.5%) y los temporales (50%). Dentro de los músculos cervicales más afectados fueron el esternocleidomastoideo (60.8%) y el vientre posterior del digástrico (54.1%). (10) Debido a las diversas etiologías de los TTM en el 2011 en México el C.D Joel Omar Reyes y Gilberto Alfonso Pérez Romero en su artículo de revisión investigaron la etiología y diagnostico de las enfermedades de la articulación temporomandibular. Llegaron a la conclusión los llevo a que los médicos tenemos la obligación, de diagnosticar de manera precisa la enfermedad que el paciente presenta, agotando todos los recursos disponibles para ello. No se puede tratar el dolor articular con analgésicos o antiinflamatorios, ni el dolor articular solo con cirugía. (1) La C.D Nancy Rodríguez Islas et al. en el 2011 realizó una investigación de la DTM en pacientes de 9 a 14 años en el hospital infantil de México. Se recolectaron los datos de 150 pacientes encontrándose que el 54.3% comprendió al sexo femenino, y el 41.6% al sexo masculino; el 78.8% presentó desviación de líneas medias, 25.2% presentó mordida cruzada anterior y el 27.8 mordida cruzada posterior. El 59.6% presentó dentición permanente, 40.4% dentición mixta, 86.8% recibió tratamiento dental previo, un 41.1% presentó clase molar I, 33.3% C II y 8

15 25.8% C III. El 18% tuvieron antecedentes de algún traumatismo facial. El 7% presentó una discrepancia entre OC y RC mayor de 2 mm; el 27.2% y 11.3% presentaron ruidos articulares y dolor en la articulación temporomandibular (ATM) respectivamente, el hábito de succión digital se presentó en 7.9% de la población, y finalmente 2% presentó bruxismo. En el modelo de regresión logística, las variables que resultaron estadísticamente más significativas fueron el hábito de succión digital y la mordida cruzada posterior. (11) En México el D.C Ángeles Moyaho Bernal et al. en septiembre del 2011 presentaron caso clínico para demostrar la importancia de la valoración integral de los trastornos temporomandibulares en pacientes pediátricos. Fue un paciente femenino de 8 años, que acudió por dolor a nivel de la articulación temporomandibular bilateral y ruidos evidentes. La valoración fisiológica fue: Clase II-II, mordida abierta anterior, respiración bucal, deglución atípica y caries múltiple, luxación del disco articular bilateral con reducción sin apertura limitada, dolor miofascial y artralgia del lado izquierdo. Valoración psiquiátrica: De acuerdo al diagnostico de salud mental IV: trastorno depresivo moderado, son síntomas, ansioso, con ideas suicidas secundario a múltiples enfermedades medicas. Valoración social: paciente poco sociable, introvertida, poco tolerantes, irritable, impulsiva. Familia funcional tipo relacionada y flexible y con índice socioeconómico bueno. Su conclusión fue que en padecimientos de etiología multifactorial es indispensable que la valoración sea igualmente abordada desde las diferentes perspectivas de la etiología. En niños debe explorarse los factores fisiológicos, psicológicos y sociales. La exploración para este tipo de padecimiento debe ser multidisciplinaria y simultánea. (10) 9

16 III. MARCO TEORICO 3.1 Trastornos temporomandibulares Definición La Asociación Dental Americana (1982) define como trastornos temporomandibulares (TTM) a un grupo de alteraciones funcionales del sistema masticatorio. (11) La American Academy of Orofacial Pain (AAOP) define al dolor orofacial como trastornos dolorosos que se asocian con los tejidos blandos y duros de la cabeza, la cara, el cuello y todas las estructuras intraorales. La AAOP define a los TTM como un término genérico en el que engloba una serie de problemas clínicos que afectan a la musculatura masticatoria, la articulación temporomandibular (ATM) y las estructuras asociadas o ambas El TTM un tipo de dolor orofacial, pero este último no siempre es un TTM. (10) 10

17 3.1.2 Denominación En 1934 Costen describió unos cuantos síntomas referidos al oído y a la articulación temporomandibular (ATM). Al cual le dio el término de síndrome de Costen. Posteriormente se le conoció como trastornos de la articulación temporomandibular. (10) Shores introdujo la denominación síndrome de la disfunción de la articulación temporomandibular, luego Ramford y Ahs lo denominarían como alteraciones funcionales de la articulación temporomandibular. Más tarde se opto por denominaciones donde se resaltaba los factores etiológicos sugeridos (trastorno oclusomandibular, mioartropatía de la articulación temporomandibular), mientras que otros resaltaban el dolor (síndrome de dolor disfunción, síndrome de dolor disfunción miofascial, síndrome de dolor disfunción temporomandibular) (12). Posteriormente seria denominada como disfunción craneomandibular por la Academia Ibero latinoamericana. En el afán de adjudicarle una denominación menos restrictiva, actualmente es usada el término introducido por Bell y aceptado por la ADA; de Síndrome de trastornos temporomandibulares (TTM) (10). Esta denominación no sugiere simplemente problemas limitados a las articulaciones, sino que incluye todos los problemas asociados con la función del sistema masticatorio (12). Según Mohl y colaboradores, los TTM son un término colectivo que abarca varios problemas clínicos que involucran la musculatura masticatoria y la articulación temporomandibular. (15) 11

18 3.1.3 Epidemiologia La epidemiología de los trastornos temporomandibulares (TTM) aborda su frecuencia e incidencia, ya que para que se lleve a cabo un estudio de los TTM en la práctica odontológica en primer lugar debe demostrarse que constituye un problema importante en la población general y en segundo lugar debe relacionarse con estructuras tratadas por el odontólogo. Las investigaciones epidemiológicas llevadas a cabo durante los últimos 15 años han demostrado que los TTM son altamente frecuentes. A continuación se comentaran los trabajos epidemiológicos realizados tanto a nivel mundial como a nivel nacional. Según Arroyo; resumiendo los trabajos de Helkimo, Agerberg, Carlsson, Kayser y otros, ha encontrado una frecuencia dentro de la población mundial que varía desde 77% hasta 88%. Los estudios actuales revelan que en promedio 45% de sujetos estudiados presentaban al menos un síntoma y un 58% presentaban al menos un signo clínico. Sin embargo al analizar los pacientes con síntomas severos que requerían tratamiento, esta prevalencia disminuye al 5-12%. Según Alonso, las estadísticas internacionales arrojan que solo el 17% de la población está libre de problemas a nivel articular, el 43% presenta manifestaciones leves de TTM y el 40% restante se considera con alteraciones entre moderadas y graves. En relación a los trabajos realizados en el Perú se encuentran presencia alta de TTM; tal es así que Ariano (13) en 1984 encontró una frecuencia de 77.3%; Valdivia (12) en 1986 hallo una frecuencia de 89.4%, resultado muy cercano al encontrado por Paredes en 1988 donde estudió la presencia de TTM en 80 pacientes comprendidos entre 17 y 65 años de ambos sexos internados en el hospital Hipólito Unanue. Encontró una frecuencia de % a través de examen clínico y 57% a través del cuestionario; y en relación al género, 97.3% en mujeres 12

