MONOGRAFÍA MÉDICA. CUTACLIN GEL 1% (Fosfato de Clindamicina)

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1 MONOGRAFÍA MÉDICA CUTACLIN GEL 1% (Fosfato de Clindamicina) México, 2009

2 ÍNDICE INTRODUCCIÓN...3 I. DESCRIPCIÓN...5 II. CATEGORÍA FARMACOLÓGICA...5 III. CARACTERÍSTICAS FÍSICO-QUÍMICAS...5 IV. ESTUDIOS PRECLÍNICOS...6 V. FARMACOLOGÍA EN HUMANOS...7 VI. INDICACIONES TERAPÉUTICAS...9 VII. EFICACIA COMPARATIVA...12 VIII. REACCIONES ADVERSAS...12 IX. CONTRAINDICACIONES...13 X. ADVERTENCIAS...13 XI. PRECAUCIONES...13 XII. USO EN POBLACIONES ESPECIALES...13 XIII. INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS...14 XIV. ALTERACIONES EN PRUEBAS DE LABORATORIO...14 XV. TOXICOLOGÍA...14 XVI. DOSIS Y VÍA DE ADMINISTRACIÓN...15 XVII. SOBREDOSIFICACIÓN Y MANEJO...15 XVIII. PRESENTACIÓN...15 XIX. CONSERVACIÓN Y LEYENDAS DE PROTECCIÓN...15 XX. BIBLIOGRAFÍA...16 Monografía Médica Cutaclin Gel 2

3 MONOGRAFÍA MÉDICA INTRODUCCIÓN El acné vulgar es una enfermedad crónica inflamatoria de la unidad pilosebácea producida por retención de sebo. Aparece en la pubertad y predomina en cara y tórax. Las lesiones son comedones, pápulas y pústulas, puede haber abscesos, quistes y cicatrices. (1) Su distribución es mundial; afecta a la mayoría de los adolescentes y tiende a desaparecer aproximadamente a los 20 años de edad, sin embargo puede prolongarse más; tiene mayor predominio en sexo masculino. Su frecuencia en la consulta dermatológica es de 15 a 30%. El pico de incidencia y gravedad se ubica entre los 14 y 17 años en mujeres y 16 a 19 años en hombres. El acné infantil se presenta alrededor de los 3 meses de edad y puede manifestarse hasta los 5 años. (1) La tendencia hereditaria es autosómica dominante. Los principales factores son alteración en los procesos de queratinización, incremento en la secreción sebácea, colonización bacteriana por P. acnes y liberación de mediadores de la inflamación en la piel, aparentemente la alimentación no influye en gran medida. (1,14) Al llegar a la pubertad, las glándulas sebáceas aumentan su sensibilidad hacia las hormonas andrógenas lo que incrementa su tamaño y por ende su secreción, esto aunado a la hiperqueratosis de la pared y poro folicular origina al comedón (lesión inicial, no inflamatoria), compuesto de queratina, sebo, restos celulares y bacterias, entre ellas al P. acnes, el cual, transforma los triglicéridos del sebo en ácidos grasos libres, con efecto irritante local, favoreciendo así la inflamación. Debido al incremento de la producción sebácea el ácido linoléico de la fracción lipídica folicular disminuye por dilución, lo que produce hiperqueratosis y decremento de la función barrera de la piel; las cifras bajas de este ácido graso esencial generan un efecto proinflamatorio, a diferencia de las altas que tienen un efecto antiinflamatorio y diminuyen la fagocitosis. (1) Se ha reportado por Jeremy et.al. que los cambios inmunes y las respuestas inflamatorias ocurren antes de la hiperproliferación de los queratinocitos, con un patrón similar a la respuesta tardía de hipersensibilidad tipo IV. Esta respuesta está dirigida por los CD4+ y macrófagos. Po lo que el autor hipotetiza que la subsecuente producción de citocinas activa a células endoteliales locales, estimulando a los marcadores inflamatorios vasculares (selectina-e, molécula de adhesión a células endotelial-1 [VCAM-1], molécula de adhesión intracelular-1 [ICAM-1] y antígeno leucocitario humano-dr [HLA-DR] en la vasculatura que rodea al folículo pilosebáceo. (14) Monografía Médica Cutaclin Gel 3

