Guía de Inscripción Beneficios Médicos para el Año

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1 Guía de Inscripción Beneficios Médicos para el Año

2 Esta guía le proporciona una descripción de los beneficios del plan de TRS-ActiveCare. Para ver una descripción detallada del plan, refiérase al Folleto de Beneficios de TRS-ActiveCare o a la Declaración de Cobertura de HMO. El Folleto de Beneficios estará disponible en la Internet antes del 1º de septiembre de 2011 y constituye la declaración oficial de los beneficios de TRS-ActiveCare. Los documentos de la Declaración de Cobertura de HMO estarán disponibles en la Internet y pueden obtenerse copias impresas de la misma directamente de su HMO. Los beneficios de TRS-ActiveCare se pagarán de acuerdo a lo estipulado en el Folleto de Beneficios o bien en la Declaración de Cobertura de HMO y otros documentos legales que rigen el plan. Esta Guía de Inscripción es válida para el año del plan de TRS-ActiveCare y sustituye cualquier versión anterior de la Guía de Inscripción. Sin embargo, cada versión de la Guía de Inscripción permanece vigente para el año del plan al cual corresponde. Además de las leyes y regulaciones de TRS, la Guía de Inscripción constituye el estatuto oficial de TRS-ActiveCare en cuanto a los asuntos de inscripción contenidos en la Guía y sustituye cualquier otra declaración o representación efectuada en relación con la inscripción de TRS-ActiveCare sin importar la fuente de procedencia de dicha declaración o representación. TRS-ActiveCare se reserva el derecho a enmendar la Guía de Inscripción en cualquier momento. TRS no ofrece ni patrocina ningún tipo de cobertura suplementaria para ninguno de los planes de cobertura médica disponibles a través de TRS-ActiveCare. Para más información sobre cualquiera de las coberturas que supuestamente acompañan o complementan alguno de los planes de TRS-ActiveCare, las personas interesadas deben comunicarse con la organización que esté presentando dicha oferta o con el Texas Department of Insurance (departamento de seguros de Texas o TDI, por sus siglas en inglés), visitando el o bien llamando a la Línea Telefónica de Asistencia al Consumidor de TDI al TRS-ActiveCare es administrado por Blue Cross and Blue Shield of Texas, una división de Health Care Service Corporation, una Compañía de Mutual Legal Reserve, concesionario independiente de la Blue Cross and Blue Shield Association. Los beneficios de medicinas recetadas para ActiveCare 1-HD, 1, 2 y 3 son administrados por Medco Health Solutions, Inc. Los planes de HMO son provistos por: SHA, L.L.C. conocido también como FirstCare Health Plans, Mercy Health Plans of Missouri, Inc., Scott and White Health Plan y Valley Baptist Insurance Company conocido también como Valley Baptist Health Plans. Copyright 2011 Blue Cross and Blue Shield of Texas

3 Tabla de Contenido Seleccionando una Opción del Plan Bienvenidos Qué Hay de Nuevo Servicios de Cuidado Preventivo Resumen de las Opciones del Plan Resumen de Beneficios y Comparación de los Planes PPO Resumen de Beneficio y Comparación de los Planes HMO Cómo Puede Inscribirse Quién Puede Inscribirse Cómo Puede Inscribirse Para Hacerle Cambios al Plan Costo de Cobertura Comprendiendo Mejor sus Beneficios Preguntas Frecuentes Términos que Debe Saber Limitaciones y Exclusiones Avisos Avisos Importantes Aviso sobre las Prácticas de Privacidad Beneficiarios de Medicare y Medicare Parte D Recursos Informativos para el Bienestar Personal Tiene Preguntas? Llame al Departamento de Servicio al Cliente ActiveCare 1-HD ActiveCare 1 ActiveCare 2 ActiveCare Lunes a viernes 8 8 (Hora Centro) Lunes a viernes 8 6 (Hora Centro) Texas Friendly Disponible (Lunes a domingo) las 24 horas del día Lunes a viernes 8 6 (Hora Centro) Número TDD (para personas con impedimento auditivo)

