Detección de Aneuploidías en el Embarazo

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1 1 Series de Especialidad Clínica Detección de Aneuploidías en el Embarazo Jodi S. Dashe, MD La detección prenatal de aneuploidías ha cambiado dramáticamente en los últimos años debido al aumento de los tipos de anomalías cromosómicas que se pueden identificar confiablemente y a la proporción de fetos aneuploides detectados. Inicialmente, la detección estaba disponible sólo para las trisomías 21 y 18 y se ofrecía sólo a los embarazos de bajo riesgo. La detección mejorada mediante las pruebas cuádruple y de marcadores múltiples en el primer trimestre llevó a contar con la opción de detección de aneuploidías para mujeres de 35 años de edad y mayores. Las pruebas de ADN fetal libre en sangre materna actualmente detectan trisomías autosómicas comunes y aneuploidías del cromosoma sexual. La detección de ADN fetal libre en sangre materna es particularmente eficaz en mujeres mayores por sus valores predictivos positivos más altos e índices más bajos de falsos positivos. Las pruebas integradas de marcadores múltiples en el primer y segundo trimestres proporcionan resultados de riesgo específico para las trisomías 21, 18, y posiblemente 13 y pueden detectar una gama aún más amplia de aneuploidías. Dada la precisión actual de la evaluación del riesgo basada en la edad materna y las preferencias por pruebas de detección o de diagnóstico, la asesoría se ha vuelto más compleja. Esta revisión aborda los beneficios y limitaciones de los métodos disponibles de detección de aneuploidía junto con las consideraciones de asesoría al ofrecerlos. DOI: /AOG De la División de Medicina Maternofetal, Departamento de Obstetricia y Ginecología, Centro Médico Sudoccidental de la Universidad de Texas, y Hospital Parkland, Dallas, Texas. Reconocimiento de educación médica continua disponible para este artículo en Autor a quien se puede remitir correspondencia: Jodi S. Dashe, MD, Department of Obstetrics and Gynecology, University of Texas Southwestern Medical Center, 5323 Harry Hines Boulevard, Dallas, TX ; jodi.dashe@utsouthwestern.edu. Declaración Financiera La autora no reportó conflicto potencial de interés alguno por The American College of Obstetricians and Gynecologists. Publicado por Wolters Kluwer Health, Inc. Todos los derechos reservados. ISSN: / 16 La aneuploidía es la herencia de uno o más cromosomas adicionales, que por lo general da como resultado una trisomía o la pérdida de un cromosoma, monosomía. La detección prenatal de aneuploidía fetal ha estado disponible clínicamente desde hace casi 30 años. Durante ese tiempo, se han producido importantes mejoras en la proporción de fetos aneuploides detectados y en los tipos de anomalías cromosómicas identificadas de forma confiable. Además, la proporción de embarazos en mujeres de 35 años o más ha pasado de aproximadamente 5% a más de 15%, 1 y la detección de aneuploidías ha evolucionado de ser una prueba para mujeres menores de 35 años a una prueba ofrecida en todos los embarazos. Las anomalías cromosómicas afectan aproximadamente al 0.4% de los nacimientos (1/250) de acuerdo con los registros de población que incluyen nacidos vivos, muertes fetales e interrupciones del embarazo. 2 La trisomía 21 representa más del 50% de los casos, la trisomía 18 el 15%, y la trisomía 13 el 5%. 2 Aproximadamente el 12% son anomalías cromosómicas sexuales tales como 45, X, y 47, XXX, XXY y XYY. El resto, aproximadamente 8% de las anomalías cromosómicas, o bien no son aneuploidías per se poliploidía, mosaicismo y reordenamientos estructurales o no se identifican actualmente a través de detección en suero materno. La trisomía 21 fetal ha sido el foco de los programas de detección de aneuploidía desde su comienzo, porque es la aneuploidía más común compatible con la supervivencia a largo plazo. A pesar de que la trisomía

2 2 21 afecta aproximadamente a 1 de cada 500 embarazos en general, las pérdidas fetales y las interrupciones del embarazo dan como resultado una prevalencia de nacidos vivos de 13.5 por 10,000 en los Estados Unidos, 1 por cada ,4 El índice de muerte fetal más allá de las 20 semanas de gestación es de aproximadamente 5%. 3 La trisomía 18 se presenta en aproximadamente 1 de cada 2,000 embarazos reconocidos y 1 de cada 6,600 neonatos vivos; la trisomía 13 se identifica en aproximadamente 1 de cada 5,000 embarazos y 1 de cada 12,000 neonatos vivos. 3,4 Las dos últimas son menos comunes que la trisomía 21 y rara vez son compatibles con la vida más allá del período neonatal. Los datos de población sugieren que la prevalencia fetal de estas anomalías cromosómicas se ha incrementado, lo que corresponde a un aumento en la proporción de nacimientos en mujeres de 35 años o más al momento del parto, pero que la prevalencia de nacidos vivos es relativamente estable. 3 Los índices de trisomía 21 y otras trisomías autosómicas aumentan con la edad materna, en particular después de los 35 años. La Figura 1 muestra la prevalencia combinada de embarazos con trisomías 21, 18, y 13 de acuerdo a la edad materna. 5 Actualmente este dato se utiliza en primer lugar en la consideración de una evaluación de riesgo a priori. La edad por sí sola no determina si una mujer es candidata para detección prenatal o pruebas diagnósticas; éstas son opciones en todos los embarazos, 6,7 y es importante destacar que la toma de decisiones centrada en la paciente nos permite proporcionar a cada mujer la información sobre sus riesgos específicos, de acuerdo a todos sus factores de riesgo y preferencias. Prevalencia por cada 10,000 nacidos vivos Trisomía 21 Trisomía 18 Trisomía 13 Edad materna en el momento del parto (años) Fig. 1. Prevalencia de trisomías 21, 18, y 13 por cada 10,000 nacidos vivos de acuerdo a edad materna al momento del parto. Datos de Mai CT, Kucik JE, Isenburg J, Feldkamp ML, Marengo LK, Bugenske EM, et al. Selected birth defects data from population-based birth defects surveillance programs in the United States, 2006 to 2010: featuring trisomy conditions. Birth Defects Res A Clin Mol Teratol 2013;97: Dashe. Aneuploidy Screening. Obstet Gynecol Para fines de este documento, la trisomía 21 se usa como sinónimo de síndrome de Down. La trisomía 21 representa el 95% de los casos de síndrome de Down siendo las traslocaciones Robertsonianas responsables de 3 4%, y el resto el resultado de mosaicismo o isocromosoma 21. De modo similar, la trisomía 13 se usa como sinónimo del síndrome de Patau, aunque las traslocaciones Robertsonianas representan hasta el 20% de los casos. Los fetos con traslocaciones Robertsonianas desequilibradas pueden mostrar un resultado positivo en la detección para trisomía 21 o 13; una consideración de asesoría en ese diagnóstico prenatal y evaluación posterior de los padres permitirá proporcionar orientación precisa acerca de los riesgos de recurrencia.

