de la población ha permanecido invariable.

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1 DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS MICOSIS CUT ANEAS SUPERFICIALES Dra. Nerina de la Cruz [be INTRODUCCION Las micosis cutáneas superficiales son producidas por hongos, que son vegetales saprófitos. Las más comunes son las dermatofitosis, la pitiriasis versicolor y la candidiasis. Las Dermatofitosis son producidas por los dermatofitos, que se alimentan de la queratina de la pie!, pelos y uñas, corresponden a los géneros Microsporum, Epidermophyton y Trichophyton. La Pitiriasis versicolor es producida por la Malassezia furfur, y la Candidiasis por la Candida albicans. Se han descubierto recientemente una gran variedad de quimioterápicos muy potentes de amplio espectro de acción, que pueden ser utilizados en las diferentes micosis superficiales, independientemente de su etiología, no obstante la incidencia de la enfermedad no ha disminuido en forma apreciable, quizás se debe a la gran cantidad de reservorios de! hongo y a que la susceptibilidad de la población ha permanecido invariable. Se sabe muy poco de los mecanismos de protección e inmunidad a las micosis, actualmente se trata de determinar qué papel juega la hipersensibilidad tardía en las micosis. DIAGNOSTICO Las micosis cutáneas superficiales muestran signos y síntomas clínicos característicos de cada caso. Puede confirmarse e! diagnóstico fácilmente en e! laboratorio utilizando e! hidróxido de potasio (KOH) al /0; se colocan en un portaobjeto las escamas obtenidas de la lesión sospechosa, igualmente pueden tomarse los pelos infectados, se le agrega la solución de KOH y se observa al microscopio la presencia de mice!ios. DERMATOLOGO La luz ultravioleta filtrada o luz de Wood, se utiliza para observar la fluorescencia brillante o amarillo verdosa de sustancias fluorescentes que producen algunos hongos. La luz de Wood es útil en tiña capitis microspórica, en la pitiriasis versicolur; ell la infección sobreañajida de pseudomonas a la paroniquia crónica por cándida y en e! eritrasma que es producido por e! Corynebacterium minutissimum. El Dermatophyte Test Medium (DTM), es un medio de acción rápida creado recientemente, para las micosis dermatofíticas, que cambia notablemente de color, cuando se expone a casi tod9s los hongos dermatofitos; pero para identificar el género y especie, e! hongo debe cultivarse en un medio de agar Sabouraud o una modificación que contenga antibióticos. TRATAMIENTO Inicialmente e! tratamiento de las micosis superficiales se hizo a base de agentes que actuaban fundamentalmente en intensificar e! recambio de la pie! o inducir inflación inespecífica para destruir el hongo, como e! empleo de rayos X, la aplicación de agentes cáusticos, como pomada de ácido salicllico (Whitfield) y ácido 161

2 benzoico que producen reacciones intensas. Luego se descubrieron antibióticos antimicóticos. Del grupo quinolinas, la yodoclorohidroxiquinolina que aún es de utilidad, tiene como desventaja que mancha la piel y la ropa. Del grupo poliénico, la anfotericina B afecta las paredes celulares, ataca al hongo, pero su uso es limitado por sus efectos colaterales, es nefrotóxica. La griseofulvina derivada de un hongo Penicillium, es bastante inocua, con bajo espectro de actividad, actúa básicamente contra dermatófitos, sus efectos secundarios son fototoxicidad, urticaria, náuseas, cefalea, exacerbación de la porfiria. Es antagonista de la warfarina, y el fenobarbital reduce su eficacia. Posteriormente se descubrió el tolnaftato, el primer antimicótico local que no produce irritación, es específico contra dermatoficos. Luego aparecieron el haloprogin; los derivados imidazólicos el clotrimazol, el nitrato de miconazol y el nitrato de isoconazol, estos nuevos medicamentos nos han permitido contar con agentes de espectro cada vez más amplio. El haloprogin es eficaz contra levaduras, dermatofitos y algunos hongos contaminantes, el miconazol es eficaz contra bacterias gram(+), contra casi todos los hongos contaminantes, dermatofitos y levaduras. El ketoconazole, un nuevo antimocótico sistémico, es también un derivado imidazólico; soluble en agua, que se adsorve muy bien administrado por vía oral, es bien tolerado e inocuo. Interfiere en una etapa fundamental del metabolismo del hongo. In vitro el espectro del ketoconazole es similar al del miconazol, e incluye todos los dermatofitos, más varios patógenos cutáneos y sistémicos como Cándida albicans, Blastomicosis dermatitides, Coccidioides inmitis, Sporotrix schenkii. Se ha reportado eficacia en pitiriasis versicolor. 162 Los reportes hechos por Graybill, j. R. Y col. y por jones, H. E. Y col. son muy alentadores por lo que se cree que con el ketoconazole se contará con otra droga de amplio espectro adecuada para el tratamiento sistémico de las dermatofitosis, candidiasis y otras micosis extensas graves, profundas y sistémicas. TIPA CAPITIS DIAGNOSTICO: Es muy común en niños del sexo masculino, en República Dominicana el agente causal más frecuente es el microsporum audoini (antropomico). La forma seca clínicamente se caracteriza por placas escamosas, pseudoalopécicas, redondeadas, asintomáticas (fig. 1), bajo la luz de Wood nuestra fluorescencia verde brillante, la forma inflamatoria no presenta fluorescencia, generalmente es producida por hongos zoofílicos, se confirma por el examen directo con KOH el diagnóstico diferencial debe hacerse con alopecía areata, traumática, tricotilomanía lupus eritematoso, dermatitis seborreica. TRATAMIENTO: El único efectivo actualmente es la griseofulvina, en dosis de mg. x Kg. de peso, por 4 a 6 semanas; el tipo micronizado permite dosis má4 baja del fármaco, se administra con las comidas que c<?ntengangrasa. FIG. 1.- Tiña Capitis

