Solicitud de asistencia médica

Transcripción

1 Solicitud de asistencia médica LO QUE LE CONVIENE Esta solicitud le permite acceder a las diferentes coberturas disponibles Quién puede llenar esta solicitud? HealthCare.gov. Razones para pedirle estos datos Mantendremos todos los datos en reserva y con seguridad, como lo exige la ley. Llene una solicitud en Internet y espere menos Qué necesita para llenar la solicitud? Qué pasa después? Firme la solicitud y envíela igual si no tiene todos los datos solicitados. org Obtenga ayuda para completar esta solicitud En Internet: Por teléfono: Personalmente:

2 PASO 1 Incluya sus datos personales. Necesitamos este dato si usted quiere cobertura médica y tiene un SSN. : No Planea presentar una declaración federal de impuestos el año que viene? SI. En caso afirmativo, NO. En caso negativo, En caso afirmativo, En caso afirmativo, En caso afirmativo, En caso afirmativo, Necesita cobertura médica? SI. En caso afirmativo NO. En caso negativo, No No Si usted no es ciudadano ni residente legal transitorio o permanente de los EE. UU., No Page 1 of 10

3 PASO 1 (siga con sus datos personales) No No No No Si es hispano o latino, indique su identidad étnica (marque todas las opciones que correspondan): Raza (marque todas las opciones que correspondan) Empleo actual y datos salariales Empleado Desempleado Empleado autónomo EMPLEO ACTUAL 1: EMPLEO ACTUAL 2: ( Indique lo que hizo el año pasado: Si es empleado autónomo, conteste las siguientes preguntas: OTROS INGRESOS QUE OBTUVO ESTE MES: NOTA: no necesita Page 2 of 10

4 PASO 1 (siga con sus datos personales) DEDUCCIONES: Nota: INGRESOS ANUALES: llene estos espacios solamente si sus ingresos cambian de un mes a otro. este año del año que viene Muchas gracias. Es todo lo que necesitamos saber de usted. PASO 2 Cuéntenos de su familia. A quiénes debe incluir en esta solicitud? Personas que sí debe incluir: Personas que no necesita incluir: Complete el paso 2 por cada miembro de su familia. NOTA: SI SU FAMILIA CONSISTE EN MÁS DE DOS PERSONAS, NECESITARÁ HACER UNA COPIA DE LAS PÁGINAS Y ADJUNTARLAS. Cobertura médica para su familia Page 3 of 10

5 PASO 2: PERSONA ADICIONAL NOTA: si va a incluir más de dos personas, haga una copia del paso 2: personal adicional y complétela. Necesitamos este dato si usted quiere cobertura médica para una persona que tiene un SSN. PERSONA ADICIONAL No En caso contrario, Planea la PERSONA ADICIONAL presentar una declaración federal de impuestos el año que viene? SI. En caso afirmativo, NO. En caso negativo, PERSONA ADICIONAL En caso afirmativo, PERSONA ADICIONAL No En caso afirmativo, PERSONA ADICIONAL En caso afirmativo, PERSONA ADICIONAL PERSONA ADICIONAL En caso afirmativo, PERSONA ADICIONAL SI. En caso afirmativo NO. En caso negativo, PERSONA ADICIONAL No PERSONA ADICIONAL No PERSONA ADICIONAL PERSONA ADICIONALPERSONA ADICIONAL No No PERSONA ADICIONAL PERSONA ADICIONAL PERSONA ADICIONAL No No No PERSONA ADICIONAL PERSONA ADICIONAL No PERSONA ADICIONAL No PERSONA ADICIONAL No PERSONA ADICIONAL No Si este individuo adicional es hispano o latino, indique su identidad étnica (marque todas las opciones que correspondan): Page 4 of 10

6 PASO 2: PERSONA ADICIONAL Raza (marque todas las opciones que correspondan) Indique a continuación los ingresos de la persona adicional. Empleo actual y datos salariales PERSONA ADICIONAL EMPLEO ACTUAL 1: Desempleado Empleado autónomo EMPLEO ACTUAL 2: PERSONA ADICIONAL PERSONA ADICIONAL Indique lo que la persona adicional hizo el año pasado: Si es empleado autónomo, conteste las siguientes preguntas: PERSONA ADICIONAL OTROS INGRESOS QUE OBTUVO ESTE MES: PERSONAL ADICIONAL NOTA: no necesita DEDUCCIONES:PERSONAL ADICIONAL PERSONA ADICIONAL Nota: Page 5 of 10

7 PASO 2: PERSONA ADICIONAL INGRESOS ANUALES: Llene estos espacios solamente si los ingresos de la PERSONA ADICIONAL cambian de un mes a otro. PERSONA ADICIONAL. este año PERSONA ADICIONAL año que viene PERSONA ADICIONAL Muchas gracias. Es todo lo que necesitamos saber de la PERSONA ADICIONAL. PASO STEP 3 Es usted u otro miembro de su familia indio americano o nativo de Alaska? Miembros de familia indios americanos o nativos de Alaska En caso negativo Sí. En caso afirmativo, PASO 4 Cobertura médica de su familia Está inscrito algún miembro de familia en algunas de las siguientes coberturas médicas? SI. En caso afirmativo, NO. No No Indique si alguna persona incluida en esta solicitud recibió oferta de cobertura médica del empleador. SI. En caso afirmativo, No NO. Ha cancelado voluntariamente alguna persona incluida en esta solicitud el seguro médico infantil en los dos últimos meses por las razones siguientes? No SI. En caso afirmativo, NO. Page 6 of 10

8 PASO 5 Lea esta solicitud y fírmela. Si alguna persona incluida en esta solicitud tiene derecho a Medicaid Derecho de apelación Sign this application. PASO 6 Envíe por correo la solicitud finalizada. Florida KidCare P.O. Box 980 Tallahassee, FL election.dos.state.fl.us/voter-registration Page 7 of 10

9 APÉNDICE A Cobertura médica recibida en el trabajo No necesita empleo Lleve el formulario titulado Herramienta de cobertura del empleador al empleador que ofrece cobertura médica para que le ayude a contestar esas preguntas. Este formulario aparece en la página siguiente. Solamente necesita incluir esta página cuando envíe su solicitud; no incluya el formulario titulado Herramienta de cobertura del empleador. Información DEL EMPLEADO Información DEL EMPLEADOR Tiene ahora derecho a la cobertura que su empleador ofrece, o lo tendrá en los próximos tres meses? Si No plan de salud No solamente al empleado Page 8 of 10

10 APÉNDICE B Miembro de familia indio americano o nativo de Alaska Cuéntenos de los miembros de su familia que son indios americanos o nativos de Alaska. NOTA: INDIO AMERICANO/NATIVO DE ALASKA 1 INDIO AMERICANO/NATIVO DE ALASKA 2 En caso afirmativo En caso afirmativo No En caso contrario No No En caso contrario No Page 9 of 10

11 APÉNDICE C Ayuda para completar esta solicitud Puede escoger a un representante autorizado. Para uso exclusivo de asesores habilitados para prestar asistencia con la solicitud, navegadores, agentes y corredores. Page 10 of 10