3 3 Esta revisión aborda los beneficios y limitaciones de los métodos de detección de aneuploidía disponibles en la actualidad, junto con consideraciones para la asesoría cuando se ofrecen las pruebas. No aborda la utilización de detección mediante ADN fetal libre para condiciones distintas a aneuploidía, como los síndromes de microdeleción. No se refiere a productos de una empresa en particular ni a cuestiones de costo o reembolso, sino a mencionar que la detección de ADN fetal libre en sangre materna está disponible actualmente a través de un número relativamente pequeño de laboratorios comerciales y es más costosa que otras pruebas de detección de aneuploidía, ambas identificadas como situaciones que han sido barreras a la accesibilidad. 8 CARACTERÍSTICAS DE LAS PRUEBAS DE DETECCIÓN DE ANEUPLOIDÍA Las pruebas de detección pueden ser evaluadas y comparadas utilizando cuatro características: sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo. Estas son características de validez, porque aplican a qué tan bien una prueba de detección diferencia los individuos afectados de los no afectados. Se calculan utilizando las ecuaciones que se muestran en la Figura 2. Enfermedad + Enfermedad Detección + Detección Sensibilidad Índice de falsos negativos Especificidad Índice de falsos positivos Valor predictivo positivo Valor predictivo negativo Fig. 2. Características de las pruebas de detección de aneuploidía. Dashe. Aneuploidy Screening. Obstet Gynecol La sensibilidad es el índice de detección o la proporción de mujeres que llevan un feto aneuploide que tienen un resultado de detección positivo. La sensibilidad de las pruebas de detección de analitos ha aumentado significativamente con el tiempo, de sólo 25% con la prueba de alfafetoproteína sérica materna (AFP) a 95% con la prueba integrada (Tabla 1). La especificidad, que es la proporción de mujeres que lleva un feto no afectado que tiene un resultado negativo en la detección, se ha mantenido en aproximadamente 95% en los laboratorios que realizan la prueba. Así pues, sólo aproximadamente 5% de las mujeres recibenn un resultado positivo para trisomía 21. A pesar de que se ha obtenido una mejora marginal en la sensibilidad con las pruebas de ADN fetal libre en comparación con la prueba integrada, una ventaja importante ha sido un menor índice de falsos positivos (mayor especificidad) que conduce a una disminución en el número de procedimientos de diagnóstico invasivos.

4 4 Tabla 1. Características de Pruebas de Detección para Trisomía 21 en Fetos Únicos 3,4,10 12,20,28,34,42 Prueba de Detección Sensibilidad Índice de Falsos Positivos Valor Predictivo Positivo* AFP Prueba triple AFP, hcg, estriol Prueba cuádruple de marcadores AFP, hcg, estriol, inhibina Detección del primer trimestre traslucidez nucal, hcg, PAPP-A Detección integrada Detección integrada en suero Detección secuencial Por pasos Contingente Detección de ADN fetal libre en sangre materna Sólo resultado positivo Ver Tabla 3 AFP, alfafetoproteína; hcg, gonadotropina coriónica humana; PAPP-A, proteína plasmática A asociada al embarazo. Los datos están expresados en % a no ser que se especifique lo contrario. * El valor predictivo positivo representa la población general estudiada y no se puede aplicar a una sola paciente individual. Si existe una fracción fetal baja o un resultado no-call (indeterminado o no interpretable), el valor predictivo positivo es de hasta 4% para cualquier aneuploidía, y el índice positivo de detección general es de aproximadamente 5%. Si se presentan diferentes opciones antes de la detección de aneuploidías, puede ser útil incluir la sensibilidad y el índice de falsos positivos para cada prueba ofrecida, como una manera de comparar cuán bien funciona cada prueba. Lo que puede ser confuso acerca de las pruebas de detección de analitos es que su sensibilidad y el índice de falsos positivos son más altos en mujeres mayores. 9 Por ejemplo, en el estudio de Evaluación de Riesgos del Primer y Segundo Trimestres, 10 la sensibilidad de la detección del primer trimestre para trisomía 21 fue de 95% en las mujeres de 35 años o mayores, con un índice de falsos positivos de 22%, en comparación con una sensibilidad de 75% en mujeres menores de 35 años con un índice de falsos positivos de solamente 5%. Cuando se asesora a mujeres mayores acerca de sus opciones de detección y pruebas de aneuploidías, el alto índice de resultados falsos positivos en la detección con pruebas de analitos puede ser una consideración importante a tomar en cuenta. El valor predictivo positivo (PPV, Positive Predictive Value) es la probabilidad de que una paciente con un resultado de detección positivo tenga un feto afectado. En términos más simples, PPV es el resultado de la prueba de detección, expresado como 1:X o como porcentaje. También se puede evaluar el PPV en una cohorte de embarazos cuando se comparan diferentes pruebas de detección, lo que refleja el número de mujeres con resultados positivos de detección que de hecho tienen fetos afectados. Para las pruebas con analitos, esto va desde aproximadamente 3% con la prueba cuádruple de marcadores, a 5% con la detección integrada (Tabla 1). El PPV de detección de ADN fetal libre puede ser mucho más alto que con las pruebas de analitos. Es importante destacar, sin embargo, que el PPV está directamente relacionado con la prevalencia y varía con la edad materna (Tabla 2). El valor predictivo negativo es la proporción de pacientes que tienen un resultado negativo de prueba de detección que no tienen la enfermedad. Aunque varía según la prevalencia, el valor predictivo negativo tanto de la prueba de analitos como de la detección de ADN fetal libre generalmente es superior a 99%, independientemente de la edad materna. 11,12 Por tanto, aunque un resultado negativo no puede garantizar que el feto no esté afectado, es bastante tranquilizador en la mayoría de los casos. Para las mujeres con una alta probabilidad de aneuploidía previa a la prueba o que sienten ansiedad a pesar de una baja probabilidad previa a la prueba, esta característica puede ser particularmente importante. Hay otros factores que afectan la confiabilidad, como lo es la reproducibilidad o la consistencia de una prueba. Las pruebas de detección de aneuploidía que utilizan analitos son menos confiables en las gestaciones múltiples, ya que las concentraciones de analitos en suero a partir de dos o más fetos (y placentas) se miden en la madre. 13 La detección de ADN fetal libre también puede ser menos confiable en las gestaciones múltiples, ya que la muestra incluye ADN de ambas placentas y, en la actualidad, no se recomienda. 6,14 En mujeres obesas, la detección por ADN fetal libre es menos probable que produzca un resultado debido a la baja fracción fetal, 15 lo que justifica ya sea repetir la prueba de detección o realizar una prueba de diagnóstico. Por tanto, se puede considerar menos confiable en el contexto de la obesidad.

