Disfunción vésico-esfinteriana en 108 casos de esclerosis múltiple.

Transcripción

1 DISFUNCIÓN VÉSICO-ESFINTERIANA EN 108 CASOS DE ESCLEROSIS MÚLTIPLE 697 Disfunción vésico-esfinteriana en 108 casos de esclerosis múltiple. urología neurológica y urodinámica 4 Arch. Esp. Urol., 54, 7 ( ), 2001 OSCAL BIELSA GALÍ, OCTAVIO ARANGO TORO, JORDI PASCUAL CALVET1, RAMÓN CORTADELLAS ANGEL, GUILLERMO CONDE SANTOS, JOSE ANTONIO LORENTE GARÍN Y ANTONI GELABERT MAS. Servicio y Cátedra de Urología y Servicio de Neurología 1. Hospital Universitario del Mar. Universidad Autónoma de Barcelona. Barcelona. España. Resumen.- OBJETIVOS: Estudiar la disfunción vesicoesfinteriana en 108 pacientes diagnosticados de esclerosis múltiple (EM). MÉTODOS: Se revisan 108 historias clínicas de pacientes diagnosticados de esclerosis múltiple, analizando los que presentaban sintomatología miccional. A estos pacientes se les practicaba un estudio urodinámico completo y las pruebas complementarias necesarias según su sintomatología. Para la clasificación clínica de la EM se utilizó la clasificación de Blaivas. RESULTADOS: 64 de los 108 pacientes presentaban clínica miccional atribuible a la EM (59,2%), en el 75% la clínica era a brotes y en el 25% era progresiva. En un 6% de los pacientes esta clínica miccional fue la primera sintomatología de la EM. En el estudio urodinámico, un 73% de los pacientes presentaba hiperreflexia del detrusor, un 14% hiporreflexia y un 13% un estudio urodinámico normal. Las complicaciones fueron siempre de tipo infeccioso y ningún paciente presentó complicaciones en el tracto urinario superior. CONCLUSIONES: La disfunción vesicoesfinteriana en la EM es frecuente, la mayoría de los pacientes Correspondencia Oscar Bielsa Galí Servicio de Urología Hospital Universitario del Mar Paseo Marítimo Barcelona. España. Trabajo recibido el 1 de marzo de presentan hiperreflexia vesical. Las complicaciones urológicas suelen ser infecciosas y es rara la afectación del tracto urinario superior. Palabras clave: Esclerosis múltiple. Sintomatología miccional. Urodinámica. Summary.- OBJECTIVE: To study vesicosphincteric dysfunction in 108 patients with multiple sclerosis. METHODS: We reviewed the clinical records of 108 patients with multiple sclerosis and analyzed those with voiding symptoms ascribable to multiple sclerosis. These patients underwent complete urodynamic assessment and complementary tests according to their symptoms. The Blaivas classification was used for the clinical classification of multiple sclerosis. RESULTS: 64 of the 108 patients presented voiding symptoms ascribable to multiple sclerosis (59.2%). The clinical features presented as episodes in 75% and were progressive in 25% of the cases. In 6 % of the patients, the voiding symptoms were the first symptoms of multiple sclerosis. Urodynamic assessment showed detrusor hyperreflexia in 73% of the patients, hyporeflexia in 14%, and 13% showed normal urodynamics. All complications were infective; no patient showed upper urinary tract complications. CONCLUSIONS: Vesicosphincteric dysfunction in multiple sclerosis is frequent. Most of the patients present bladder hyperreflexia. The urological complications are usually infective. Involvement of the upper urinary tract is rare. Keywords: Multiple sclerosis. Voiding symptoms. Urodynamics.

