Las pruebas de laboratorio, nos pueden dar

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1 hepático. Estamos asistiendo a un aumento progresivo del tiempo medio de permanencia en lista y, con él, a un incremento de la mortalidad en ella, puesto que no existe posibilidad de soporte artificial. En el paciente VIH el problema se agrava, ya que, una vez que la hepatopatía se descompensa la supervivencia es mucho menor que en el paciente VIH negativo. La práctica totalidad de los pacientes sometidos a trasplante hepático como consecuencia de una cirrosis por VHC, sufren una recidiva de la infección poco tiempo después del trasplante. La mayoría de ellos tendrán lesiones hepáticas significativas a los 3-4 meses postrasplante, y un 25% desarrollará cirrosis dentro de los 5 primeros años. La evolución de la infección por VHC en el postrasplante es variable, pero el riesgo de progresión es mayor en los pacientes transplantados por efecto de la inmunosupresión. En el paciente VIH positivo la recidiva del VHC tras el trasplante es también la norma. Aún desconocemos si la evolución de ésta va a ser peor que en el paciente VIH negativo. Tampoco existe aún experiencia suficiente del tratamiento con interferón y ribavirina en estos pacientes como para conocer su eficacia o su toxicidad. Tenemos que tener en cuenta las posibles interacciones entre los fármacos antirretrovirales y el interferón y la ribavirina. Interpretación analítica básica en la infección por VIH V. Monzó, MªT. Resta, M. Fandos, M. Guaita, J. Rodríguez, C. Cerdá. Laboratorio de Análisis Clínicos del Consorci Hospital General Universitari de Valencia. Las pruebas de laboratorio, nos pueden dar información sobre el diagnóstico de la infección por VIH, evolución, evaluación de las posibles complicaciones que pueden aparecer en el desarrollo de la misma y la eficacia del tratamiento así como del pronóstico. Es importante para el seguimiento de cualquier patología en la que hay que realizar determinaciones analíticas para controlar la evolución, disponer de unos valores obtenidos al principio (basales), con el fin de poder compararlos con los siguientes y de ese modo poder establecer unos criterios de mejoría/estabilización/empeoramiento de la enfermedad. Otro punto a tener en cuenta en lo referente a la interpretación de los datos analíticos, es el hecho de que siempre hay que valorarlos dentro del contexto de la enfermedad, clínica etc. Asimismo con el fin de comparar y evitar diferencias de métodos o errores propios del laboratorio, es importante que siempre se realicen las determinaciones analíticas en el mismo laboratorio e incluso si es posible en una misma franja horaria para evitar las variaciones horarias que pueden darse en algunos parámetros analíticos. Denominamos Pruebas de cribado a las que se aplican a un conjunto de pacientes con el fin de realizar una primera valoración, la finalidad de este tipo de pruebas no es diagnóstica. Pruebas diagnósticas son las que se emplean de forma individualizada en el suero de una persona, fundamentalmente para la confirmación de la enfermedad. Dentro de las pruebas serológicas de cribado para el diagnóstico de infección por VIH tenemos: Enzimoinmunoanálisis (EIA)(ELISA) Aglutinación. Pruebas de Enzimoinmunoanálisis de Membrana. Pruebas Fluorimétricas. Las principales pruebas de confirmación que se utilizan en muestras positivas y en algunos casos 26

2 de resultados negativos en las pruebas de cribado, pero en los que existe una alta sospecha clínica de la presencia de la enfermedad, son: Western Blot. Inmunofluorescencia indirecta. Radioinmunoprecipitación. Análisis cuantitativo del RNA-VIH (carga viral). DNA ramificado mediante amplificación de la señal. Cultivo vírico de VIH (investigación etc.) Análisis del antígeno p24. Por otro lado, para la evolución y monitorización del tratamiento, utilizaremos: Análisis cuantitativo del RNA-VIH (carga viral). Poblaciones linfocitarias: CD4 e índice CD4/CD8. Alteraciones en el hemograma Alteraciones bioquímicas. En el contexto de la infección por VIH es frecuente la presencia de otras infecciones como la Hepatitis C, Hepatitis B, Infección por Virus Epstein-Barr y las producidas por el virus de la leucemia de células T humana (HTLV I y II). También conviene hacer mención al otros datos de laboratorio que se determinan debido a la afectación de sistemas orgánicos como son las neumonías producidas por parásitos (pneumocystis carinii, toxoplasma gondii), virus (CMV, VHS), hongos (cryptococcus neoformans, histoplasma capsulatum, candida spr.) y bacterias (TBC, mycobacterium avium, streptococo pneumoniae, haemophilus I., stafilococo aureus, legionella). La prueba de cribado recomendada es el EIA (ELISA), que presenta una sensibilidad y una especificidad superior al 99%, no obstante podemos encontrar resultados falsos positivos en el EIA debido a: Administración de la vacuna de la gripe hasta 3 meses antes de la prueba. Presencia de FR. Enfermedades autoinmunes. Hemodiálisis. Hipergammaglobulinemia. Hepatitis alcohólica. Resultados falsos negativos tanto en ELISA como en la prueba de confirmación del Western Blot pueden deberse a: Enfermos con SIDA avanzado, debido al déficit de inmunidad. Periodo precoz de la infección. Algunos subtipos poco comunes del VIH-1, pueden resultar negativos en el ELISA. Unos resultados falsos positivos del Western Blot, pueden deberse a: Presencia de anticuerpos HLA. Conectivopatías. Gammapatías policlonales. Hiperbilirrubinemia. Por último podemos encontrar resultados indeterminados en el Western Blot por: Infección reciente por VIH. Estado de inmunodeficiencia avanzado. Para el diagnóstico de la infección por VIH se sigue el siguiente algoritmo. Se realiza la determinación de anticuerpos por ELISA, en caso de que la prueba sea negativa, podremos concluir en que nos encontramos frente a una muestra que presenta ausencia de anticuerpos frente al VIH. Si la prueba es positiva, habrá que realizar una prueba de confirmación por Western Blot, en cuyo caso si es positivo el resultado nos encontramos con una muestra que presenta una infección por VIH, si es negativa y existe una alta sospecha de infección por VIH o el Western Blot nos dá un resultado indeterminado se procederá a la determinación de PCR para el VIH, esta determinación puede dar un resultado positivo, lo cual indica la presencia de infección por VIH, o negativo lo cual descarta la presencia de infección por VIH. Dentro de los parámetros que vamos a exponer para su interpretación está el hemograma o recuento de las células de la sangre y sus índices. Tratamiento 27

3 Parámetros hematológicos: Hematies o glóbulos rojos, son la población de células más numerosas de la sangre, se producen en la médula ósea, su función es el transporte de oxígeno a los tejidos. (Valores normales: millones/ml) Hemoglobina (Hb), es la proteína de los glóbulos rojos, su función es fijar el oxígeno desde los pulmones y lo liberan en los tejidos. Cuando las cifras de hemoglobina son inferiores a los valores normales hablamos de anemia, los síntomas de esta son palidez de piel y mucosas, astenia etc. Causas de anemia pueden darse en el déficit de hierro, talasemia, déficit de ácido fólico y Vitamina B12, hemorragias y por fármacos que son las más habituales en los pacientes en tratamiento antirretroviral, especialmente el AZT. (Valores normales: g/dl) Hematocrito es el porcentaje de hematíes dentro de la sangre, al igual que la hemoglobina sus valores bajos son indicativos de anemia. (Valores normales: %) Volumen Corpuscular Medio (VCM), es el volumen medio de cada eritrocito, y se establece relacionando el hematocrito con el número de eritrocitos, este parámetro es importante, ya que valores más elevados o más bajos de los de referencia nos van a aportar información sobre macrocitosis o microcitosis. Una anemia macrocitica (VCM alto) se da en los pacientes con tratamiento con Zidovudina AZT. (Valores normales: fl) Otros índices relacionados con los hematíes, menos importantes en el contexto de este tema pero que conviene nombrar son, la hemoglobina corpuscular media (HCM), Concentración hemoglobínica corpuscular media (MCHC) y la amplitud de distribución de los hematíes (RDW). Plaquetas, son otra población de las células que componen la sangre, forman parte fundamental del proceso de la coagulación primaria. Actúan desplazándose hasta el lugar de la herida, donde se adhieren y forman un entramado sobre el que se forma el coágulo. Un recuento bajo de plaquetas (trombopenia), puede ser provocado por la infección del VIH, o bien como efecto secundario de ciertos fármacos empleados en el tratamiento o por la infección por VHC. (Valores normales: /ml) Leucocitos o glóbulos blancos, constituyen la población más heterogénea, ya que coexisten diversas subpoblaciones celulares, cada una de las cuales tiene unas características y una función propia, si bien todas tienen en común el papel de defensa del organismo frente a