5 5 Tabla 2. Valor Predictivo Positivo de Detección por ADN Fetal Libre para Trisomías Autosómicas de Acuerdo a la Edad Materna Edad Materna Trisomía Trisomía Trisomía (años) NA NA, no disponible. Los datos están expresados en % a no ser que se especifique lo contrario. Los valores predictivos positivos se obtuvieron utilizando la Calculadora de Valor Predictivo de Pruebas de Detección NIPT/ADN Fetal Libre de la Fundación para la Calidad Perinatal. Disponible en: Consultado el 1 de abril de Los cálculos están basados en la prevalencia a las 16 semanas de gestación utilizando sensibilidades y especificidades obtenidas de Gil MM, Quezada MS, Revello R, Akolekar R, Nicolaides KH. Analysis of cell-free DNA in maternal blood in screening for fetal aneuploidies: updated meta-analysis. Ultrasound Obstet Gynecol 2015;45: PERSPECTIVA HISTÓRICA En 1979, una Conferencia para Desarrollo de Consenso de los Institutos Nacionales de Salud recomendó que a todas las mujeres embarazadas de 35 años o más se les aconsejara acerca de la posibilidad de someterse a una amniocentesis para cariotipo fetal. 16 A partir de entonces, la edad materna de 35 años se convirtió en el umbral utilizado para definir edad materna avanzada o "AMA", Advanced Maternal Age, con base en el incremento del riesgo de determinadas anomalías cromosómicas fetales con el aumento de la edad materna y en el supuesto (en ese momento) de que el índice de pérdida atribuible al procedimiento era más o menos equivalente al riesgo de síndrome de Down en una mujer de 35 años de edad. La amniocentesis también se ofrecía en el contexto de otros factores de riesgo tales como un neonato afectado previamente. En ausencia de un factor de riesgo, sin embargo, no se ofrecía diagnóstico prenatal. El inicio de la detección en suero llegó en 1977 después de que un estudio colaborativo estableciera la asociación entre la elevación de la AFP en suero materno y los defectos del tubo neural en el feto. 17 Luego, en 1984, Merkatz y colaboradores 18 informaron que los embarazos con trisomías 21 y 18 se caracterizaban por niveles inferiores de AFP en suero materno entre las semanas de gestación. Esta observación marcó el comienzo de la difusión de la detección de aneuploidías fetales como un componente de la atención prenatal. La edad materna fue incorporada en el cálculo para poder asignar un riesgo específico. 19,20 El nivel de AFP sérico fue capaz de detectar alrededor de 25% de los casos de síndrome de Down en mujeres menores de 35 años de edad (Tabla 1). Es importante destacar que este índice de detección se basó en establecer el punto de corte para una detección positiva a 1:270, que es el riesgo aproximado en el segundo trimestre para síndrome de Down a la edad materna de 35 años y, hacerlo así, identificó aproximadamente 5% de los embarazos con resultados positivos en la detección. 19,20 Este punto de corte de riesgo de trisomía 21 y el índice de falsos positivos de 5% se convirtieron en normas aceptadas que todavía se utilizan hoy en día en algunos laboratorios. De las mujeres que se sometieron a amniocentesis por niveles bajos de AFP, 1 de cada 90 tuvo un feto con síndrome de Down y 1 de cada 65 tuvo un feto con cualquier otra aneuploidía (Tabla 1). Posteriormente, se encontró que los niveles de gonadotropina coriónica humana (hcg, human Chorionic Gonadotropin) estaban elevados en los embarazos con trisomía 21, y los de estriol no conjugado estaban disminuidos. 21,22 La combinación de estos dos analitos con el nivel de AFP formó la prueba triple o detección triple, una enorme innovación en ese momento. La sensibilidad para detectar la trisomía 21 alcanzó aproximadamente 60%, aunque el PPV general era todavía de aproximadamente 2% (Tabla 1). 23 Además, si los tres analitos estaban disminuidos, la detección de la trisomía 18 también alcanzaba 60%. 24 Desde la perspectiva de las características de la prueba, la prueba triple funcionó aún mejor para la trisomía 18 que para la trisomía 21, debido a que el índice de falsos positivos era inferior al 1% y el PPV era justo un poco más del 10%. 24 Los investigadores razonaron que si bien la prevalencia de la trisomía 18 era menor que la de cualquier enfermedad para la cual la detección se había ofrecido previamente, podría estar justificada porque los analitos ya se estaban midiendo y la prueba funcionaba bien.

6 6 Durante aproximadamente la primera década en que la detección de aneuploidías en suero estuvo disponible, se destinaba solamente a los embarazos de bajo riesgo. La detección en suero simplemente no tenía una sensibilidad lo suficientemente alta y una mujer de 35 años de edad tenía un riesgo a priori equivalente al resultado positivo de la prueba de detección. Apenas en 1996, la posición del Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos era que las pruebas de marcadores múltiples no podían ser recomendadas de rutina para la detección del síndrome de Down en mujeres mayores de 35 años como una alternativa equivalente al diagnóstico prenatal, pero que podría ser una opción para quienes se negaban a pruebas de diagnóstico o que deseaban primero información adicional. 25 DETECCIÓN TRADICIONAL DE ANEUPLOIDÍA En un interesante giro de los acontecimientos, las pruebas de detección de aneuploidía que fueron implementadas ampliamente en los Estados Unidos apenas en la última década (después de la publicación del estudio de Bioquímica, Ultrasonido y Traslucidez Nucal, 26 el estudio Evaluación de Riesgo en el Primer y Segundo Trimestres, 10 y de un taller por el Instituto Nacional de Salud infantil y Desarrollo humano) 27 se han denominado "tradicionales" o "convencionales" como una forma de diferenciarlas de las pruebas de detección mediante ADN fetal libre. 6,14 Existen tres categorías: detección del primer trimestre, detección del segundo trimestre y combinaciones de detección del primer y segundo trimestres: integrada y secuenciales. También denominadas pruebas de detección de marcadores múltiples, cada una implica una combinación de más de un analito en suero, y la detección del primer trimestre incluye la traslucidez nucal ultrasonográfica. Los analitos individuales se convierten en múltiplos de la mediana ajustada para la edad materna, el peso de la madre y la edad gestacional. En las pruebas con un componente del segundo trimestre, el analito AFP también se ajusta para raza y diabetes como parte del cálculo del riesgo de defectos del tubo neural. Cada prueba se basa en una relación de probabilidad compuesta y tiene un valor predeterminado en el cual se considera positiva o anormal. Los proveedores de atención a la salud deben estar familiarizados con los umbrales de laboratorio para las pruebas que ofrecen. Para la trisomía 21, esto a menudo se presenta como un riesgo en el segundo trimestre de 1:270 o un riesgo en el embarazo a término de aproximadamente 1:365. Para la trisomía 18, un riesgo en la detección del segundo trimestre de 1:150 generalmente se considera positivo, y para la detección del primer trimestre, algunos laboratorios informan un riesgo combinado para trisomía 18 o 13 en lugar de solamente la trisomía 18, con un punto de corte similar de 1:150. Dependiendo del contexto, si la detección es positiva puede hacer que una paciente se considere de "alto riesgo" y reciba asesoría formal. Sin embargo, el umbral seleccionado para un examen de detección positivo refleja el requisito del laboratorio para un punto de corte y puede no tener relación con las preferencias de la paciente. A medida que los médicos se han alejado del uso de la expresión "edad materna avanzada", centrándose en cambio en el riesgo individual, también nos hemos alejado de la toma de decisiones médicas en función de si una prueba de detección de diagnóstico prenatal se considera positiva o negativa. El énfasis del médico o del asesor está en proporcionar información y en explicar los resultados; no en dictar un curso de acción. Cada paciente debe tener la opción de una prueba de diagnóstico prenatal. Para algunas, un riesgo de 1:1,000 es lo suficientemente alto como para justificar la amniocentesis, mientras que, para otras, un riesgo de 1:100, equivalente a 99% de probabilidad de que el feto no se vea afectado, es tranquilizador. Detección en el Primer Trimestre A principio de 1990, el trabajo de Nicolaides y colaboradores demostró que la detección ecográfica al final del primer trimestre de una simple acumulación de líquido traslúcido detrás del cuello del feto la traslucidez nucal estaba fuertemente asociada a aneuploidía fetal. 28,29 La detección de aneuploidía fue tan exitosa que la medición de la traslucidez nucal se convirtió en una indicación específica para la ultrasonografía del primer trimestre, como parte de un programa de detección de aneuploidía fetal. 30,31 La detección del primer trimestre, también llamada detección combinada del primer trimestre, combina la traslucidez nucal con la hcg en el suero materno y la proteína A plasmática asociada al embarazo. El patrón de aumento o disminución de los niveles de analito afecta el riesgo de las trisomías 21 y 18 y 13 (Tabla 3). Dependiendo del laboratorio, el análisis de hcg es o bien una prueba para hcg intacta o para - hcg libre y, en la práctica clínica, las dos se consideran comparables. 29 La traslucidez nucal es la medición del espesor máximo del área traslúcida subcutánea entre la piel y el tejido blando que cubre la columna fetal en la parte posterior del cuello en el plano sagital (Fig. 3). Es válida entre aproximadamente las 11 y las 14