2 698 O. BIELSA GALÍ, O. ARANGO TORO, J. PASCUAL CALVET Y COLS. INTRODUCCIÓN La esclerosis múltiple (EM) es una enfermedad desmielinizante del sistema nervioso central (SNC) descrita en 1835 por Cruveilhier (1) y posteriormente por Charcot en 1868 cuando describe las placas de la EM como zonas de endurecimiento cerebral (2). La EM es debida al ataque autoinmune de la mielina del SNC, lo cual provoca una pérdida en la velocidad de conducción nerviosa. Se caracteriza por la aparición de lesiones de carácter inflamatorio donde lo más llamativo es la destrucción de la mielina con una total preservación de las neuronas, secundariamente se produce una cicatrización o gliosis, aparareciendo la lesión característica de la enfermedad, una placa de tamaño variable (de 1 mm. a 4 cm.) de localización preferentemente periventricular y en los cordones anterolaterales y posteriores de la médula, en estas placas se aprecian infiltrados linfocíticos perivenulares y macrófagos en la materia blanca (2,3). Esta desmielinización provoca como consecuencia una disminución de la conducción nerviosa en el SNC, que se manifiesta clínicamente con una sintomatología neurológica muy variable y que habitualmente cursa a brotes (remisión-exacerbación) aunque algunos casos pueden evolucionar de forma progresiva (4). La sintomatología de esta enfermedad es enormemente variada, pudiendo presentar trastornos sensitivos, motores, visuales (pérdida de visión, diplopia), alteraciones de la coordinación, alteraciones cognitivas, trastornos esfinterianos, o manifestaciones paroxísticas (básicamente crisis epilépticas). La clínica urinaria es debida a una disfunción vesico-esfinteriana ya descrita en 1889 por Oppenheim, y se presenta en un 60-96% de los pacientes dependiendo de la serie consultada y del tiempo de evolución de la enfermedad. Los estudios urodinámicos han permitido clasificar estos trastornos miccionales y mejorar en gran medida el control terapéutico y el pronóstico de los pacientes que los sufren. La etiología exacta de esta enfermedad sigue siendo desconocida en la actualidad. Posiblemente un agente exógeno desconocido actuaría sobre un indivíduo genéticamente susceptible, por lo cual se produciría una alteración del mecanismo inmunológico que sería la causante de la desmielinización (3, 4, 5, 6). La EM es una enfermedad que se diagnostica normalmente entre los 20 y los 40 años, siendo raro su diagnóstico en la infancia y por encima de los 60 años. Es la enfermedad neurológica más frecuente en adultos jóvenes de raza blanca y una de las principales causas de invalidez neurológica en este grupo de edad. Es más frecuente en el sexo femenino que en el masculino con una relación de 1.4/1. Porcentualmente la incidencia de la EM en España oscila entre casos / habitantes, cifra mucho mayor de lo que previamente se había supuesto y similar a la de los paises mediterráneos de igual latitud. En los paises del norte de Europa la cifra llega a 2/1000 habitantes, y en los familiares de primer grado de pacientes con EM a 30-40/1000 (2,4,7,8). Presentamos una serie de 108 pacientes diagnosticados de EM por el servicio de neurología de nuestro hospital. En todos los casos en los que existía clínica de disfunción miccional se les practicó estudio urológico y urodinámico, realizando tratamiento y seguimiento según las pautas habituales. MATERIAL Y MÉTODOS De un total de 108 pacientes diagnosticados de EM según los criterios de Poser y cols (9) por el Servicio de Neurología de nuestro Hospital, 64 presentaban sintomatología miccional, por lo que fue consultado el Servicio de Urología, realizando un estudio urológico consistente en una anamnesis y exploración física, sedimento y cultivo de orina, ecografía renal y vesical, cistouretrografía miccional seriada si se creía necesario (para descartar estenosis de uretra y/o reflujo vesico-ureteral principalmente), y un estudio urodinámico completo consistente en flujometría, estudio presión-flujo, perfil de presión uretral y electromiografía. Se recogieron diferentes variables que posteriormente se analizaron como edad, sexo, clínica de inicio, tiempo de evolución y características clínicas de la enfermedad (forma remitente ó a brotes y forma primariamente progresiva), complicaciones urológicas acaecidas en el contexto de la EM, y tipo de disfunción vesico-esfinteriana tanto la recogida por la clínica como la obtenida con el estudio urodinámico. Para esta clasificación clínica se utilizó la descrita por Blaivas en 1980 que clasifica los síntomas urinarios de una EM en irritativos, obstructivos y mixtos (10).