19 y 76.7% en varones; en el mismo año Pasco - Font Quevedo investigó la frecuencia de la TTM en la comunidad rural de Hualis, anexo del distrito de Marco, provincia de Jauja, departamento de Junín, encontrando un 94.11% de afectados. En los estudios realizados actualmente en nuestro país; Nugent en 1998 encontró un 87.17%; el mismo año Paredes en una nueva investigación, donde evaluó 288 personas de las áreas de influencia de la Facultad de Odontología de la UNMSM encontró una prevalencia de 85.09%, valor muy similar al encontrado en su primer trabajo; el año 1999 Arroyo encontró un 46.8%;en el 2004 Gamboa encontró un 99.2% de TTM, de los cuales se encontró un 49.2% de casos con TTM severo; hay que tomar en cuenta que estos últimos trabajos realizados, se usó el índice de Helkimo. De acuerdo a todos los trabajos epidemiológicos realizados se puede concluir que la prevalencia de los trastornos temporomandibulares es elevada. Con respecto a la distribución de los TTM según el sexo y la edad, clásicamente se describe una mayor incidencia en mujeres, aunque en los últimos años la proporción mujeres / varones afectados ha disminuido, existiendo incluso estudios que demuestran que no existen diferencias entre ambos sexos, siendo su manifestación más frecuente en las edades medias de la vida. La evaluación de los resultados de estudios epidemiológicos no solo demuestra la relación entre la parte anatómica de la articulación y su musculatura asociada sino que también ofrece un claro cuadro del desarrollo de la alteración cráneomandibular con la incoordinación muscular al comienzo, seguido después de la aparición de lesiones en la parte anatómica de las estructuras. Por lo tanto la epidemiología de esta enfermedad común puede también jugar un papel importante en la interpretación de su complicada génesis. 13

20 3.1.4 Etiología De acuerdo con las enfermedades más comunes se revisarán los factores etiológicos. (1) Dolor articular e inflamación. -Traumatismos directos en la zona articular o en el mentón. -Sesiones de tratamiento dental muy largas, con la boca abierta durante muchas horas. -Restauraciones dentales altas. -Masticación de alimentos muy duros -Usar los dientes para abrir latas o botellas, o cortar hilos de cáñamo. -Realizar movimientos muy brusco de apertura bucal al bostezar o movimientos muy exagerados de lateralidades. -Estrés Luxación articular: -Estrés y apretamiento dental cónicos. -Traumatismos directos o indirectos, recientes o antiguos. -Apertura exagerada de la mandíbula y de manera crónica. -Sesiones de tratamiento dental muy largas. Luxación del disco articular. -Luxaciones crónicas de la mandíbula. -Traumatismos directos en la articulación Fracturas del proceso condilar mandibular: 14

21 -Violencia callejera, golpes directos en las articulaciones, traumas del mentón. -Trauma mandibular o caídas del paciente con golpes en la mandíbula. -Movimientos exagerados y muy bruscos del dentista durante la extracción de dientes inferiores. Anquilosis de la articulación: -Traumatismos directos y severos de la articulación con hemorragia intraarticular. -Luxación crónica del disco articular con desprendimiento del mismo y hemorragia intraarticular. -Mal técnica de artrocentesis, con hemorragia intraarticular. Neoplasias benignas articulares: -Irritaciones muy crónicas e las superficies óseas articulares, en la porción cartilaginosa o en los musculos de la cápsula articular. -Crecimientos tumorales en el tejido adiposo de la zona articular o en las capas de los vasos sanguíneos o de las fibras nerviosas. Neoplasias malignas de la articulación: -Como en toda neoplasia maligna, la causa es desconocida y se atribuye a muchas causas como: radiaciones, medicamentos, alimentos, problemas crónicos, etc. 15

22 3.1.5 Signos y síntomas Según Jeffrey P. Okeson (12) los trastornos funcionales de los músculos masticatorios son quizá el problema de TTM más frecuente en los pacientes que solicitan tratamiento en la consulta odontológica. Por lo que se refiere al dolor, sólo son superados por la odontalgia en términos de frecuencia. En general se agrupan en una amplia categoría llamada trastornos de los musculos masticatorios. Igual que en cualquier estado patológico, existen dos síntomas importantes que pueden observarse: 1) Dolor y 2) Disfunción 1) Dolor muscular Sin duda el síntoma más frecuente de los pacientes con trastornos de los músculos masticatorios es el dolor muscular, que puede ir desde una ligera sensibilidad al tacto hasta las molestias extremas. Si se aprecia en el tejido muscular, se denomina mialgia. La mialgia se debe a menudo a un aumento del nivel de actividad muscular. Los síntomas se asocian con frecuencia a una sensación de fatiga o tensión muscular. Aunque se discute el origen exacto del dolor muscular, algunos autores sugieren que lo provoca la vasoconstricción de las correspondientes arterias nutrientes y la acumulación de productos de degradación metabólica en los tejidos musculares. En el área isquémica del musculo se liberan determinadas sustancias algogénicas, que causan dolor muscular. Sin embargo, el dolor muscular es un fenómeno mucho más complejo que la simple fatiga por uso excesivo. De hecho, no parece que exista una gran correlación entre el dolor muscular asociado a los TTM y los aumentos de actividad, como los espasmos. Actualmente se considera que los mecanismos centrales pueden influir considerablemente sobre el dolor muscular. La intensidad de mialgia está en relación directa con la función del músculo afectado. En consecuencia los pacientes indican a menudo que el dolor afecta su actividad funcional. Cuando un paciente presenta dolor durante la masticación o el 16

23 habla, estas actividades funcionales no suelen ser la causa del trastorno. Se trata más bien de que acentúen la apreciación del dolor por parte del paciente. Es muy probable que el verdadero factor etiológico sea algún tipo de actividad del sistema nervioso central (SNC) y, por consiguiente, el tratamiento dirigido a modificar la actividad funcional no resultara adecuado ni dará resultado. Por esta causa, el tratamiento debe ir orientado a reducir la hiperactividad muscular o los efectos sobre el SNC. El médico debe recordar que el dolor miógeno es un tipo de dolor profundo que, si pasa a ser constante, puede producir efectos de excitación central. En concreto, el médico debe recordar que el dolor muscular puede reiniciar, por tanto, un mayor dolor muscular. El dolor en cualquier estructura articular se denomina Artralgia. Parecería lógico que este dolor se originara en las superficies articulares cuando la articulación sufre la carga de los musculos. Sin embargo, este es imposible en una articulación sana, puesto que las superficies articulares carecen de inervación, la artralgia puede tener su origen, pues solo en nociceptores situados en los tejidos blandos que circundan la articulación. 2) Disfunción Se trata de un síntoma clínico frecuente, asociado a los trastornos de los músculos masticatorios. En general se observa en forma de una disminución en la amplitud del movimiento mandibular. Cuando los tejidos musculares sufren un compromiso a causa de uso excesivo, cualquier contracción o distensión incrementan el dolor. En consecuencia, para no sufrir molestias, el paciente limita los movimientos a una amplitud en que no aumenten el nivel de dolor. Clínicamente, esto se manifiesta por una incapacidad de abrir la boca con bastante amplitud. La limitación puede darse en diversos grados de apertura según el lugar en donde se sienta la molestia. En algunos trastornos miálgicos, el paciente puede abrir la boca más poco a poco, pero continúa habiendo dolor y puede incluso empeorar. 17

