Fármacos para el tratamiento de la migraña. Manuela García López Departamento de Farmacología y Terapéutica

Transcripción

1 Fármacos para el tratamiento de la migraña Manuela García López Departamento de Farmacología y Terapéutica

2 MIGRAÑA: definición La migraña o jaqueca es una enfermedad o trastorno neurológico altamente prevalente, caracterizado por crisis de dolor hemicraneal pulsátil acompañada de náuseas y/o vómitos, fono, fotofobia y moderada a severa incapacidad.

3 Introducción: Migraña Migraña Con aura: Síntomas neurológicos focales (visuales, somatosensoriales, motoras) Sin Aura Afecta 10-20% de la población Más frecuente en mujeres Edad años Predisposición familiar

4 Fisiopatología de la migraña Aún no se conoce bien aunque hay varias teorías: T. VASCULAR (Wolff, ) 1º fase: Vasoconstricción intracerebral (aura) 2º fase: Vasodilatación (dolor) T. NEUROGÉNICA (Lauritzen y Olesen, 1985) Despolarización cortical progresiva (DCP)- Aura: Se podria explicar a través de este mecanismo T. INFLAMATORIA-NEUROGÉNICA (Moskowitz, 1992) Activación de las terminaciones nerviosas trigeminales de las meninges y vasos extracraneales: Vasodilatación Liberación mediadores inflamatorios Dolor

5 Cambios del flujo cerebral durante la migraña (Olenseen y col., 1990) Flujo sanguíneo cerebral (%) Aura Dolor de cabeza Tiempo (h) (Olesen y col., 1990)

6 Aura Depresión cortical propagada Liberación de K + y Aa. Excitadores (5HT) Posible generador de crisis de migraña (Tronco del encéfalo) (AD) Vasos meningeos y extracraneales Activación del Sistema trigeminovascular Liberación PRGC y peptidos vasoactivos Vasodilatación Inflamación Esteril Dolor

7 Fármacos empleados en le tratamiento de la migraña ATAQUE AGUDO DE MIGRAÑA 1. Analgésicos: AINE s 2. Alcaloides del cornezuelo de centeno o ergoalcaloides 3. Triptanes: Agonistas 5-HT1 PROFILAXIS DE LA MIGRAÑA 1. Beta bloqueantes 2. Calcio antagonistas 3. Antagonistas 5-HT2 4. AINE s 5. Antidepresivos: Imipramina 6. Antiepilépticos: Acido Valproico, Topiramato 7. Otros: riboflavina, toxina botulínica

8 Tratamiento sintomático de la migraña OBJETIVO: que el dolor desaparezca o quede en un cuadro leve dentro de un máximo de dos horas tras la administración de la medicación

9 I. Analgésicos AINEs Aspirina, paracetamol, naproxeno, ibuprofeno, indometacina Eficaces en cuadros LEVE-MODERADO A veces se asocian: Metoclopramina para acelerar absorción Domperidona (antieméticos)

10 II. Ergoalcaloides ERGOTAMINA (años 20) frecuentemente asociada a CAFEINA Mecanismo de acción: Vasoconstricción de vasos craneales y periféricos Bloquea la transmisión nerv. trigeminal Agonista de los 5-HT1D Y 5- HT1B También actúa sobre receptores adrenérgicos y dopaminérgicos Farmacocinética Se absorbe mal via oral Preparados por vía RECTAL o INHALACIÖN Duración de acción: h Precauciones Contraindicaciones: Embarazo Enf. Cardiovascular perférica Coronariopatía HTA Insuf. Hepática o Renal Precaución: No administrar dentro de la 24 h de administrar un triptán Efectos secundarios: Cefalea por abuso de ergóticos

11 III. agonistas 5-HT 1 : Triptanes: Disminución de los niveles de serotonina en sangre y plaquetas al comienzo del proceso y un aumento de su metabolito, el ácido 5- hidroxi-indolacético La administración intravenosa de serotonina o de agonistas serotoninérgicas contrarrestan el dolor. Primera generación: Sumatriptán (1991) Segunda generación: Naratriptán Zolmitriptán Rizatriptán Eletriptán Almotriptán Fromatriptán

12 Mecanismo de acción del sumatriptán Agonista 5-HT1B (Postsinápticos de la pared de las arterias leptomeningeas) Agonista 5-HT1D (Terminales Presinápticos del n. trigémino: Agonista 5-HT1F (Pre y postsinápticos en el sistema trigeminovascular) Vasocontricción Antinflamatorio 5HT-1D 5-HT-1B

13 III. Mecanismo de acción de los triptanes-agonistas 5-HT1-cont DOLOR Corteza somatosensorial Talamo Fotofobia fonofobia Ganglio trigémino Fibras aferentes sensitivas del n. trigémino Inhibición de la liberación de peptidos vasoactivos Neuropeptidos Neuroquinina A Substancia P CGRP Vasodilatación Extravasación Vasocontricción directa Disminución de la transmisión del dolor Núcleo del trigémino Activación autonómica Naúseas y emesis

