PREVENCIÓN Y MANEJO DE LA FRAGILIDAD EN EL ANCIANO. Nicolás Martínez Velilla Servicio de Geriatría Complejo Hospitalario de Navarra

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1 PREVENCIÓN Y MANEJO DE LA FRAGILIDAD EN EL ANCIANO Nicolás Martínez Velilla Servicio de Geriatría Complejo Hospitalario de Navarra

2 Conflicto de intereses Vegenat: Capítulos de libros, charlas Pfizer: Organización de Curso y charla Sanofi: Ayuda en congreso (viaje, inscripción, hotel), capítulo libro Novartis: Charlas Nutricia: Charlas Ninguno relacionado con la presentación actual

3 Fernando Veiga Fernández (Herbelle Conforto-A Pontenova, 1962 Lugo 2016) DEP

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5 Qué es la fragilidad? Consecuencias Prevalencia Fragilidad en condiciones específicas Herramientas para el diagnóstico Posibilidades de prevención Posibilidades terapéuticas

6 Luis Miguel Gutiérrez Robledo,ALMA Slideplayer Slideshare

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9 Fragilidad como un estado funcional dinámico Posibilidad de reversibilidad del deterioro funcional Robusto Frágil Limitación funcional Discapacidad Dependencia Definición Intervenciones para mejorar la calidad y los resultados, y prevenir o retrasar deterioro funcional Prevención fragilidad Prevención fragilidad Tratamiento fragilidad Prevención discapacidad Tratamiento Deterioro funcional Prevención dependencia Tratamiento discapacidad Manejo de la dependencia

10 Cuál de estos ancianos es frágil?

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12 DISCIPLINAS QUE ESTÁN INCORPORANDO EL CONCEPTO DE FRAGILIDAD GERIATRIA ATENCIÓN PRIMARIA Cirugías Cardiología Oncología Hematología Traumatología Urgencias Hospital Paliativos Preoperatorios / anestesia VIH Enfermedad renal crónica EPOC Enfermedad coronaria Diabetes HTA Dolor Polifarmacia Calidad de vida Discapacidad nosocomial Nutrición Insuficiencia cardíaca Enfermedad de Alzheimer

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19 Artículo 6 de el Clinical Trials Regulation ((EU No 536/2014): si un determinado género o grupo de edad es excluido o infrarrepresentado, hay que dar una explicación. Evidende biased ; bases legales Una clasificación estandarizada de la fragilidad es potencialmente útil en la estratificación del riesgo y para describir las carácterísticas poblacionales Fragilidad física: SPPB (velocidad de marcha) Fragilidad y disfunción cognitiva: MoCA (3MS, MMSE) Fragilidad y desnutrición: MNA-SF Fragilidad y multimorbilidad: CIRS-G

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24 Luis Miguel Gutiérrez Robledo,ALMA Slideplayer OCTOBE

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26 globalmente La característica fundamental de la fragilidad es una vulnerabilidad incrementada a estresores, debida al deterioro de múltiples sistemas fisiológicos, que condiciona una reducción de la reserva homeostática / resiliencia, y mayor riesgo de eventos adversos en salud Más frecuentes en ancianos, con factores predisponentes, precipitantes y protectores conocidos Fragilidad y discapacidad son conceptos distintos aunque relacionados Concepto abstracto, multisistémico Aproximación al concepto de edad biológica vs edad cronológica

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33 Optimización de los recursos diagnósticos y terapéuticos Fragilidad --- Ageísmo --- nueva forma de discriminación? Abuso del término injustificada, omnipresencia Inicio de la época del Fragilismo

34 Fragilidad cognitiva Presencia simultánea de fragilidad física + deterioro cognitivo cuantificado objetivamente (MoCA <26) + CDR ausencia de demencia (Kelaiditi, JNHA 2013) Alteración energética a nivel neuronal + disfunción de la producción energética Velocidad de marcha + MoCA > constructo de fragilidad cognitiva para reconocer pacientes en alto riesgo de desarrollar demencia Vulnerabilidad y reversibilidad

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37 Herramientas electrónicas para identificar Fragilidad efi: 36 déficits de registros electrónicos rutinarios: mortalidad, hospitalización, instituc Herramienta de cribado objetiva FI-Lab +/- FI-Clin: 23 items+ta+fc: mortalidad, instituc, visitas médicas, fármacos, caídas, salud percibida Permite detección subclínica (celular-clínico) (daño celular tiempo dependiente) Nivel individual (intervención) Nivel poblacional (detección, predicción de riesgo) Mejoría de la selección de poblaciones que se beneficiarán de intervenciones

38 Prevalencia de fragilidad

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45 Fragilidad: un Síndrome Complejo de Vulnerabilidad aumentada Prevención /Retraso Fragilidad Promoción de la salud y Prevención Determinantes vitales: Biológicos (incluyendo genéticos) Psicológicos Sociales Medio Ambientales Retrasar inicio Enfermedad crónica Disminución reserva fisiológica FRAGILIDAD Posibles marcadores Nutrición Mobilidad Actividad Fuerza Potencia Cognición Afectivo Retraso, prevención de resultados adversos, cuidados REVERSIBILIDAD MOMENTO ADECUADO CHRONIC DISEASES Resultados adversos Discapacdad Morbilidad Edad MOMENTO HABITUAL Hospitalizacion Institutionalización Muerte Lancet, November 2014