24 No todos los trastornos de los músculos masticatorios son iguales clínicamente. Es importante poder diferenciarlos, ya que el tratamiento de cada uno es muy distinto Es importante conocer que los tejidos sometidos a carga, como el disco, el fibrocartílago o el hueco compacto, no poseen inervación. Por lo tanto, el dolor articular está poniendo en evidencia algún proceso consistente en desplazamiento de estructurar (desplazamientos discales con o sin reducción), degeneración de la superficie articular (artrosis primaria o secundaria), artritis, quistes, tumores, etc. Pero también, un dolor preauricular puede indicar una alteración muscular o miofascial. Distinguir entre ambos tipos de dolor será, en muchas ocasiones, el primer objetivo al que se enfrente el clínico. Aunque clásicamente se acepta que el dolor articular es más agudo, punzante y mejor localizado que el miofascial, el articular puede irradiarse. Lo cierto, es que será el contexto del cuadro y el resto de la exploración clínica lo que oriente al clínico en uno y otro sentido. Basado el índice de Helkimo: Limitación de la apertura mandibular Ruidos articulares Dolor muscular Dolor articular Dolor en el movimiento articular Estos 5 puntos son los signos y síntomas más frecuentes con el que se detecta algún problema de la articulación temporomandibular. 18

25 Limitación de la apertura mandibular La disfunción de la ATM puede manifestarse también con una disminución en la apertura oral, e incluso el paciente puede referir episodios de bloqueos y desviación mandibular al final de la apertura. (2) Limitación brusca (3) La literatura de Annika Isberg nos describe que una limitación brusca en el movimiento de apertura de la boca puede ocurrir como resultado de: * Desplazamiento del disco sin reducción * Fracturas entra o intraarticular del cóndilo * Daño por whiplash Cuando Ocurre una limitación brusca de la apertura de la boca, hay frecuentemente, aunque no siempre, un hecho conocido asociado con el inicio de la disfunción; el 50% de los pacientes con desplazamiento del disco sin reducción refieren un episodio al comienzo de la disfunción. Un traumatismo sobre la mandíbula puede provocar una hemorragia intraarticular tras un daño al tejido blando, una fractura intracapsular de la cabeza del cóndilo o un desplazamiento del disco. Estas combinaciones son muy comunes. Tanto en la fractura condilar unilateral como en el desplazamiento agudo del disco sin reducción, la mandíbula se desvía hacia el lado afecto en boca abierta, y la apertura de la boca se limita, en parte como resultado de la respuesta muscular tras el daño de la articulación y en parte por culpa del obstáculo mecánico que supone el fragmento fracturado del cóndilo o del disco desplazado. Esta característica clínica de desvío lateral mandibular es igual en ambas circunstancias. En la dislocación del cóndilo, tras una fractura unilateral, el lado afecto de la mandíbula se reduce y durante mucho tiempo no puede conseguirse la oclusión dental previa. Los pacientes con un desplazamiento agudo del disco sin reducción también pueden notar contactos 19

26 dentales prematuros relacionados con el traumatismo y sentir que su oclusión dental se ha modificado. Cuando la fractura condilar es bilateral, el mentón se mueve simétricamente. La afección bilateral provoca una marcada mordida abierta anterior. En ambos casos y, debido al daño de las estructuras de la articulación, la zona sobre la articulación es dolorosa a la palpación. Una limitación brusca de la apertura de la boca y una desaparición simultánea del chasquido de la ATM son una señal significativa de un estadio agudo del desplazamiento del disco sin reducción. Si el disco desplazado de manera aguda permanece en dicha posición, la capacidad de apertura de la boca no se recuperara. Por el contrario, el movimiento de la mandíbula mejoraría con el tiempo debido al daño de la unión discal posterior de su rotura, elongación o perforación. Después del traumatismo del whiplash, la limitación de la apertura de la boca se achaca a la respuesta muscular al traumatismo cervical y raramente se considera una señal del daño de la ATM durante el accidente. Limitación progresiva de corta evolución El diagnostico diferencial es: *Trismus * un episodio agudo de enfermedad inflamatoria * Anquilosis tras una infección de la ATM o un traumatismo El trismus es una restricción del movimiento mandibular debido a una actividad muscular anómala producida por un proceso neurofisiológico protector normal. Los musculos masticatorios involucrados intentan evitar el dolor, limitando el movimiento. Es importante diferenciar entre el trismus causado por la enfermedad articular, como un episodio agudo de una enfermedad inflamatoria, de la respuesta protectora secundaria al dolor regional tisular tras un daño traumático regional, un tratamiento dental o procedimiento quirúrgico. 20

27 El traumatismo con sección, laceración o rotura de los tejidos blandos de la articulación, probablemente produzcan una hemorragia intraarticular. Si la hemorragia no se reabsorbe y se organiza, se puede desarrollar una anquilosis de la articulación. Por lo tanto, es aconsejable mantener la articulación da.ada móvil dentro de unos límites razonables para evitar el desarrollo de adherencias. La infección en la ATM también puede inducir una anquilosis, así como una complicación de una infección del oído medio en niños, que es un riesgo elevado en algunos países en desarrollo donde la población tiene un acceso limitado a antibióticos y a cuidados médicos adecuados. Limitación progresiva de larga evolución. La limitación progresiva de la apertura de la boca puede ser causada por: * Artritis reumatoide * Espondilitis anquilopoyética y procesos asociados. * Elongación Enfermedad inflamatoria de la articulación Al menos el 50% de los pacientes con artritis reumatoide desarrollan problemas de ATM durante la evolución de su enfermedad. La disfunción articular frecuentemente incluye dolor y rigidez con limitación de la apertura de la boca. Al principio, la perdida de movimiento de la articulación es secundaria a los cambios inflamatorios, aunque posteriormente, durante la evolución de la anquilosis, se produce una restricción del movimiento de la mandíbula. El dolor esta típicamente exacerbado con el movimiento de la articulación. Con frecuencia el paciente una ha sido diagnosticado de artritis reumatoide antes del comienzo de os síntomas de la ATM y, por lo tanto, el diagnostico es más fácil. Al ser el síntoma inicial una rigidez matutina de la mandíbula, el diagnostico diferencial debe incluir la posibilidad de rigidez secundaria a una actividad muscular parafuncional nocturna o a la artritis reumatoide. 21

28 Además, las disfunciones inflamatorias seronegativas, tales como la espondilitis anquilopoyética, artritis psoriásica y enfermedad de Reiter pueden afectar a la ATM con una limitación del movimiento mandibular secundaria tanto a los cambio inflamatorios como al desarrollo de la anquilosis. Elongación de la apófisis coronoides y bloqueo Una causa extra articular de la limitación progresiva de la capacidad de apertura de la boca es la elongación de la apófisis coronoides, que provoca un choque contra el hueso cigomático. La elongación puede ser congénita; en tal caso, empieza durante el estallido del crecimiento puberal y es más frecuente entre los varones. El tipo hereditario es casi siempre bilateral. Durante el crecimiento excesivo de la apófisis coronoides, puede aparecer un chasquido cuando la punta de la apófisis choca contra el hueso cigomático, antes de la aparición del bloqueo. El ruido no puede ser distinguido fácilmente del chasquido causado por el cóndilo que se desliza sobre el borde del disco durante el desplazamiento del mismo. Un examen clínico útil es instruir al paciente con sospecha de bloqueo del proceso coronoides a hacer movimientos repetidos de la mandíbula de apertura media a máxima durante la palpación digital sobre el arco cigomático. Con frecuencia el golpe instantáneo y seco de la apófisis contra el hueso cigomático o se detecta como una sensación de vibración o choque y sirve de ayuda en el diagnostico clínico. Esta entidad puede ser verificada radiográficamente. En la elongación congénita de la apófisis coronoides no hay afectación de la articulación. El bloqueo se agrava progresivamente, con una lenta limitación de la capacidad de apertura de la boca, nivelándose al final del periodo del crecimiento facial y permaneciendo después estable. No hay desviación mandibular durante la apertura de la boca, siendo los movimientos laterotrusivos simétricos. La elongación del proceso coronoides también pueden desarrollar secundariamente una hipomovilidad de la ATM. Si la elongación es unilateral y ocurre en el lado ipsilateral aparece un desvió mandibular hacia el lado afecto durante la apertura de la boca. (3) 22