4 Seleccionando una Opción del Plan Bienvenidos TRS-Active Care es un programa estatal de beneficios médicos diseñado para empleados de educación pública. Establecido en el 2002 por la Legislatura de Texas, el programa presenta un plan PPO (organización autónoma para proveedores preferidos) con múltiples opciones de beneficio con cobertura médica y de farmacia, para medicinas recetadas, administrado por Blue Cross and Blue Shield of Texas y Medco. Asimismo, existen tres planes HMO (organizaciones de mantenimiento de la salud totalmente aseguradas), tales como FirstCare Health Plans, Scott and White Health Plan and Valley Baptist Health Plans, las cuales están disponibles para personas que vivan, trabajen o residan dentro del área de servicio de uno de estos planes HMO. Con más de 1,110 distritos o entidades participantes, TRS-ActiveCare proporciona actualmente beneficios médicos y de farmacia a más de 445,000 empleados y dependientes. Qué hay de nuevo para el Año ? Esta guía resume los beneficios de TRS-ActiveCare para el año del plan que comienza el 1º de septiembre de De conformidad con la Ley de Asistencia a Precio Razonable ( Affordable Care Act ), algunas disposiciones administrativas cambiarán para el nuevo año del plan, incluyendo las siguientes: Extensión de la cobertura para hijos dependientes hasta la edad de 26 años, aunque vivan o no con sus padres, si se les reclama como dependientes en la declaración de impuesto sobre la renta o están casados No se aplicarán las exclusiones para condiciones preexistentes a ningún participante menor de 19 años Los participantes inscritos pueden ahora hacerle cambios al plan durante el año del plan por un evento de inscripción especial o cambio en su estado familiar (anteriormente, se permitía hacerle cambios al plan sólo durante el período de inscripción anual) Los participantes que rechacen cobertura voluntariamente durante el año del plan pueden ahora reinscribirse durante el año del plan por un evento de inscripción especial o cambio en el estado familiar (anteriormente, los participantes que rechazaban voluntariamente la cobertura durante el año del plan no podían reinscribirse durante ese mismo año del plan). Además, todas las opciones del plan incluyen ahora las siguientes características: No hay límites ni máximos anuales para los beneficios de por vida, beneficios de farmacia o gastos para el cuidado de pacientes a largo plazo (centros de rehabilitación, asistencia médica en casa y atención a pacientes desahuciados o hospice ) Un 100% de cobertura al utilizar proveedores pertenecientes a la red para servicios de cuidado preventivo, tales como exámenes médicos de rutina, mamografías, vacunaciones y mucho más. Refiérase a la Página 3 para ver una lista de artículos y servicios cubiertos por este beneficio. Han cambiado las tarifas y beneficios para la opción del plan de TRS-ActiveCare. Seleccionando el plan de beneficios más adecuado para usted Las siguientes páginas presentan un resumen de todas las opciones del plan, seguido por información más detallada de beneficios para cada uno de los planes. Usted debe tomarse el tiempo para revisar cuidadosamente los Resúmenes de Beneficios y Comparaciones de los Planes PPO y HMO. Piense bien cuál de los planes funciona mejor para usted y su familia. Antes de tomar una decisión, tome en cuenta lo siguiente: Tiene usted acceso a una cobertura médica adicional además de la proporcionada por TRS-ActiveCare? De ser así, cómo se comparan los costos y beneficios de dicha cobertura? Si usted tuviera varias opciones o redes de proveedores a seleccionar, cuál de ellas cuenta con proveedores más cerca de usted? Pertenece su médico actual a una de estas redes? Si su médico pertenece a las redes PPO y HMO y usted es elegible para ambas, probablemente deba evaluar sus costos de desembolso personal por adelantado para todas las opciones disponibles para usted. Está dispuesto a cambiar de doctor si su médico actual no pertenece a la red? Cuáles beneficios específicos utiliza usted o su familia con más frecuencia? Utilizan más el cuidado preventivo? Las recetas de mantenimiento? Los servicios de salud mental o del comportamiento? Asegúrese de revisar la sección correspondiente en la tabla de comparaciones para poder así decidir mejor el plan más apropiado para usted. A quiénes necesita cubrir? Dónde viven? Viaja usted o algún miembro de su familia? Asegúrese de comprender bien cómo puede recibir tratamiento el participante estando fuera del área de cobertura. Así mismo, al elegir un plan médico, asegúrese de considerar el costo total de sus opciones, incluyendo el: Coseguro: Porcentaje de gastos médicos que comparten usted y el plan. Por ejemplo, si la cobertura de coseguro dentro de la red es 80/20, eso significa que el plan paga un 80% y usted paga un 20% de la cantidad permitida una vez que se haya pagado todo deducible aplicable. Copago: Cantidad fija que paga usted por ciertos servicios médicos y medicinas recetadas al momento en que se le proporcionen dichos servicios. Deducible: Cantidad fija de desembolso personal, si se aplicare al caso, que deberá pagar la persona cubierta antes de que el plan comience a compartir los costos de asistencia médica. Contribuciones del empleado: Pagos que efectúa el empleado para recibir cobertura a través del programa de TRS-ActiveCare. 2

5 Seleccionando una Opción del Plan Lista de Servicios Cubiertos para el Cuidado Preventivo El plan paga un 100% cuando se utilizan proveedores pertenecientes a la red (vigente el 1º de septiembre de 2011) Niños y Adolescentes Recién Nacidos Exámenes para detectar la pérdida de la capacidad auditiva, hipotiroidismo, anemia falciforme y feniceltonuria (PKU) Medicamento para los ojos utilizado para prevenir la gonorrea en recién nacidos Vacunas Difteria, tétano, tosferina Haemophilus influenzae tipo B Hepatitis A y B Papilomavirus humano o vacuna contra el cáncer cervical Influenza Sarampión, paperas, rubeola Meningococo Neumococo (neumonía) Virus del polio no activado Rotavirus Viruela (Varicela) Exámenes médicos para niños Historial médico del menor durante todo el desarrollo Registro de la estatura, peso e Índice de Masa Corporal Exámenes del desarrollo Exámenes para detectar el autismo Evaluación del comportamiento Examen de la vista Evaluación de riesgos a la salud bucal Hematocritos o hemoglobina Examen para la obesidad y consejería para el control del sobrepeso Suplementos de hierro Suplementos de flúor Examen para detectar el plomo Examen para detectar la dislipidemia Tuberculina o análisis para detectar la tuberculosis Exámenes médicos generales Presión arterial Colesterol Diabetes tipo 2 VIH e infecciones transmitidas sexualmente Consejería para la salud Se les recomienda a los médicos que aconsejen a los pacientes sobre estos problemas médicos y que los remitan a los especialistas o centros correspondientes, según sea necesario: Dieta para una vida sana Pérdida de peso Uso de productos derivados del tabaco Abuso del alcohol Depresión Prevención de infecciones transmitidas sexualmente Uso de aspirinas para evitar enfermedades cardiovasculares Vacunas Hepatitis A y B Herpes Zoster (culebrilla) Papilomavirus humano o vacuna contra el cáncer cervical Influenza (gripa) Sarampión, paperas, rubeola Meningococo Neumococo (neumonía) Difteria, tétano, tosferina Viruela (varicela) Adultos Exámenes para mujeres Examen para detectar la osteoporosis Examen para detectar la infección producida por clamidia Exámenes para detectar la gonorrea y sífilis Consejería sobre análisis genéticos (BRCA) Exámenes para mujeres embarazadas Suplementos de ácido fólico Examen para determinar la anemia por deficiencia de hierro Consejería para dejar de fumar Examen para detectar la sífilis Examen para detectar la Hepatitis B Examen para detectar la incompatibilidad sanguínea Examen para detectar la infección bacteriana del tracto urinario Educación sobre cómo amamantar a su bebé Exámenes para varones Examen para detectar el aneurisma aórtico abdominal (realizado una vez solamente) Exámenes oncológicos (cáncer) Mamografía para detectar el cáncer de seno Consejería de prevención y quimioterapia para tratar el cáncer de seno Papa Nicolau o examen para detectar el cáncer cervical en la mujer Exámenes para detectar el cáncer colorrectal, incluyendo el análisis para detectar sangre en las heces fecales, sigmoidoscopía o colonoscopía Examen para detectar el cáncer de próstata en el varón Exámenes médicos para adolescentes Exámenes para detectar la depresión Exámenes relacionados con el uso de drogas y alcohol Consejería para evitar infecciones sexualmente transmitidas Examen para detectar la displasia cervical Examen para detectar el virus VIH Aviso: Los servicios cubiertos bajo este beneficio deberá facturarlos el proveedor exclusivamente como cuidado preventivo. Si recibe servicios preventivos a través de un proveedor de la red, usted será entonces responsable por el pago de los deducibles y coseguro correspondientes. 3