4 El proceso inflamatorio que generalmente acompaña a los comedones produce el cuadro clínico caracterizado por pápulas, pústulas y nódulos, los cuales a menudo son responsables de que el paciente busque ayuda médica. Diversos tratamientos han mostrado su efectividad, entre los cuales se describen los antiinflamatorios tópicos, los antibióticos, agentes exfoliativos así como terapia sistémica por vía oral, inclusive retinoides orales y agonistas o antagonistas hormonales. Algunos esquemas de combinación son útiles y entre ellos el uso de un antimicrobiano como la clindamicina, particularmente la sal de fosfato de clindamicina ha generado resultados alentadores, más aún cuando se trata de un acné de carácter inflamatorio que justifica la administración de antibióticos tópicos. El fosfato de clindamicina, ofrece además la ventaja de una menor absorción a nivel sistémico por vía tópica con excelentes concentraciones intracomedónicas así como efectos adyuvantes independientes de su acción antimicrobiana. Entre tales efectos se han descrito la reducción de ácidos grasos libres y también un efecto inhibidor de la quimiotaxis leucocitaria, lo cual puede explicar el efecto antiinflamatorio asociado a la aplicación tópica de este medicamento. La formulación en gel ofrece además comodidad y administración, y especificidad de la misma al no generar escurrimientos o aplicaciones en áreas no deseadas. Monografía Médica Cutaclin Gel 4

5 CUTACLIN I. DESCRIPCIÓN La clindamicina es un derivado semisintético de la lincomicina, un antibiótico obtenido de cultivos de Streptomyces lincolnensis. La clindamicina defiere estructuralmente de la lincomicina en la sustitución de un átomo de cloro por el grupo 7 hidroxilo y la inversión del carbono 7. (3) La clindamicina está disponible para aplicación tópica en la forma de éster fosfato. La potencia del fosfato de clindamicina se expresa en términos de clindamicina como tal. El fosfato de clindamicina es un polvo pálido e higroscópico, cristalino sin olor y con un sabor ligeramente amargo. Tiene una solubilidad de aproximadamente 400mg/ml en agua a 25 C y es ligeramente soluble en alcohol deshidratado. (3) Para el tratamiento tópico del acné vulgaris el fosfato de clindamicina se ha formulado en gel, en un vehículo a base de emolientes y humectantes para la piel con un ph similar al fisiológico de la piel. II. CATEGORÍA FARMACOLÓGICA Antiacné, antibacteriano, antibiótico. III. CARACTERÍSTICAS FÍSICO-QUÍMICAS A) NOMBRE QUÍMICO Fosfato de (2S-trans)-metil-7-cloro-6,7,8-Trideoxi-6[{(1-meil-4-propil-2- pirrolidinil)carbonil}amino-]-1-tio-l-treo-α-d-glacto-octopiranosido. B) NOMBRE GENÉRICO: Fosfato de Clindamicina. C) SINÓNIMOS: Fosfato de 7(s)-cloro-7 -doxilincomicina. Fosfato de 7-deoxi-7(s)-clorolincomicina. D) FÓRMULA CONDENSADA: C18H34CL N2O8 PS Monografía Médica Cutaclin Gel 5

6 E) FÓRMULA ESTRUCTURAL: F) PESO MOLECULAR: G) FORMA FARMACÉUTICA Y FORMULACIÓN Cada 100 g contienen: Fosfato de clindamicina, equivalente a 1 g de clindamicina base. Excipiente cbp 100 g IV. ESTUDIOS PRECLÍNICOS A) ESTUDIOS IN VITRO En un estudio in vitro el clorhidrato de clindamicina inhibió la quimiotaxis de los leucocitos. Esto ha sido un efecto que en caso de ocurrir in vivo puede ser otro mecanismo por el cual, la clindamicina suprime las lesiones inflamatorias del acné vulgar. (3) En general, la clindamicina es activa in vitro e in vivo contra la mayoría de los cocos gram positivos aeróbicos y varios anaeróbicos, así como bacterias gram negativas microaerofílicas y grampositivas. Es inactiva contra enterobacteriaceas, hongos y virus. In vitro concentraciones de clindamicina de 0.04 a 0.4 µg/ml inhiben las mayoría de las cepas susceptibles de Staphylococcus, Streptococcus, Pneumococcus, Actinomyces, Bacteroides, Fusobacterium, Corynebacterium diphtheriae y Propionibacterium acnes; concentraciones de 0.1 a 4 µg/ml inhiben la mayoría de las cepas susceptibles de Clostridium, Fusobacterium, Moraxella, Mycoplasma y Neisseria gonorrhoeae in vitro. (3,5) La clindamicina se activa in vitro e in vivo contra Gardnerella vaginalis, anteriormente denominada Haemophilus vaginalis. El fármaco también es activo contra Mycoplasma hominis y organismos anaeróbicos incluyendo bacteroides, Prevotella, Porphiromonas, Peptostreptococcus y Mobiluncus. (3,5) Monografía Médica Cutaclin Gel 6