7 7 semanas de gestación, cuando la medida de la longitud cráneo caudal está entre y 84 mm (el límite inferior puede variar dependiendo del laboratorio). La traslucidez nucal aumenta con la longitud cráneo caudal fetal y se ajusta para esta medición como parte del múltiplo del cálculo de la mediana. Como un marcador aislado, la traslucidez nucal detecta aproximadamente dos tercios de los fetos con trisomía 21 con un índice de falsos positivos de 5%. 10 Se deben hacer mediciones e imágenes exactas de la traslucidez nucal, de una manera reproducible, para que la detección de aneuploidía sea precisa. Esto ha llevado a programas estandarizados de capacitación, certificación y revisión continua de calidad. En los Estados Unidos, está disponible la capacitación, acreditación y monitoreo a través del programa de Revisión de Calidad de la Traslucidez Nucal de la Fundación para la Calidad Perinatal y a través de la Fundación de Medicina Fetal. Tabla 3. Anormalidades en Pruebas de Detección de Marcadores Múltiples Asociadas con Trisomías Autosómicas Fetales Trisomía 21 Trisomía 18* 1er trimestre NT hcg PAPP-A 2º trimestre AFP hcg Estriol Inhibina NA NT, traslucidez nucal; hcg, gonadotropina coriónica humana; PAPP-A, proteína A plasmática asociada al embarazo; AFP, alfafetoproteína; NA, no aplicable. Incrementado; disminuido. * En el primer trimestre, puede proporcionarse un riesgo de trisomía 18 ó 13. Fig. 3. En esta imagen se muestra la medición de la traslucidez de la nuca fetal. Este feto a las 12 semanas de gestación se encuentra en el plano sagital con el cuello en una posición neutral y la imagen está magnificada para llenarla con la cabeza, cuello y parte superior del tórax del feto. Las marcas del calibrador están colocadas sobre los bordes internos del aspecto más ancho del espacio de la nuca, perpendicular al eje más largo del feto, sin que las barras transversales horizontales protruyan hacia el espacio. Dashe. Aneuploidy Screening. Obstet Gynecol 2016.

8 8 Antes de que la evaluación del primer trimestre fuera adoptada ampliamente, se llevaron a cabo cuatro grandes estudios prospectivos que incluyeron en conjunto más de 100,000 embarazos. Cuando el índice de falsos positivos se estableció en 5%, la detección general de la trisomía 21 era de 84% (95% intervalo de confianza 80 87%), considerado clínicamente comparable con la prueba cuádruple de marcadores de detección (Tabla 1). 27 La detección es ligeramente inferior, aproximadamente 80 82% cuando se analizan por separado los casos de higroma quístico. 10 El higroma quístico es una malformación venolinfática, y en el primer trimestre se ha definido como un espacio hipoecóico septado detrás del cuello que se extiende a lo largo de la espalda. 32 Siempre que sea posible, es útil diferenciar el higroma quístico del aumento de la traslucidez nucal, porque el higroma quístico en el primer trimestre confiere una quintuplicación del riesgo de aneuploidía junto con un mayor riesgo de anomalías cardíacas. 32 La edad gestacional óptima para llevar a cabo la detección del primer trimestre es 11 semanas. La detección de trisomía 21 es aproximadamente 5% superior a las 11 semanas de gestación que a las 13 semanas y a una sensibilidad fija, el índice de falsos positivos es inferior a las 11 semanas de gestación que más adelante. 10,33 En un reciente estudio multicéntrico, la detección del primer trimestre descubrió aproximadamente el 80% de los fetos con trisomía 21, 80% de los fetos con trisomía 18 y 50% con trisomía Del mismo modo, en una revisión de más de 450,000 embarazos del Programa de Detección Prenatal de California, 76% de los casos de síndrome de Down fue identificado mediante detección del primer trimestre. 34 Además de las trisomías autosómicas comunes, el aumento de la traslucidez nucal se asocia con otras aneuploidías, síndromes genéticos y diferentes defectos del nacimiento, especialmente anomalías cardíacas fetales. 35 Si la medición de la traslucidez nucal llega a 3.0 mm, 36,37 también se ofrece una ultrasonografía dirigida, con o sin ecocardiografía fetal, entre las semanas de gestación. La traslucidez nucal se utiliza a veces como un marcador aislado para detección en gestaciones múltiples, en las cuales la detección mediante el suero materno no es tan precisa o puede no estar disponible. En los embarazos de gemelos, los niveles séricos de -hcg libre y de proteína A plasmática asociada al embarazo son aproximadamente dos veces más altos que en los embarazos de un solo feto. 38 Incluso con rangos de referencia específicos para gemelos, un gemelo bicoriónico normal tiende a normalizar los resultados de los exámenes, de tal manera que la detección de aneuploidía es por lo menos 15% más baja. 13 Si se elige la detección del primer trimestre, se debe realizar por separado la detección de defectos del tubo neural en el segundo trimestre, ya sea con la evaluación del nivel de AFP en el suero materno o con ultrasonografía. 37 Detección en el Segundo Trimestre La adición de inhibina alfa dimérica a la prueba triple de detección forma la prueba de detección cuádruple, que es la única prueba de detección de marcadores múltiples del segundo trimestre ampliamente utilizada en los Estados Unidos. Se lleva a cabo aproximadamente entre las 15 a 21 semanas de gestación y varia la edad gestacional en dependencia del laboratorio. El patrón de aumento o disminución de los niveles del analito afecta el riesgo de trisomías 21 y 18 (Tabla 3). Cuando se informó inicialmente, el índice de detección para la trisomía 21 fetal de la prueba de detección cuádruple, era de aproximadamente 70%, 39 pero a principio de la década de 2000, en dos grandes estudios prospectivos el Estudio de Detección de Suero, Orina y Ultrasonido 33 y el Estudio de Evaluación de Riesgos en El Primer y Segundo Trimestres 10 se encontró que el índice de detección era de 81 83% con un índice de prueba positiva de 5%. Se presume que la mejora en la detección es atribuible, al menos en parte, a la evaluación precisa de la edad gestacional con la ultrasonografía de primer trimestre. El Estudio de Evaluación de Suero, Orina y Ultrasonido demostró que para un índice de detección fijo, el índice de falsos positivos para todas las pruebas se redujo cuando la edad gestacional fue evaluada ultrasonográficamente. 33 Desde el punto de vista de la detección de aneuploidía, la prueba de detección cuádruple no ofrece beneficios sobre la prueba de detección del primer trimestre. Generalmente, se usa sólo cuando la prueba de detección del primer trimestre no está disponible o si la mujer embarazada se presenta a atención médica demasiado tarde en la gestación para recibir la detección del primer trimestre. A partir de 2011, las mujeres que inician la atención prenatal más allá de las 14 semanas de gestación representaban casi el 25% de los embarazos en los Estados Unidos. 40

9 9 Detección en el Primer y Segundo Trimestres Si las detecciones en suero y de traslucidez nucal se combinan con una prueba de detección cuádruple de marcadores en el segundo trimestre, la detección de aneuploidía será significativamente mayor. Toda prueba de detección en suero requiere de la coordinación entre el proveedor de atención a la salud y el laboratorio para asegurar que se obtenga la segunda muestra durante la ventana de edad gestacional apropiada, se envíe al mismo laboratorio y se vincule con los resultados del primer trimestre. Las detecciones del primer y segundo trimestres no deben llevarse a cabo como pruebas independientes, debido a que el índice de falsos positivos sería inaceptablemente alto y porque si los resultados de las pruebas difieren, el asesoramiento es problemático. La detección integrada incluye la traslucidez nucal ultrasonográfica y los analitos en suero hcg y proteína A plasmática asociada al embarazo entre aproximadamente semanas de gestación, seguidos de la prueba cuádruple de marcadores de AFP, hcg, estriol no conjugado e inhibina dimérica aproximadamente entre las semanas de gestación. Estos siete parámetros se integran para calcular un solo riesgo, y la sensibilidad es la más alta de cualquiera de las pruebas de detección tradicionales (Tabla 1). En una revisión de población de más de 450,000 embarazos del Programa de Detección Prenatal de California, la detección integrada también logró 94% de detección de la trisomía 21 y 93% de detección de la trisomía Aunque la detección produjo resultados de riesgos específicos sólo para estas dos aneuploidías, el resultado fue anormal en el 93% de los casos con trisomía 13, en 91% con triploidía y en 80% con 45, X. Esto sirve como una interesante comparación con la detección mediante ADN fetal libre (Fig. 4). Si la medición de la traslucidez nucal no está disponible, se pueden evaluar los seis marcadores séricos del primer y segundo trimestres, que componen la llamada detección integrada en suero, lo cual puede producir la detección de trisomía 21 en 85 88% con un índice de falsos positivos de 5% en embarazos con datos correctos. 10 Porcentaje Integrado ADN fetal libre Trisomía 21 Trisomía 18 Trisomía 13 45,X Triploidía Fig. 4. Sensibilidad de detección integrada y de ADN fetal libre para anomalías cromosómicas fetales clínicamente significativas seleccionadas. Datos de Baer RJ, Flessel MC, Jellife-Pawlowski LL, Goldman S, Hudgins L, Hull AD, et al. Detection rates for aneuploidy by first-trimester and sequential screening. Obstet Gynecol 2015;126:753 9 and Gil MM, Quezada MS, Revello R, Akolekar R, Nicolaides KH. Analysis of cell-free DNA in maternal blood in screening for fetal aneuploidies: updated metaanalysis. Ultrasound Obstet Gynecol 2015;45: Los resultados de detección de ADN

