Aislamiento de Candida albicans de mujeres con candidiasis vaginal atendidas en el Hospital Regional Docente de Trujillo-Perú, 2012.

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1 Vol 32, N 1, Enero-Junio, 2012, pp Aislamiento de Candida albicans de mujeres con candidiasis vaginal atendidas en el Hospital Regional Docente de Trujillo-Perú, Candida albicans isolation from women with vaginal candiasis attended in Hospital Regional Docente from Trujillo. Perú. Eduardo J. Muñoz Ganoza, Iván W. Angulo Castro, Milciades Chávez Castillo, Manuela N. Luján Velásquez, Juan H. Wilson Krugg y Gerardo Alayo Espinoza Departamento de Microbiología y Parasitología.. RESUMEN Se determinó el porcentaje de aislamiento de Candida albicans en muestras de secreciones vaginales de mujeres atendidas en el hospital Regional Docente de Trujillo, Perú desde enero a setiembre del Las muestras fueron sembradas en Agar Sabouraud y las colonias aisladas, compatibles con el género Candida fueron identificadas mediante las pruebas de formación de tubo germinativo, seudohifas, blastoconidios y clamidosporas, así como asimilación y fermentación de azúcares. Se encontró que el 34.7% de secreciones vaginales contenían levaduras del género Candida; se aisló a C. albicans en el 60%, así mismo otras especies como C. tropicalis, C. glabrata, C. krussei, C. guilliermondi y C. parapsilosis en menores porcentajes. Palabras clave: Candida albicans, porcentaje de infección, secreciones vaginales, mujeres. ABSTRACT Percentage of Candida albicans isolation in vaginal fluid samples from women attending the Regional Hospital of Trujillo, Peru from January to September, 2012 was determined. Samples were cultured on Sabouraud Agar and isolated colonies, consistent with Candida species were identified by testing germ tube formation, pseudohyphae, blastoconidia and chlamydospores and assimilation and fermentation of sugars. It was found that 34.7% of vaginal secretions containing Candida yeasts; was isolated C. albicans in 60%, also other species such as C. tropicalis, C. glabrata, C. krussei, C. guilliermondi and C. parapsilosis in smaller percentages. Keywords: Candida albicans, infection percentage, vaginal secretions, women. INTRODUCCIÓN Las levaduras del género Candida tienen una amplia distribución en la naturaleza, encontrándose en casi todos los hábitats terrestres y acuáticos. Sin embargo, las conocidas como principales responsables de candidiasis humana tienen una distribución mucho más restringida y se encuentran frecuentemente asociadas al hombre y a otros animales homotermos 1,2,3. De ellas, la mayoría de los autores coinciden en designar como los principales agentes etiológicos de enfermedad a las especies como Candida albicans, C. tropicalis, C. pseudotropicalis, C. guillermondii, C. krusei, C. parapsilosis, C. zeylanoides, C. glabrata, C. viswanathii, C. lusitaniae y C. dubliniensis 4,5. El hombre puede resultar infectado con levaduras del género Candida, siendo la fuente de infección los propios humanos y también los animales u otras fuentes antes mencionadas. Pero, en definitiva, cualquiera que sea la fuente de infección, la relación huésped-parásito se establece prácticamente en el ámbito de comensalismo. Es a partir de esta situación de comensalismo cuando se producen

2 Vol 32, N 1, Enero-Junio, 2012, pp determinadas circunstancias en el huésped y surge el proceso patogénico, que por ello lo hemos definido como de procedencia endógena en la mayoría de las ocasiones. La colonización a distintos niveles en el hombre por el género Candida, se mantiene habitualmente como tal sobre la base de los distintos mecanismos de defensa que el organismo se enfrenta a cualquier agente causal 1,6. La candidiasis vaginal es una enfermedad inflamatoria de la vagina, producida por diferentes especies de Candida, secundaria generalmente a condiciones fisiológicas alteradas que determinan disminución de la inmunidad local y se caracteriza principalmente por la presencia de flujo vaginal blanco, inodoro como leche cortada, prurito, sensación de quemadura, eritema y edema vaginal 7,8. Es una patología estrógeno - dependiente y se identifican factores predisponentes tales como el embarazo, anticonceptivos orales, diabetes no controlada (aumentan el glucógeno celular) 