3 TI!\JA BARBAE Se confirma el diagnóstico con el examen directo o el cultivo y debe hacerse el diagnóstico diferencial con pompholyx, dermatitis atópica, dermatitis por contacto. En las manos deben diferenciarse las ídes, que son producto de la sencibilización alérgica a un foco primario, regularmente en los pies, las lesiones de ídes son papulovesículas, en las que no aparece el hongo. Se caracteriza por placas circinadas, escamosas, pelos cortos, en la forma seca; y eritema, costras melicéricas, exudado purulento y pústulas en las inflamatorias, en República Dominicana es producida por T. mentagrofite y T. rubrum. El diagnóstico se confirma al observar los pelos parasitados en el examen directo con KOH, debe hacerse el diagnóstico diferencial con aene y foliculitis. El tratamiento es a base de griscofulvina al igual que en la tiña de la cabeza. Tl!\JA CORPORIS, TI!\JA PEDIS y MANOS TI!\JA DE La tiña de la piel glabra, se caracteriza por placas circinadas, bordes netos, papuloversiculosos, costras hemáticas, pruriginosas; en República Dominicana es producida más frecuentemente por T. rubrum, resistente al tratamiento por su gran afinidad por la queratina. El diagnóstico clínico es facil, pero en algunos casos la aplicación de remedios caseros pueden cnmascarar el cuadro y entonces es nec<:!sario hacer el examen directo con KOH. El diagnóstico diferencial debe hacerse con pitiriasis rosada, psoriasis, ezzema numular, dermatitis seborreica, liquen simple crónico, sarna, dermatisis por contacto irritativa o alérgica. La tipa pedis presenta características que va desde la más moderada de las descamaciones hasta la inflamación aguda, tiene predilección por los pliegues intertriginosos, con maceración, fisuras y prurito, es agravada por el calor y la sudoración, a menudo afecta también las uñas. La tiña de manos es mucho menos común. TRA T AMI ENTO: Los agentes terapéuticos antiguos para el tratamiento de las micosis en la piellampiña, incluyen agentes exfoliativos e irritantes como la pomada de Whitfield, fueron eficaces en el pasado y algunos todavía se utilizan, pero los nuevos agentes (cuadro 1) no tienen esas desventajas, se aplican dos veces al día por tres o cuatro semanas para evitar recidivas. En la tiñas pedis inflamatoria e infectada secundariamente, pueden necesitarse previamente medidas generales, de reposo, solución de Burow, solución de permanganato de potasio, inclusive antibióticos sistémicos. TI!\JA CRURIS Se caracteriza por lesiones eritematosas de bordes netos, zona central clara, irritación y prurito; no afecta el escroto, debe hacerse el diagnóstico diferencial con la candidiasis, el eritrasma y la dermatitis por contacto. La candidiasis presenta muchas lesiones satélites con pústulas fuera de la zona central, ataca la piel del escroto; el eritrasma puede afectar el escroto pero no hay pústulas satélites, la dermatitis por contacto puede semejar cualquiera de estas entidades. Las lesiones deben examinarse con la luz de Wood, si es eritrasma se verá una tluorescencia rojo coral, de lo contrario se pasa a examen directo con KOH; los dermatofitos se diferencia fácilmente de la Cándida albicans al microsmpio, y el cultivo confirma el diagnóstico. Si no hay positividad con ninguno de estos procedimientos, por exclusión se conducirá a dermatitis por contacto irritativa o alérgica y más seguro si se logra dar con la sustancia incriminada. El tratamiento de la tiña cruris se hace con los antimocóticos del cuadro