10 10 fetal libre se reportan como positivos para las aneuploidías mencionadas, y los resultados de detección integrada se reportan como positivos para trisomía 21 ó trisomía 18, enfatizando la importancia de las pruebas diagnósticas prenatales siempre que un resultado de pruebas de detección sea anormal. Sharp. Urologic Injuries in Gynecologic Surgery. Obstet Gynecol La detección secuencial implica realizar la detección del primer trimestre con traslucidez nucal y analitos séricos y luego informar a la paciente sobre los resultados en el entendido de que, si el riesgo supera un punto de corte especificado de antemano, se proporcionará asesoría y se le ofrecerán pruebas de diagnóstico. Hay dos tipos de detección secuencial. Con la detección secuencial por pasos, después de informar a las mujeres en más alto riesgo de sus resultados en el primer trimestre, el resto recibe la detección cuádruple de marcadores en el segundo trimestre, luego de lo cual algunas mujeres más reciben resultados positivos. Cuando se aplicó a los datos del estudio de Evaluación de Riesgo del Primer y el Segundo Trimestres, usando un punto de corte de riesgo en el primer trimestre de 1:30 y un punto de corte general de 1:270, la detección secuencial por pasos produjo 92% de detección de trisomía 21 con un índice aproximado de 5% de falsos positivos. 41 Con la detección secuencial contingente, después de informar sus resultados a las mujeres en riesgo más alto, se divide a las pacientes restantes en dos cohortes. A aquellas en riesgo más bajo para trisomía 21, por ejemplo menos de 1:1,500, se les tranquiliza y ya no se les somete a más detecciones, mientras que con las que están en riesgo intermedio se procede a la detección cuádruple de marcadores. Utilizando los datos del estudio Evaluación de Riesgos del Primer y el Segundo Trimestres, la detección de trisomía 21 fue de 91% con detección contingente, con un índice de aproximadamente 5% de falsos positivos. 41 Un beneficio adicional de esta estrategia es que debido a que muchas mujeres tienen riesgos por debajo de 1:1,500, más del 75% de una población sometida a detección sería tranquilizada después de la prueba en el primer trimestre y no requeriría estudios de detección adicional. DETECCIÓN DE ADN FETAL LIBRE EN SANGRE MATERNA Introducida en 2011, la tecnología de ADN fetal libre en sangre materna ha cambiado dramáticamente la forma en que los proveedores de cuidados a la salud, y las pacientes, piensan acerca de la detección de aneuploidía fetal. El desempeño del ADN fetal libre es excelente, en particular para las trisomías fetales 21 y 18, y así mismo para la trisomía 13 y las aneuploidías del cromosoma sexual. Algunos laboratorios igualmente reportan el sexo del feto. La detección con ADN fetal libre identifica fragmentos de ADN circulantes que son principalmente de origen placentario, de trofoblastos apoptóticos, y por tanto, el término ADN fetal de células libres es en cierto modo un nombre inapropiado. En la actualidad hay tres diferentes métodos de estudiar el ADN fetal libre para la detección de aneuploidías: secuenciación de genoma completo, también denominado secuenciación masiva paralela o de escopeta; secuenciación selectiva (o dirigida) del cromosoma; y análisis de polimorfismo de un solo nucleótido. La detección puede realizarse en cualquier momento del embarazo después de 9 10 semanas de gestación, y los resultados están disponibles generalmente en 7 10 días. 6 Si se escoge la detección mediante ADN fetal libre, debe llevarse a cabo la detección de defectos del tubo neural en el segundo trimestre por separado, ya sea con evaluación de la AFP en suero materno o con ultrasonografía. La detección mediante ADN fetal libre tiene una sensibilidad más alta y un menor índice de falsos positivos que las modalidades de detección tradicional (Tablas 1 y 2). Un reciente metaanálisis de 37 estudios de detección de ADN fetal libre predominantemente en embarazos de alto riesgo demostró una consistencia impresionante de las características de la prueba en diferentes plataformas y poblaciones. 12 La sensibilidad combinada para detectar trisomía 21 fue de 99.2% (95% intervalo de confianza %), y la especificidad fue de 99.9%, de manera que el índice de falsos positivos fue de sólo 0.1% (Tabla 1). En la detección de las trisomías 18 y 13, las sensibilidades fueron aproximadamente 96% y 91%, respectivamente, cada una con especificidad de 99.9%. En la detección de la monosomía X (síndrome de Turner), la sensibilidad del ADN fetal libre fue de aproximadamente 90% con una especificidad del 99.8%. 12 Debido a que la detección se realiza generalmente para cada una de estas anomalías cromosómicas, el índice de falsos positivos es acumulativo, sin embargo, es sólo 0.5 1%, incluso en embarazos predominantemente de alto riesgo. 12