9,10, uso de antimicrobianos de amplio espectro como tetraciclina, ampicilina, cefalosporinas que eliminan flora proteccionista sobre todo Lactobacillus 11, inmunodepresión, terapia de reemplazo hormonal, estrés, corticoterapia, citostáticos, obesidad, VIH positivo 8,12 ; otros factores son: :Uso de pantalones ajustados, duchas vaginales y ropa interior de nylon (fibra sintética) 8,13,14. Se menciona también clima tropical, subtropical, dietas ricas en carbohidratos y frutas que condicionan a la candidiasis asintomática 8, edades extremas de la vida, hiper o hipoparatiroidismo 12,uso de espermicidas, edad joven( 15 a 19 años), nuliparidad y fase luteal del ciclo menstrual 11. C. albicans, la más frecuente causante de la candiasis vaginal, es una levadura oval, produce un pseudomicelio en los cultivos, tejidos y exudados, se reproduce por gemación. Miembro de flora normal de mucosas del aparato respiratorio, digestivo y genital femenino. Puede producir infección sistémica, tromboflebitis, endocarditis, infección ocular (introducida por vía venosa, catéteres, hiperalimentación, agujas, etc.) 1,12. No se conoce la real incidencia de la candidiasis vaginal. Una de las razones es la automedicación y/o el sobrediagnóstico del problema. Por ejemplo, algunas pacientes pueden tener un flujo fisiológico autolimitado a mitad del ciclo menstrual, que podría confundirse con una recurrencia de la infección por cándida y si la paciente se automedica con cualquier alternativa disponible en el mercado, o no se hace un adecuado diagnóstico y se le da tratamiento antimicótico, la molestia de los síntomas pasará espontáneamente, pero la paciente y el médico que no hizo un diagnóstico certero de la molestia quedarán con la impresión que el tratamiento administrado tuvo el efecto terapéutico deseado 15. Se considera que solo 20% a 30% de las mujeres que se automedican por cándida, en realidad sí la tienen. La paciente suele tener un flujo autolimitado y ella concluirá erróneamente que tiene una recurrencia mensual del problema original. Las molestias incluso podrían ser similares: flujo, prurito, eritema, etc. Se estima que más del 40% de las mujeres normales, que no cursan con molestia alguna de enfermedad activa, tienen en sus vaginas a cándida como comensal. La sola identificación de cándida en el cultivo de secreción endovaginal, no siempre hace el diagnóstico de la causa de la molestia ni de la infección. Al mismo tiempo, se ha estimado que aproximadamente 75% de todas las mujeres, en algún momento de su vida, va a desarrollar infección vaginal por hongos y de éstas, 40% a 50% desarrolla recurrencias. Cerca de 5% de las mujeres experimenta infecciones recurrentes, incluso más de 4 episodios por año. Las recurrencias suelen no ser de fácil erradicación, ya que pueden estar relacionadas a condiciones más serias, como la infección por VIH o diabetes. Aunque la candidiasis vulvovaginal no es normalmente dañina a la mujer sana, los síntomas pueden ser muy incómodos. Las infecciones por hongos pueden ocurrir la semana previa a la menstruación, debido a las fluctuaciones de los niveles estrogénicos. Las mujeres sanas asintomáticas acarrean levaduras en sus vaginas como parte de la flora normal. Un cambio en el medio ambiente vaginal, el ph o el balance hormonal en el huésped, puede ocasionar sobrecrecimiento de las levaduras, resultando en ardor, comezón y malestar 15. Sin embargo, la candidiasis vaginal es considerada, en la mayoría de las trabajos revisados, la segunda causa más frecuente del síndrome de flujo vaginal en la mujer 6,8,9,15, así por ejemplo; en el trabajo realizado por Medina et al 16 en el Hospital Nacional Arzobispo Loayza de Lima encontró una prevalencia de 16.2% de las infecciones vaginales. Más recientemente, en un trabajo realizado en la ciudad de Tacna entre Marzo a Junio del 2000, se determinó una prevalencia del 25% 17 ; Ciudad- Reynaud 15 reporta que el 30-35% de los casos de flujo vaginal corresponden a candidiasis vaginal. Estas razones hacen importante determinar el porcentaje de aislamiento de candidiasis vaginal en mujeres que fueron atendidas en el Hospital Regional Docente de Trujillo durante el año 2012 que nos permita determinar el curso epidemiológico de la candidiasis vaginal producido por Candida albicans.