agresiones por agentes de diferente tipo. (Valores normales: cel/ml) Los diferentes tipos de células que forma parte de los leucocitos se describen a continuación: Neutrófilos, su papel es el de defensa del organismo frente a infecciones, actúan rodeando y destruyendo las bacterias y otros agentes extraños. Algunos medicamentos como el ganciclovir y el AZT pueden disminuir el recuento de neutrófilos (neutropenia). (Valores normales: %) Eosinófilos, son una subpoblación que está elevada en las infestaciones parasitarias y en los procesos alérgicos, asma etc. (Valores normales: ) Basófilos, son unos glóbulos blancos que juegan un importante papel en la liberación de la histamina, lo que produce un aumento de la permeabilidad de los vasos sanguíneos para que los leucocitos puedan desplazarse con mayor facilidad al lugar de la infección. (Valores normales: %) Monocitos, son unas celulas que se trasladan a los tejidos donde maduran y se convierten en macrófagos. (Valores normales: %) Linfocitos, son unas células de la serie blanca que forman parte del sistema inmunológico. Existen tres tipos de linfocitos, los linfocitos B que provienen de la médula ósea, los linfocitos T que provienen del timo, a este grupo pertenecen los linfocitos CD4+ y CD8+ y por último las células NK (natural killers). (Valores normales: %) Los linfocitos B son los responsables de la inmunidad humoral (mediada por anticuerpos), mien- 28

4 tras que los linfocitos T, son los encargados de la inmunidad mediada por células. Dentro de los linfocitos T, no encontramos con dos tipos que son los CD4+ o también llamados células colaboradores, y los CD8+ o celulas supresoras o citotóxicas. Los valores normales son: CD4+: cél./mm3 CD8+: cél./mm3 La infección por VIH origina una disminución en los CD4+. Una consideración importante por la correlación que guarda, es la tasa de CD4+ con la aparición de ciertos eventos infecciosos, así: > 500 células CD4+ (>29%): Lo más probable es que el paciente no presente ningún tipo de problema. Se considera en estadio inmunológico 1. De 200 a 499 células CD4+ (14-28%): Existe mayor riesgo de aparición de algunas enfermedades oportunistas. Podría estar indicado el tratamiento ARV si persisten por debajo de 300. Estadio inmunológico 2. < 200 células CD4+ (<14%): Existe un mayor riesgo de presentar enfermedades oportunistas más graves, también indica la conveniencia de iniciar el tratamiento preventivo para la infección por pneumcystis carinii. Estaría indicado el tratamiento ARV. Estadio inmunológico 3. Parámetros virológicos: RNA-VIH. Carga viral: Es un parámetro que nos va a servir para medir el virus en sangre. Existen diversos métodos en el mercado, los de última generación miden hasta 50 copias de RNA del virus: Q-PCR: Reacción cuantitativa en cadena de la polimerasa. b-dna: Prueba de DNA ramificado. NASBA: Amplificación de secuencias de ácido nucléico. Los niveles del RNA-VIH (carga viral) con el recuento de linfocitos CD4+, nos va a proporcionar una información valiosa para evaluar el pronostico de un paciente, la eficacia del tratamiento, de manera que en un paciente en tratamiento si la carga viral, no presenta cambios nos indicará que el tratamiento no está funcionando, mientras que si disminuye será indicativo de que hay una respuesta positiva al tratamiento, y si aumenta la carga viral nos indicará una probable resistencia al fármaco. Por todo lo expuesto anteriormente podemos considerar que la carga viral es un parámetro que facilita la toma de decisiones sobre el mantenimiento o cambio de tratamiento. Es importante la interpretación que hay que realizar de una determinación de carga viral no detectable o indetectable, en estos casos se debe de tener en cuenta que indetectable no significa que no haya virus, sino que puede estar presente a niveles inferiores al umbral de detección de la técnica empleada, por lo que puede ser infectante. La frecuencia con que deben realizarse las determinaciones de la carga viral, dependerá de que el paciente esté sin tratamiento, lo haya comenzado recientemente o ya esté en tratamiento y haya un cambio del mismo. En general es interesante disponer de unos valores basales con los que poder comparar. En pacientes sin indicación terapéutica antiretroviral se realizará una carga viral cada 4 6 meses, junto a un recuento de linfocitos CD4+. Para monitorización en pacientes en tratamiento con antiretrovirales, se realizara una determinación de carga viral cada 4 meses, a menos que