11 11 Relativamente pocas series han informado resultados de detección de ADN fetal libre en embarazos de mujeres de menos de 35 años. Es difícil estudiar los embarazos con bajo riesgo de aneuploidía fetal, ya que los índices de la mayoría de las trisomías autosómicas son tan poco comunes que incluso los grandes estudios incluyen pocos fetos afectados. Sin embargo, sí parece que la alta sensibilidad y especificidad de la prueba de detección del ADN fetal libre se conservan, con sensibilidad para detectar trisomía 21 de al menos 99% y especificidad de aproximadamente 99.9%. 11,42,43 El PPV del ADN fetal libre es mayor que con la detección tradicional, pero es altamente dependiente de la edad materna al momento del parto (Tabla 2). En las mujeres más jóvenes, un resultado de prueba de detección positivo es más probable que sea falsamente positivo, independientemente de la aneuploidía. Para una mujer de unos 20 años, el PPV puede ser de aproximadamente 50% para trisomía 21 fetal, 15% para trisomía 18 y menos del 10% para trisomía 13 (Tabla 3). Estos porcentajes son sustancialmente más altos en las mujeres mayores, y la diferencia es clínicamente relevante. El PPV de un resultado de detección positivo puede estimarse a partir de sitios web, tales como el proporcionado por la Fundación para la Calidad Perinatal (disponible en: perinatalquality.org; consultado el 1 de abril de 2016) o la Universidad de Carolina del Norte (disponible en: mombaby.org/ nips_calculator.html; consultado el 1 de abril de, 2016). Esta información debe proporcionarse como resultado de la prueba de detección. Las pruebas de detección de ADN fetal libre fueron llamadas inicialmente pruebas prenatales no invasivas. Sin embargo, todas las pruebas de detección de aneuploidía son no invasivas y prenatales. El grupo de comparación lógica para una prueba que se titula como no invasiva sería una prueba invasiva, y se debe enfatizar que la detección de ADN fetal libre no es comparable con una prueba diagnóstica invasiva. La placenta y el feto no siempre tienen el mismo complemento cromosómico. Los resultados falsos positivos pueden ocurrir cuando existe mosaicismo placentario confinado o muerte temprana de un gemelo aneuploide, y, si se identifica un embarazo de gemelos, actualmente no se recomienda la detección de ADN fetal libre. 6,14,44,45 Además, debido a que la detección de ADN fetal libre analiza el ADN placentario y materno, ha habido casos de mosaicismo materno y, en contadas ocasiones, condiciones malignas maternas ocultas identificadas después de resultados falsos positivos en una prueba de detección de ADN fetal libre. 46,47 Estos casos poco comunes de malignidad materna no tuvieron resultados positivos de detección típicos, sino que por lo general tuvieron más de una aneuploidía que se identificó y, en un análisis más detallado, demostraron aumentos y pérdidas de número de copias no específicas en múltiples cromosomas. 46 Una diferencia importante entre la detección de ADN de células libres y la detección tradicional es que algunos laboratorios informan los resultados del análisis como positivos, negativos, o como una categoría diversamente denominada "no call", indeterminada, o no interpretable. Esta última categoría comprende aproximadamente 4 8% de los embarazos estudiados y puede ser consecuencia de una falla en el estudio, alta variación en el estudio, o fracción fetal demasiado baja. 43,48,49 La fracción fetal es la proporción total de ADN fetal libre que es de origen placentario (siendo el resto materno), y por lo general es de aproximadamente 10%. Una fracción fetal baja, definida por debajo del 4%, confiere un riesgo significativamente mayor de aneuploidía fetal. 11,15,43,48,50,51 Las mujeres con resultados no-call o de baja fracción fetal tienen índices de aneuploidía fetal de alrededor de 4%, que es aproximadamente tan alto como el PPV promedio para trisomía 21 conferido por una prueba positiva de detección del primer trimestre (Tabla 1). 11,12,49 La fracción fetal no está relacionada con la edad materna ni con los hallazgos en las pruebas de detección tradicionales, pero es más baja al principio de la gestación y disminuye con el aumento de peso de la madre. 11,51,52 Un estudio estimó que entre las mujeres que pesan 250 libras o más, hasta 10% tuvo una fracción fetal baja. 15 La asesoría antes de la detección debe incluir la posibilidad de resultados en esta categoría. Si una prueba de detección de ADN fetal libre regresa con un resultado de baja fracción fetal o un "no-call", estaría indicada la asesoría genética y se debe ofrecer amniocentesis. También se recomienda la ultrasonografía dirigida, 6 pero no es un sustituto de la amniocentesis, ya que no está claro cuál sería el riesgo residual de aneuploidía después de un ultrasonograma normal. Aunque la paciente puede elegir repetir la prueba de detección, el riesgo de fracaso de la detección excede por mucho el 40% en dos series recientes. 49,51 Si las mujeres que no reciben resultados de detección de ADN fetal libre se consideran resultados de detección positivos, en el entendido de que este resultado no es normal y de que el seguimiento está indicado, el índice positivo general de la detección sería de aproximadamente 5%, comparable al de una prueba de detección en el primer trimestre. La detección de ADN fetal libre puede ser utilizada ya sea como una prueba de detección primaria o como una prueba de detección secundaria (Tabla 4). Debido a su alta sensibilidad y bajo índice de falsos

12 12 positivos, la detección de ADN fetal libre se puede ofrecer a las mujeres que reciben un resultado positivo en una prueba de detección tradicional y preferirían una prueba de detección secundaria antes de considerar o de proceder a una prueba diagnóstica. En comparación con la amniocentesis, la detección de ADN fetal libre como una modalidad de detección secundaria puede dar como resultado una reducción aproximada del 20% de los diagnósticos de aneuploidía, teniendo en cuenta las aneuploidías indetectables y los diagnósticos falsos negativos. 53,54 Dicho de otra manera, si un resultado anormal en la detección tradicional es seguido por un resultado normal (negativo) en una prueba de detección de ADN fetal libre, el riesgo de una anomalía cromosómica es de aproximadamente 2%. 53 Por otra parte, el tiempo requerido para la detección de ADN fetal libre (7 10 días) puede retrasar el diagnóstico de aneuploidía hasta el punto en que la interrupción del embarazo ya no sea una opción para quienes la eligen. La detección tradicional no se recomienda después de la detección de ADN fetal libre y tampoco se recomienda realizar pruebas concurrentes o paralelas. 6,37 La Sociedad para la Medicina Materno Fetal ha declarado que después de un estudio de detección de ADN fetal libre, la utilidad clínica adicional de la traslucidez nucal para detectar otras anomalías cromosómicas o estructurales es desconocida, pero parece ser limitada. 14 Tabla 4. Comparación de Pruebas de Detección Tradicionales y de ADN Fetal Libre Prueba de Detección Tradicional de Aneuploidía Recomendada para detección primaria El Colegio y SMFM la recomiendan como detección de primera línea para embarazos de bajo riesgo No debe llevarse a cabo concurrentemente con, o después, detección por ADN fetal libre Índice de detección 80% para trisomía 21 y trisomía 18, ya sea con detección en el primero o en el segundo trimestres Índice de detección de alrededor de 94% para trisomía 21 y 93% para trisomía 18, con detección integrada Los resultados positivos de detección pueden incluir otras anormalidades cromosómicas no detectadas con ADN de células libres Índice de falsos positivos aproximadamente 5% Aproximadamente 95% tienen un resultado de detección negativo La evaluación precisa de la edad gestacional es esencial para calcular el resultado de detección, y la detección se debe llevar a cabo dentro de un rango de edad gestacional específico Los marcadores ultrasonográficos menores (signos suaves o intangibles) se usan a menudo para modificar el riesgo de aneuploidía Se debe ofrecer diagnóstico prenatal si se identifica una anomalía mayor Detección por ADN Fetal Libre Modalidad de detección primaria o secundaria Como detección primaria, puede ser más apropiada para embarazos de alto riesgo Se puede ofrecer como prueba de detección secundaria si la detección tradicional es anormal Índice de detección de 99% para trisomía 21, 96% para trisomía 18, y aproximadamente 90% para trisomía 13 y monosomía X Si se usa como una prueba de detección secundaria, reducción general en diagnósticos de aneuploidía comparado con amniocentesis Índice de falsos positivos aproximadamente 0.1% para trisomía 21, aproximadamente 0.5-1% para aneuploidías actualmente detectadas Un 4 8% adicional de pruebas tiene un resultado no-call o una baja fracción fetal Aproximadamente 95% tiene un resultado negativo de detección La edad gestacional no se utiliza para calcular resultados La detección se puede llevar a cabo en cualquier punto más allá de las 9 10 semanas de gestación Los marcadores ultrasonográficos menores (signos suaves o intangibles) no se usan para modificar el riesgo de aneuploidía Se debe ofrecer diagnóstico prenatal si se identifica una anomalía mayor El Colegio, Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos; SMFM, Sociedad de Medicina Maternofetal. Para las mujeres que tienen la opción de elegir ya sea entre las pruebas tradicionales de detección de aneuploidías o la detección de ADN fetal libre, existe una consideración adicional. La detección de ADN fetal libre detecta anomalías cromosómicas específicas, en la actualidad la trisomía 21, 18 y 13; 45, X; y 47 XXX, XXY, y XYY. En un estudio se estimó que éstas comprendían aproximadamente el 72% de las anomalías cromosómicas que podrían identificarse con un cariotipo estándar. 53 Como se muestra en la Figura 3, las