29 Ruidos articulares Sonidos (14) Esta respuesta audible podrá ser categorizada tanto como una señal o síntoma y de acuerdo con la literatura especializada, ha sido descrita como uno de los síntomas más comunes de la articulación. Algunas veces ocurre como una señal objetiva donde el paciente no está totalmente alerta a la condición. Puede o no estar acompañada de dolor. El profesional no podrá auscultarlo, a menos que sea utilizado un estetoscopio. Clínicamente puede ser reconocido como: A) Chasquido (Clicking) Su etiología puede estar relacionada con las siguientes condiciones: I) Sublujación anterior o lateral del cóndilo sobre el borde del menisco, durante una apertura amplia de la boca o en movimientos laterales extremos. II) Coordinación neuromuscular perturbada como en los casos de pacientes brúxomanos cuando los dientes mandibulares sobrepasan los bordes incisales o crestas cuspídeas de los dientes del arco superior. III) Adhesión de las superficies articulares debido a una inadecuada lubricación del líquido sinovial. Tal condición no nos representará cualquier significado patológico y puede o no haber dolor. IV) Degeneración del complejo cóndilo menisco B) Crepitaciones Con una característica diferente a la anterior, esta condición se presenta en forma impresionante tanto para el paciente como para el profesional. Puede ser descrita como un sonido semejante al producido cuando apretamos y partimos una bolita de ping pon. Etiológicamente podría constituirse en: I) Una aspereza o presencia de irregularidades en el menisco o superficies articulares. 23

30 II) Perforaciones del menisco debido a degeneraciones en las articulaciones III) Resultado de la pérdida prematura de los molares, con la consecuente falta del soporte céntrico o la supraoclusión de los arcos. IV) Una correlación entre las ausencias dentarias y lesiones macroscópicas de las articulaciones. V) posicionamiento inadecuado de un cóndilo o de ambos cóndilos en las cavidades articulares, especialmente cuando ocurre un dislocamiento o apiñamiento meniscal en la porción anterior de la articulación. Intentamos relacionar las causas oclusales como desencadenantes de los sonidos articulares, debemos tomar en consideración, inicialmente, que en sobremordidas profundas, la presencia de un inadecuado soporte céntrico para los dientes posteriores, cuando los dientes anteriores están en oclusión fuertemente cerrados, el cóndilo podrá desplazarse posteriormente debido al movimiento posterior de los cóndilos. Tal característica representa una dislocación de la parte inferior de la articulación donde la acción del eje de apertura debería ocurrir. El disco seria suspendido en una posición posterior debido a la acción del haz superior del musculo pterigoideo externo. El haz inferior del mismo musculo es extendido y entra en espasmo y dolor por la función irregular en algunos casos. El chasquido o click ocurre a medida que la mandíbula es suspendida procurando alcanzar la oclusión céntrica y también ocurrirá en el movimiento de apertura de la boca. Si no ocurre un contacto oclusal entonces no se presentará el chasquido. Cuando una paca de mordida es colocada en la boca, el chasquido desaparece inmediatamente. Algunas veces el chasquido ocurrirá en aperturas parciales o completas de la boca. Los sonidos en las articulaciones resultan disonantes entre los movimientos del complejo cóndilo - menisco. Esto sucede ya que el cóndilo en vez de situarse en la cavidad central del menisco, dicho cóndilo se coloca a nivel de los bordes o barras transversales del menisco. Un chasquido entonces es como sonido irregular podrá 24

31 ser oído, algunas veces, cuando el cóndilo se aloja intempestivamente en la cavidad central del menisco. Otras veces los sonidos son producidos cuando no existe una coordinación entre el control muscular del complejo menisco cóndilo, probablemente secundario a problemas localizados a nivel de la dentición. La armonización de la oclusión casi siempre resulta de una corrección de gran parte de estos problemas, algunos pacientes no responden satisfactoria o completamente. A veces un procedimiento de equilibrio oclusal podrá eliminar un problema de ruidos articulares casi siempre en su totalidad. Puede llevar semanas o meses, mas siempre existirá a posibilidad de un síntoma residual, no tan intenso como al principio del tratamiento. Nunca se le debe garantizar al paciente que luego de maniobras de ajuste oclusal los chasquidos o crepitaciones e las articulaciones temporomandibulares irán a desaparecer completamente, pues esto se constituye en algo no verdadero desde el punto de vista clínico. José dos Santos nos describe los dolores musculares como: ALTERACIONES DE LOS PATRONES DE MOVIMIENTO. (14) Dentro de los más destacados signos y síntomas considerados las limitaciones o restricciones de movimientos dentro de las causas podemos evidenciar entre otras: 1. Espasmos musculares Es la causa más común. El dolor esta usualmente asociado al problema, frecuentemente precedido por los chasquidos. Probablemente por la presencia también de sublujaciones y dislocaciones articulares. Puede tener un inicio gradual o súbito, con dolor severo o moderado y pudiendo presentar poca o mucha disfunción. De una forma general, la regla seria: cuando más aguda es la condición, más rápida será a recuperación del paciente, cuando el espasmo envuelve un musculo elevador de la mandíbula, como es ya conocido, el profesional tiene delante de él un caso de trismo. 25

32 2. Inmovilizaciones musculares En este caso de dolor puede no formar parte del cuadro clínico en los estados iniciales del problema. Síntomas subliminales o subagudos podrán ser detectados durante la palpación. Podría también ser del tipo protector para prevenir los movimientos dolorosos que alcancen a los musculos y zonas de la articulación, en otros casos del tipo psicológico donde una neurosis histérica como reacción emocional procurando evitar un problema supuestamente imaginado de dolor o daño en alguna estructura anatómica del sistema masticatorio. Como se ha dicho anteriormente, estas inmovilizaciones pueden terminar por una resolución espontanea cuando las necesidades de protección cesen. 3. Contracturas musculares Donde existen alteraciones de compresión de fibras musculares en reposo, con el consecuente acortamiento u resistencia pasiva al estiramiento. El dolor no está presente siempre, y no existe una tendencia a la disfunción. A diferencia del espasmo musculares los cuales representan una condición de alta resistencia pasiva al estiramiento de in musculo, como resultado de una fibrosis muscular, de la misma forma que las anteriores, estas condiciones ofrecen una sustancial limitación o restricción a los movimientos funcionales de la mandíbula, siendo que las inmovilizaciones musculares presentan una característica más pasiva en cuando a tales aspectos. (14) Miospasmo El autor Okeson (12) describe que el miospasmo es una contracción muscular tónica inducida por el SNC. Durante muchos años los odontólogos han considerado que eran una causa importante de dolor miógeno. Sin embargo, estudios recientes han aportado nuevos datos sobre el dolor muscular y los miospasmo. 26