7 La resistencia estafilocócica a clindamicina ha sido inducida in vitro y ha sido también demostrado que se adquiere de una manera progresiva. La resistencia natural y adquirida a la clindamicina se ha demostrado in vitro e in vivo en cepas de estafilococos, estreptococos, neumococos y C. diphtheriae. (3) Es posible la resistencia cruzada completa entre clindamicina y lincomicina y una resistencia cruzada parcial entre clindamicina, lincomicina y eritromicina. In vitro la resistencia bacteriana a la eritromicina y la susceptibilidad a la clindamicina o lincomicina, puede presentar una resistencia disociada a estos últimos fármacos, si es que eritromicina está también presente durante la prueba de susceptibilidad. Este fenómeno puede ser resultado de competencia entre eritromicina y clindamicina o lincomicina por el sitio de unión ribosomal. (3,5) Guay en su revisión reportó que la actividad in Vitro del fosfato de clindamicina, concentración mínima inhibitoria (MIC) para P. acnes, Staphylococcus aureus, S. epidermidis y proteus vulgaris fue de 3.3 a (13) V. FARMACOLOGÍA EN HUMANOS (FARMACOLOGÍA CLÍNICA) A) FARMACOCINÉTICA 1. ABSORCIÓN En un modelo in vitro utilizando piel humana, aproximadamente 10% de la dosis fue absorbida dentro del estrato córneo después de la aplicación tópica de una solución de clindamicina marcada radioactivamente. Los estudios in vivo indican que la clindamicina penetra a los comedones después de su aplicación tópica y las concentraciones intracomedón se ubican en un promedio de 597 mcg/g de material comedónico posterior a la aplicación dos veces al día de las fórmulas disponibles. (3) En un estudio comparativo con clindamicina solución vs fosfato de clindamicina gel 1% combinado con peróxido de benzoilo 5%, se obtuvo una concentración plasmática promedio de ambas clindamicinas menor al 0.5 ng/ml durante 4 semanas. (13) La clindamicina se absorbe sistémicamente posterior a la aplicación tópica del fármaco. Los estudios en animales indican que la aplicación tópica de clindamicina en la forma de clorhidrato resulta en una tasa más rápida de absorción sistémica que la aplicación tópica del fosfato. En humanos, 0.7 mcg/ml o menos de la clindamicina se ha detectado en orina después de la aplicación diaria dos veces al día en la formulación de clorhidrato de clindamicina. La aplicación múltiple sobre la piel en la forma de fosfato ha reportado Monografía Médica Cutaclin Gel 7

8 concentraciones menores de 0 a 3 ng/ml detectados en suero y menos de 0.2% en orina, como fármacos sin cambio. El fosfato de clindamicina también se absorbe a nivel sistémico de manera significativa, posterior a la aplicación fundamentalmente vaginal. (3) 2. DISTRIBUCIÓN La biodisponibilidad de la clindamicina en el comedón es similar en las sales hidroclorido y fosfato (promedio 0.82 y 0.6 mcg/mg, respectivamente). La acumulación dentro del comedón en el estado estable ocurre a las 2-4 semanas de aplicación de fosfato de clindamicina al 1%. La biodisponibilidad no se altera con el uso concomitante con tretinoina, peróxido de benzoílo o el nivel de intensidad del acné.(3) 3. METABOLISMO Para activarse el fosfato de clindamicina requiere separarse del fosfato, los microorganismos tienen una limitada actividad para desfosforilarlo, sin embargo las fosfatasas alcalinas y ácidas en la piel y los homogenados dentro de la piel pueden desfosforilarlo. La activación puede ocurrir en amplio margen de ph (4-8). (13) 4. EXCRECIÓN En humanos menos del 0.7 mcg/ml de clindamicina se ha detectado en la orina después de dos aplicaciones al día de una solución hidroalcohólica. Después de múltiples aplicaciones de fosfato de clindamicina en solución hidroalcohólica se detectaron bajas concentraciones en plasma (0-3 ng/ml) del cual menos del 2% se detectó sin cambios en orina. (3) B) FARMACODINAMIA El mecanismo exacto por el cual la clindamicina reduce las lesiones del acné vulgar, no ha sido totalmente esclarecido, sin embargo el efecto parece ser en parte resultado de la actividad antibacteriana del fármaco sobre el Propionibacterium acnes. Posterior a la aplicación tópica sobre la piel con una formulación al 1%, el fármaco inhibe el crecimiento de los organismos susceptibles, en este caso la bacteria objetivo, el Propionibacterium acnes. Así mismo, reduce la concentración de ácidos grasos libres en el sebo que puede ser un resultado indirecto sobre la producción de dichas sustancias por la lipasa bacteriana, la cual transforma los triglicéridos en ácidos grasos libres o como resultado directo de una interferencia en la producción de lipasa en estos microorganismos Los ácidos grasos libres son comedogénicos y se consideran responsables de lesiones inflamatorias como son: pápulas, pústulas, nódulos y quistes. Sin embargo, otros mecanismos también parecen estar involucrados Monografía Médica Cutaclin Gel 8