3 Vol 32, N 1, Enero-Junio, 2012, pp MATERIAL Y MÉTODOS Universo muestral Estuvo conformado por todos los pacientes con manifestaciones clínicas de candidiasis vaginal que fueron atendidos en el hospital Regional Docente de la ciudad de Trujillo, Perú entre enero y setiembre de Criterio de inclusión Las pacientes con manifestaciones clínicas de candidiasis vaginal sin tratamiento antifúngico Criterio de exclusión Las pacientes con manifestaciones clínicas de candidiasis vaginal con tratamiento antifúngico Tamaño de la muestra Para dar mayor adecuación y precisión a los resultados se tomó en cuenta el total de las muestras recolectadas. Toma de muestra Las muestras de personas que cumplieron con el criterio de inclusión se recogieron teniendo en cuenta los criterios según Pemán et al Una vez recogida la muestra, se transportó de inmediato al Laboratorio de Inmunología de la Facultad de Ciencias Biológicas de la UNT dentro de 2 a 4 horas posterior a la toma de muestra. Siembra y aislamiento Cada muestra se sembró en agar Sabouraud por la técnica de estría en cuatro cuadrantes y se incubó a 37 C por 24 a 48 horas y luego se realizó la lectura. Las colonias cremosas de color blanco amarillento, lustrosas, poco elevadas de bordes bien definidos y con diámetro entre 0,5 a 3,0 mm y que al examen microscópico se observaron células unicelulares, gemantes y grampositivas fueron determinadas como compatibles con el género Candida 19. Las colonias así caracterizadas, fueron aisladas en cultivo puro en agar Sabouraud inclinado, para su mantenimiento, identificación y determinación de la susceptibilidad antifúngica. Identificación A partir de los cultivos puros se procedió a realizar la identificación de los aislamientos teniendo en cuenta las siguientes pruebas: formación de tubo germinativo en suero de humano o conejo, formación de seudohifas, blastoconidios y clamidosporas en agar Harina de maíz, asimilación y fermentación de azúcares 3,18. Análisis de datos Para analizar los resultados se utilizó la estadística descriptiva usando el modelo de distribución de frecuencias expresado en tablas. RESULTADOS Se encontró que la mayoría de muestras de secreción vaginal no presentaron Candida sp. (Tabla 1) y que de aquellas que sí presentaron a la levadura, C. albicans fue la especie más frecuente (Tabla 2). DISCUSIÓN El espectro clínico de las infecciones por Candida es muy amplio, desde infecciones cutáneas leves hasta candidiasis sistémicas severas en pacientes críticos, que arrojan una elevada mortalidad. Estas infecciones son producidas generalmente por diferentes especies de Candida 20,21. El aumento de las infecciones fúngicas invasoras y nosocomiales que se han observado en las últimas tres décadas a nivel mundial, constituyen una causa importante de morbi-mortalidad en pacientes inmunocomprometidos 20,21. Las inmunodeficiencias primarias o adquiridas, los tratamientos con antibióticos de amplio espectro, los fármacos antineoplásicos e inmunosupresores, los trasplantes de órganos sólidos y médula ósea, la alimentación parenteral, el empleo de catéteres intravenosos y la prolongada permanencia en las Unidades de Cuidados Intensivos, entre otras causas, constituyen los factores predisponentes de mayor riesgo para desarrollar una infección fúngica invasora grave 22,23,24,25.