33 Es razonable prever que un musculo que muestre un espasmo o una contracción tónica tendrá un nivel bastante elevado de actividad electromiografía (EMG). Sin embargo, los estudios realizados no confirman la suposición de que los musculos dolorosos presentan un aumento significativo de su actividad en el EMG. Aunque se producen miospasmos de los musculos masticatorios, este trastorno no es frecuente y cuando se presenta suele identificarse con facilidad por sus características clínicas. Los miospasmos se reconocen con facilidad por la disfunción estructural que producen. Dado que un musculo que presenta un espasmo esta contraído, se producen cambios posicionales importantes de la mandíbula según el musculo o musculos afectados. Estas alteraciones posicionales crean determinadas malocusiones agudas. Los miospasmos se caracterizan también por unos musculos muy duros a la palpación. (12) DOLORES ARTICULARES (2) Se constituye en la queja principal de los pacientes, se presenta como una condición subaguda y no descubierta hasta que se realice una palpación o un test de provocación. Puede ocurrir en el reposo de la mandíbula, durante los movimientos o en ambos casos. Es muy relevante en caso de un dolor intrínseco, hacer que el paciente muerda fuertemente un separador de cualquiera de manera, o que estemos también en presencia de un dolor referido a partir de un musculo, dientes o también un dolor debido a un problema cardiaco. Un dolor en una articulación es típicamente difuso, mal ubicado y localizado por el paciente. Usualmente acompañado por efectos autónomos, como mudanzas, presión arterial, pulsaciones, nauseas y vómitos. La estimulación dolorosa de una estructura articulada lleva típicamente a la inducción de los musculos, predominantemente los elevadores. 27

34 Las terminaciones nerviosas libres son comunes en la cápsula articular y so activadas por el estiramiento vigoroso de la misma cápsula. Esto curre más frecuentemente en casos de movimientos extremos durante el bruxismo. Las porciones de la articulación, que soportan cualquier tipo de presión mecánica como los meniscos, no presentan receptores nerviosos, por lo tanto no tienen condiciones de conducir impulsos dolorosos al sistema nervioso central, para cualquier tipo de transmisión o percepción nociceptiva. La excepción de este aspecto ocurre con la presencia de una artritis reumatoidea, donde el proceso inflamatorio ira a extenderse hasta las porciones centrales de las superficies articulares. Sin embargo el dolor podrá ser emanado de la capsula, tanto fibrosa como sinovial, este caso es exacerbado por una moderada traslación de los cóndilos cuando le solicitamos al paciente que protuya o mueva la mandíbula para el lado opuesto en caso de disfunción unilateral. Se puede localizar por medio de un test de provocación con el paciente mordiendo un separador. Podrá también ser evaluada mediante una palpación lateral del área articular preauricular. La porción retrodiscal o bilaminar puede desencadenar también un síntoma doloroso. En este caso los síntomas objetivos pueden ser evaluados por: a) palpación con los dedos introducidos en los meatos auditivos externos a cada lado de la cabeza. b) Palpación del área a nivel de los musculos pterigoideos externos. c) contacto forzado de los dientes en el lado contralateral a la articulación lesionada, en casos de disfunciones unilaterales; y la presencia eventual de nuevos contactos oclusales prematuros, que el paciente últimamente va a sentir, resultantes del dislocamiento condilar producido por el proceso inflamatorio retrodiscal, en la articulación alterada. Algunas áreas del menisco, fuera de la porción que soporta presiones mecánicas, pueden presentar inervación y vascularización, estando por tanto sujetas a un 28

35 proceso inflamatorio y de consecuente dolor. En estas condiciones el dolor es manifestado cuando la mandíbula se mueve en cualquier dirección, igual cuando el paciente abre. El dolor comúnmente está asociado a los chasquidos o ruidos articulares. Puede ser diagnosticado cuando se le solicita al paciente apretar fuertemente los dientes en oclusión céntrica, en este casi el dolor aumenta, o haciendo también que el paciente muerda un separador, inmediatamente el dolor se aliviará. Otras modalidades de diagnostico pueden incluir un bloqueo anestésico, el cual no es muy fácil de ejecutar. Finalmente, la tentativa de medir al paciente al producir movimientos laterales extremos aumentará el dolor. Es muy importante recordar que las articulaciones temporomandibulares son estructuras complejas, por lo tanto, otros tipos de dolores pueden aparecer de otras áreas, como huesos, tendones, ligamentos, cara, musculos insertados, membrana sinovial, vasos sanguíneos nervios, etcétera. Los ligamentos y tendones contienen un gran número de fibras nerviosas de conducción rápida que tienden a producir una reacción rápida ante cualquier estímulo nociceptivo, tanto física como automáticamente. El paciente describe dolor agudo en estos casos. Clínicamente el dolor es provocado al pedírsele al paciente realizar movimientos extremos. En general, cuando un dolor es provocado en la articulación temporomandibular, debido a las características de las terminaciones nerviosas de las porciones sensibles al dolor (capsula, zona bilaminar y menisco), en la mayoría de las veces, mecanorreceptores, la cualidad de dolor es como una especie de ardor, ocasionado por una quemadura. Tal aspecto se presta a un diagnostico de dolor de una cualidad diferencial fácilmente distinguible. Cuando comparamos el dolor articular con el de un musculo óseo o dentario, es relevante el considerar que estos últimos son usualmente descritos como opacos, constantes y aborrecidos, debido a que exhiben una característica de dolor de conducción lenta. Algunos pasos de diagnostico diferencial, para así determinar si está involucrada una articulación o un musculo comprenden: 29

36 a) Palpación de las superficies laterales o dorsales de la cabeza para descartar los síntomas que puedan involucrar aquellos musculos que refieren dolores en las articulaciones temporomandibulares, los cuales serian esternocleidomastoideos, maseteros y pterigoideos externos. b) Estiramiento pasivo en apertura máxima de la boca que podría indican la presencia de una incivilización muscular, o de una adhesión articular. Provocación colocar un separador en la boca del paciente u hacer que este muerda firmemente en el mismo lado de la articulación afectada, para aumentar el dolor de existir la capsula involucrada. En este caso la acción mecánica correspondería a un estiramiento local de la capsula. Si el dolor disminuye, probablemente el problema estará involucrando al menisco. (2) 30

37 3.1.6 Clasificación de diagnóstico de la DTM Le Resche et al. (15) dividen el diagnostico de las condiciones físicas en tres grupos: I.-Diagnostico muscular a. Dolor miofascial b. Dolor miofascial con apertura limitada II.-Desplazamiento meniscal a. Desplazamiento meniscal con reducción b. Desplazamiento meniscal sin reducción y con limitación de apertura. c. Desplazamiento meniscal sin reducción y sin limitación de apertura. III.- Artralgias, Artritis y artrosis a. Artralgia b. Osteoartritis de la ATM c. Osteoartrosis de la ATM Okeson (12) presenta una clasificación para el diagnostico de los TTM tomando términos establecidos por la Academia Americana de Dolor Orofacial.: I.-Trastornos de los músculos de la masticación 1.-Co-contracción protectora 2.-Dolor muscular local 3.-Dolor miofascial 4.-Mioespasmos 31