9 debido a que la mejoría clínica del acné vulgar con la aplicación tópica de clindamicina no necesariamente corresponde con la reducción en la flora bacteriana de la piel o un decremento del contenido de ácidos grasos libres en el sebo. (3) C) MECANISMO DE ACCIÓN La clindamicina puede ser bacteriostática o bactericida dependiendo de la concentración del fármaco que se logre en el sitio de la infección y la susceptibilidad del organismo infectante. El fosfato de clindamicina es inactivo hasta que es hidrolizado a clindamicina libre; los fosfatos sobre la piel rápidamente se hidrolizan posterior a su aplicación tópica. (3) La clindamicina inhibe la síntesis protéica en los microorganismos susceptibles por su unión a la subunidad ribosomal 50s. El efecto primario, es la inhibición de la formación de enlaces peptídicos. Los sitios de unión de la clindamicina parecen ser similares a los de otros fármacos como el cloranfenicol, la eritromicina y la troleandomicina. (3) VI. INDICACIONES TERAPÉUTICAS Y EFICACIA CLÍNICA (ESTUDIOS CLINICOS FASE II Y III) El fosfato clindamicina se usa tópicamente en el tratamiento de acné vulgar de carácter inflamatorio. La terapéutica del acné vulgar debe ser individualizada y frecuentemente modificada dependiente del tipo de lesiones acneiformes, las cuales predominen en el paciente y también dependiendo de la respuesta al tratamiento. La clindamicina es efectiva en el tratamiento del acné inflamatorio leve y moderado, y es particularmente útil en el tratamiento del acné papular leve de la pubertad y de la adolescencia temprana y también en el acné papular y pustular en la mujer joven adulta. (3) Generalmente se observa una disminución en el número de las lesiones inflamatorias en la mayoría de los pacientes después de 2 a 6 semanas de tratamiento tópico con fosfato de clindamicina. El máximo beneficio puede observarse hasta 12 semanas después. (3) Varias formulaciones extemporáneas de clindamicina han sido utilizadas tópicamente para el tratamiento del acné vulgar. Sin embargo, estas preparaciones no ofrecen ventaja sobre las formulaciones comercialmente disponibles de fosfato de clindamicina como el gel tópico. Debido a que la aplicación tópica de clindamicina en fosfato tiene una menor absorción sistémica, justifica la preferencia de esta sal para el tratamiento tópico. En un estudio multicéntrico controlado de 8 semanas para el manejo del acné con fosfato y clorhidrato de clindamicina se enrolaron 358 pacientes con un conteo basal similar de pústulas, pápulas y nódulos, se les aplicó cualquiera de Monografía Médica Cutaclin Gel 9