4 Vol 32, N 1, Enero-Junio, 2012, pp Tabla 1. Frecuencia de candidiasis vaginal en mujeres atendidas en el hospital Regional Docente de Trujillo, Perú desde enero a setiembre MUESTRA N ( % ) Secreción vaginal con Candida sp. Secreción vaginal sin Candida sp. 42 (34.7) 79 (65.3) TOTAL 121 ( ) Tabla 2. Frecuencia de las especies de Candida aislados de mujeres con candidiasis vaginal atendidas en el hospital Regional Docente de la ciudad de Trujillo, Perú desde enero a setiembre ESPECIE N ( % ) Candida albicans 25 (60) Candida tropicalis 8 (19) Candida glabrata 3 (07) Candida krusei 3 (07) Candida guilliermondi 2 (05) Candida parapsilosis 1 (02) TOTAL 42 ( ) Se considera que la micosis vulvovaginal es un problema universal, afectando a millones de mujeres en todo el mundo, por lo que ésta constituye la primera causa de vulvovaginitis en Europa 26. La mayoría de mujeres presentan una infección candidiásica vulvovaginal en al menos una ocasión a lo largo de su vida 27. También se menciona que la enfermedad más frecuente producida por las especies del género Candida es la vulvovaginitis donde se produce flujo vaginal y síntomas asociados, que resultan ser motivo de consulta frecuente especialmente en mujeres jóvenes 18,19. Estas afirmaciones tienen relación con lo encontrado en el presente estudio (Tabla 1), donde las muestras de secreción vaginal se reporta como el sitio anatómico con un alto porcentaje de infecciones producidas por Candida spp (34.7%). Esto se explicaría, en las mujeres, debido a que existen muchos factores predisponentes tales como: el embarazo, especialmente en mujeres de 28 semanas de gestación, donde el alto nivel de glucógeno producido por el epitelio vaginal supone un elemento nutritivo facilitando tanto la multiplicación, como la germinación micótica. Además los niveles elevados de progesterona tienen efectos supresores de la inmunidad celular, así como un efecto promotor de una mayor expresión del gen responsable de la síntesis celular del receptor epitelial capaz de unirse a Candida. Del mismo modo, la utilización de anticonceptivos orales predispone la aparición de micosis vaginales; la alteración en los niveles de glucosa en sangre puede producir una candidasis; la utilización de antibióticos puede incrementar tanto la colonización como la infección por Candida, debido a que eliminan la flora norma y favorecen la implantación de éstas levaduras 28,29,30. La Tabla 2 muestra las diferentes especies de Candida aisladas, siendo C. albicans (60%) la especie de mayor frecuencia seguido de C. tropicalis (19%), C. glabrata (7%), C. krusei (7%), C. guilliermondi (5%) y C. parapsilosis (2%). Estos resultados probablemente estén sustentados por los trabajos de algunos investigadores que señalan que desde 1980 los hongos han emergido como importantes oportunistas que afectan especialmente a pacientes inmunocomprometidos. Dentro de los agentes productores de micosis, en este tipo de pacientes, la especie más frecuente es C. albicans; sin embargo otras especies como C. glabrata, C. parapsilosis, C. tropicalis y C. krusei han emergido como agentes causales de candidiasis, siendo algunos de ellos resistentes a los antifúngicos 29,30. Es reconocido que, además de C. albicans, el género incluye más de 100 especies, de los cuales al menos, 10 de ellas se asocian con cuadros clínicos; no obstante, C. albicans es considerada la más