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50 Prevención Evidencia aún débil VGI, interdisciplinaria Evaluación de redes de apoyo Reducción de polifarmacia Estimulación cognitiva? Evitar hospitalizaciones cuando pueda existir otra posibilidad asistencial Evitar institucionalización PREHABILITACIÓN

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53 TRATAMIENTO No farmacológico Ejercicios de resistencia - sarcopenia (debilidad muscular, funcionalidad e independencia) Mejorar función cardiorrespiratoria, movilidad, flexibilidad, equilibrio Mejorar función cognitiva, afectiva Mejorar autopercepción de salud, calidad de vida Disminuir riesgo de caídas, y sd postcaída, st si pre-fragilidad Disminuir carga asistencial, costes de atención primaria y secundaria Individualizar el tipo de ejercicio a cada paciente Intervenciones multidimensionales Ejercicio Nutrición Estilos de vida Entrenamiento cognitivo Revisión de tratamiento farmacológico Objetivos adecuados a cada contexto individual

54 TRATAMIENTO - Farmacológico Secretagogos de GH Modelo de decondicionamiento agudo (post-fractura de cadera) Limitado por disminución de tolerancia a glucosa y retención de líquidos No mejoría funcional Testosterona y DHEAs Población objetivo? Mejoría en masa muscular, fuerza, densidad ósea, QOL ES: HPB, ca próstata, policitemia DHEA parece segura pero inefectiva IECA: beneficios en DM y post-ictus. En ancianos pude conseguir mayor fuerza y masa muscular, efecto que también se ha observado en roedores Ensayo clínico en desarrollo Estatinas: sesgo de selección en estudios. Mayor beneficio en reducción de eventos cardiovasculares (posible reducción de fragilidad). Posibles efectos adicionales en cognición y fracturas

55 NUTRICIÓN Suplemento nutricional proteico: Cawood AI Ageing Res Rev, RCT (n años ) y metaanálisis. Disminución de complicaciones, reingresos, fuerza prensión, peso. Difícil comparar cantidad proteica Beneficios clínicos, implicaciones económicas Cochrane Review (Milne AC) La suplementación produce pequeño pero consistente mejoría del peso No efecto en mortalidad (salvo ancianos desnutridos) Posible beneficio en complicaciones No evidencia de beneficios a nivel funcional, o estancia hospitalaria Dieta mediterránea se relaciona a incidencia de fragilidad Deficiencias de vitaminas D, E, A, B6 y B12, folato, carotenoides, zinc y selenio se asocian a fragilidad, pero no hay evidencia de que su suplementación sea útil para prevenir o revertirla

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57 La ingesta nutricional no adecuada es un factor de riesgo modificable de fragilidad. La evidencia actual apoya la importancia de una adecuada cantidad y calidad de alimento (energía, proteína, micronutrientes) Sin embargo, hasta ahora ninguna intervención nutricional o suplementación ha demostrado ser efectiva en la prevención o tratamiento de la fragilidad. Hacen falta estudios de investigación adicionales (enfocados a nivel funcional) para hacer recomendaciones definitivas Mientras tanto se aconseja en ancianos frágiles una ingesta de comidas de alta calidad

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60 Prevención del deterioro funcional y cognitivo a través de un programa de actividad física para pacientes geriátricos hospitalizados: ensayo controlado aleatorio

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65 MMSE Barthel 25,5 87,0 25,0 86,0 24,5 24,0 23,5 23,0 22,5 22,0 21,5 Pre Post 85,0 84,0 83,0 82,0 81,0 80,0 79,0 78,0 77,0 Pre Post 21,0 Control Interv 76,0 Control Interv

66 4,5 Yesavage SPPB 4,0 3,5 3,0 8,0 7,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0 80,0 70,0 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0 Control Interv EQ-5D (estado de salud actual) Control Interv Pre Post Pre Post * 6,0 5,0 4,0 3,0 Pre Post Control Interv 1RM Prensa de Piernas 35% 100,0 80,0 60,0 40,0 20,0 0,0 Control Interv Pre Post

67 Fuerza Máxima y Envejecimiento Hasta los años meseta > 50 años: fuerza > años: fuerza, caídas (ISRAEL, 1992)

68 Valoración geriátrica integral por qué? Dificultad de diagnosticar en ancianos, atipicidad, heterogeneidad, paucisintomático, multimorbilidad, cronicidad, Los instrumentos habituales no son útiles Múltiples revisiones sistemáticas y meta análisis han demostrado el papel de la VGI en el manejo y resultados de ancianos frágiles (Rubenstein JAGS 1991; Stuck Lancet 1993; Ellis, BMJ 2011; Baztán BMJ 2011) Diferentes medios asistenciales: Comunidad ( Stuck Arch Intern Med 2000), domicilios ( De Almeida JAMDA 2015), agudos (Ellis BMJ 2011), residencias (Fiatarone NEJM 1994).

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74 MENSAJES PARA LLEVAR A CASA La geriatría y la fragilidad están contaminando todos los aspectos relacionados con el envejecimiento Gran heterogeneidad en la definición y aplicación del concepto Lo importante no es cómo definirlo, sino qué hacer una vez definido La fragilidad es prevenible y tratable. De momento con medidas no farmacológicas Necesidad de extensión del concepto y manejo de la fragilidad a nivel nacional (como BGS)

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