PROTOCOL TRACTAMENT FARMACOLÒGIC DEL DOLOR NEUROPÀTIC

Transcripción

1 PROTOCOL TRACTAMENT FARMACOLÒIC DEL DOLOR NEUROPÀTIC Objectiu L objectiu d aquest document és recollir les conclusions de la uia de pràctica clínica: Abordatge del tractament del dolor neuropàtic, realitzada pel grup de treball format per la Subcomissió del Dolor de l Hospital Universitari Vall d Hebron i el Servei d Atenció Primaria Muntanya de Barcelona (1) i establir així unes recomanacions per tots els proveïdors de l àrea funcional de Barcelona Nord pel que fa a l abordatge del tractament farmacològic del dolor neuropàtic (DN). Anàlisi de situació Es defineix el DN com el dolor que és conseqüència directa d una lesió o malaltia del sistema somatosensorial, perifèric o central. El concepte de DN es pot aplicar a un ampli ventall de circumstàncies de diferent etiologia i diferent fisiopatologia; pot ser conseqüència d una lesió en qualsevol punt de les vies de conducció nerviosa, tant de les vies terminals dels receptors nociceptius com de les neurones cerebrals (1). El dolor neuropàtic és un problema clínic rellevant en el nostre entorn. Aquest tipus de dolor representa un dels grups de major complexitat i més difícil control i és un problema sanitari important, tant pel nombre de pacients que estan afectats, com per la gran repercussió que té sobre la qualitat de vida de les persones que el pateixen (1). Les síndromes que cursen amb DN provoquen alteracions del son, de l estat psicològic, problemes familiars, socials, disminució de la capacitat laboral, i, en definitiva, de la qualitat de vida i representen un problema econòmic important (1). Segons un estudi transversal de l any 2009, amb pacients visitats en centres d atenció primària de l Estat, dels quals consultaven a causa de dolor, es va identificar un 11,8% (358) de pacients amb dolor neuropàtic pur. El 44,6% dels pacients presentaven neuràlgia postherpètica, el 18% de dolor per atrapament de nervi, 16,7% per neuropatia diabètica, 14% per neuràlgia del trigemin, 4% per altres neuropaties i 2,7% per altres patologies. En altres països la prevalença del DN en les consultes de medicina general és del 7,5% al Regne Unit, 6,4% a França i 6% a Alemanya (1). Diagnòstic Abans d iniciar un tractament cal realitzar un correcte diagnòstic basat en la història clínica relacionada amb el dolor i una exploració neurològica adequada a cada pacient. El diagnòstic del DN és complex i fonamentalment clínic: - per símptomes subjectius i la descripció del tipus de dolor - per signes objectius de la disfunció del nervi: exploració física o l electrofisiologia - per la resposta als fàrmacs específics per al tractament del DN Indicació de tractament Els fàrmacs amb indicació per dolor neuropàtic són el següents: Fàrmac Indicació autoritzada Dolor neuropàtic Neuràlgia trigemin i glossofaringi abapentina Dolor neuropàtic perifèric Dolor neuropàtic perifèric i central Duloxetina Neuropatia diabètica Lidocaïna tòpica (Pegats 5%) Neuràlgia post-herpètica Capsaïcina tòpica (Crema 0,075%) Neuropatia diabètica Capsaïcina (Pegats 8%) Dolor neuropàtic perifèric (excepte neuropatía diabètica)

2 Algoritme de tractament del dolor neuropàtic crònic Avaluació de les característiques del dolor El pacient té dolor neuropàtic? NO Seguiment del malalt PERIFÈRIC SÍ CENTRAL NEURÀLIA DEL TRIEMIN Altres MONO i POLINEUROPATIES Manca de resposta o intolerància, canviar: Si hi ha resposta parcial però insuficient, afegir: Manca de resposta o intolerància, canviar: Si hi ha resposta parcial però insuficient, afegir: abapentina Manca de resposta o intolerància canviar: Si hi ha resposta parcial però insuficient, afegir: Tramadol/opiacis Si hi ha manca de resposta o intolerància Derivació a la Unitat de Dolor

