Tumores benignos de las glándulas submaxilares. Benign tumors of the salivary glands

Transcripción

1 Tumores benignos de las glándulas submaxilares Benign tumors of the salivary glands Dr. Luis Pacheco Ojeda Dr. Fernando Rengel Dr. Santiago Salazar HOSPITAL CARLOS ANDRADE MARÍN, QUITO, ECUADOR Dirección: Sarmiento de Gamboa 670, Quito RESUMEN Introducción. Casi todos los procesos expansivos de la glándula submaxilar (GSM) son inflamatorios: sialadenitis y sialolitiasis; los tumores son más bien raros. El objetivo fue revisar nuestra experiencia en el manejo de los tumores benignos de la GSM. Material y métodos: analizamos retrospectivamente los expedientes clínicos de las lesiones de GSM operadas en el Hospital Carlos Andrade Marín de Quito, de 1982 a Resultados: De 102 cirugías de la GSM, 39 fueron tumores benignos. De estos, 24 ocurrieron en mujeres, la edad promedio fue de 37 años. El síntoma de consulta fue siempre la presencia de una masa submaxilar asintomática, de un promedio de 29 meses de duración, que solo en 4 casos (10%) se acompañó de dolor y en 2 (5%) de disfagia. El tamaño promedio fue de 4,2 cm. La consistencia fue dura en 27 (69%) lesiones y 31 (82%) fueron móviles. Una citología de punción aspiración con aguja fina se realizó sólo en 17 casos. Excluyendo un caso de muestra inadecuada, el diagnóstico coincidió con la biopsia en 14 (89%) de los 16. El ultrasonido fue el examen de imagen más realizado. Se sometieron a submaxilectomía (SM) 32 pacientes (82%), a SM parcial 6 (15%) y ampliada 1 (3%). En el postoperatorio, 5 casos (12%) presentaron parálisis marginal pasajera, 2 (5%) infección y uno hematoma. Los tumores más comunes fueron el adenoma pleomórfico con 23 (59%) casos y la lesión linfoepitelial benigna con 5 (13%). No hubieron recidivas. Conclusiones. Los tumores benignos de GSM si bien son raros, su diagnóstico clínico, de imagen y citológico es relativamente fácil y confiable. Su resección mediante una SM ha resultado en una curación definitiva y sin secuelas. Palabras clave: Glándulas salivares Submaxilar Tumores benignos SUMMARY Introduction. Most swellings in the region of the submandibular gland (SMG) are due to inflammatory proceses and tumors are, on the contrary, rarely seen. We present our experience on the management of benign tumors of this salivary gland. Methods and Materials. We reviewed the clinical records of all the patients with lesions of the SMG surgically treated at the Hospital of the Ecuadorian Social Security Institut in Quito, Ecuador, from 1982 to Results. Were treated surgically 102 patients for lesions arising in the SMG. Among them, 39 had benign tumors. Twenty-four were women and mean age was 37. All patients presented with an asymptomatic mass. Mean duration of this lesion was 29 months and was associated to local pain in 4 cases and disphagia in 2. Mean size was 4,2 cm. Most lesions were firm and mobile. Fine-needle aspiration biopsy was performed in 17 cases. Correlatation between citology and definitive histology was correct in 89% of cases. Ultrasound was the most common image study. The types of surgical procedures were total gland excisión in 32 patients (82%), parcial gland excisión in 6 (15%) and extended gland excisión in 1 (3%). Postoperatively, transient paralysis of the mandibular branch of the facial nerve was present in 5 cases (12%), local infection in 2 (5%) and hematoma in one. The most common histologic types were pleomorphic adenoma in 23 (59%) cases and benign lymphoepithelial lesion in 5 (13%). No recurrences occurred during follow up. Conclusions. Benign tumors of the SMG are rare; however, their clinical and image diagnosis is easy. Definitive treatment has been obtained through gland excision. Key Words: Salivary glandss Submaxilar Benign tumors INTRODUCCIÓN Un 75 a 90% de los procesos expansivos de la glándula submaxilar son inflamatorios: sialadenitis y sialolitiasis 1 y los tumores son relativamente raros. Los tumores de glándulas salivales representan del 3 al 6 % de todas las neoplasias humanas. En el registro de tumores del Memorial Sloan Kettering Cancer Center de Nueva York, de 3786 neoplasias, 1