10 los dos productos o placebo. A la semana 8 el conteo de lesiones fue significativamente menor en los grupos que recibieron clindamicina, por lo que se concluye que la clindamicina es efectiva para el manejo del acné. (11) Se han realizado diversos estudios para comprobar la eficacia, sinergia y reacciones adversas de la clindamicina tópica contra otros agentes de uso tópico para el tratamiento del acné, a continuación se mencionan algunos de estos: Estudio multicéntrico, investigador ciego simple, aleatorizado, grupos pararalelos de estudio en 440 pacientes con acné facial leve a moderado para comparar la eficacia y tolerancia del tazaroteno como monoterapia con 3 regímenes de combinación: tazaroteno + peróxido de benzoilo, tazaroteno + eritromicina + peróxido de benzoilo y tazaroteno + fosfato de clindamicina. Se tomó como referencia a un grupo de monoterapia con fosfato de clindamicina. La combinación que mostró mejoría global fue tazaroteno + clindamicina, además de mostrar reducción en la incidencia de reacciones adversas a diferencia de utilizar tazaroteno solo. (6) Otro estudio multicéntrico, aleatorizado, investigador ciego simple se realizó para evaluar la eficacia y tolerancia de adapaleno gel al 0.1% + fosfato de clindamicina al 1% comparado con clindamicina + vehículo para el tratamiento de acné vulgar leve a moderado. Se incluyeron a 249 pacientes, los cuales aplicaron clindamicina 2 veces al día, 125 adapaleno y 124 vehículo 1 vez al día por 12 semanas. El grupo de clindamicina + adapaleno mostró mejoría en cuanto a la reducción de lesiones inflamatorias y no inflamatorias a las 4 semanas de tratamiento. Las reacciones adversas más frecuentemente observadas en el grupo de clindamicina + adapaleno fueron ardor y resequedad. Se concluye que un tratamiento combinado presenta resolución a lesiones inflamatorias y no inflamatorias. (7) En un estudio comparativo aleatorizado, abierto, investigador ciego simple, se evaluó el inicio de acción y eficacia de 3 medicamentos tópicos: peróxido de benzoilo al 5%, fosfato de clindamicina al 1% gel y fosfato de clindamicina al 1% en loción. Se incluyeron 60 voluntarios sanos sin acné, pero con altos niveles de P. acnes facial. El tratamiento con peróxido de benzoilo + fosfato de clindamicina al 1% en gel redujo significativamente los niveles de P. acnes a >1 log 10/cm 2 (inhibición de 99%) del valor basal al final de las 2 semanas de tratamiento. En contraste con el grupo de fosfato de clindamicina al 1% en loción, el cual mostró 77% de inhibición y al grupo de vehículo, el cual no mostró reducción en P. acnes. Se concluye que la terapia tópica combinada con diferentes pero complementarios mecanismos de acción antimicrobianos potencian su eficacia y previenen la resistencia antibiótica. (8) Los estudios preliminares usando clindamicina tópica, eritromicina y clorhidrato de tetraciclina también tópicos, indican que estos antimicrobianos son tan efectivos como el clorhidrato de tetraciclina en el tratamiento del acné inflamatorio leve y moderado. (9) Monografía Médica Cutaclin Gel 10

11 Algoritmo de tratamiento del acné (adaptado de Sykes, 1994) (10) Monografía Médica Cutaclin Gel 11

12 VII. EFICACIA COMPARATIVA Diversos médicos han establecido que la clindamicina tópica es más eficaz que el clorhidrato de tetraciclina. En un estudio de 8 semanas en pacientes con acné vulgar inflamatorio leve y moderado, el tratamiento tópico con clindamicina generó una mayor reducción en el número de pápulas y pústulas que los resultados obtenidos con 8 semanas de tratamiento tópico con tetraciclina. Aunque el contenido de los ácidos grasos libres en el sebo y la concentración de P. acnes en la superficie cutánea y dentro de los comedones ha sido utilizada para evaluar la eficacia de los antibacterianos en el tratamiento del acné vulgar, la rnejoría clínica del acné vulgar no necesariamente corresponde a una disminución en estos parámetros. Cuando la terapia antibacteriana tópica está indicada, la elección del antibacteriano debe basarse en los efectos adversos reportados para cada fármaco y la respuesta clínica del paciente. Algunos médicos han reportado que los pacientes quienes fracasan y no responden a un antibacteriano tópico, frecuentemente responden a otro antibiótico tópico. Aunque se ha sugerido que el fracaso de respuesta al tratamiento antiinfeccioso tópico pueda ser resultado de un desarrollo de resistencias por parte del Propionibacterium acnes, la falla al tratamiento tópico parece ser con mayor frecuencia, resultado de otros factores, como un bajo apego al tratamiento por parte del paciente, factores emocionales o psicológicos, uso de productos cosméticos comedogénicos y la presencia de lesiones nodulares profundas o lesiones quísticas. (3) En un estudio de Katsambas se enrolaron 60 pacientes en un estudio de 12 semanas al azar doble ciego, para comparar la eficacia de fosfato de clindamicina 1% solución tópica (n=22) contra tetraciclina oral (n=22) para el manejo del acné. Como resultado todos los pacientes experimentaron una reducción significativa en el número de pústulas, pápulas y nódulos inflamados, sin diferencia significativa en ambos grupos, no se reportaron eventos adversos. Al final se concluyó que el fosfato de clindamicina al 1% fue tan eficaz y seguro como la tetraciclina oral para el manejo del acné moderado. (12) En un estudio, posterior a la aplicación tópica de clindamicina al 1% en la forma de fosfato, en un vehículo pirrolidona, el cual presumiblemente incrementa la penetración, inhibió el crecimiento del Propionibacterium acnes dentro de los comedones abiertos. Sin embargo, ni la eritromicina base ni el clorhidrato de tetraciclina inhibió estos microorganismos dentro de los comedones abiertos, posterior a la aplicación tópica de soluciones al 1% de dichos productos en el mismo vehículo. La aplicación tópica de una formulación hidroalcohólica de clindamicina produjo una inhibición del P. acnes dentro de los comedones abiertos. (3) VIII. REACCIONES ADVERSAS Las reacciones adversas más frecuentes al tratamiento tópico con clindamicina es la sequedad de la piel. Otras reacciones incluyen eritema, irritación, Monografía Médica Cutaclin Gel 12