3 DISFUNCIÓN VÉSICO-ESFINTERIANA EN 108 CASOS DE ESCLEROSIS MÚLTIPLE 699 RESULTADOS De los 108 enfermos diagnosticados de EM en nuestro hospital, 64 presentaron en algún momento de la evolución de su enfermedad clínica urinaria atribuible a la EM, esto supone un 59,2%. De estos 64 enfermos 44 eran mujeres y 20 varones. La edad media era de 45 años (rango 20-66). En estos pacientes, el curso clínico evolucionó a brotes (forma más frecuente de afectación en la EM) en 48 de ellos (75%) y en los restantes 16 (25%) la evolución de la enfermedad fue progresiva desde su diagnóstico. En 4 pacientes (6%) la clínica miccional secundaria a la disfunción vesico-esfinteriana constituyó la primera sintomatología de la enfermedad, y a través de estos síntomas se diagnosticó la EM. Del total de los 64 pacientes la clínica de inicio de la EM fue: - Dificultad para la marcha (debilidad de extremidades inferiores): 50%. - Pérdida de agudeza visual o diplopia: 15%. - Pérdida de fuerza en extremidades superiores: 9%. - Disfunción vesico-esfinteriana: 6%. - Paraplejia: 3%. - Otros (ataxia, síndrome piramidal, disestesias perineales ): 11%. Si nos centramos en la disfunción vesicoesfinteriana, el cuadro clínico predominante era la imperiosidad y la urgencia miccional en más del 75% de los pacientes, con o sin incontinencia. Concretamente presentaban de forma exclusiva sintomatología irritativa el 59% de pacientes, la sintomatología obstructiva era referida por el 24% de enfermos y presentaban clínica mixta el 17% restante. Por síntomas, el más frecuente fue la imperiosidad miccional, acompañada o no de incontinencia (59,8%) y la polaquiuria (56,2%). En el estudio urodinámico realizado se demostró una hiperreflexia del detrusor en 47 pacientes (73%), hiporreflexia en 9 pacientes (14%) y un estudio estrictamente normal en los 8 pacientes restantes (13%). En el 40% (19 pacientes) de los casos de detrusor hiperrefléxico se objetivó disinergia vesicoesfinteriana. Las complicaciones urinarias han sido siempre de tipo infeccioso. En ningún caso se han producido complicaciones en el tracto urinario superior (hidronefrosis, litiasis, alteración de la función renal). Las infecciones se han constatado microbiológicamente en 18 pacientes (28%), todos ellos del sexo femenino. La mayor parte de estos procesos infecciosos eran cistitis agudas y en algunas pacientes bacteriurias asintomáticas. No se diagnosticó ningún caso de pielonefritis aguda. DISCUSIÓN En nuestra serie, sobre un total de 108 pacientes diagnosticados de EM el 59.2% de ellos presentaron en algun momento de la evolución de su enfermedad síntomas de disfunción vesico-esfinteriana. Este porcentaje es similar a los publicados por Koldewijn (3), Blaivas (11) y Grasso (12), pues todas ellas oscilan sobre el 60%, pero inferior al de las series de Pena (5), Hinson (13) y Arlandis (14), las cuales cifran este porcentaje en un 80% aproximadamente. El 75% de nuestros pacientes evolucionaron a brotes y el 25% restante sufrió una evolución progresiva, estos datos coinciden con los de la mayoría de autores, pues la forma a brotes es en todas ellas la más frecuente y suele representar el 70-85% de los pacientes (2). En los brotes iniciales, a pesar de que puede existir ya una importante sintomatología urinaria, esta remite por completo en la mayoría de pacientes, y este hecho conjuntamente con que suele ser poco evidente en el inicio y quedar eclipsada por otra sintomatología de la enfermedad, y que como hemos comentado remite en muchos pacientes, no permite realizar el diagnóstico de esta disfunción vesico-esfinteriana o sencillamente no se le da importancia. La sintomatología urológica es la desencadenante para que estos pacientes sean remitidos al urólogo o bien acudan como primer médico de consulta, esta clínica la clasificó Blaivas en 1980 en tres grupos:. Síndrome irritativo vesical, en el que predomina la polaquiuria, urgencia miccional, incontinencia y escozor miccional.. Síndrome obstructivo, cuando predomina la disuria inicial, chorro débil, micción entrecortada, goteo postmiccional e incluso retención aguda de orina.. Síndrome mixto: la clínica de los dos grupos previamente mencionados se entremezcla.