5 Vol 32, N 1, Enero-Junio, 2012, pp patogéna y se relaciona con más cuadros graves e incluso mortales, que el resto de los hongos que usualmente se aislan en el laboratorio clínico 31. Este agente es capaz de invadir tejidos y evadir la fagocitosis; lo cual, denota un arsenal amplio de factores de virulencia, que se manifiestan en infecciones a en tejidos profundos. Entre esos factores se citan proteinasas 32,33,34, esterasas 35, proteasas aspárticas secretoras 36, la capacidad de adherencia a las superficies de las células de hospedero 37,38, la producción de tubo germinativo 39,40,41 y fosfolipasas 40,42. Esta última enzima es capaz de catalizar la hidrólisis de fosfolípidos, el mayor componente de las membranas celulares, lo que facilita su penetración a la célula 43 ; por lo que hay una fuerte correlación entre la presencia de esta enzima y el potencial de patogenicidad de C. albicans 44. La actividad de la fosfolipasa se pone de manifiesto inoculando el hongo en un medio de cultivo rico en fosfolípidos, como lo es un medio enriquecido con yema de huevo; en el cual la hidrólisis de los fosfolípidos se detecta por la formación de un halo de precipitación alrededor de las colonias de Candida. Willianson et. al semicuantificaron la actividad de fosfolipasa mediante un índice resultante del diámetro de la colonia entre el diámetro del halo de actividad. Según ese índice, catalogan las cepas en las que presentan baja actividad si el índice es mayor de 0,61, en actividad intermedia con índice entre 0.41 y 0,6 y con alta actividad sí éste es menor de 0,40 42,44. Es notorio que el tradicional predominio de las infecciones por C. albicans ha ido cambiando, observándose un aumento progresivo por especies de Candida no albicans. Estos resultados probablemente estén sustentados por los trabajos de otros investigadores que señalan que desde 1980 los hongos han emergido como importantes oportunistas que afectan especialmente a pacientes inmunocomprometidos. Dentro de los agentes productores de micosis, en este tipo de pacientes, la especie más frecuente es C. albicans; sin embargo otras especies como C. glabrata, C. parapsilosis, C. tropicalis y C. krusei han emergido como agentes causales de candidiasis, siendo algunos de ellos resistentes a los antifúngicos 8;12;15 CONCLUSIONES C. albicans es la especie que se aisla con mayor frecuencia en las muestras de secreción vaginal. Otras especies como C. tropicalis, C. glabrata, C. krussei, C. guilliermondi y C. parapsilosis también fueron aislados de secreciones vaginales REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1. Jawetz E, Melnick J, Adelberg E. Microbiología Médica, 17 ed. México D.F. El Manual Moderno, Koneman E, Allen S, Janda W, Schreckenberger P, Winn W. Diagnóstico Microbiológico. 5 ed. Buenos Aires. Editorial Médica Panamericana Prats G. Microbiología Clínica. Madrid. Editorial Médica Panamericana Aly R, Berger T. Common superficial fungal infections in patients with AIDS. Clin Infect Dis 1996; 22(suppl 2):S128-S Perfect J, Schell W. The new fungal opportunists are coming. Clin Infect Dis1996; 22(suppl 2):S112- S Mathaba L, Paxman A, Ward P, Forbes D, Warmington J. Genetically distinct strains of Candida albicans with elevated secretory proteinase production are associated with diarrhoea in hospitalized children. J Gastroenterol Hepatol 2000; 15(1): Pérez SA. Ginecología. 2da ed. Santiago (Chile): Publicaciones técnicas Mediterráneo; Buscemi L, Arechavala A, Negroni R. Estudio de las vulvovaginitis agudas en pacientes adultas, sexualmente activas, con especial referencia a la candidiasis, en el hospital de infecciosas Francisco J.Muñiz. Rev. Iberoam Micol. 2004; 21: Villalobos N, Ameur R, Colina M, Hernandez E. Flora vaginal en pacientes seropositivas y seronegativas del virus de inmunodeficiencia humana. Rev. Ginecol Obstet Venez 2004; 64(3). 10. Martinez M, Barria PA, Meneses R, Oyarzún P, Sandoval J. Vulvovaginitis en la adolecencia: Estudio etiológico. Rev. Chil Obstet ginecol 2003; 68(6): Eckert L. Acute Vulvovaginitis. N Engl J Med 2006; 335(26): Torrez K, Soto A, Sandrea D, Villalobos M, Rodriguez A. Candidiasis vaginal en primigestas. Rev. Obstet Ginecol Venez 2005; 65(2) 13. Gori J. Ginecología de Gori.2da ed. Buenos Aires (Argentina): Editorial El Ateneo; García HM, García SD, Copolillo EF, Cora EM, Barata AD, Vay CA et al. Prevalencia de candidiasis vaginal en embarazadas. Rev. Argent Microbiol 2006: 38: 9-12.

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