13 descamación, prurito y ardor, muchas de estas reacciones se atribuyen al alcohol y otros ingredientes de la formulación. (3) Las reacciones de hipersensibilidad como dermatitis por contacto y prurito se han presentado rara vez y la erupción eritematosa papular y nodular ha ocurrido aisladamente en algunos pacientes bajo tratamiento tópico de clorhidrato de clindamicina. Dermatitis por contacto también ha sido reportada al menos en un paciente utilizando fosfato de clindamicina en solución. El riesgo de diarrea, dolor abdominal posterior a la aplicación tópica de clindamicina se ha ubicado en 0.1% de 73,000 pacientes tratados con clorhidrato o fosfato de clindamicina. (3) IX. CONTRAINDICACIONES El uso del fármaco está contraindicado en pacientes con antecedentes de hipersensibilidad a la clindamicina, así como aquellos con enteritis, colitis ulcerativa o colitis asociada antibioticoterapia. (3) X. ADVERTENCIAS El fosfato de clindamicina aplicado de manera tópica o concomitante con peróxido de benzoílo en general es bien tolerado, sin embargo pueden ocurrir efectos locales de leves a moderados. XI. PRECAUCIONES El uso tópico de clindamicina puede generar sobrecrecimiento de microorganismos no susceptibles. En caso de una superinfección, el tratamiento debe ser descontinuado y en su caso administrar el tratamiento más adecuado. (3) XII. USOS EN POBLACIONES ESPECIALES A) USO EN NIÑOS No se ha establecido seguridad y eficacia en niños menores de 12 años. (3) B) USO EN ANCIANOS No hay suficiente información para determinar si los pacientes geriátricos responden diferente a los pacientes jóvenes. (3) Monografía Médica Cutaclin Gel 13

14 C) USO EN EMBARAZO Y LACTANCIA Su uso durante el embarazo está restringido a la relación riesgo beneficio, aún cuando los estudios en animales por vía oral no han demostrado un efecto directo sobre el feto o sobre la reproducción. (3) Aunque no se sabe si la clindamicina por vía tópica se distribuye a la leche materna, el fármaco por vía oral sí lo hace. Por lo tanto el uso de gel tópico de fosfato de clindamicina probablemente no debe ser utilizado en la mujer en la etapa de lactancia. Debido al potencial de reacciones adversas severas a la clindamicina en los niños durante la lactancia, debe decidirse entre continuar la lactancia o suspenderla para administrar el fármaco. (3) XIII. INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS Las preparaciones tópicas de fármacos abrasivos o exfoliativos como el peróxido de benzoílo el ácido retinoico, resorcinol, ácido salicílico y azufre deben ser utilizados cuidadosamente en los pacientes que reciben clindamicina tópica, debido al efecto irritante acumulativo que se puede presentar. El uso concomitante de jabones abrasivos o carácter medicamentos, así como producto cosméticos con alto contenido de alcohol como lociones astringentes o lociones para después de afeitar, pueden causar también un efecto irritante acumulativo o un efecto secante. (3) Debido a la posible competencia del sitio de unión, de la subunidad ribosomal 50s entre clindamicina y eritromicina, debe evitarse su uso concomitante. (3) XIV. ALTERACIONES EN PRUEBAS DE LABORATORIO No se han reportado hasta el momento. XV. TOXICOLOGÍA (Ver información preclínica) A) MUTAGÉNESIS, CARCINOGÉNESIS, TERATOGÉNESIS Y OTROS EFECTOS En las pruebas de mutagenicidad con clindamicina no han revelado evidencia de un potencial de esta índole. Los estudios a largo plazo en animales para determinar su potencial carcinogénico no se han desarrollado. Los estudios de reproducción en ratas y ratones utilizando administración subcutánea y oral de clindamicina a dosis de 100 a 600 ml /kg por día, no han revelado evidencia de un efecto sobre la fertilidad o daño al feto. (3) Monografía Médica Cutaclin Gel 14