13 13 pruebas tradicionales de detección de aneuploidía son ocasionalmente anormales en el contexto de otras anomalías cromosómicas, y se estima que las pruebas de detección integradas o secuenciales detectan el 82% de las anomalías cromosómicas que pueden ser identificadas con un cariotipo estándar. 14,34,53 Puesto que el índice de trisomías autosómicas aumenta con la edad materna (Fig. 1), las trisomías autosómicas representan la mayoría de anomalías cromosómicas en las mujeres mayores. Sin embargo, la proporción relativa de otras anomalías cromosómicas es mayor en mujeres más jóvenes, quienes por esta razón pueden elegir la detección secuencial o la integrada. Debido a las limitaciones antes mencionadas, así como a los datos limitados sobre costo efectividad en embarazos de bajo riesgo, las pruebas de detección tradicionales actualmente se consideran la opción más apropiada para detección de primera línea en embarazos de bajo riesgo. 6 Las categorías de embarazos con un riesgo incrementado de aneuploidía, para los cuales se recomienda la detección de ADN fetal libre como una opción de detección, incluyen a las mujeres que tendrán 35 años o más al momento del parto, a las que están en mayor riesgo de aneuploidía en base a una detección tradicional del primer o del segundo trimestre, a las pacientes con un hallazgo ultrasonográfico (marcador menor) que confiere un mayor riesgo de aneuploidía, embarazo previo con trisomía autosómica o portador conocido (en la paciente o su pareja) de una traslocación Robertsoniana equilibrada que afecte a los cromosomas 21 o 13. 6,14 Los embarazos con un riesgo incrementado de aneuploidía se pueden beneficiar de asesoría adicional previa a realizar pruebas, que debe incluir (entre otros temas) las posibles limitaciones de la detección en comparación con las pruebas diagnósticas. Se recomienda el diagnóstico prenatal cuando una prueba de detección de aneuploidía es anormal. Las decisiones de manejo, tales como la interrupción del embarazo no deben basarse en los resultados de ninguna prueba de detección. La Tabla 4 muestra un resumen de las diferencias entre las pruebas de detección de aneuploidía tradicionales y de ADN fetal libre. PAPEL DE LA ULTRASONOGRAFÍA Los hallazgos ultrasonográficos pueden afectar la detección de cuatro maneras: 1), proporcionando evaluación precisa de la edad gestacional, 2) detectando una gestación múltiple, 3) identificando anomalías fetales estructurales mayores, y 4) identificando marcadores menores de aneuploidía. Cada prueba tradicional de detección de aneuploidía es válida sólo dentro de una ventana específica de edad gestacional, típicamente semanas para la detección del primer trimestre y aproximadamente semanas para la detección del segundo trimestre. Cada componente de una prueba tradicional de detección debe ser ajustado para la edad gestacional al calcular múltiplos de la mediana, y los índices de falsos positivos se reducen cuando la edad gestacional es evaluada ultrasonográficamente. 33 Desde el punto de vista de la detección de ADN fetal libre, se debe considerar un examen de ultrasonido de referencia para confirmar un embarazo único, excluir gestación anembriónica o muerte fetal, y para evaluar la edad gestacional, que debe ser de al menos 9 10 semanas de gestación cuando se realiza la prueba. 6 Con raras excepciones, la identificación de una anomalía fetal importante confiere un mayor riesgo de anomalía genética al grado que deba ofrecerse (o recomendarse) el diagnóstico prenatal; siendo, generalmente, el análisis de micromatriz o microarray cromosómico la prueba de elección. También está indicada la ultrasonografía dirigida. Las anomalías tales como higromas quísticos y defectos del relieve endocárdico confieren un riesgo particularmente alto, pero no es raro que los fetos con anomalías genéticas tengan malformaciones estructurales no específicas. Es probable que un síndrome genético afecte el pronóstico y la atención de un recién nacido, puede afectar las decisiones relativas al manejo de un embarazo, y puede afectar el riesgo de recurrencia en embarazos futuros. No se recomienda la detección de aneuploidías, ya sea tradicional o mediante ADN fetal libre, si se ha identificado una anomalía mayor. El riesgo para el feto no puede normalizarse con un resultado normal de pruebas de detección, no sólo porque las pruebas de detección tienen falsos negativos, sino debido a que las anomalías importantes confieren riesgo de síndromes genéticos no cubiertos por las pruebas de detección. También la ultrasonografía dirigida tiene un papel después de un resultado positivo en una prueba de detección de aneuploidía. 6 La ultrasonografía no es una alternativa a una prueba de diagnóstico, pero el riesgo de aneuploidía se incrementa aún más si se identifica una anomalía. Un estudio realizado en la década de 1990 encontró que 25 30% de los fetos en el segundo trimestre con trisomía 21 tienen una anomalía importante que puede ser detectada ultrasonográficamente en el segundo trimestre. 55 Se estima que la ultrasonografía puede detectar 50 60% de los fetos con trisomía 21 en el segundo trimestre cuando se consideran anomalías importantes y marcadores menores de aneuploidía. 37 Esto difiere de la trisomía 18 y 13,

14 14 en que la gran mayoría de los fetos afectados tiene malformaciones mayores que a menudo son visibles ultrasonográficamente. La ultrasonografía dirigida también se ofrece con el propósito de identificar marcadores menores de aneuploidía (signos suaves o intangibles) que pueden modificar el riesgo de aneuploidía fetal. Los marcadores menores usados más comúnmente en el segundo trimestre son aumento del espesor del pliegue cutáneo nucal, hueso nasal ausente o hipoplásico, foco intracardíaco ecogénico, intestino ecogénico, pielectasia, y longitud del fémur o del húmero acortada. 31 Los marcadores menores están presentes, en al menos, 10% de los embarazos no afectados. Cuando se ha identificado un marcador menor, se puede aplicar una relación de probabilidad para ese marcador para aumentar el riesgo de trisomía 21 y, alternativamente, la ausencia de un marcador menor se ha utilizado para reducir el riesgo. 56 Esto se debe hacer de manera sistemática siguiendo un protocolo que especifica los marcadores individuales incluidos en el modelo, una definición de cada uno, y los índices de probabilidad positivos y negativos. 31 Se ha informado también que los marcadores ultrasonográficos del primer trimestre aumentan la posibilidad de trisomía 21, pero aparte de la traslucidez nucal, la mayoría no se utiliza rutinariamente en los Estados Unidos. El Programa de Revisión de la Calidad de Traslucidez Nucal de la Fundación para la Calidad Perinatal ofrece un programa educativo sobre evaluación del hueso nasal en el primer trimestre. La Fundación de Medicina Fetal también proporciona instrucción y certificación en línea sobre la evaluación del hueso nasal, flujo del ductus venoso y flujo tricuspídeo en el primer trimestre. El paradigma es diferente si ya se ha realizado el examen de ADN fetal libre porque la asociación entre los marcadores aislados menores y el riesgo de aneuploidía ya no se considera relevante. 31 Si el resultado de la detección de ADN fetal libre es negativo, el riesgo de aneuploidía fetal no se modifica por el marcador. Si un resultado de detección de ADN fetal libre es positivo, la ausencia de marcadores menores no se considera tranquilizadora. CONSIDERACIONES PARA LA ASESORÍA La asesoría para la detección de aneuploidía se ha convertido en una conversación. Aunque los proveedores de atención a la salud a menudo se centran en los pros y los contras de una prueba de detección sobre otra, la detección no es la opción "preestablecida" para muchas mujeres. Al menos el 20% de las mujeres optan por no recibir ninguna detección de aneuploidías, incluso cuando se eliminan las barreras financieras. 57 Desde luego, querer saber si el feto está en mayor riesgo de aneuploidía es un requisito previo para la detección. Una mujer puede decidir que no quiere la incertidumbre y preocupación de saber que puede estar en mayor riesgo y puede preferir hacerse una prueba de diagnóstico. Alternativamente, una paciente puede rechazar la evaluación del riesgo porque no consideraría aceptar los riesgos asociados a una prueba de diagnóstico, o porque siente que los resultados no afectarían su toma de decisiones y no quiere la información. La detección puede elegirse con la expectativa de tranquilidad, teniendo en cuenta que al menos 95% reciben resultados negativos o normales. Muchas mujeres con resultados anormales de detección no continúan con las prueba de diagnóstico. En una serie reciente de más de 28,000 embarazos estudiados con ADN fetal libre, menos del 40% de las mujeres con detecciones positivas eligieron diagnóstico prenatal invasivo. 51 Los temas a analizar antes de la detección se enumeran en el Cuadro 1. La lista no es exhaustiva y no sustituye la asesoría realizada por un especialista en genética, un genetista u otros profesionales capacitados en genética cuando esté indicado. Parte de esta información puede proporcionarse en formato escrito, y existen recursos disponibles a través de organizaciones como el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos, el Colegio Americano de Medicina Genética y Genómica, la Fundación para la Calidad Perinatal y la Sociedad Nacional de Asesores Genéticos. Inevitablemente, cuando una mujer elige realizarse estudios de detección de aneuploidías, la pregunta que surge es si ofrecer (o recomendar) una prueba de detección tradicional o una prueba de ADN fetal libre. Un tipo de prueba no es simplemente "mejor" que el otro, ya que ningún examen es superior para todas las características de las pruebas. 37 La edad es un componente importante del análisis. Para las mujeres que tendrán 35 años o más al momento del parto, la detección de ADN fetal libre tiene varios beneficios:1) la tasa de falsos positivos es muy baja, por debajo del 1% para todas las aneuploidías detectadas combinadas; 2) el PPV es considerablemente mayor que con las pruebas tradicionales debido a la mayor prevalencia de trisomía fetal entre las mujeres de más edad; y 3) los marcadores menores de ultrasonido aislados por lo general ya no son una preocupación.