presenten algún signo clínico de progresión. Si se realiza un cambio terapéutico, se recomienda una determinación previa y una al mes para evaluar la eficacia del mismo. Parámetros bioquímicos: Lucemia, es la cuantificación de la glucosa en suero. Algunos fármacos utilizados en la terapia antiretroviral como el ddi, el ddc y el d4t pueden producir una afectación del páncreas, dando como consecuencia unos valores elevados de la misma (diabetes), también puede presentarse como consecuencia de la resistencia a la insulina provocada por el VIH, la medicación o por ambos. (Valores normales: mg/dl) Amilasa, es una enzima segregada por el páncreas, se eleva en las pancreatitis, algunos fármacos que afectan a la glándula pancreática como el ddi, ddc y el d4t, pueden provocar pancreatitis. (Valores normales: Albúmina, es una de las principales proteínas de la sangre, podemos encontrar valores elevados de albúmina en la deshidratación. Por el contrario valores bajos podemos hallarlos en la desnutrición o en una insuficiencia renal y/o hepática. (Valores normales: g/dl) Tratamiento 29

5 Pruebas de función renal, principalmente nos encontramos con la urea y la creatinina. La urea es el producto final del degradación de las proteínas (aminoácidos), podemos encontrar valores elevados por una dieta hiperproteica, o por un aumento del destrucción endógena. (Valores normales: mg/dl) Por el contrario la creatinina no se influye por la dieta, ya que deriva de la degradación de la creatina de los tejidos. El tenofovir puede aumentar los niveles de creatinina. (Valores normales: mg/dl) Perfil lipídico. Dentro del estudio del perfil lipídico nos centraremos en el colesterol total, HDLcolesterol, LDL-colesterol y triglicéridos. El colesterol tiene una síntesis endógena, ya que es necesario para la formación de algunas hormonas. (Valores normales: mg/dl) El HDL-colesterol ( bueno ), transporta el exceso de grasas desde los tejidos hasta los receptores hepáticos para su eliminación. (Valores normales: mg/dl) El LDL-colesterol ( malo ), realiza el camino inverso del HDL-c, transportando las grasa hasta los tejidos donde se almacena. (Valores normales: mg/dl) Los triglicéridos aumentan tras la ingesta, de ahí que para realizar un estudio de lípidos se recomiende un ayuno previo de 12 horas. (Valores normales: mg/dl) Los fármacos antirretrovirales pueden producir el aumento de los niveles de lípidos en sangre, excepto el atazanavir (Reyataz) Los aumentos de Triglicéridos por encima de 1000 mg./dl. pueden producir pancreatitis quilosa y alteraciones vasculares. Perfil hepático. En el estudio del perfil hepático haremos un breve repaso a las enzimas ALT/GPT, Fosfatasa alcalina y G-GT. La ALT/GPT, es una enzima que puede elevarse en el marco de una hepatitis por VHC o VHB, o bien por efecto de algunos fármacos. (Valores normales: 5-45 UI/L) La fosfatasa alcalina y la gammaglutamil-transpeptidasa (G-GT), son enzimas de membrana que aumentan en los procesos colostásicos. La fosfatasa alcalina tiene 5 isoenzimas, aunque las fundamentales son la ósea y la hepática. (Valores normales: UI/L). La G-GT es un indicador sensible de alcoholismo oculto. (Valores normales: 8 37 UI/L) Podéis colaborar con nosotros en la revista! Todo escrito recibido será valorado por el comité editorial con la finalidad de ser publicado Los trabajos enviados: No deben sobrepasar dos hojas mecanografiadas tamaño DIN A-4. Rogamos sea enviado también el disquete de ordenador. Los trabajos deben incluir: Título, nombre de los autores, Asociación a la que pertenecen, dirección postal e de contacto. Los trabajos deben ser originales. No se aceptarán trabajos publicados anteriormente o presentados al mismo tiempo para otra publicación. La denominación del principio activo de los medicamentos ha de escribirse con minúscula. Los nombres comerciales deben comenzar con mayúscula e ir seguidos del símbolo en superíndice. Rogamos se haga el menor uso posible de los nombres comerciales. Si se citan referencias bibliográficas, deben mostrarse al final del texto de acuerdo con los estándares habituales. Si tienes alguna duda, consúltalo con nosotros. Se pueden incluir gráficas y/o diapositivas. La Fundacion FIT se reserva el derecho de realizar cuantas correcciones de estilo crea pertinentes para unificar los criterios y garantizar una buena calidad de sus publicaciones Los trabajos pueden ser enviados a la Sede Social de la Fundación FIT en Madrid. Calle Sandoval, 4, 2 centro izq Madrid 30