15 XVI. DOSIS Y VÍA DE ADMINISTRACIÓN La clindamicina administrada por vía tópica sobre la piel debe hacerse previo aseo de la piel con agua y jabón. La dosis recomendada para el tratamiento del acné vulgar es aplicar una capa delgada de la formulación en gel, 2 veces al día. En ocasiones puede requerirse el tratamiento prolongado por meses o años. El tratamiento usualmente se continúa durante el tiempo necesario para obtener una respuesta satisfactoria, siempre y cuando no se observen reacciones adversas severas. XVII. SOBREDOSIFICACIÓN Y MANEJO La formulación tiene un elevado contenido de alcohol, por lo tanto puede ser irritante y si esta fórmula entra en contacto con áreas muy sensibles como los ojos, abrasiones de la piel o membranas mucosas, se recomienda lavar con cantidades abundantes de agua fría. XVIII. PRESENTACIÓN Y FORMULACIÓN Caja con tubo de aluminio con 30 g. XIX. CONSERVACIÓN Y LEYENDAS DE PROTECCIÓN Consérvese en lugar fresco y seco a no más de 30 C. Monografía Médica Cutaclin Gel 15

16 XX. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Arenas R. Dermatología. Acné vulgar. Edit. McGraw Hill Interamericana, México 2a Ed, 1996: Burkhart CN, Gottwald L. Assessment of etiologic agents in acne pathogenesis. SKINmed. 2003; 2(4): American Society of Hospital Pharmacist AHFS. Drug information 2007: Bethesda USA: Strauss J.S. "Acne Vulgaris" in: Fitzpatrick T.B. Dermatology in General Medicine. McGraw-Hill, New York 4th Edition 1993: Guay D. Update on clindamycin in the management of bacterial, fungal and protozoal infections. Expert Opin. Pharmacother. 2007; 8(14): Draelos ZD, Tanghetti EA. Optimizing the use of Tazarotene for the treatment of facial acne vulgaris through combination therapy. 2002; 69: Wolf JE., Kaplan D., Kraus SJ., et. al. Efficacy and tolerability of combined topical treatment of acne vulgaris with adapalene and clindamycin: a multicenter, randomized, investigator-blinded study. J Am Acad Dermatol. 2003; 49: S Leyden JJ. Effect of topical benzoyl peroxide/clindamycin versus topical clindamycin and vehicle in the reduction of Propionibacterium acnes. Medline 2002; 69 (6): Resh W., Stoughton RB. "Topically Applied Antibiotics in Acne Vulgaris" Arch. Dermatol. 1976; 112: Sykes Jr. NL., Webster GF. "Acne: A Review of Optimum Treatment" Drugs, 1994; 48 (1): Becker LE., et al. "Topical Clindamycin Therapy for Acne Vulgaris. A cooperative clínical study". Arch Dermatol. 1981, 117: Katsambas A., Towarky AA. Topical clindamycin phosphate compared with oral tetracycline in the treatment of acne vulgaris. British Journal of Dermatology. 1987; 116: Guay DRP. Topical clindamycin in the management of acne vulgaris. Expert Opin. Pharmacother. 2007;8(15): Thiboutot D., et al. New insights into the management of acne: An update from the Global Alliance to Improve Outcomes in Acne Group. J Am Acad Dermatol 2009;60:S1-50. Monografía Médica Cutaclin Gel 16