15 15 En las mujeres menores de 35 años, las trisomías autosómicas son menos prevalentes y comprenden una proporción inferior de anomalías cromosómicas. Si la meta es seleccionar una prueba de detección que identifique la mayor proporción de fetos con cualquier anomalía cromosómica, esto puede ser comparable o incluso ligeramente superior con la detección integrada o secuencial que con la actual detección de ADN fetal libre. 13,53 Debido a que las mujeres más jóvenes están en un riesgo más bajo, la atención se puede centrar en la probabilidad de recibir un resultado negativo (y que no sea necesario recibir más evaluación ni asesoría), que es aproximadamente de 95%, ya sea con la detección tradicional o con la de ADN fetal libre. El PPV de un resultado positivo en la detección de ADN fetal libre es mayor que con un resultado positivo de la detección tradicional, pero la mayoría de los resultados positivos son falsamente positivos con cualquiera de las dos pruebas. Esto no quiere decir que las mujeres más jóvenes no deberían tener la opción de detección de ADN fetal libre. Por el contrario, a todas las mujeres embarazadas se les debe hacer conscientes de los riesgos, beneficios y limitaciones de cada opción de prueba de detección y de diagnóstico. Cuadro 1. Asesoría Previa a Estudios de Detección de Aneuploidía 1. Todas las mujeres embarazadas cuentan con tres opciones: pruebas de detección, pruebas diagnósticas, y no hacer detección ni pruebas. La decisión de proceder a llevar a cabo la detección es una decisión personal, y no hay tal cosa como una respuesta equivocada. El propósito de la prueba de detección es sólo proporcionar información, no dictar un curso de acción (como la interrupción del embarazo). Las pruebas diagnósticas se ponen a disposición de todas las mujeres embarazadas porque se consideran seguras y efectivas. 2. La diferencia entre una prueba de detección y una prueba diagnóstica es: Una prueba de detección evalúa si el embarazo se encuentra en mayor riesgo y proporciona un grado de riesgo. o Un resultado positivo con frecuencia no significa que el feto esté afectado (muchos resultados positivos son falsos positivos). o Un resultado normal no significa necesariamente que el feto no esté afectado (los falsos negativos pueden ocurrir). o En el caso de la detección de ADN fetal libre, en ocasiones la prueba no proporciona un resultado, y se necesita evaluación adicional. Las decisiones irreversibles no deben basarse únicamente en los resultados de cualquier prueba de detección. Si la prueba de detección es positiva, se recomienda una prueba diagnóstica si la paciente desea saber si el feto está afectado. 3. Información básica acerca de las condiciones que cubre cada prueba de detección (prevalencia, anomalías relacionadas, pronóstico), y aquello que las pruebas no pueden detectar: El beneficio del diagnóstico incluye la identificación más temprana de anomalías relacionadas. En caso de trisomía 18 ó 13, el diagnóstico puede afectar el manejo del embarazo (si se desarrolla restricción del crecimiento o hay una frecuencia cardiaca fetal no alentadora en el trabajo de parto). En caso de aneuploidías del cromosoma sexual, existe un amplio rango de expresiones, varias de ellas con frecuencia tan leves, que no podrían diagnosticarse de otra manera. 4. El índice de detección y el índice de falsos positivos para cada prueba ofrecida, las implicaciones de un resultado falso positivo de una prueba de detección y, si aplica, el costo para la paciente: La posibilidad de identificar una anomalía cromosómica materna o una malignidad oculta es bastante baja, pero se debe proporcionar información al respecto. 5. El riesgo de aneuploidía a priori de la paciente puede afectar sus opciones o elecciones de pruebas de detección. El riesgo relacionado con la edad se puede encontrar en tablas de referencia. Si una paciente ha tenido un feto o neonato previo con trisomía autosómica, traslocación Robertsoniana, u otra anomalía cromosómica, se sugiere evaluación y asesoría adicionales.

16 16 REFERENCIAS 1. Martin JA, Hamilton BE, Osterman MJK. Births in the United States, NCHS Data Brief No Hyattsville (MD): National Center for Health Statistics; Wellesley D, Dolk H, Boyd PA, Greenlees R, Haeusler M, Nelen V, et al. Rare chromosome abnormalities, prevalence and prenatal diagnosis rates from population-based congenital anomaly registers in Europe. Eur J Hum Genet 2012;20: Loane M, Morris JK, Addor M, Arriola L, Budd J, Doray B, et al. Twenty-year trends in the prevalence of Down syndrome and other trisomies in Europe: impact of maternal age and prenatal screening. Eur J Hum Genet 2013;21: Parker SE, Mai CT, Canfield MA, Rickard R, Wang Y, Meyer RE, et al. Updated national birth prevalence estimates for selected birth defects in the United States, Birth Defects Res A Clin Mol Teratol 2010;88: Mai CT, Kucik JE, Isenburg J, Feldkamp ML, Marengo LK, Bugenske EM, et al. Selected birth defects data from population-based birth defects surveillance programs in the United States, 2006 to 2010: featuring trisomy conditions. Birth Defects Res A Clin Mol Teratol 2013;97: Cell-free DNA screening for fetal aneuploidy. Committee Opinion No American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2015;126:e Driscoll DA, Gross SJ; Professional Practice Guidelines Committee. Screening for fetal aneuploidy and neural tube defects. Genet Med 2009;11: Borrell A, Stergiotou I. Cell-free DNA testing: inadequate implementation of an outstanding technique. Ultrasound Obstet Gynecol 2015;45: Haddow JE, Palomaki GE, Knight GJ, Cunningham GC, Lustig LS, Boyd PA. Reducing the need for amniocentesis in women 35 years of age or older with serum markers for screening. N Engl J Med 1994;330: Malone FD, Canick JA, Ball RH, Nyberg DA, Comstock CH, Bukowski R, et al. First-trimester or second-trimester screening, or both, for Down s syndrome. N Engl JMed 2005;353: Norton ME, Jacobsson B, Swamy GK, Laurent LC, Ranzini AC, Brar H, et al. Cell-free DNA analysis for noninvasive examination of trisomy. N Engl J Med 2015;372: Gil MM, Quezada MS, Revello R, Akolekar R, Nicolaides KH. Analysis of cell-free DNA in maternal blood in screening for fetal aneuploidies: updated meta-analysis. Ultrasound Obstet Gynecol 2015;45: Bush MC, Malone FD. Down syndrome screening in twins. Clin Perinatol 2005;32:373 86, vi. 14. Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM) Publications Committee. #36: Prenatal aneuploidy screening using cellfree DNA. Am J Obstet Gynecol 2015;212: Ashoor G, Syngelaki A, Poon LC, Rezende JC, Nicolaides KH. Fetal fraction in maternal plasma cell-free fetal DNA at weeks gestation: relation to maternal and fetal characteristics. Ultrasound Obstet Gynecol 2013;41:26 32.

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