2 Pacheco y Cols. Tmores de Benignos de Glándulas Submaxilares un 65% correspondieron a la parótida, un 8% a la submaxilar y un 27% a las glándulas menores.1 meses de duración, que solo en 4 casos (10%) se acompañó de dolor y en 2 (5%) de disfagia. (Fig. 2) El diagnóstico de un tumor benigno submaxilar es usualmente fácil y puede ser exitosamente tratado mediante submaxilectomía total la cual conlleva una tasa muy baja de recurrencias. MATERIAL Y METODOS Se analizaron retrospectivamente los expedientes clínicos de todas las lesiones de la glándula submaxilar tratadas quirúrgicamente en el Hospital Carlos Andrade Marín del Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social, de Quito, Ecuador, desde 1982 al Los casos de submaxilectomía realizada como parte de una disección supraomohioidea o de una disección completa de cuello fueron excluidos. RESULTADOS De un total de 102 intervenciones quirúrgicas de la glándula submaxilar, 39 correspondieron a tumores benignos. Veinte y cuatro pacientes fueron mujeres y 15, hombres (relación 1.6:1). La edad promedio fue de 37 (16-68) años. (figura 1) Fig. 2. Aspecto clínico de un schwannoma submaxilar izquierdo La lesión estuvo localizada en 15 casos (38%) en el lado derecho y en 24 casos (62%) en el izquierdo. El tamaño promedio fue de 4,2 (1,5-12) cm. Veinte y siete (69%) lesiones fueron de cosistencia dura y 12 (31%) suaves a la palpación. Por otro lado, 31 (82%) fueron móviles y 7 (18%) fijas. Una citología de punción aspiración con aguja fina (PAAF) se realizó sólo en 17 casos. Excluyendo un caso de muestra inadecuada, el diagnóstico estuvo correcto en relación al estudio histológico en 14 (89%) de los 16 restantes. Hubo un falso positivo de malignidad y otro sospechoso de malignidad. En cuanto a estudios de imagen, una ecografía fue realizada en 21 casos, una sialografía en 11, una tomografía axial computarizada (TAC) en 8 y una resonancia nuclear magnética (RNM) en uno (Fig. 3). Las sialografías y la RNM habían sido pedidas por los médicos remitentes de los pacientes. Los antecedentes personales encontrados en estos pacientes fueron: tabaquismo en 4 casos (10%), alcoholismo en 2 (5%), episodios previos de sialadenitis en 2 (5%) y sialolitiasis en uno (3%). Una paciente joven había sido operada previamente de un carcinoma papilar de tiroides. El síntoma que llevó a los pacientes en todos los casos a consulta fue la presencia de la masa submaxilar asintomática, de un promedio de 29 2

3 Pacheco y Cols. Tmores de Benignos de Glándulas Submaxilares Hiperplasia adenomatosa Schwannoma Lipoma Tumor de Warthin Hemangioma Total 1 (3) 1 (3) 39 (100) Tabla 1. Histología de los tumores benignos de la glándula submaxilar El estudio histopatológico de los especimenes aparece en tabla 1. Ninguno de nuestros pacientes ha retornado al hospital con recidiva. Fig3. TAC del mismo paciente de la fig. 2. Se sometieron a submaxilectomía total 32 pacientes (82%), a submaxilectomía parcial 6 (15%) y ampliada 1 (3%). Se realizó una submaxilectomía parcial en 2 casos de hiperplasia linfadenomatosa glandular muy localizada, en 2 casos de lipomas que incluían parcialmente a la glándula y en 2 tumores mixtos localizados casi independientemente de la glándula (Fig.4). En un caso de hemangiolinfangioma extendido por fuera de la glándula, se realizó una submaxilectomía ampliada a tejidos vecinos. Fig 4. Tumor expuesto durante la submaxilectomía del paciente de la fig. 2. En el post-operatorio no se presentaron complicaciones en 31 casos (79%) pero en 5 casos (12%) se presentó parálisis marginal pasajera, en 2 (5%) una infección, y un hematoma en uno. (tabla 2). TIPO HISTOLÓGICO Adenoma pleomórfico Lesión linfoepitelial benigna Linfangioma Casos (%) 23 (59) 5 (13) 3 (8) DISCUSIÓN Los tumores benignos de las glándulas 2 submaxilares son entidades raras. En esta glándula, aproximadamente la mitad de los tumores son 1,3 benignos. Típicamente se desarrollan a partir de 4 los acinos seromucinosos cuyo tipo histológico más frecuente es el adenoma pleomorfo. La citología por punción aspiración con aguja fina (PAAF) es el método diagnóstico más acertado y actualmente con un adecuado costo beneficio, lo cual permite programar la cirugía con la prontitud que 5,6,7,8 cada caso amerita. La arquitectura quística de la lesión y un material acuoso o mucoide con poca celularidad así como el hallazgo de metaplasia escamosa en una lesión oncocítica puede llevar a la conclusión falsa positiva de carcinoma hasta en un 9 7% de casos. Sin embargo, se han reportado tasas de precisión de hasta 97% 10 en el diagnóstico de tumores de glándulas salivares. Nosotros la usamos rutinariamente en la actualidad. La tomografía axial computarizada y la resonancia nuclear magnética parecen tener similar interés en el diagnóstico, especialmente de la extensión local de los tumores aunque la capacidad para diferenciar los tumores benignos de los 11 malignos es limitada. En los pacientes de nuestra serie, de manera semejante a los descrito en la literatura,2,12 se presentaron con masas móviles, asintomáticas, de crecimiento lento. Los hemangiomas y linfangiomas difirieron por sus características típicas de presentación pues fueron lesiones suaves, depresibles, más extendidas y de ocurrencia en niños o adultos jóvenes. 3