4 700 O. BIELSA GALÍ, O. ARANGO TORO, J. PASCUAL CALVET Y COLS. En nuestra serie la mayoría de pacientes presentaban sintomatología irritativa (59%), el 24% referían síntomas obstructivos y el 17% síntomas mixtos. La sintomatología mixta (17%) es similar a la de otras series con incidencias entre un 15-25% (1, 5, 15) si bien en la serie de Arlandis y cols. (14) la incidencia de sintomatología mixta es del 52%, hecho explicado por los propios autores por la gran multiplicidad lesional típica de la EM, facilitada por el hecho de que las placas desmielinizantes pueden aparecer en cualquier nivel de la sustancia blanca del sistema nervioso central, siendo múltiples y evolutivas, por lo que es difícil una homogeneización de la sintomatología miccional en estos enfermos. Valorando de forma aislada los síntomas, los más frecuentes, como en la mayoría de trabajos publicados han sido los irritativos, y más concretamente la urgencia miccional y la polaquiuria, la sintomatología obstructiva es menos frecuente y raro que se llegue a la retención aguda de orina (16). En los estudios urodinámicos realizados predominan las vejigas hiperrefléxicas, encontrándose un 13% de pacientes con EM y clínica urinaria un estudio urodinámico estrictamente normal, estos hallazgos concuerdan con los de la mayoría de las series publicadas y evidencian nuevamente que en una EM pueden encontrarse los perfiles urodinámicos de todas las posibilidades de vejiga neurógena (14). La aparición de sintomatología urinaria y la gravedad de la misma no depende del tiempo de evolución de la enfermedad sino de la gravedad de sus síntomas neurológicos y de la incapacidad funcional (3, 12, 14), es por ello que pacientes que debutan con gran afectación neurológica suelen presentar disfunción vesicoesfinteriana y al contrario, pacientes con muchos años de evolucuión de la enfermedad pero con poca afectación neurológica pueden no presentar sintomatología miccional. Las complicaciones en los pacientes de nuestra serie han sido leves y siempre infecciones de tracto urinario inferior, no se objetivaron pielonefritis, alteraciones de la función renal, hidronefrosis ni litiasis en ningún caso. La EM es una enfermedad crónica y como tal el urólogo es consultado normalmente por la sintomatología miccional debida a una disfunción vesico-esfinteriana que suele aparecer a lo largo del curso clínico de la enfermedad, en pocas ocasiones esta clínica es el debut de la enfermedad (6% en nuestra serie) pero siempre debe pensarse en ello ante un paciente joven, normalmente del sexo femenino y que debuta de forma más o menos súbita con una retención urinaria o con un síndrome irritativo miccional en ausencia de otras causas. En estos casos el urólogo debe descartar la EM consultando con otras especialidades, principalmente neurología para confirmar o descartar el diagnóstico. En los casos en que la disfunción vesico-esfinteriana aparece en un paciente ya diagnosticado previamente de EM, el urólogo deberá clasificar el tipo y la intensidad de disfunción mediante todos los medios a su alcance y muy especialmente el estudio urodinámico. Este estudio clínico y urodinámico en los pacientes diagnosticados de EM no solo permite catalogar exactamente la alteración vesical y esfinteriana presente en cada paciente, sino que además también ayuda al tratamiento personalizado de cada indivíduo, pues en algunas series se comenta que hasta un 73% de los pacientes con EM sin evaluación urodinámica no eran correctamente tratados (13), por lo cual ante un paciente diagnosticado de EM que presente cualquier sintomatología miccional deberemos realizar un estudio completo incluyendo una evaluación urodinámica. BIBLIOGRAFÍA Y LECTURAS RECOMENDADAS (*lectura de interés y *lectura fundamental) *1. CONEJERO, J.; CHAVARRIA, J.J.; BORI, I. y cols.: "La urodinámica en la esclerosis múltiple." En: CONEJERO, J. Urodinámica aplicada. Barcelona, MCR. Pags , **2. FERNANDEZ, O.; BUFILL, E.: "Epidemiología de la esclerosis múltiple." En: FERNANDEZ,O. Esclerosis múltiple. Una aproximación mutidisciplinaria. 1ª edición. Madrid, ARKE 144 S.L. Pags , KOLDEWIJN, E.L.; HOMMES, O.R.; LEMMENS, W.A.J.G. y cols.: "Relationship between lower urinary tract abnormalities and disease-related parameters in multiple sclerosis." J. Urol., 154: 169, **4. GOLDSTEIN, I.; SIROKY, M.B.; SAX, D.S. y cols.: "Neurourologic abnormalities in multiple sclerosis." J. Urol., 128: 541, PENA, J.M.; CRUZ, N.; TORRUBIA, F. y cols.: "Esclerosis múltiple: alteraciones urológicas y urodinámicas." Urod. A, 3: 143, *6. MARTINEZ-AGULLO, E.; RUIZ, J.L.; SOLER, A. y cols.: "Síntomas de la disfunción vesico-esfinteriana en la esclerosis múltiple." Urod. A., 1: 162, SCHOENBERG, B.S.: "Mapping the magnitude of multiple sclerosis in Europe." J. Neurol., 234: 193, 1987.

5 DISFUNCIÓN VÉSICO-ESFINTERIANA DISFUNCIÓN EN 108 CASOS VÉSICO-ESFINTERIANA DE ESCLEROSIS EN 108 CASOS DE ESCLEROSIS MÚLTIPLE 701 MÚLTIPLE 8. MARTIN, R.; MATIAS-GUIU, J.; CALATAYUD, E. y cols.: "Prevalencia de la esclerosis múltiple en España." Neurología, 3: 166, POSER, C.M.; PATY, D.W.; SCHEINBERG, L. y cols.: "New diagnostic criteria for multiple sclerosis: guideliness for research protocols." Ann. Neurol., 13: 227, *10. BLAIVAS, J.G.: "Management of bladder dysfunction in multiple sclerosis." Neurology, 30: 12, BLAIVAS, J.G.; GHIMANI, G.; LABIB, K.B.: "Vesicourethral dysfunction in multiple sclerosis." J. Urol., 122: 342, GRASSO, MG.; POZZILLI, C.; ANZINI, A. y cols.: "Relationship between bladder dysfunction and brain MRI in multiple sclerosis." Funct. Neurol., 6: 289; *13. HINSON, J.L.; BOONE, T.B.: "Urodynamics and multiple sclerosis." Urol. Clin. North Am., 475, *14. ARLANDIS, S.; SANZ, S.; BURGUERA, J.A. y cols.: "Alteraciones neurourológicas en pacientes afectos de esclerosis múltiple." Arch. Esp. Urol., 50: 680, SARRIAS, F.; ABAD, C.; BORAU, A. y cols.: "Alteraciones urológicas en la esclerosis múltiple." En: CONEJERO, J. Urodinámica aplicada. Barcelona, MCR. Pags , KILANI, S.; PARRA, L.; CISNEROS, S.G. y cols.: "Detrusor arrefléxico como primera manifestación en la esclerosis múltiple." Urod. A., 6: 47, 1993.