14 Tabla comparativa de los distintos triptanes Sumatriptán oral Sumatriptán s.c Sumatriptán intranasal Naratriptán oral Zolmitriptán oral Rizatriptán oral Biodisponibilidad Tmax Semivida Alivio del dolor 1ªhora Alivio del dolor 2ªhora 14% 1.5 h 2 h 28% 58% 96% 10 min 2 h 70% 79% 16% h 2 h 45% 60% 60-70% 3-5 h 6 h 40% 1-2 h h 42% 65% 45% 0.9 h 2 h 40% 72%

15 III. Triptanes (cont) Efectos secundarios de los triptanes - Comunes o sensaciones triptánicas : Sensación de parestesias Ruborización Sensación de calor o quemazón Mareos Pesadez Rigidez o dolor de cuello - Opresión cardíaca de origen no cardíaco (4%) - Efectos cardiovasculares graves (1: ) - Efecto rebote y cefalea crónica por abuso (lipofilicos ej. Zolmitriptán)

16 III. Triptanes (cont) Recomendaciones: No administrar en pacientes con historia de IAM, isquemia cardíaca, angina de Prizmetal, HTA mal controlada o embarazo No recomendable en mayores de 65 años

17 Triptanes: Interacciones con otros medicamentos 1. Ergotamínicos: no usar en las 6 horas posteriores a la toma de un triptán. No usar triptanes en las primeras 24 horas tras la toma de un ergotamínico (riesgo teórico de reacciones vasoespásticas). 2. IMAO. Pueden aumentar la biodisponibilidad de los triptanes e incrementar sus efectos adversos. 3. ISRS. Los triptanes pueden usarse en pacientes que estén tomando estos fármacos, si bien se recomienda no administrarlos conjuntamente en la misma toma (separar al menos 2 horas). 4. Betabloqueantes. En el caso de rizatriptán se recomienda administrar la mitad de la dosis habitual.

18 Tratamiento Profiláctico Qué pacientes son susceptibles? Ataques semanales o la presencia de 3 o más crisis al mes Ataques prolongados o muy debilitantes Patrón de jaquecas predecibles Migraña con aura Cuál es la eficacia de la profilaxis? 60-70% Cuánto tiempo ha de mantenerse? 6-12 meses

19 Fármacos empleados en la profilaxis de la migraña ATAQUE AGUDO DE MIGRAÑA 1. Analgésicos: AINE s 2. Alcaloides del cornezuelo de centeno o ergoalcaloides 3. Triptanes: Agonistas 5-HT1 PROFILAXIS DE LA MIGRAÑA 1. Beta bloqueantes 2. Calcio antagonistas 3. Antagonistas 5-HT2 4. AINE s 5. Antidepresivos: Imipramina 6. Antiepilépticos: Acido Valproico, Topiramato 7. Otros: riboflavina, toxina botulínica

20 Profilaxis 1.- Beta bloqueantes: Propanolol, atenolol, nadolol Mecanismo Inhibición de la actividad vasodilatora del NO Bloqueante β adrenérgico presinápticos Contraindicados Asma bronquial Insuficiencia cardiaca Bloqueo auriculoventricular Evitar en diabéticos Indicaciones Patología concomitante de: HTA Ansiedad Hipertiroidismo Efectos secundarios Alteraciones del sueño Disfunción eréctil

21 Profilaxis 2.- Calcio-antagonistas Flunarizina*, verapamilo, nimodipino.. Mecanismo de acción: Al bloquear los canales de calcio previene la liberación de neurotransmisores como la serotonina o glutamato Los efectos aparecen a 1-2 meses de tratamiento Efectos Secundarios: Sedación, aumento del apetito, estreñimiento, hipotensión ortostática Uso crónico: sintomas extrapiramidales (sobretodo en mayores)

22 Profilaxis 3.- Antidepresivos: Amitriptilina Mecanismo de acción: Antidepresivo triciclíco Efecto neuromodulador en el dolor Indicaciones: Cefalea con componente tensional Cefalea en pacientes con componente depresivo Contraindicaciones (por sus efectos anticolinérgicos : Glaucoma Prostatismo Deterioro cognitivo Efectos secundarios Xerostomía Somnolencia Estreñimiento

23 Profilaxis 4.- Antiepilépticos: Topiramato Mecanismo de acción: Disminución de la hiperexcitabilidad a nivel del SNC Efectos secundarios Ganancia de peso Diabetes 5.- AINEs: Naproxeno y aspirina Profilaxis de la migraña menstrual

24 Profilaxis 6.- Antiserotoninérgicos: Metisergida Inhibición de los receptores 5-HT2 Limitado uso por sus efectos secundarios (fibrosis retroperitoneal y pleuras irreversibles) 7.- Otros: Riboblavina (vitamina B2) Inyecciones pericraneales de toxina botulínica