38 5.-Miositis II.-Trastornos de la Articulación Temporomandibular 1.-Alteraciones del complejo cóndilo-disco. a.-desplazamiento Discales b.- Luxación discal con reducción c.- Luxación discal sin reducción 2.-Incompatibilidad estructural de las superficies estructurales. a.- Alteración Morfológica * Disco * Cóndilo * Fosa b.- Adherencias * De disco a cóndilo * De disco a fosa * Subluxación (hipermovilidad) c.- Luxación Espontánea 3.-trastornos inflamatorios de la ATM a.- Sinovitis b.- Capsulitis c.- Retrodiscitis 32

39 d.- Artritis * Osteoartritis * Osteoartrosis * Poliartritis e.- trastornos Inflamatorios de estructuras asociadas * Tendinitis del temporal * Inflamación del ligamento estilomandibular III Hipomovilidad Mandibular Crónica 1. Anquilosis a.- Fibrótica b.- Ósea 2. Contractura muscular a.- Miostática b.- Miofibrótica 3. Choque Coronoideo (impedimento coronoideo) IV. Trastornos del crecimiento 1. Trastornos óseos congénitos y de desarrollo a.- Agenesia b.- Hipoplasia c.- Hiperplasia 33

40 d.- Neoplasia 2. Trastornos musculares congénitos y del desarrollo a.- Hipotrofia b.- Hipertrofia c.- Neoplasia 34

41 3.1.7 Diagnostico ANAMNESIS La evaluación del paciente debe iniciarse con una historia clínica detallada que incluya: datos personales, queja principal, historia de la enfermedad, antecedentes médicos y dentales. En cuanto a los antecedentes médicos, conviene hacer hincapié en la existencia de traumatismos mandibulares previos, bruxismo, enfermedades reumáticas, infecciones etc. Una revisión sistemática de todos los órganos y sistemas es innecesaria en esta fase de la evaluación, pero cualquier problema significativo debe ser anotado. La recopilación de la información necesaria para diagnosticar un SDTM con indicación de tratamiento quirúrgico es a menudo un proceso complejo, siendo importante en este tipo de trastornos anotar la queja principal del paciente. Esta debe ser registrada en los términos más parecidos a los empleados por el paciente. Hay que prestar una particular atención a la hora de cuantificar factores subjetivos, tales como el dolor, disfunción e impacto de la enfermedad en la actividad diaria habitual del paciente. En ocasiones, las quejas van a ser múltiples. En estos casos hay que discernir entre las relacionadas con un posible trastorno temporomandibular y las que puedan deberse a otras entidades clínicas, asignándole a estas últimas una relevancia relativa en relación a su principal queja. El cirujano debe investigar sobre las características, entre las cuales el dolor ocupa un lugar preminente. Es importante reflejar su duración, frecuencia y localización, así como las exacerbaciones y factores agravantes. La indicación quirúrgica en un SDTM, a menudo, se basa en la naturaleza y curso del trastorno analizado durante la historia clínica, la cual debe incluir cronología y secuencia de síntomas desde el inicio del cuadro a la actualidad. Cuándo noto el paciente los primeros síntomas?, refiere el paciente chasquidos previos?, fue el inicio gradual o repentino?, hubo eventos precipitantes significativos, como traumatismos o agresiones? La evolución de los síntomas debe anotarse desde la 35

42 perspectiva del paciente: está mejorando, empeorando o igual? En definitiva, se debe extraer el patrón de síntomas. En la historia actual, debe darse una importancia especial al síntoma que motiva la consulta. Tres son los síntomas fundamentales que pueden hacer pensar en la existencia de un SDTM: dolor, chasquidos articulares y limitación de la apertura oral. (3) EXPLORACION CLINICA La finalidad de la historia clínica y la exploración es localizar las posibles áreas o estructuras del sistema masticatorio que presenten un trastorno o una alteración patológica. Los trastornos de dicho sistema se suelen manifestar con una disfunción articulas y/o la presencia de dolor. La historia clínica y los métodos de exploración deben orientarse pues, a la identificación del dolor y la disfunción articular. (2) Inspección Debemos comenzar con la inspección, observando posibles asimetrías y alteraciones en la oclusión que orienten hacia un trastorno del crecimiento o de una deformidad dentofacial. Tras la inspección, el examen físico debe ser dirigido a la región cervicofacial, con particular atención a la ATM y áreas próximas. Se deben palpar con cuidado y de forma metódica la ATM y áreas vecinas, músculos masticatorios y cervicales, registrando la provocación de dolor y la intensidad del mismo, según la escala VAS. En este momento podemos preguntar al paciente donde se localiza el dolor y si este es a punta de dedo. Antes de pasar a la palpación se realiza una exploración intraoral, registrando si existen signos de bruxomanía como desgastes y atricciones, máxima intercuspidación estable o no, espacios edéntulos, sobremordida, resalte, desviación de línea media, mordida cruzada o abierta, inclusiones dentarias y tipo de oclusión del Angle. 36

43 No se debe olvidar el examen de la piel, buscando la presencia de eritema, rash cutáneo o cambios atróficos que puedan hacer pensar en una enfermedad del tejido conectivo adyacente. También puede ser útil explorar la región submental, buscando la existencia de cicatrices relacionadas con un posible accidente previo, que el paciente no recuerde o no considere importante. Palpación A. Palpación de la ATM La palpación comienza por la ATM, con los pulpejos de los dedos índice y anular, a 10mm por delante del trago, pidiendo al paciente que abra y cierre la boca, de esta manera se podrá incrementar el dolor si este existe y además comprobar la existencia o no de chasquidos articulares y su relación con la fase de apertura oral. En caso de existir crepitación, también se explorara de esta manera. Una vez finalizada la maniobra anterior, introducimos el meñique con el conducto auditivo externo. Si el dolor es de causa articular se incrementara el mismo con esta maniobra. Aunque a menudo se omite, e ha descrito la auscultación de la ATM, para determinar las características de los chasquidos o la crepitación. B. Palpación muscular La palpación, dirigida tanto a los cuerpos musculares como a sus inserciones óseas, se realiza en los planos superficiales y profundos, mediante presión cuando el musculo esta soportado por hueso, y mediante pinzamiento digital cuando lo no está. La palpación persigue evaluar áreas de tensión, bandas musculares dolorosas típicas de contractura, así como puntos dolorosos y puntos gatillo. B1. Palpación del musculo temporal El explorador se sitúa por detrás del paciente y coloca a cada lado los dedos de la mano (a excepción del pulgar) a lo largo del fascículo anterior. Se presiona ligeramente a la vez que se va rotando y desplazando hacia atrás para palpar la 37