4 Pacheco y Cols. Tmores de Benignos de Glándulas Submaxilares Tuvimos una buena correlación cito-histológica en 89% de casos lo cual concuerda con valores de hasta 97% reportados en la literatura médica. 13 En caso de sospecha de tumor, nosotros realizamos sistemáticamente un ultrasonido y una citología por punción con aguja fina. Ocasionalmente pedimos una TAC o una RNM en función de las características clínicas del tumor. La submaxilectomía por vía cervical es el abordaje de elección puesto que por vía oral la exposición del campo operatorio es menos amplia y se pueden producir iatrogenias de los nervios lingual e hipogloso. 3 La mortalidad es nula y las complicaciones son mínimas. 3 El adenoma pleomórfico o tumor mixto es el tumor salivar más frecuente pues constituye un 50% de tumores de las glándulas salivares. Ochenta y cinco por ciento de estos tumores ocurren en la parótida, 10% en las glándulas menores y 5% en la submaxilar. 1,14 Nuestra frecuencia de 59% está en el rango del 40 a 60% descrito previamente para tumores mixtos de la glándula submaxilar. 1,12,15 Este es uno de los primeros tumores benignos en los cuales se han encontrado cambios cromosómicos sistemáticos. 14 Sin embargo, tienen un bajo índice proliferativo, con expresión negativa de K-67, y además, el p53 mutante generalmente no se expresa. 12,16 Son tumores bien encapsulados, con seudópodos en su periferie, multicéntricos en 0.5% y que pueden sufrir transformación maligna en 2 a 6% de casos, particularmente, en los recidivantes. 12 Los linfangiomas y hemangiomas constituyen el 87% de los tumores salivares en los niños 17 pero es factible observarlos en adultos jóvenes como en 4 de nuestros pacientes. Sólo uno de 60 adenomas pleomórficos de la submaxilar de la serie de Alves 12 recidivó. El seguimiento promedio de nuestros pacientes fue de 125 meses sin que hayan ocurrido recidivas. Las complicaciones post-quirúrgicas fueron de carácter menor. Las parálisis de la rama mentoniana del facial remitieron espontáneamente en un lapso aproximado de 2 meses y las otras complicaciones fueron manejadas satisfactoriamente. En conclusión, los tumores benignos de glándulas submaxilares si bien son raros, su diagnóstico clínico, de imagen y citológico es relativamente fácil y confiable. Su resección mediante una submaxilectomía ha resultado en una curación definitiva y sin secuelas en nuestra institución. BIBLIOGRAFÍA 1. Sha JP, Ihde JK: Salivary gland tumors. Curr Probl Surg 12: , Sousa J, De Sa O: salivary gland tumours: an analysis of 62 cases. Indian J Cancer. 2001;38: Biffoni M, Marchesi M, Picchi P, Nuccio G, Faloci C, Tartaglia F, Mastropietro T, Millarelli M: Submandibulectomy in the treatment of pathology of the submandibular gland: our experience G Chir 1997;18: Nayak JV: Myoepithelial neoplasia of the submandibular gland: case report and therapeutic considerations. Arch Otolaryngo Head Neck Surg 2003;129: Cohen EG, Patel SG, Lin O, Boyle JO, Kraus DH, Singh B, Wong RJ, Sha JP, Shaha AR: Fine-needle aspiration biopsy of salivary gland lesions in a selected patient population. Arch Otolaryngol Head Neck Surgery 2004;130: Young NA, Mody DR, Davey DD: Misinterpretation of normal cellular elements in fine-needle aspiration biopsy specimens: observations from the college of american pathologists interlaboratory comparison program in non-gynecologic cytopathology. Arch Pathol Lab Med 2002;126: Schindler S, Nayar R, Dutra J, Bedrossian CW: Diagnostic challenges in aspiration cytology of the salivary glands. Semin Diagn Pathol. 2001;18: Chhieng DC, Cangiarella IF, Cohen JM: Fine-needle aspiration cytology of lymphoproliferative lesions involving the major salivary glands. Am J Clin Pathol. 2000;113: Layfield LJ, Gopez EV: Cystic lesions of the salivary glands: cytologic features in fine-needle aspiration biopsies. Diagnostic Cytopathol. 2002;27: Significance of ct scan or mri in the evaluation of salivary gland tumors. Auris Nasus Larynx. 1998;25: Alves FA, Perez DE, Almeida OP et al.: Pleomorfhic adenoma of the submandibular gland. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2002;128: Harris NL: Lymphoid proliferations of the salivary glands. Am J Clin Pathol. 1999;111: Voz ML, Van de ven WJ, Kas K: First insights into the molecular basis of pleomeorphic adenomas of the salivary glands. Adv Dent Res. 2000;14:

5 Pacheco y Cols. Tmores de Benignos de Glándulas Submaxilares 3. Rapidis AD, Stravianos S, Logogiamis G, Faratzis G: Tumors of the submandibular gland: clinicopathologic analysis of 23 patients. J Oral Maxillofacial Surg 2004;62: LazzaroB, Cleveland D: P53 y K-67 antigene expression in small oral biopsy specimens of salivary gland tumors. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Oral Endod 2000;89: Bentz BG, Highes A, Ludermann JP, Malddalozzo J: Masses of the salivary gland region in children. Arch gol OtolarynHead Neck Surg. 2000;126: