Estudio de la prevalencia y causas de las exodoncias en una población infantil española

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1 RCOE Print ISSN X RCOE vol.9 no.1 Madrid Jan.-Feb How to cite this article Estudio de la prevalencia y causas de las exodoncias en una población infantil española Lucavechi Alcayaga, Tania Study of prevalence and causes of tooth extractions in a Spanish infant populatio Lucavechi-Alcayaga, Tania* Suárez-Clúa, Mª Cruz** Barbería-Leache, Elena*** ** Máster de Odontopediatría. ** Profesora Asociada. *** Catedrático. Facultad de Odontología. Universidad Complutense. Madrid. Correspondencia Elena Barbería Leache (1 de 16) [01/08/ :08:31]

2 Departamento de Estomatología IV. Facultad de Odontología. Plaza de Ramón y Cajal s/n Madrid. barbería@odon.ucm.es Resumen. Introducción. Existe gran cantidad de estudios que examinan las razones que llevan a la extracción dental en adultos, pero poca información sobre la exodoncia en las poblaciones infantiles. Con este estudio se pretendió estudiar la frecuencia y distribución de las extracciones así como los motivos de las mismas en una muestra concreta. Material y Método. Se revisaron los expedientes de pacientes de 0 a 15 años, anotando la edad, sexo y el o los dientes extraídos, tomándose en consideración los motivos de extracción para cada diente. Resultados. De los 1062 expedientes revisados el 40,5% tenían historias de extracciones. Del total de las extracciones el 89,5% se realizaron en dentición temporal y el 10,5% en dentición permanente. El rango de edad donde se realizaron la mayor cantidad de exodoncias fue entre los 6-9 años (45,91%). El motivo más frecuente fue por causas ortodóncicas (44,75%). Los primeros molares temporales superiores fueron los dientes más extraídos. Conclusión. Podemos destacar que, las razones ortodóncicas y la caries, constituyen las causas más frecuentes para la indicación de exodoncias en esta población, los incisivos centrales, los primeros y segundos molares son los dientes más extraídos, y por último existen diferencias importantes entre los distintos grupos de edad. Palabras clave: Exodoncia, Frecuencia de extracciones, Causas de extracciones Abstract. Introduction. There are many studies available examining the reasons for tooth extractions in adults, but little information exists on extractions in infant populations. This study examines the frequency and distribution of tooth extractions and the reasons for them in a specific sample. Materials and methods. Files of patients from 0-15 years of age were studied regarding to age, gender, the extracted tooth or teeth and the reason for the extraction. Results. Of the 1,062 files studied, 40.5% had a history of extractions. Of the total number of extractions performed, 89.5% were related to temporary teeth and 10.5%, to permanent teeth. The age range in which the largest number of extractions were performed was between 6 and 9 years of age (45.91%). The most frequent motive was for orthodontic reasons (44.75%). The upper first temporary molars were the most frequently extracted teeth. Conclusion. Orthodontic reasons and caries are the most frequent causes for recommending extractions in this population. The central incisors and the first and second molars are the most frequently extracted teeth, with considerable differences between the different age groups. Key words: Extractions, Frequency of tooth extractions, Causes of tooth extractions. (2 de 16) [01/08/ :08:31]

3 Fecha recepción Fecha última revisión Fecha aceptación BIBLID [ X (2004)9:1; enero-febrero 1-124] Lucavechi-Alcayaga T, Suárez-Clúa MC, Barbería-Leache E. Estudio de la prevalencia y causas de las exodoncias en una población infantil española. RCOE 2004;9(1):65-72 Introducción La extracción de dientes temporales es una parte común e importante de la práctica odontopediátrica y los estudios de frecuencia de exodoncias en la población pueden darnos valiosa información en cuanto a la prevalencia de enfermedad dental 1**. Se han realizado muchos estudios en diferentes países (industrializados y en vías de desarrollo) para determinar las razones por las que se ha llevado a cabo las exodoncias. La mayoría de estos han encontrado que la caries es la razón principal, cuando es considerada toda la muestra 1**,2.,3**,4. Sin embargo al dividir la población en grupos etarios, los estudios llevados a cabo en países industrializados, dan como resultado la disminución de extracciones por caries y el aumento por razones ortodóncicas, en los grupos más jóvenes 1**,2,3**-7**,8*. En Inglaterra y Gales 6 se encontró que el motivo más frecuente para la exodoncia en el grupo de 11 a 20 años fue la ortodoncia. En Francia, Cahen y cols 7**, reportaron que entre los 6-12 años sólo el 25% de las extracciones fue debido a caries y el 72,6% debido a ortodoncia. En Italia, Angelillo y cols 8* sostienen que en el grupo entre los 7-15 años de edad, la ortodoncia constituyó el 62,2% de las extracciones. Reich y Hiller 9 en un estudio hecho en Alemania demostraron que más del 80% de las exodoncias eran por motivos ortodóncicos. Así también Murray y col 10** en Canadá reportaron que las razones ortodóncicas fueron la principal razón de pérdida de dientes en todas las edades. En oposición a lo mencionado para países industrializados, en otras poblaciones como la de Antigua 11, África rural 12 y en Hong Kong 13 la caries fue la indicación más frecuente en todos los grupos etarios y las razones ortodóncicas supusieron menos del 20%. Cabe destacar que en el único estudio encontrado en revistas indexadas realizado en una población infantil, llevado a cabo en Estados Unidos 1**, mostró que la caries constituye el motivo más frecuente de la pérdida pérdida de dientes en niños. En la mayoría de los trabajos se ha reportado que el tercer molar es el diente más perdido, aunque en el estudio realizado en Antigua 11 el primer molar inferior fue el diente más extraído por caries seguido del primer molar superior y el segundo molar inferior. Todas las investigaciones demostraron que los molares se pierden con mayor frecuencia por caries y los dientes anteriores de la arcada inferior se extraen por enfermedad periodontal 1**-3**- (3 de 16) [01/08/ :08:31]

4 7**,8*,10**-13. En los últimos años se han realizado muchas investigaciones epidemiológicas destinadas a conocer los motivos de exodoncias en la población, la mayoría de estas se han realizado en países europeos como Francia 7**, Escocia 3**, Inglaterra 6, Gales 6, Alemania 9, Italia 8* y Noruega 5. A pesar de haber gran cantidad de estudios que examinan las razones que llevan a la extracción dental en adultos, existe poca información sobre la exodoncia en las poblaciones infantiles donde se aprecie la prevalencia en la dentición temporal. Dichos estudios podrían ser importantes herramientas en la obtención de datos sobre la salud bucal en la niñez. En España, la encuesta de salud oral ** constituye un documento de referencia en la caracterización de la salud oral de la población española, donde se menciona la frecuencia de exodoncias y sus motivos, pero aún hace falta llevar a cabo estudios más específicos en la población infantil, con la finalidad de describir con mayor precisión su situación. Por tal motivo, se decidió estudiar una población específica de la Comunidad de Madrid. Material y método Con este estudio se pretendió estudiar la frecuencia y distribución de las extracciones así como los motivos de las mismas en una muestra concreta. Se analizaron un total de 1062 historias de pacientes cuya edad se encontraba comprendida entre 0 y 15 años, de los cuales 550 eran niñas y 512 niños, los cuales pertenecían al «Programa de atención odontológica integral a pacientes en edad infantil» de la Facultad de Odontología de la Universidad Complutense de Madrid. Se establecieron los siguientes rangos de edad: Rango 1 (R1): de 0 años a 5 años y 12 meses. Rango 2 (R2): 6 años 0 meses a los 9 años y 12 meses. Rango 3 (R3): 10 años 0 meses a los 12 años y 12 meses. Rango 4 (R4): 13años 0 meses a los 15 años con 12 meses. Se incluyeron niños entre 0 y 15 años de uno u otro sexo que no presentaran patología sistémica con repercusiones orales o alteraciones genéticas. La distribución, según el sexo y edad, se muestra en la tabla 1. Seleccionados los pacientes a los que se les habían hecho extracciones, estos se estudiaron separadamente para determinar la distribución y características de este tipo de tratamiento. (4 de 16) [01/08/ :08:31]

5 Se revisaron los expedientes anotando la edad, sexo y el o los dientes extraídos, tomándose en consideración los motivos de extracción para cada diente. Para estudiar las razones por las que se indicaron las extracciones se utilizaron los criterios del estudio de Alsheneifi y Hughes 1**, modificadas por los autores, quedando agrupadas de la siguiente forma: Caries (CR): caries y caries de recidiva incluidas todas las secuelas periapicales, abcesos y pulpotomías fallidas. Ortodoncia (OR): dientes indicados para exodoncia por el ortodoncista. Traumatismos (TR): diente extraído como resultado de traumatismos. Alteraciones de la erupción (AE): aquellos que presentaron un patrón irregular en la erupción e interferían en el correcto desarrollo de la oclusión. Se incluyeron erupciones ectópicas, dientes temporales sobrerretenidos y dientes en infraoclusión. Otras (OT): donde se agruparon las exodoncias de supernumerarios (SN) y las extracciones de dientes natales (DN). Resultados Del universo de estudio (N 1062), 431 tenían historia de extracciones (40,5%) y 25 (2,3%) fueron excluidos en base a los criterios de exclusión. Por tanto el tamaño muestral fue de 406 pacientes, de los cuales 202 (49,75%) fueron niñas y 204 (50,25%) fueron niños. Del análisis de los resultados se observó que no había diferencias significativas en la distribución de las extracciones entre el lado derecho e izquierdo de cada una de las arcadas dentarias, por lo que se decidió agrupar los datos con afán clarificador. Frecuencias de extracciones La frecuencia de exodoncias por paciente osciló entre uno y 14 dientes (3,37 ± 2,92 dientes/ paciente), con un valor modal de uno (31,77 %). En la tabla 2 se puede observar las (5 de 16) [01/08/ :08:31]

6 frecuencias según el número de dientes extraídos a los pacientes. Se aprecia que a más del 55 % de los pacientes se les realizaron una o dos exodoncias. Del total de las extracciones, el 89,50% se realizaron en dientes temporales y el 10,50% correspondieron a dientes permanentes. La media de edad de los pacientes a los que se les realizaron las exodoncias fue de 7,76 ± 2,91 años y la edad más frecuente de extracción fue de nueve años. En la figura 1 se aprecia que el rango de edad en el cual se realizaron la mayor cantidad de exodoncias fue entre los 6-9 años (R2) con un 45,01%. Entre los años (R3) se realizaron el 29,3% y entre los 0-5 años (R1) se hizo un 22,95% de las extracciones. (6 de 16) [01/08/ :08:31]

7 Del total de niñas que pertenecían al programa, al 36,72% se les indicaron extracciones y al 39,84% de los niños. No se apreciaron diferencias estadísticamente significativas en estos valores (p>0,05). Distribución de las exodoncias según su indicación En la muestra total, el motivo más frecuente para indicar las extracciones fueron las razones ortodóncicas (44,75%), seguida de la caries con un 36,57%. Las alteraciones de la erupción representaron el 13,54%, la patología traumática constituyó un 4,35% y las otras razones el 0,29% (fig. 2). (7 de 16) [01/08/ :08:31]

8 Del análisis de los datos obtenidos al relacionar las razones de las extracciones y los rangos de edad, se puede apreciar que, en cuanto a las razones ortodóncicas, el mayor porcentaje se encuentra entre los años (R3) con un 22,59%, seguido de 19,55% a los 6-9 años (R2) (tabla 3). En cuanto a la caries, entre los 6-9 años (R2) se encuentra el mayor porcentaje de exodoncias por esta razón (17,38%), seguido del rango entre s los 0-5 años (R1) con un 15,93%. Cabe destacar que la frecuencia de exodoncias debido a patología de caries (8 de 16) [01/08/ :08:31]

9 decrece sustancialmente después de los nueve años, pasando de un 17,38% (R2) a un 3,26% entre los años (R3). Por otro lado, en lo referente a las alteraciones de la erupción el porcentaje más alto se observa entre los 6-9 años (R2) de 8,25%. Con respecto a las lesiones traumáticas se observa el mayor porcentaje de exodoncias (4,2%) por esta razón entre los 0-5 años (R1). Al relacionar el motivo de las extracciones y el sexo, se observa que en cuanto a razones ortodóncicas, las niñas presentaron un mayor porcentaje que los niños (25,92% y 18,83%), siendo una diferencia estadísticamente significativa (p<0,05). El resto de las razones no tienen diferencias significativas entre sí (tabla 4). Distribución de las exodoncias en dentición temporal Los primeros molares temporales superiores fueron los dientes más extraidos (14,7%), seguidos de los caninos temporales superiores con un 13,7% y los incisivos centrales temporales superiores con un 13,4% del total de extracciones realizadas en dientes temporales. Se observa que los primeros molares temporales inferiores son los dientes de la arcada inferior que se extraen con mayor frecuencia (12%) seguidos de los segundos molares temporales inferiores con un 11% (fig. 3). (9 de 16) [01/08/ :08:31]

10 Al relacionar la edad y el diente extraído, se observa (tabla 5) que, entre los 0-5 años (R1) los incisivos centrales temporales y laterales superiores tuvieron el mayor porcentaje de exodoncias (39,1% y 22,1% respectivamente). De los seis a los nueve años (R2) los primeros molares superiores y los inferiores son los dientes más extraídos con un 15,9% para cada uno. Finalmente, entre los años (R3) los caninos y primeros molares superiores tienen el porcentaje más alto con un 22% y 21,6% respectivamente. (10 de 16) [01/08/ :08:31]

11 En cuanto al rango de edad entre los años (R4), el 66,6% de los dientes extraídos fueron caninos superiores deciduos/temporales. En relación a los dientes temporales extraídos y las razones de las exodoncias, se observó que la caries es la causa del mayor porcentaje de extracciones con un 40,4% del total, seguido de las razones ortodóncicas con un 39%. En la tabla 6, se puede apreciar que los incisivos centrales y laterales superiores se extraen con mayor frecuencia por caries (55,4% y 55,1% ) y los centrales inferiores son indicados para extracción principalmente por alteraciones de la erupción (73,4%). Cabe destacar que los incisivos centrales superiores deciduos/temporales fueron extraídos en un 31,4% por traumatismos. (11 de 16) [01/08/ :08:31]

12 En los caninos temporales superiores e inferiores el mayor porcentaje de extracción es debido a razones ortodóncicas con un 73% y 78,6% respectivamente y los primeros y segundos molares (superiores e inferiores) presentan el mayor porcentaje de extracción por caries; sin embargo se obtuvieron valores similares para las razones ortodóncicas. Distribución de las extracciones en dentición permanente Los dientes permanentes más frecuentemente extraídos fueron los primeros premolares superiores con un 45,5% del total, seguido de los primeros premolares inferiores con un 41%. Cabe destacar que de todas las extracciones de dientes permanentes (89,5%), los primeros premolares constituyen el 86,5%. En este estudio se observó que en el rango comprendido entre los años (R3), se realizó el 65,5% de las extracciones en dentición permanente, antes de esta edad se hicieron un 28,95% y después de los 12 años un 5,55%. En los porcentajes de extracción, se apreció que existe una marcada diferencia entre las razones, siendo los mayores valores para las ortodóncicas (95,14%), y siendo los primeros premolares, inferiores y superiores, los más extraídos por este motivo. Discusión El estudio se ha realizado en una muestra de 1062 pacientes que acudieron al «Programa de atención odontológica integral a pacientes en edad infantil». Por tanto, y aunque las características de la muestra no son exactamente las de una población abierta, este grupo permite estudiar las causas que han originado las extracciones, así como incluir en el diagnóstico datos de la exploración radiográfica que no sería posible obtener en una (12 de 16) [01/08/ :08:31]

13 muestra de población abierta. Es necesario tener cuidado cuando comparamos resultados de estudios independientes llevados a cabo en diferentes países, así como de distintas tendencias, ya que esto podría invalidar las comparaciones. Por esto la discusión de esta investigación ha sido restringida a marcadas diferencias y tendencias obvias. El único trabajo indexado, encontrado por los autores, que estudia las razones para realizar exodoncias y cuya muestra son niños, es el publicado por Alsheneifi y Hughes 1** quienes analizaron los expedientes de 2000 pacientes tratados en un hospital de Boston en el servicio de atención primaria, valorando 567 extracciones realizadas a un total de 277 pacientes, entre tres y 13 años. En la población de nuestro estudio, la exodoncia fue un procedimiento común ya que a un 45% de los pacientes se les practicaron un total de 1381 exodoncias. Es posible establecer una comparación con ese trabajo ya que la metodología realizada fue muy similar y se puede inferir que la diferencia en el porcentaje de exodoncias entre esta investigación y la llevada a cabo por Alsheneifi y Hughes 1** podría ser por la inclusión en nuestro estudio de pacientes muy jóvenes, ya que muchos de éstos acuden por cuadros de policaries, y, además, de los pacientes de ortodoncia, ya que ha sido bien documentado en la literatura la necesidad en algunas ocasiones de realizar este proceso en pacientes que están bajo un tratamiento de ortodoncia correctiva. Por otro lado en el trabajo realizado por Alsheneifi 1**, más del 53% de los pacientes tuvieron más de una extracción y no hubo diferencias significativas en cuanto a sexo. En el presente estudio se observa que a más del 55% de los pacientes se les realizaron una o dos exodoncias y al igual que en la investigación mencionada no existieron diferencias por sexo significativas. Al considerar la muestra total el motivo más frecuente de extracción fueron las razones ortodóncicas, mientras que para Alsheneifi y col 1** la razón principal fue la caries, pero esta diferencia puede ser debida a las características inherentes a cada centro, por un lado el Programa es un servicio de atención especializada donde se atiende de manera integral, tanto problemas odontopediátricos propiamente dichos como de ortodoncia, y por otro lado la información tomada de Alsheneifi y col 1** proviene de un servicio de atención primaria. Al revisar el resto de la literatura, que si bien no es del todo adecuada para la comparación por tener grandes diferencias metodológicas con el trabajo aquí presentado, se ha podido observar que las tendencias apuntan a que en pacientes menores de 16 años, la principal causa de extracciones viene dada por las razones ortodóncicas 5-7**,8*-10**, pero estos hallazgos incluyendo el presentado aquí, no parecen ser la consecuencia de una hipotética baja de actividad de caries en este periodo de vida; simplemente puede reflejar las numerosas extracciones asociadas a los tratamientos ortodóncicos llevados a cabo en este grupo etario. La caries es la segunda razón importante para las exodoncias de dientes en este grupo de pacientes odontopediátricos; no obstante un porcentaje significativo de dientes perdidos fueron a causa de alteraciones de la erupción y traumatismos. Cabe destacar que al considerar las indicaciones de las exodoncias por grupos etarios, existen importantes diferencias que reflejan la cronología y el desarrollo dental y las diferentes susceptibilidades (13 de 16) [01/08/ :08:31]

14 a caries y traumatismos según los distintos grupos analizados. En cuanto a la caries, entre los 0-5 años la mayor cantidad de exodoncias se realizan por esta razón y los dientes más extraídos son los incisivos centrales y laterales superiores. Esto puede ser debido al patrón observado en la caries de biberón, que generalmente afecta a pacientes en esta edad. La frecuencia de exodoncias por caries, decrece sustancialmente después de los nueve años y esto puede deberse a que después de esta edad los pacientes entran en dentición mixta en su segunda fase, es decir se produce el recambio dentario posterior, con lo cual los premolares comienzan a hacer erupción y como el estudio sólo contempla a pacientes menores de 15 años, no hay tiempo para que se pierdan por caries y en el caso de los primeros molares permanentes, se puede decir que todas las medidas preventivas están encaminadas a conservar estos dientes. Las exodoncias por razones ortodoncicas tienen los valores máximos entre los seis y 12 años lo que es esperable ya que esta es la edad más frecuente en que se realizan los tratamientos de ortodoncia. Al relacionar los motivos de las extracciones y el sexo, se ha podido observar que las mujeres tienen un mayor porcentaje de exodoncias por razones ortodóncicas. Esto concuerda con los resultados obtenidos por Hull y col en Manchester 4 y por Reich y col en Alemania 9. Hay que destacar que el 90% de las exodoncias fueron indicadas en dentición temporal, y sólo el 10% en dientes permanentes. La mayoría de los dientes temporales fueron perdidos por caries o por razones ortodóncicas, lo cual también ha sido reportado por Murray y col 10**. En cuanto al diente extraído, más de la mitad de los caninos temporales superiores e inferiores fueron extraídos por razones de espacio, lo que corresponde con lo reportado por Kuthy y col 15, quienes indicaron que las consideraciones ortodóncicas son más frecuentes como razón de extracción de caninos temporales, que raramente son extraídos como consecuencia de caries o traumatismos. Según los estudios de Alsheinfi y col 1**, los molares temporales son más frecuentemente extraídos como consecuencia de la caries. En este sentido es importante destacar que en la investigación realizada por estos autores, las extracciones por razones ortodóncicas en molares representaron porcentajes parecidos a los de las exodoncias por caries de estos dientes y esto puede deberse a las características de los distintos centros en que fueron realizados los dos estudios. Finalmente, en las extracciones de dientes permanentes, el 95% se realizaron por razones ortodóncicas y al igual que los resultados obtenidos por Reich y Hiller en Alemania 9, por Cahen y col en Francia 7**, por McCaul y col en Escocia 3** y por Ong y col en Singapur 2, los primeros premolares inferiores y superiores fueron los dientes más extraídos por este motivo. En conclusión podemos destacar que, las razones ortodóncicas y la caries, constituyen las causas más frecuentes para la indicación de exodoncias en esta población infantil. Los incisivos centrales, los primeros y segundos molares son los dientes más extraídos, y por último existen diferencias importantes entre los distintos grupos de edad. (14 de 16) [01/08/ :08:31]

15 Bibliografía recomendada Para profundizar en la lectura de este tema, el/los autor/es considera/an interesantes los artículos que aparecen señalados del siguiente modo: *de interés **de especial interés. 1.** Alsheneifi T, Hughes C. Reasons for dental extractions in children. Pediat Dent 2001;23 (2): Este estudio tiene como objetivo una investigación realizada en pacientes infantiles norteamericanos, en la cual se analizaron las principales razones para las extracciones de dientes temporales. 2. Ong G, Yeo J, Bhole S. Asurvey of reasons for extraction of permanent teeth in Singapore. Community Dent Oral Epidemiol 1996;24: ** McCaull L, Jenkins W, Kay E. The reasons for the extraction of various tooth types in Scotland: a 15 year follow up. Science Direct Disponible en:url: sciencedirect.com La meta de este estudio fue investigar las razones para la extracción de dientes, en una muestra de pacientes escoceses y establecer una comparación con un estudio hecho 15 años antes en la misma población. 4. Hull PS, Worthington HV, Clerehugh V, Tsirba R, Davies M, Clarkson JE. The reason for tooth extractions in adults and their validation. J Dent 1997;25: Klock KS, Haugejorden O. Primary reasons for extraction of permanent teeth in Norway: changes from 1968 to Community Dent Oral Epidemiol 1991;19: Agerholm D. Reasons for extraction by dental practitioners in England and Wales: a comparison with 1986 and variations between regions. Science Direct Disponible en: URL: 7.** Cahen PM, Frank RM, Turlot JC. A survey of the reasons for dental extractions in France. J Dent Res 1985;64(8): En este estudio 3516 odontólogos franceses, fueron seleccionados para investigar las indicaciones que llevan a la exodoncia en dientes permanentes. 8.* Angelillo IF, Nobile CG, Pavia M. Survey of reasons for extraction of permanent teeth in Italy. Community Dent Oral Epidemiol 1996;24: El propósito de este estudio fue recolectar información de las razones argumentadas por odontólogos, seleccionados al azar de la Asociación Italiana Dental y Maxilofacial, para la extracción de dientes permanentes en Italia. 9. Reich E, Hiller K. Reasons for tooth extraction in the western states of Germany. Community Dent Oral Epidemiol 1993;21: ** Murray H, Locker D, Kay EJ. Patterns of and reasons for tooth extractions in general dental practice in Ontario, Canada. Community Dent Oral Epidemiol 1996;24: (15 de 16) [01/08/ :08:32]

16 En este estudio participaron 1128 dentistas de Ontario, proveyendo información de 6143 pacientes, sobre las extracciones realizadas y sus motivos. 11. Vignararjah S. Various reasons for permanent tooth extraction in Caribbean population. Int Dent J 1993;43(3): Manji F, Baelum V, Fejerskov O. Tooth mortality in an adult rural population in Kenya. J Dent Res 1988;67: Corbet E, Davies W. Reasons given for tooth extraction in Hong Kong. Community Dent Health 1991;8: ** Llodra JC, Bravo M, Cortés F. Encuesta de salud oral en España (2000). RCOE 2002;7(Especial): Este estudio monitoriza la situación oral de la población española y compara los resultados con los obtenidos en una encuesta realizada 7 años antes. 15. Kuthy R, Antkowiak M, Clive J. Extractions perior to comprehensive orthodontic treatment in the mixed dentition. Pediatr Dent 1994;16(3): Ilustre Consejo General de Colegios de Odontólogos y Estomatólogos de España C/ Alcalá, 79, 2º Madrid Tel.: Redacción: Fax: rcoe@infomed.es (16 de 16) [01/08/ :08:32]