3 Selecció del tractament No existeix un tractament únic i específic del DN. Els tractaments s'han d'iniciar en forma de monoteràpia, però davant de la resposta parcial es poden proposar tractaments combinats, i és important utilitzar fàrmacs amb mecanismes d'acció complementaris. Inici: mg a la nit. Incrementar gradualment segons l efecte obtingut, fins a un màxim de 75 mg/24 h Inici: 100 mg/12-24 h Incrementar mg cada dues setmanes. Dosi habitual: mg/24 h abapentina Dia 1: 300 mg/d; dia 2: 300 /12 h; dia 3: 300/8 h. Incrementar 300 mg cada 2-3 dies fins a un màxim de mg/d (repartits en tres dosis) Inici: 150 mg/d (en dues o tres dosis). Incrementar als 3-7 dies, segons resposta, a 300 mg/d. Es pot arribar fins a 600 mg/d passats altres 7 dies. Tramadol Inici: mg/24 h Dosi màxima 400 mg/d (300 mg/dia en > 75a) Morfina Alliberació ràpida: 5-10 mg/4h Alliberació prolongada: 5-10 mg/8-12 h Ajustar segons resposta del pacient Si resposta insuficient i/o necessitat de coadjuvants DULOXETINA: En pacients amb dolor per neuropatia diabètica és superior a placebo però no hi ha dades comparatives directes amb els tractaments de referència, ni en pacients que no han respost a tractaments previs. Es preveu per a pacients amb contraindicacions als ADT. PREABALINA: Té algunes dades d eficàcia en pacients que no han respost a altres tractaments. A diferència de la gabapentina té aprovada la indicació de dolor neuropàtic central. No hi ha dades comparatives directes amb els tractaments de referència i té un cost elevat, per la qual cosa es considera d ús restringit en pacients que no han respost o no els toleren. OPIACIS: Si la intensitat del dolor no requereix un opiaci major es pot utilitzar tramadol. L opiaci major d elecció és la morfina. Alternativa: oxicodona. LIDOCAÏNA TÒPICA ( Pegats 5%): Evidència limitada. Només té indicació per la neuràlgia post-herpètica. Per la seva bona tolerància pot ser adient en pacients d edat avançada, especialment si presenten al lodínia i l àrea afectada és petita. CAPSAÏCINA TÒPICA (Crema 0,075%): Evidència limitada. Només té indicació per la neuropatia diabètica. CAPSAÏCINA TÒPICA (Pegats 8%): Indicació en dolor neuropàtic perifèric (excepte neuropatia diabètica). Diagnòstic hospitalari

4 Seguretat abapentina Duloxetina Lidocaïna tòpica Capsaïcina tòpica Opiacis Efectes adversos Sedació; efectes anticolinèrgics (sequedat de boca, visió borrosa, dèficit cognitiu, restrenyiment, retenció urinària i taquicàrdia sinusal); hipotensió ortostàtica, taquicàrdia; augment de pes. Ús limitat pels efectes indesitjats, sobretot en pacients d edat avançada o amb patologia cardíaca. Somnolència; mareig, atàxia, cefalea, tremolor; disàrtria, diplopia; nàusea, vòmits, astènia; alteracions del comportament. Somnolència; sequedat de boca; alteracions de la visió (visió borrosa, diplopia, ambliopia); vertigen, confusió; edema perifèric; augment de pes. Somnolència; mareig, atàxia; nàusees, vòmits, astènia. En algun cas: leucopènia, anèmia aplàstica, alteració funció hepàtica, erupcions cutànies Nàusees; somnolència; cefalea, mareigs. Sensació de cremada; coïssor; eritema; dermatitis. Sensació de cremada; coïssor; eritema. Restrenyiment; sedació; nàusees, mareig, vòmits, cefalea; diaforesi, somnolència; pruïja; boca seca. El tramadol s ha associat amb un augment del risc de patir crisis convulsives. Està contraindicat en persones amb antecedents d epilèpsia. Interaccions farmacològiques de rellevància clínica seleccionades (2,3) Fàrmac Fàrmac Tipus Efectes adversos Orientació terapèutica Tramadol Amiodarona Acenocumarol M Duloxetina/ Antidepressius ISRS IMAO Anticoagulants orals Carbamacepina Antidepresivos tricíclics Danazol Verapamil+diltiazem M Clozapina Duloxetina IMAO, Fluvoxamina, Enoxacino, Ciprofloxacino Tramadol IMAO ISRS, Antidepressius Tramadol tricíclics : greu, M: moderada M M M Increment del risc de toxicitat del SNC Increment del ric d arítmia ventricular Augment o disminució de l efecte anticoagulant Increment de l efecte serotoninèrgic Risc h hipertensió i excitació del SNC Disminució de l efecte anticoagulant Disminució de l efecte de l ADT, per increment del metabolisme Es potencia l efecte de la carbamazepina: cefalees, vertigen Es potencia l efecte de la carbamazepina: cefalees, vertigen Risc d augment d efectes hematològics S inhibeix el metabolisme de la duloxetina i augmenta el risc de síndrome serotoninèrgica Augment del risc de síndrome serotoninèrgica i convulsions Augment del risc de toxicitat del SNC Evitar-ne l ús concomitant Evitar-ne l ús concomitant Evitar-ne l ús concomitant o si no monitoritzar l INR Monitorar el temps de protrombina i ajustar la dosis de l anticoagulant Si no es pot evitar-ne lús concomitnat, ajsutar dosis Cal monitorar els nivells de carbamazepina Cal monitorar els nivells de carbamazepina Cal intentar evitar-ne l ús concomitant S ha d intentar evitar-ne l ús concomitant

5 Proposta indicadors de seguiment Percentatge de pacients ingressats a l atenció hospitalària (AH) o assignats i atesos a l atenció primària (AP) diagnosticats de DN. Percentatge de pacients nous diagnosticats de polineuropatia diabètica o neuràlgia postherpètica, sense contraindicacions o manca d eficacia per rebre antidepressius tricíclics, i tractats amb amitriptilina. Percentatge de pacients diagnosticats de polineuropatia diabètica o neuràlgia postherpètica, amb contraindicacions o intolerància als antidepressius tricíclics i tractats amb gabapentina. En els pacients diagnosticats de neuràlgia del trigemin, sense contraindicacions per rebre anticonvulsivants, percentatge de pacients tractats amb carbamazepina. Percentatge de pacients derivats a la Unitat del Dolor de l Hospital Universitari Vall d Hebron. Bibliografia 1. uia de pràctica clínica: abordatge del tractament del dolor neuropàtic. Subcomissió del Dolor. Hospital Universitari Vall Hebron. Servei d Atenció Primària Muntanya de Barcelona. Institut Català de la Salut Interaccions del mòdul de PREFASEC. Unitat de Coordinació i Estratègia del Medicament. Direcció Adjunta d Afers Assistencials. Institut Català de la Salut. Sisena versió. Maig British Medical Association and The Royal Pharmaceutical Society of reat Britain. British National Formulary. Number 56 (September 2008)

6 Data d elaboració: setembre de 2011 Data de revisió: setembre de 2013 RUP DE TREBALL ABORDATE DEL TRACTAMENT DEL DOLOR NEUROPÀTIC: - M. Victoria Ribera Canudes. Anestesiòloga. Unitat Dolor. HU Vall d Hebron - Cristina Aguilera Martín. Farmacòloga clínica. HU Vall d Hebron - Eladio Fernández Liz. Farmacèutic. SAP Muntanya - Cayetano Alegre de Miquel. Reumatòleg. HU Vall d Hebron - Àngela Mesas Idáñez. Anestesiòloga. Unitat dolor. HU Vall d Hebron - lòria Àgreda Martínez. Anestesiòloga. HU Vall d Hebron - Carme Bosch raupera. Anestesiòloga. HU Vall d Hebron - Eva Llorente andullo. Metgessa de família. EAP Verdum. SAP Muntanya - Lucrecia Ramírez. Rehabilitació. HU Vall d Hebron - Judith Serna Mont-Ros. Cures pal.liatives. HU Vall d Hebron - Lídia Arpal Sagristà. Metgessa de família. EAP uineueta. - Dolors Botella Samaranch. Infermera. HU Vall d Hebron - Maria Oliveras Arenas. Farmacèutica. HU Vall d Hebron - M. Dolores Planas. Infermera. HU Vall d Hebron - Jose C. Vega Aller. Infermer. HU Vall d Hebron - Juan Antonio Baena Fustegueras. Cirurgià. HU Vall d Hebron - Lluís ros Subias. Oncòleg pediàtric. HU Vall d Hebron - Concepció Muñoz Alcaide. Anestesiòloga. HU Vall d Hebron - Sabina Salicrú Riera. inecòlega. HU Vall d Hebron - Trinitat Trull Ventura. Anestesiòloga. HU Vall d Hebron COMITÈ OPERATIU FARMÀCIA BARCELONA NORD: - Carme Alerany Hospital Vall d Hebron. ICS - Anna Altés. EBA Vallcarca - Estrella Barceló. SAP Muntanya. ICS - Josep Bosch. Hospital Vall d Hebron. ICS - Eduard Diògene. Hospital Vall d Hebron. ICS - Eladio Fernández. SAP Muntanya. ICS - José Miralles. Hospital Sant Rafael. - Carme Rodrigo. SAP Muntanya. ICS - Soledad Romea. Hospital Vall d Hebron. ICS - Jordi Armengol.CSB - Carme onzalez. CSB - Corinne Zara. RSB - Anna Coma. CSB COMISSIÓ PERMANENT BARCELONA NORD: - Eudald Ballesta. Hospital Vall d Hebron. ICS - Alex Escosa. SAP Muntanya. ICS - Lluís ràcia. EBA Vallcarca. - Jordi Mauri. Hospital Sant Rafael - Anna Càrol Pérez. Hospital Sant Rafael - Pilar Solans. Àmbit Atenció Primària Barcelona Ciutat. ICS - Jordi Armengol. CSB - Carme onzalez. CSB