44 zona media y el fascículo posterior del musculo. La palpación puede poner de manifiesto un dolor localizado e intenso (que sugiere un espasmo muscular) o bien un punto gatillo que provoca un dolor referido a otra zona. La inserción de la apófisis coronoides se palpa por vía intraoral, siguiendo con el dedo índice el borde anterior de la rama ascendente hasta llegar a dicha apófisis, donde se presiona ligeramente. El desencadenamiento del dolor indica una tendinitis y/o periostitis por tracción del musculo temporal. B2. Palpación del musculo masetero El masetero, también denominado musculo de la bruxomanía o del trismus, se puede palpar extra o intraoralmente. Por vía extraoral, el fascículo profundo 1cm por delante del cóndilo y el superficial, colocando los dedos en las inserciones superior e inferior del musculo. Por vía intraoral se efectúa una palpación biodigital de la parte anterosuperior del cuerpo muscular, colocando el pulgar dentro de la boca por fuera de la rama ascendente y el índice sobre la mejilla, mientras el paciente cierra la boca y aprieta los dientes. Los puntos gatillo en el fascículo superficial pueden provocar un dolor referido a los dientes posteriores maxilares y mandibulares, a la región del seno maxilar (pseudosinusitis), al cuerpo mandibular y a la ceja. La palpación de los puntos gatillo en el fascículo profundo proyecta el dolor en la ATM y pabellón auricular, con posible asociación de manifestaciones auditivas, como acufenos. B3. Palpación del musculo pterigoideo interno La parte inferior de este musculo se puede palpar por vía extraoral, formando una pinza entre el pulgar y el índice por dentro del ángulo mandibular, o bien por vía intraoral (colocando el dedo índice sobre la cara interna del gonion, hacia bajo y distal al cordal inferior, o mediante una palpación bimanual con ambos índices, uno intraoral y el otro extraoral, sobre la cara interna del gonion). La porción superior se palpa por vía intraoral con el dedo índice, recorriendo en sentido ascendente desde la cara interna del gonion hasta la apófisis pterigoides. 38

45 La palpación dolorosa del musculo pterigoideo interno suele acompañarse de la palpación dolorosa en el gancho de la apófisis pterigoides, por espasmo concomitante del musculo tensor del velo del paladar. Las áreas de dolor referido de este musculo se localizan en la articulación temporomandibular, pabellón auricular, garganta, paladar y lengua. B4. Palpación del musculo pterigoideo externo LA palpación del haz superior no es posible. La del haz inferior se realiza por vía intraoral. Para facilitar la operación, el paciente entreabre la boca unos 20 mm y desvía la mandíbula hacia el lado que se va a palpar. El operador, situado por delante, introduce el dedo índice o meñique, lo dirige hacia la tuberosidad del maxilar, asciende por su parte posterior y al llegar a la zona más superior, dirige el dedo hacia adentro y ejerce una presión ligera. Esta palpación, que corresponde a la porción más inferior y anterior del fascículo inferior, es indirecta, a través de un fascículo secundario del pterigoideo interno. En condiciones de normalidad, la palpación no es dolorosa. En situación de espasmo muscular desencadena un vivo dolor. La presencia de un punto gatillo provoca un dolor referido en la región cigomaticomalar y en la articulación temporomandibular. B5. Palpación de los musculos digástricos y suprahioideos Para palpar el vientre anterior de los musculos digástricos el explorador, situado por detrás del paciente, coloca los dedos de ambas manos por dentro del borde inferior del cuerpo mandibular, mientras el enfermo mantiene una apertura oral de 1 o 2 cm. En la vecindad se palpan los musculos milohioideos y los restantes suprahioideos. La palpación del vientre posterior del musculo digástrico, más difícil, se realiza mediante una presión ligera entre el borde posterior de la rama ascendente y el relieve del musculo esternocleidomastoideo, y accesoriamente, en la parte posterior del cuello y el mentón. 39

46 B6. Palpación de los musculos cervicales La palpación del musculo trapecio se realiza situándose detrás del paciente, que semiflexionará el cuello. Los dolores referidos de la porción superior se localizan en las regiones posterolateral del cuello, temporal, retroorbitaria y ángulo mandibular. La palpación del musculo esternocleidomastoideo se realiza con el paciente en flexión ligera e inclinación del cuello hacia un lado y rotación hacia el lado contrario, pinzando la masa muscular con el índice y el pulgar en todo su recorrido. Los dolores referidos provenientes del fascículo esternomastoideo se proyectan en la región occipital, frontal, temporal y preauricular, mientras que los provenientes del fascículo cleidomastoideo lo hacen en la región auricular, articular temporomandibular y apófisis mastoides. La palpación muscular se completa sobre la aponeurosis epicraneal en la zona media del cráneo, el musculo occipitofrontal y los orificios de salida de los nervios supraorbitarios, infraorbitarios y mentonianos. (2) Reyes Velázquez (3) en su artículo de diagnostico de las enfermedades de la ATM nos describe que como cualquier enfermedad del cuerpo humano, es necesario emplear al máximo y agotar todas las capacidades en entender que problemas tiene el paciente, como informárselo y como tratarlo. Esto será más fácil en la medida en se recurra a la propedéutica clínica. Tenemos a disposición todos los métodos de exploración clínica y se cuenta con una variedad de estudios de laboratorio y gabinete, así como de imagenología para establecer el diagnostico definitivo. Es válido interconsultar con otros especialistas para que opinen sobra la enfermedad del paciente. La finalidad es proporcionar el diagnostico adecuado y el tratamiento necesario. En caso de estar ante un caso difícil se debe valorar la posibilidad de remitir al paciente con otro especialista para que lo atienda, brindando mejor servicio al paciente. 40

47 Se deben poner en práctica los métodos de exploración clínica, estos son los más utilizados y los estudio auxiliares de diagnostico que ayudarán. Interrogatorio: Para saber del propio paciente lo que siente, donde tiene dolor, por que se cree que le sucedió, inicio de los síntomas, etc. Inspección: Para observar directamente los tejidos de la zona articular, movimientos mandibulares, gesticulaciones del paciente, facies, etc. Palpación: Bimanual y bidigital, enguantados, buscando aumentos de volumen, dolor a la presión, etc. Auscultación. Generalmente con ayuda de estetoscopio para buscar ruidos articulares. Punción: Solo en caso de aumento considerable de volumen y que el ultrasonido confirme la presencia del liquido. Los estudios radiográficos más utilizados son: Ortopantomografía Rx. Lateral de cráneo Tomografía computada de ATM a boca abierta y a boca cerrada. Con y sin contraste. Reconstrucción tridimensional de macizo facial y ATM a boca abierta y cerrada. Resonancia magnética nuclear de ATM Ultrasonografía de ATM Centelleografía de ATM, con medicina nuclear. 41

48 IV. HIPOTESIS Los ruidos de la articulación temporomandibular son los síntomas más frecuentes entre los estudiantes de la Facultad de Odontología. 4.1 OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES Variable dependiente Variable Definición Dimensión Indicadores Disfunciones Término genérico Trastornos Índice de Helkimo temporomandibulares en el que engloba articulares una serie de problemas clínicos Trastornos que afectan a la musculares musculatura masticatoria, la articulación temporomandibular (ATM) y las estructuras asociadas o ambas Dolor muscular Síntoma Dolor en los temporomandibular usualmente musculos Índice de Helkimo causado por el masticatorios y desplazamiento de músculos estructuras, cervicales degeneración de la relacionados superficie articular, 42