4 CUADRO 1 AGENTES ANTIMICOTICOS TOPICOS MAS USADOS PARA LAS DERMATOFITOSIS DE LA PIEL GLABRA LESIONES EXFOLIADAS Acido Undccilénico Pomada de Whitfield TODAS LAS LESIONES Clotrimazol Haloprogin Miconazol Isoconazol LESIONES MACERADAS Quinolinas Tolnaftato sas de la pie! y es oportunista en pacientes debilitados por enfermedades caquectizantes, también ingestión de antibióticos de amplio espectro, en diabéticos, obesos y embarazadas. Las lesiones superficiales se localizan en región submamaria, axila, ingle, interdigital, perianal, genitales masculinos y femeninos, en los dedos produce oniquia y paroniquia (fig. 2); en mucosa oral e! muguet, en comisuras labiales perleche o boquera. El diagnóstico se confirma por el examen directo con KOH, se observan las formas en germación y las hifas, e! cultivo tiene menos valor, PETIRIASIS VERSICOLOR Producida por la Malassezia furfur, se caracteriza por placas redondeadas, confluentes, hipo o hiperpigmemadas, escamosas, su incidencia es muy alta. Se localiza a nivel de cara, tronco y extremedidas superiores principalmente. El diagnóstico se confirma con la luz de Wood y por medio del examen directo con KOH. No hay cultivo adecuado para M. Furfur. El diagnóstico diferencial se hace con vitiligo, dermatitis seborreica, sífilis secundaria, eritrasma, pitiriasis rosada. El tratamiento se hace con sulfuro de selenio, tiosulfato de sodio, haloprogin, Miconazol, clotrimazol o isoconazol. Con los nuevos medicamentos hay mayor porcentaje de curaciones y las recidivas son menores. CANDIDIASIS Es producida por la Candida albicans, es saprofita de la boca y tracto gastrointestinal, además de producir lesiones cutáneas superficiales, produce lesiones sitémicas. Candida albicans parasita las áreas húmedas, calientes e intertrigino- 164 FIn. 2.- On~quia y Paroniquia pues como digimos C. albicans es un saprófito habitual del tracto gastrointestinal y puede haber cultivo positivo en e! 600/0 de la población normal. Para atribuirle patogenicidad en el aparato gastrointestinal, hay que identificar cambios en las hifas y pseudohifas y formas en gemación. Ei tratamiento local de la candidiasis extensa ha progresado bastante desde que se cuenta con los nuevos antimicóticos (cuadro 2), haloprogin, clotrimazol, micomazol e isoconazol, que son otras alternativas a usar en lugar de la anfotericina B y la Nistatina. En e! tracto gastrointestinal se usa la nistatina yel miconazol. Para tratamiento sistémicos los más usados son la anfotericina B y la fluocitosina. Esa amplia gama de medicamentos contra C. albicans (cuadro 2) permiten un tratamiento

5 TOPICOS CUADRO 2 AGENTES MAS USADOS CONTRA CANDIDA ALBICANS Timol Quinolinas Nistatina Anfotericina B Clotrimazol Haloprogin Miconzol Isoconazol SISTEMICOS Anfotericina B Fluocitosina intensivo que erradicará la infección activa y disminuye notablemente el índice de recidivas. RESUMEN Las micosis generalmente tienen características que permiten su fácil diagnóstico clínico. Se confirma al examinar las lesiones con luz de Wood, examen directo del material infectado en solución de hidróxido de potasio (KOH) y observándolo al microscopio. Los dermatofitos se detectan rápidamente al cultivar el material en un nuevo medio recien creado llamado Dermatophyte Test Medium (DTM). itl General Medicine. MacGraw-Hill, Book Company, New York, GRAYBILL, J. R., HERNDON, J. H. KNI- KER, W. T. ANO LEVINE, H. B.: "Ketoconazole treatment of Chronic Mucocutaneous Candidiasis". Arch. Dermatol. 116 (lo): , Oct JONES, H. E., SIMPSON, J. G. ANO ARTIS, W. M.: "Oral Ketoconazole". Arch. Dermatol. 117 (3): , Mar MILLIKAN, L. E.: "Micosis Superficiales y Cutáneas. Aler. y Derm. 1 (12): 33-39, Jul STEWART, W. DANTO, J. y MADDIN, S.: Dermatología. 2da. Edición, Editora Interamérica, México, TAPLIN, D., ZAIAS, N., REBELL, G. ET AL.: "Isolation and recognition of Dermatophytes on a new culture medium (DTM)" Arch. Dermatol. 99: 203, La amplia gama de antimicóticos tópicos de amplio espectro, ha facilitado grandemente el tratamiento. En muy pocos casos es necesario el cultivo en Agar Sabouraud para diferenciar el género y especies exactos antes de iniciar la terapia. El ketoconazole es un nuevo antimicótico sistémico en investigación, que promete~ ser un arma eficaz contra micosis graves extensas. BIBLIOGRAFIA 1. BOGAERT, H.: Manuel de Dermatología. The C. V. Mosby Company, San Luis, Toronto, Londres, FITZPATRICK, T. B. ET AL.: Dermatology 165