6 Resumen de las Opciones del Plan Puntos Más Importantes de las Opciones del Plan y Beneficios g Vigentes el 1º de Septiembre de 2011 Área de Servicio Requiere de un médico (PCP) para dirigir la asistencia médica y pago de beneficios? Deducible (por año del plan; personal/familiar) Cumple con la definición del IRS de plan médico de alto deducible? Desembolso Personal Máximo (por año del plan; personal/familiar) Copago para Visitas al Consultorio Médico Cuidado Médico Preventivo (Ver listado de servicios cubiertos en la Página 3) Pacientes Internos u Hospitalizados ActiveCare 1-HD (Dentro de la Red) ActiveCare 1 (Dentro de la Red) Planes PPO En todo el estado ActiveCare 2 (Dentro de la Red) No No No No $2,400/$2,400 $1,200/$3,000 $750/$2,250 $300/$900 Sí $3,000/$5,000 (sin incluir deducibles ni copagos) Sí, sólo para la cobertura personal, no la familiar $2,000/$6,000 (sin incluir deducibles ni copagos) No $2,000/$6,000 (sin incluir deducibles ni copagos) $30 por médico primario; $50 por especialista Sin copago; el plan Sin copago; el plan Sin copago; el plan paga 100% paga 100% paga 100% $150 de copago por día más 20% despues del deducible ($750 de copago máximo por hospitalización; $2,250 de copago máximo por año del plan) No ActiveCare 3 (Dentro de la Red) $1,000 por persona (sin incluir deducibles ni copagos) $20 por médico primario; $30 por especialista Sin copago; el plan paga 100% $150 de copago por día más 20% despues del deducible ($750 de copago máximo por hospitalización; $2,250 de copago máximo por año del plan) Sala de Emergencia $150 de copago más 20% después del deducible (se omite el copago si lo hospitalizan) $150 de copago más 20% después del deducible (se omite el copago si lo hospitalizan) Beneficio Máximo de por Vida Ilimitado Ilimitado Ilimitado Ilimitado Medicinas Recetadas Deducible por Medicinas Recetadas (por año del plan) Medicinas a Corto Plazo en Farmacias Regulares (genérico/marca preferida/no preferida) Medicinas de Mantenimiento en Farmacias Regulares (genérico/marca preferida/no preferida) Servicio de Órdenes por Correo (genérico/marca preferida/no preferida) Beneficio Máximo para Medicinas Recetadas por Año del Plan Costo (Mensual) de la Cobertura Sujeto al deducible del año del plan Sujeto al deducible del año del plan $100 por persona $75 por persona $15/$35/$60 $15/$35/$60 $20/$45/$75 (después del tercer suministro) $20/$45/$75 (después del tercer suministro) $45/$105/$180 $45/$105/$180 Ilimitado Ilimitado Ilimitado Ilimitado Empleado Solamente $ $ $ $ Empleado y Cónyuge $ $ $ $1, Empleado e Hijos $ $ $ $ Empleado y Familia $ $ $1, $1, Servicio de Atención al Cliente Lunes a Viernes, de 8 a.m. a 8 p.m., Hora Centro 4

7 Resumen de las Opciones del Plan Puntos Más Importantes de las Opciones del Plan y Beneficios g Vigentes el 1º de Septiembre de 2011 Planes HMO FirstCare Health Plans Scott & White Health Plan Valley Baptist Health Plans Área de Servicio Requiere de un médico (PCP) para dirigir la asistencia médica y pago de beneficios? Deducible (por año del plan; personal/familiar) Cumple con la definición del IRS de plan médico de alto deducible? Desembolso Personal Máximo (por año del plan; personal/familiar) Visitas al Consultorio Médico Cuidado Médico Preventivo (Ver listado de servicios cubiertos en la Página 3) Pacientes Internos u Hospitalizados 93 condados (Norte, oeste y centro 48 condados (Centro de Texas) 4 condados (El Valle) de Texas) No (para proveedores del plan) No (para proveedores del plan) Sí (no se requiere remisión médico) $750/$1,250 $750/$2,250 $500/$1,000 No No No $3,500/$6,000 (sin incluir deducibles ni copagos) $3,000/$6,000 (sin incluir gastos de farmacia) $3,500/$7,000 (sin incluir deducibles ni copagos) $30 por médico primario; $20 por médico primario; $25 por médico primario; $60 por especialista $50 por especialista $60 por especialista Sin copago; el plan paga 100% Sin copago; el plan paga 100% Sin copago; el plan paga 100% 25% después del deducible $100 de copago por día más 20% después del deducible ($500 máximo copago por hospitalización) Sala de Emergencia 25% después del deducible $100 de copago más 20% después del deducible (se omite el copago si lo hospitalizan en un lapso de 24 horas) Beneficio Máximo de por Vida Ilimitado Ilimitado Ilimitado Medicinas Recetadas Deducible de Medicinas Recetadas (por año del plan) Medicinas a Corto Plazo en Farmacias Regulares (genérico/marca preferida/no preferida) Medicinas de Mantenimiento en Farmacias Regulares (genérico/marca preferida/no preferida) Servicio de Órdenes por Correo (genérico/marca preferida/no preferida) Beneficio Máximo para Medicinas Recetadas por Año del Plan Costo (Mensual) de la Cobertura $150 personal / $450 familiar por año del plan $50 por persona (no se aplica a los medicamentos genéricos) $50 por persona $10/$30/$65 $3/30%/50% $10/$30/$65 No se aplica $6/30%/50% (en farmacias pertenecientes al plan solamente) No disponible $30/$90/$195 $6/30%/50% $30/$90/$195 Ilimitado Ilimitado Ilimitado Empleado Solamente $ $ $ Empleado y Cónyuge $ $ $ Empleado e Hijos $ $ $ Empleado y Familia $ $ $ Servicio de Atención al Cliente Lunes a Viernes, de 8 a.m. a 6 p.m., Hora Centro Disponible (de lunes a domingo) las 24 horas del día Lunes a Viernes, de 8 a.m. a 6 p.m., Hora Centro Texas Friendly 5

8 Resumen de Beneficios y Comparación de los Planes PPO Qué Hay de Nuevo para el Año ? Cambios a los Beneficios Vigentes a partir del 1º de septiembre de 2011 Opciones del Plan Beneficios Cambia de Cambia a ActiveCare 1-HD y ActiveCare 1 Servicios preventivos* 100% de los primeros $500, después, deducible y coseguro Gratis; el plan paga un 100%** Centro de rehabilitación, límite por año del plan* $10, días Cuidado médico a domicilio, límite por año del plan* $10, visitas Cuidado para pacientes desahuciados, máximo de por vida* $20,000 Ilimitado Servicios quiroprácticos, límite por año del plan* $1, visitas Copago por cirugía bariátrica $0 $5,000 ActiveCare 2 Servicios preventivos* Copago por visita al consultorio médico Gratis; el plan paga un 100%** Deducible médico (por año del plan; personal/familiar) $500/$1,500 $750/$2,250 Copago por sala de emergencia $100 $150 Copago por radiología de alta tecnología (tomografías computarizadas, imágenes de resonancia magnética o MRI, medicina nuclear) $100 de copago, más Copago para paciente interno u hospitalizado $100/día con un máximo de 5 días $150/día con un máximo de 5 días Cirugía para paciente externo $100 copago más $150 copago más Centro de rehabilitación, límite por año del plan* $10, días Cuidado médico a domicilio, límite por año del plan* $10, visitas Cuidado para pacientes desahuciados o hospice, máximo de por vida* $20,000 Ilimitado Servicios quiroprácticos, límite por año del plan* $1, visitas Copago por cirugía bariátrica $0 $5,000 Deducible para medicinas recetadas (por persona y año del plan) $50 $100 Medicinas adquiridas en farmacia regular (genéricos/marca preferida/no preferida) $10/$25/$45 $15/$35/$60 Medicinas de mantenimiento adquiridas en farmacia regular (3er suministro; genéricos/marca preferida/no preferida) Medicinas adquiridas por correo (suministro de hasta 90 días; genéricos, marca preferida/no preferida) $15/$35/$60 $20/$45/$75 $20/$62.50/$ $45/$105/$180 Medicinas de especialidad Copagos regulares $200 copago por suministro ActiveCare 3 Servicios preventivos* Copago por visita al consultorio médico Gratis; el plan paga un 100%** Deducible médico (por año del plan; personal/familiar) $0 $300/$900 Máximo de por vida, fuera de la red* $1,000,000 Ilimitado Copago por sala de emergencia $100 $150 Copago por radiología de alta tecnología (tomografías computarizadas, imágenes de resonancia magnética o MRI, medicina nuclear) 20% $100 copago más Copago para paciente interno u hospitalizado $100/día con un máximo de 5 días $150/día con un máximo de 5 días Cirugía para paciente externo $100 copago más $150 copago más Centro de rehabilitación, límite por año del plan* $10, días Cuidado médico a domicilio, límite por año del plan* $10, visitas Cuidado para pacientes desahuciados, máximo de por vida* $20,000 Ilimitado Servicios quiroprácticos, límite por año del plan* $1, visitas Copago por cirugía bariátrica $0 $5,000 Deducible para medicinas recetadas (por persona y año del plan) $50 $75 Medicinas adquiridas en farmacia regular (genéricos, marca preferida/no preferida) $10/$25/$40 $15/$35/$60 Medicinas de mantenimiento adquiridas en farmacia regular (3er suministro; genéricos/marca preferida/no preferida) Medicinas adquiridas por correo (suministro de hasta 90 días; genéricos/marca preferida/no preferida) $15/$35/$55 $20/$45/$75 $20/$62.50/$100 $45/$105/$180 Medicinas de especialidad Copagos regulares $200 copago por suministro *Requerido por la Ley de Asistencia Médica a Precio Razonable ( Affordable Care Act ) **Refiérase a la lista de servicios cubiertos para el cuidado preventivo que aparece en la Página 3 de esta guía para más información sobre los artículos y servicios pagados en un 100% al utilizar usted proveedores pertenecientes a la red. 6

9 Resumen de Beneficios y Comparación de los Planes PPO Cambios al Beneficio para Cirugía Bariátrica Se cubrirán todos los procedimientos quirúrgicos médicamente necesarios para la pérdida de peso, tales como la banda gástrica de elastómero o lap band y el puente gástrico o bypass como se conoce en inglés sólo si se realizan en uno de los centros médicos autorizados, conocidos como Blue Distinction Centers for Bariatric Surgery. Blue Distinction es una designación otorgada por Blue Cross and Blue Shield a las instalaciones médicas que hayan demostrado su experiencia al proporcionar asistencia médica de calidad con los mejores resultados para pacientes bariátricos. Vigente el 1º de septiembre de 2011, los planes PPO de TRS-ActiveCare incluirán un copago de $5,000 por cargos de cirujano para la realización de la cirugía bariátrica. El copago, pagado a las instalaciones médicas además de los copagos para paciente interno y externo, se aplicará a todos los procedimientos de cirugía bariátrica realizados el o después del 1º de septiembre de 2011, incluyendo aquellos que cuenten con determinaciones o autorizaciones previas para cirugía bariátrica anteriores al 1º de septiembre de El copago para la cirugía bariátrica no se aplicará al deducible del año del plan ni al desembolso personal máximo. El plan no cubrirá gastos de viaje ni traslado hacia o desde los Blue Distinction Centers. El listado de centros designados para cirugía bariátrica o Blue Distinction Centers for Bariatric Surgery está sujeto a cambio sin previo aviso. Refiérase a la sección de Médicos y Hospitales de o comuníquese directamente con el Departamento de Asistencia al Cliente para más información sobre los centros actualmente designados. Beneficio Copago por cirugía bariátrica (por persona y procedimiento más 20% después del deducible por cargos de cirujano) Servicios de Especialistas en Cirugía Bariátrica Pertenecientes a un Blue Distinction Center $5,000 (No se aplica al deducible del año del plan ni al máximo de desembolso personal) Servicios de Especialistas en Cirugía Bariátrica No Pertenecientes a un Blue Distinction Center Cargos de instalación médica u hospital Otros servicios cubiertos (Cirujano asistente, anestesia, otros servicios profesionales, etc.) Paciente Interno $150 copago por día más ($750 copago máximo por hospitalización; $2,250 máximo por año del plan) Paciente Externo $150 copago por procedimiento más No cubiertos por TRS-ActiveCare Ejemplo: Cirugía para la Colocación de una Banda Gástrica de Elastómero o Lap Band Susana tiene planes de hacerse una cirugía de este tipo como paciente externo durante las vacaciones de Navidad. Esta información es sólo para propósitos ilustrativos. Las cantidades no son reales ni reflejan una descripción total de los beneficios correspondientes. Para un Plan Médico PPO, Utilizando Especialistas en Cirugía Bariátrica Pertenecientes a un Blue Distinction Center ActiveCare 1-HD ActiveCare 1 ActiveCare 2 ActiveCare 3 Cantidad permitida por el plan para los servicios cubiertos: Susana deberá efectuar el copago para cirugía bariátrica correspondiente a los cargos del médico o cirujano: También deberá efectuar el copago de paciente externo: Y deberá satisfacer su deducible por año del plan: Saldo después del deducible y copagos correspondientes: El plan paga un 80% de la factura del hospital o instalación médica donde se atendió a Susana como paciente externo: Susana deberá pagar un coseguro del 20%: Cantidad total que deberá pagar Susana por este reclamo: $11,000 $11,000 $11,000 $11,000 $5,000 $5,000 $5,000 $5,000 $150 $150 $150 $150 $2,400 $1,200 $750 $300 $3,450 $4,650 $5,100 $5,550 $2,760 $3,720 $4,080 $4,440 $690 $930 $1,020 $1,110 $5,000 + $150 + $2,400 + $690 = $8,240 $5,000 + $150 + $1,200 + $930 = $7,280 $5,000 + $150 + $750 + $1,020 = $6,920 $5,000 +$150 + $300 + $1,110 (máximo de desembolso personal) = $6,560 7

10 Resumen de Beneficios y Comparación de los Planes PPO Necesita ubicar un médico u hospital de la red o de ParPlan? Visítenos al: o llame al Departamento de Asistencia al Cliente al Freedom of Choice Cómo Funcionan los Planes PPO ActiveCare 1-HD, 1, 2 y 3 Área de Servicio Estatal Departamento de Asistencia al Cliente Lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. (Hora Centro) Si usted necesita Visitar a un médico o especialista Un especialista es un doctor que no sea médico con práctica familiar, internista, ginecólogo/ obstetra o pediatra Recibir cuidado médico preventivo Dentro de la Red: Sus costos de desembolso personal son más bajos si elige atención médica dentro de la red Visite a cualquier médico o especialista dentro de la red Efectúe el copago por consulta (no se aplica para ActiveCare 1-HD ni ActiveCare 1) Pague el deducible y el coseguro Su médico no puede cobrarle más de la cantidad permitida por los servicios cubiertos Visite a cualquier médico o especialista dentro de la red El plan paga 100% Su médico no puede cobrarle más de la cantidad permitida por los servicios cubiertos Fuera de la Red (Incluyendo a ParPlan): Sus costos de desembolso personal son más altos si elige atención médica fuera de la red. Los pagos para los servicios fuera de la red se limitan a la cantidad permitida, según lo determinado por Blue Cross and Blue Shield of Texas. Los proveedores de ParPlan aceptan la cantidad permitida. Usted será responsable por todos los cargos facturados por los proveedores que no sean de ParPlan, que excedan la cantidad permitida. Visite a cualquier médico o especialista dentro de la red Efectúe el copago por consulta Presente un reclamo y reciba el reembolso por la consulta menos el deducible y el coseguro Sus costos estarán basados en las cantidades permitidas; el médico fuera de la red del cual usted recibe los servicios puede requerir que usted pague los gastos que excedan la cantidad permitida determinada por Blue Cross and Blue Shield of Texas Visite a cualquier médico o especialista certificado Pague por la consulta de cuidado médico preventivo Presente un reclamo y reciba el reembolso por la consulta menos el deducible y el coseguro Sus costos estarán basados en las cantidades permitidas; el médico fuera de la red del cual usted recibe los servicios puede requerir que usted pague los gastos que excedan la cantidad permitida determinada por Blue Cross and Blue Shield of Texas Recibir atención médica de emergencia Ingresar al hospital Recibir servicios médicos para el comportamiento o drogadicción Llame al 911 o acuda inmediatamente a cualquier hospital o médico; usted recibirá beneficios dentro de la red para la atención médica de emergencia Efectúe su copago (se omite si lo hospitalizan) Pague el deducible y el coseguro Llame al número de autorización previa que aparece en su tarjeta de identificación, dentro de un plazo de 48 horas Su médico de la red preautorizará su hospitalización Vaya a un hospital que pertenezca a la red Pague el copago, el deducible y el coseguro Primero llame al número para servicio de salud del comportamiento que se encuentra en su tarjeta de identificación para obtener autorización para toda atención médica Vea a un médico de la red o profesional médico o vaya a cualquier hospital o instalación de la red Pague el copago, coseguro y deducible Llame al 911 o acuda inmediatamente a cualquier hospital o médico; usted recibirá beneficios dentro de la red para la atención médica de emergencia Efectúe su copago (se omite si lo hospitalizan) Pague el deducible y el coseguro Llame al número de autorización previa que aparece en su tarjeta de identificación, dentro de un plazo de 48 horas Usted, un familiar, su médico o el hospital deberá llamar para obtener autorización previa para su hospitalización Vaya a un hospital certificado Pague el copago, coseguro y el deducible cada vez que lo hospitalicen Primero llame al número para servicios de salud del comportamiento que se encuentra en su tarjeta de identificación para obtener la autorización para toda la atención médica Vea a cualquier médico o profesional médico certificado o vaya a cualquier hospital o instalaciones médica certificada Pague el deducible y el coseguro Enviar un reclamo El proveedor presentará los reclamos por usted Puede que usted mismo tenga que presentar el reclamo Recibir medicinas recetadas ActiveCare 1-HD y ActiveCare 1: Lleve su receta a una farmacia que pertenezca a la red o utilice el servicio de entrega por correo de Medco Pague el deducible y el coseguro requeridos ActiveCare 2 y ActiveCare 3: Lleve su receta a una farmacia que pertenezca a la red o utilice el servicio de entrega por correo de Medco Pague el deducible y copago requeridos para las medicinas recetadas ActiveCare 1-HD y ActiveCare 1: Lleve su receta a cualquier farmacia certificada Pague el costo total de la medicina Preséntele un reclamo a Medco y reciba el reembolso que le habrían cobrado de haber acudido usted a una farmacia de la red menos cualquier coseguro y deducible aplicables ActiveCare 2 y ActiveCare 3: Lleve su receta a cualquier farmacia certificada Pague el costo total de la medicina Preséntele un reclamo a Medco y reciba el reembolso que le habrían cobrado de haber acudido usted a una farmacia de la red menos cualquier coseguro y deducible aplicables 8 Al utilizar un médico de ParPlan podría estar ahorrándose dinero aunque utilice un médico no perteneciente a la red Blue Cross and Blue Shield of Texas contrata a múltiples médicos y hospitales fuera de la red que aceptan las cantidades permitidas de Blue Cross and Blue Shield of Texas para los servicios cubiertos y no pueden facturarle más de lo acordado. En la mayoría de los casos, ellos presentan los reclamos también. Para información sobre médicos y hospitales participantes, visite la página Web de TRS-ActiveCare, bajo la sección Localizador de Proveedores ( Provider Locator ). Seleccione primero Blue Cross and Blue Shield of Texas y presione después ParPlan. Aviso: Los proveedores sin contrato (es decir, aquellos no pertenecientes a la red o a ParPlan) podrían facturarle a usted la diferencia entre la cantidad total y la cantidad permitida. La cantidad permitida para los proveedores sin contrato se calculará en base al 50 por ciento de los cargos facturados.

11 Resumen de Beneficios y Comparación de los Planes PPO Recursos para la salud disponibles electrónicamente en el Con Blue Access for Members, usted y su familia tendrán acceso a recursos disponibles electrónicamente, en los que encontrará información práctica y útil. Por ejemplo, usted puede obtener más información sobre enfermedades o afecciones médicas específicas y recibir consejería sobre cómo iniciar un programa de ejercicios, dejar de fumar o bajar de peso. Con Blue Access for Members, podrá además: Revisar el historial de reclamos e imprimir su Explicación de Beneficios La Explicación de Beneficios está disponible electrónicamente. Usted debe conectarse a la página web correspondiente y seleccionar la opción de copias por correo Confirmar quiénes están cubiertos bajo su plan Ubicar a un médico dentro de la red que satisfaga sus necesidades Inscribirse para recibir notificaciones por correo electrónico sobre alguna actividad nueva en su reclamo Solicitar una tarjeta de identificación nueva o de reemplazo o bien imprimir una tarjeta de identificación provisional Tener acceso al Administrador Personal de la Salud y ganar puntos de recompensa (Blue Points SM ) Hacerse una Evaluación de Riesgos a la Salud (confidencial) Enviar correos electrónicos y obtener acceso inmediato al Departamento de Asistencia al Cliente para hacer preguntas sobre sus beneficios y reclamos relacionados con ActiveCare 1-HD, 1, 2 y 3, conversando directamente con un representante de Live Chat Programa de Maternidad Special Beginnings y Herramientas de Uso Electrónico El programa Special Beginnings es un programa completo de maternidad diseñado para ayudar a las participantes embarazadas, que sean miembros de este programa, a comprender y controlar mejor su embarazo. El programa se enfoca en proporcionarles a las participantes del plan PPO materiales educativos y apoyo adicional durante su embarazo y posparto. Las participantes del plan PPO de TRS-ActiveCare pueden tener ahora acceso electrónico a una herramienta nueva para participantes embarazadas que estén dentro del área de acceso de Blue Access for Members. Esta herramienta electrónica les proporciona los siguientes recursos: Calendario de embarazo con información sobre lo que pueden esperar cada trimestre de su embarazo y ayudarlas a hacerle seguimiento a cada fase del mismo Calculadora de la fecha estimada de parto Videos sobre el embarazo y el nacimiento con informacíon de profesionales médicos, tales como psicólogos y enfermeras certificadas Materiales educativos Es fácil iniciar el programa Special Beginnings! Para inscribirse, llame al o al número que aparece al reverso de su tarjeta de identificación de TRS-ActiveCare entre las 8 a.m. y 6:30 p.m., hora centro. Personal del programa Special Beginnings se comunicará con usted para responder a un cuestionario confidencial. La información que usted proporcione determinará su nivel de riesgo y necesidad de comunicación continua durante su embarazo. Usted recibirá además materiales educativos, números de teléfono y asistencia personal para controlar enfermedades a las cuales esté usted más propensa. Una vez inscrita, recibirá un libro sobre el embarazo y cuidado del recién nacido. Para inscribirse en Blue Access for Members, va a necesitar los números de grupo y miembro del plan que aparecen en su tarjeta de identificación de TRS-ActiveCare. Al momento de validarlos, el sistema le pedirá que cree un nombre de usuario ( user name ) y contraseña ( password ), los cuales utilizará en sus visitas futuras a Blue Access for Members. Más programas para ayudarlo a vivir una vida sana Control de Enfermedades Son programas gratis y opcionales para el mejoramiento de la salud que pueden ayudar a los miembros que padezcan de insuficiencia cardíaca congestiva, enfermedad de las arterias coronarias, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, asma, diabetes y demás problemas de salud Obesidad, Control de Peso y Programas para Dejar de Fumar Consejos para mejorar sus hábitos, asesoramiento clínico, educación y control de enfermedades para participantes que deseen perder peso o dejar de fumar INSCRÍBASE HOY MISMO Para inscribirse o hacer preguntas sobre los programas voluntarios de salud y bienestar personal disponibles sin costo alguno para usted, llame gratis al

12 Resumen de Beneficios y Comparación de los Planes PPO Tipo de Servicio ActiveCare 1-HD ActiveCare 1 Disposiciones Generales Dentro de la Red Fuera de la Red Dentro de la Red Fuera de la Red No se requiere de médico general primario No se requiere de médico general primario Deducible (por año del plan) Personal (Usted paga) Familiar (Usted paga) $2,400 por empleado solamente (cumple con la definición del IRS para planes médicos de alto deducible) $2,400 (cumple con la definición del IRS para planes médicos de alto deducible) $1,200 (cumple con la definición del IRS para planes médicos de alto deducible) $3,000 (no cumple con la definición del IRS para planes médicos de alto deducible) Desembolso Personal Máximo (por año del plan) Personal (Usted paga) $3,000 más el deducible para empleado solamente $2,000 más el deducible Familiar (Usted paga) $5,000 más el deducible $6,000 más el deducible Beneficio Máximo de por Vida Ilimitado Ilimitado Ilimitado Ilimitado Servicios Prestados por Médicos y Laboratorios Visitas al consultorio médico Usted paga 40% después del deducible 40% después del deducible Inyecciones para alergias Usted paga 40% después del deducible 40% después del deducible Cirugía menor en el consultorio Usted paga 40% después del deducible 40% después del deducible Cirugía como paciente externo Usted paga 40% después del deducible 40% después del deducible Cuidado de maternidad (sólo los cargos del médico; vea Servicios en Hospital o Instalaciones Médicas para cargos a pacientes internos) Usted paga 40% después del deducible 40% después del deducible Visitas del médico a pacientes internos Usted paga 40% después del deducible 40% después del deducible Aparatos anticonceptivos Usted paga 40% después del deducible 40% después del deducible Cuidado Médico Preventivo Refiérase a la Página 3 para ver el listado de servicios cubiertos. Los servicios cubiertos bajo este beneficio deberá facturarlos el proveedor exclusivamente como cuidado preventivo. El plan paga 100% 40% después del deducible El plan paga 100% 40% después del deducible Servicios en Hospital o Instalaciones Médicas Cargos de hospital y otros cargos relacionados de paciente interno Usted paga (se requiere autorización previa) 40% después del deducible (se requiere autorización previa) (se requiere autorización previa) 40% después del deducible (se requiere autorización previa) Cirugía como paciente externo Usted paga 40% después del deducible 40% después del deducible Servicios de paciente externo en hospital o instalaciones médicas Usted paga Atención médica en la sala de emergencias Usted paga 40% después del deducible 40% después del deducible Los proveedores sin contrato (es decir, aquellos no pertenecientes a la red o a ParPlan) podrían facturarle a usted la diferencia entre la cantidad total y la cantidad permitida. La cantidad permitida para los proveedores sin contrato se calculará en base al 50 por ciento de los cargos facturados. Por ejemplo, si la cantidad facturada es de $1,000, la cantidad permitida al utilizar un proveedor sin contrato con nosotros será de $500. Suponiendo que se haya cumplido con el deducible, el plan le pagaría $300 ($500 x.60) y el participante pagaría $200 ($500 x.40) más la diferencia existente entre dicha cantidad y la cantidad permitida de $

13 Área de Servicios Estado Servicio de Atención al Cliente a.m. a 8 p.m. Lun. a Vie. Hora Centro ActiveCare 2 ActiveCare 3 Dentro de la Red Fuera de la Red Dentro de la Red Fuera de la Red No se requiere de médico general primario No se requiere de médico general primario $750 $300 $500 $2,250 $900 $1,500 $2,000 más el deducible y copagos $1,000 más el deducible y copagos $3,000 más el deducible y copagos $6,000 más el deducible y copagos No se aplica No se aplica Ilimitado Ilimitado Ilimitado Ilimitado $30 copago por médico primario $50 copago por especialista 40% después del deducible $20 copago por médico primario $30 copago por especialista 40% después del deducible 40% después del deducible 40% después del deducible (cuando no se le factura la consulta) (cuando no se le factura la consulta) 40% después del deducible 40% después del deducible 40% después del deducible 40% después del deducible $30 copago por médico primario $50 copago por especialista (sólo por consulta inicial; 20% después del deducible por parto) 40% después del deducible $20 copago por médico primario $30 copago por especialista (sólo por consulta inicial; 20% después del deducible por parto) 40% después del deducible 40% después del deducible 40% después del deducible 40% después del deducible 40% después del deducible El plan paga 100% 40% después del deducible El plan paga 100% 40% después del deducible $150 copago por día ($750 copago máximo por hospitalización; $2,250 copago máximo por año del plan; se requiere autorización previa) más $150 copago por visita más $150 copago por día ($750 copago máximo por hospitalización; $2,250 copago máximo por año del plan; se requiere autorización previa) más 40% después del deducible $150 copago por visita, más 40% después del deducible $150 copago por día ($750 copago máximo por hospitalización; $2,250 copago máximo por año del plan; se requiere autorización previa) más $150 copago por visita más $150 copago por día ($750 copago máximo por hospitalización; $2,250 copago máximo por año del plan; se requiere autorización previa) más 40% después del deducible $150 copago por visita, más 40% después del deducible 40% después del deducible 40% después del deducible $150 copago más $150 copago más (se omite el copago si lo hospitalizan) (se omite el copago si lo hospitalizan) Éste es un resumen general de sus opciones del plan de TRS-ActiveCare. Por favor refiérase a su Folleto de Beneficios para detalles más específicos sobre su plan. Vea la sección titulada Limitaciones y Exclusiones, ubicada al final de esta guía de inscripción. 11

14 Resumen de Beneficios y Comparación de los Planes PPO Tipo de Servicio ActiveCare 1-HD ActiveCare 1 Disposiciones Generales Dentro de la Red Fuera de la Red Dentro de la Red Fuera de la Red No se requiere de médico general primario No se requiere de médico general primario Comportamiento (Salud Mental y Adicción) Salud Mental/Drogadicción Se requiere autorización previa Se requiere autorización previa Instalaciones de paciente interno Usted paga 40% después del deducible 40% después del deducible Cargos del médico de paciente interno Usted paga 40% después del deducible 40% después del deducible Paciente Externo Usted paga 40% después del deducible 40% después del deducible Visita al Consultorio Usted paga 40% después del deducible 40% después del deducible Enfermedad Mental Grave Enfermedad Mental Grave Se requiere autorización previa Se requiere autorización previa Instalaciones de paciente interno Usted paga Cargos del médico de paciente interno Usted paga 40% después del deducible 40% después del deducible 40% después del deducible 40% después del deducible Paciente Externo Usted paga 40% después del deducible 40% después del deducible Visita al Consultorio Usted paga 40% después del deducible 40% después del deducible Medicinas Recetadas Deducible para medicinas recetadas Sujeto al deducible del año del plan Sujeto al deducible del año del plan Farmacia Regular, Medicinas para Uso a Corto Plazo Genérico Usted paga Medicamento de Marca Preferida Usted paga Medicamento de Marca No Preferida Usted paga Farmacia Regular, Medicinas de Mantenimiento (después del segundo suministro) Genérico Usted paga Medicamento de Marca Preferida Usted paga Medicamento de Marca No Preferida Usted paga Suministro de hasta 30 días Suministro de hasta 30 días Suministro de hasta 30 días Suministro de hasta 30 días Se le reembolsará la cantidad que habría cobrado una farmacia de la red menos el deducible y coseguro requeridos Se le reembolsará la cantidad que habría cobrado una farmacia de la red menos el deducible y coseguro requeridos Suministro de hasta 30 días Suministro de hasta 30 días Suministro de hasta 30 días Suministro de hasta 30 días Se le reembolsará la cantidad que habría cobrado una farmacia de la red menos el deducible y coseguro requeridos Se le reembolsará la cantidad que habría cobrado una farmacia de la red menos el deducible y coseguro requeridos Servicio de Órdenes por Correo Medco Suministro de hasta 90 días No disponible Suministro de hasta 90 días No disponible Genérico Usted paga Medicamento de Marca Preferida Usted paga Medicamento de Marca No Preferida Usted paga Medicamentos de especialidad (en farmacia regular o por correo) Genéricos/Marca Preferida/ No Preferida Usted paga Beneficio Máximo de Medicinas Recetadas por Año del Plan No disponible No disponible Se le reembolsará la cantidad que le habría cobrado una farmacia de la red menos el deducible y coseguro requeridos Se le reembolsará la cantidad que le habría cobrado una farmacia de la red menos el deducible y coseguro requeridos Ilimitado Ilimitado Ilimitado Ilimitado Aviso: Los proveedores sin contrato (es decir, aquellos no pertenecientes a la red o a ParPlan) podrían facturarle a usted la diferencia entre la cantidad total y la cantidad permitida. La cantidad permitida para los proveedores sin contrato se calculará en base al 50 por ciento de los cargos facturados. Por ejemplo, si la cantidad facturada es de $1,000, la cantidad permitida al utilizar un proveedor sin contrato con nosotros será de $500. Suponiendo que se haya cumplido con el deducible, el plan le pagaría $300 ($500 x.60) y el participante pagaría $200 ($500 x.40) más la diferencia existente entre dicha cantidad y la cantidad permitida de $

15 Resumen de Beneficios y Comparación de los Planes PPO Área de Servicios Estado Servicio de Atención al Cliente a.m. a 8 p.m. Lun. a Vie. Hora Centro ActiveCare 2 ActiveCare 3 Dentro de la Red Fuera de la Red Dentro de la Red Fuera de la Red No se requiere de médico general primario No se requiere de médico general primario $150 de copago por día más 20% después del deducible ($750 copago máximo por hospitalización; $2,250 copago máximo por año del plan) Se requiere autorización previa $150 de copago por día más 20% después del deducible ($750 copago máximo por hospitalización; $2,250 copago máximo por año del plan) $150 de copago por día más 20% después del deducible ($750 copago máximo por hospitalización; $2,250 copago máximo por año del plan) Se requiere autorización previa $150 de copago por día más 20% después del deducible ($750 copago máximo por hospitalización; $2,250 copago máximo por año del plan) 40% después del deducible 40% después del deducible 40% después del deducible 40% después del deducible $30 copago por médico primario $50 copago por especialista 40% después del deducible $20 copago por médico primario $30 copago por especialista 40% después del deducible $150 de copago por día más 20% después del deducible ($750 copago máximo por hospitalización; $2,250 copago máximo por año del plan) Se requiere autorización previa $150 de copago por día más 20% después del deducible ($750 copago máximo por hospitalización; $2,250 copago máximo por año del plan) $150 de copago por día más 20% después del dedicilbe ($750 copago máximo por hospitalización; $2,250 copago máximo por año del plan) Se requiere autorización previa $150 de copago por día más 20% después del deducible ($750 copago máximo por hospitalización; $2,250 copago máximo por año del plan) 40% después del deducible 40% después del deducible 40% después del deducible 40% después del deducible $30 copago por médico primario $50 copago por especialista 40% después del deducible $20 copago por médico primario $30 copago por especialista 40% después del deducible $100 por persona y año del plan $75 por persona y año del plan Suministro de hasta 30 días Suministro de hasta 30 días Suministro de hasta 30 días Suministro de hasta 30 días $15 copago $35 copago* $60 copago* Se le reembolsará la cantidad que habría cobrado una farmacia de la red menos el copago requerido $15 copago $35 copago* $60 copago* Se le reembolsará la cantidad que habría cobrado una farmacia de la red menos el copago requerido Suministro de hasta 30 días Suministro de hasta 30 días Suministro de hasta 30 días Suministro de hasta 30 días $20 copago $45 copago* $75 copago* Se le reembolsará la cantidad que ha cobrado una farmacia de la red menos el copago requerido $20 copago $45 copago* $75 copago* Se le reembolsará la cantidad que habría cobrado una farmacia de la red menos el copago requerido Suministro de hasta 90 días No disponible Suministro de hasta 90 días No disponible $45 copago $105 copago* $180 copago* $200 por suministro ( refill ) No disponible Se le reembolsará la cantidad que habría cobrado una farmacia de la red menos el copago requerido $45 copago $105 copago* $180 copago* $200 por suministro ( refill ) No disponible Se le reembolsará la cantidad que habría cobrado una farmacia de la red menos el copago requerido Ilimitado Ilimitado Ilimitado Ilimitado *Si compra una medicina de marca, habiendo disponible un equivalente genérico, usted será responsable por pagar el copago del genérico más la diferencia de costo entre el medicamento de marca y el genérico. El presente documento constituye un resumen general de sus opciones del plan TRS-ActiveCare. Refiérase a su Folleto de Beneficios para información más detallada sobre su plan en particular. Por favor consulte la sección de Limitaciones y Exclusiones que se encuentra al reverso de su Guía de Inscripción. 13