49 artritis, quistes, tumores etc. Chasquido o ruidos Síntoma que se Cóndilo Exploración articulares presenta como Disco articular muscular de ruido múltiple y Krogh Paulsen áspero, provocado por el roce de superficies sinoviales. Limitación de la La disfunción de la Apertura y cierre Exploración apertura oral ATM puede de la cavidad oral muscular de manifestarse como Krogh Poulsen una disminución en la apertura oral, e incluso refiere episodios de bloqueo y desviación mandibular al final de la apertura Variable independiente Estudiantes Personas de distinto genero y edad a la cual se le realizara una exploración clínica para poder localizar disfunciones de la ATM Grupo de estudiantes de la Facultad de Odontología Signo o síntoma durante la revisión clínica 43

50 V. MATERIALES Y MÉTODOS 5.1 TIPO DE INVESTIGACIÓN Es un tipo de estudio descriptivo, prospectivo y transversal. Prospectivo ya que solo mostraran las características del problema de esta investigación, prospectivo ya que se registrara la información según avance la investigación, y transversal porque se medirán las variables en determinado momento. 5.2 UNIVERSO DE TRABAJO Está constituido por los estudiantes del Decimo Semestre de la Facultad de Odontología del campus Minatitlán TAMAÑO DE LA MUESTRA La unidad muestra está conformado por los estudiantes de la Facultad de Odontología que cumplieron los criterios de inclusión CRITERIOS DE INCLUSIÓN Todos los estudiantes seleccionados CRITERIOS DE EXCLUSIÓN - Los estudiantes que no aceptaron participar en el examen y los que se encuentran ausentes el día de la encuesta. - Estudiantes con tratamientos ortodónticos - Estudiantes con problemas de orden sistémico como artritis reumatoide, cáncer o fibromialgia, así como enfermedades que se mimetizan con los TTM: otitis, sinusitis, neuralgia del trigémino, migrañas, tendinitis temporal, infecciones orofaríngeas. - Estudiantes que hayan tenido antecedentes de traumatismo a nivel de los músculos del sistema masticatorio 44

51 - Estudiantes con sintomatología de pericoronitis por erupción de la tercera molar - Pacientes embarazadas. 45

52 5.3 METODOLOGÍA El presente estudio se realizó en estudiantes de la universidad veracruzana de la Facultad de Odontología. Todas las personas participantes dieron su consentimiento después de haber explicado los motivos del estudio. La recolección de datos se llevó a cabo en dos pasos: 1. Anamnesis 2. Examen clínico Este fue realizado por el entrevistador- examinador. Los datos obtenidos del interrogatorio y del examen clínico se consignaron en la ficha confeccionada basada en el índice de Helkimo para los propósitos de la investigación. La ficha tiene 2 partes: 1. Datos generales: que contienen los datos de identificación nombre, edad, sexo y ocupación. 2. Anamnesis y examen clínico: Donde se consignaron los datos referentes a signos y síntomas. A través de la historia clínica se determino cuales pacientes eran aptos para la investigación. La presencia de signos y síntomas se determinaron por observación directa; en el examen clínico y por referencia del paciente. El Examen clínico incluyó la palpación en los sitios específicos de los musculos extra orales: Temporal (posterior, medio y anterior); estilohioideo y digástrico posterior (región mandibular posterior); masetero (origen, cuerpo e inserción); pterigoideo medio, suprahioideo y digástrico anterior (región submandibular). Del mismo modo, se realizó la palpación de los musculos intraorales (pterigoideo lateral). La intensidad del dolor a la palpación fue medido utilizando la escala de 0, 1 y 5. Lo que representa 0 como ausencia del dolor, 1 46

53 como dolor en 2 o 3 localizaciones y 5 puntos si sintió dolor en más de 4 localizaciones respectivamente. La medición del movimiento mandibular de apertura máxima y rango de movimiento, de los movimientos de lateralidad y protrusión de la mandíbula, se realizó con el uso de una regla milimétrica flexible. La detección de los sonidos articulares fueron evaluados en los movimientos de lateralidad y protrusión. Este examen se llevó a cabo colocando el dedo índice izquierdo sobre la ATM derecha y el dedo índice derecho sobre la ARM izquierda del sujeto (área preauricular) Los sonidos fueron detectados con un estetoscopio y registrado como presentes, cuando eran reproducibles en al menos dos de los 3 movimientos mandibulares. Los criterios para la calificación de las disfunciones temporomandibulares según el índice del Helkimo: 0 = paciente con función normal 1-4= TTM leve 5-9= TTM Moderado 10-25= TTM severo 47

54 VI. PRESENTACION DE RESULTADOS De acuerdo al índice de Helkimo que se utilizó para determinar las DCM, los resultados del grupo evaluado, arrojaron que de un total de 14 personas, 3 de ellos presentaron ausencia de DCM, mientras que en otros 10 estudiantes se descubrió un DCM leve y solo 1 de ellos presento DCM moderado. INDICE DE HELKIMO NUMERO DE PERSONAS PORCENTAJE Ausencia de DCM % DCM Leve % DCM Moderado % DCM Severa % 48

55 RANGO DEL MOVIMIENTO MANDIBULAR Según el índice de disfunción clínica de Helkimo, el rango de movimiento mandibular: INDICE DE HELKIMO NUMERO DE PERSONAS PORCENTAJE Normal % Limitación Ligera % Limitación Importante % El siguiente grafico representa los resultados obtenidos en la fase de encuestas, obteniendo la grafica siguiente. 49

56 FUNCION DE LA ATM DURANTE LA APERTURA De acuerdo al segundo punto del índice de disfunción clínica de Helkimo los valores que se otorgan para medir las disfunciones durante la apertura de la atm son: INDICE DE HELKIMO NUMERO DE PERSONAS PORCENTAJE Sin ruidos articulares % Ruidos articulares % Bloqueo / Luxación % La siguiente grafica representa los resultados obtenidos en la fase de encuestas, obteniendo la grafica siguiente. 50

57 DOLOR MUSCULAR Según el índice de disfunción clínica de Helkimo, el dolor muscular se puede percibir mediante la sensibilidad a la palpación arrojando los valores siguientes: INDICE DE HELKIMO NUMERO DE PERSONAS PORCENTAJE Sin síntomas % Sensibilidad a la palpación en 1-3 localizaciones Sensibilidad a la palpación en más de 4 localizaciones % % El siguiente grafico representa los resultados obtenidos en la fase de encuestas, obteniendo la grafica siguiente. 51

58 DOLOR ARTICULAR El cuarto punto a evaluar del índice de disfunción clínica de Helkimo, indica que el dolor articular se medirá con los siguientes valores: INDICE DE HELKIMO NUMERO DE PERSONAS PORCENTAJE Sin síntomas a la palpación % Sensibilidad a la palpación % Sensibilidad a la palpación lateral y posteriormente % El siguiente grafico representa los resultados obtenidos en la fase de encuestas, obteniendo la grafica siguiente. 52

59 DOLOR EN EL MOVIMIENTO ARTICULAR El quinto punto a evaluar del índice de disfunción clínica de Helkimo, indica que el dolor en el movimiento articular se medirá con los siguientes valores: INDICE DE HELKIMO NUMERO DE PERSONAS PORCENTAJE No existe dolor al movimiento % Dolor durante un movimiento % Dolor durante 2 movimientos % El siguiente grafico representa los resultados obtenidos en la fase de encuestas, obteniendo la grafica siguiente. 53