UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO FACULTAD DE MEDICINA ESCUELA DE MEDICINA TESIS PARA OPTAR EL GRADO DE BACHILLER EN MEDICINA

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1 Biblioteca Digital - UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO FACULTAD DE MEDICINA ESCUELA DE MEDICINA ENGROSAMIENTO ENDOMETRIAL EN MUJERES CON SANGRADO POSTMENOPÁUSICO: CORRELACIÓN CLÍNICA POR ECOGRAFÍA TRANSVAGINAL E HISTOPATOLOGÍA HOSPITAL REGIONAL DOCENTE DE TRUJILLO TESIS PARA OPTAR EL GRADO DE BACHILLER EN MEDICINA AUTOR: ASTO ALTAMIRANO JORGE KEVIN ASESOR: M.C. GONZALO CARO ALVARADO TRUJILLO- PERÚ

2 Biblioteca Digital - Agradecimientos A Dios, a mi Madre Elizabeth, por su apoyo y cariño en cada momento, a mi padre Ricardo, por su ejemplo, esfuerzo y dedicación, a cada uno de mis hermanos por el apoyo incondicional que siempre me han brindado. A todos mis compañeros, amigos, con quienes he compartido estos inolvidables 7 años de estudio, gracias por su apoyo en los buenos y malos momentos. A mi asesor, M.C. Gonzalo Caro y cada uno de los docentes a lo largo de esta carrera, por guiarme en el desarrollo de mi formación profesional. A la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Trujillo, por los años de formación académica y actitudinal que me brindó. 2

3 Biblioteca Digital - INDICE RESUMEN. 3 ABSTRACT...5 I. INTRODUCCION...7 II. MATERIAL Y MÉTODO III. RESULTADOS IV. ANÁLISIS Y DISCUSIÓN V. CONCLUSIONES VI. RECOMENDACIONES. 33 VII. REFERENCIAS BIBLIOGRAFIAS VIII. ANEXOS

4 Biblioteca Digital - RESUMEN INTRODUCCIÓN: El presente estudio tuvo como objetivo determinar la correlación entre el grosor endometrial y la detección de patologías endometriales en mujeres con sangrado postmenopáusico mediante el uso de ultrasonografía transvaginal. MATERIAL Y MÉTODO: Estudio descriptivo, retrospectivo, realizado en pacientes atendidas entre el 2009 y el 2013 en el servicio de Ginecología del Hospital Regional Docente de Trujillo, donde se incluyeron 86 mujeres con sangrado postmenopáusico a quienes se les realizó medición del grosor endometrial por ecografía transvaginal y biopsia endometrial. RESULTADOS: Los hallazgos histopatológicos fueron: endometrio normal: 29,10%, atrofia endometrial: 16,27%, pólipo endometrial: 11,63%, hiperplasia sin atipia: 23,25%, hiperplasia con atipia: 10,46%, carcinoma endometrial: 9,3%. Se encontró correlación estadísticamente significativa cuando se tomó < 5 mm el valor del grosor endometrial como punto de corte para la identificación de pacientes con endometrio normal (p = 0,012), y atrofia endometrial (p = 0,049); asimismo, para la exclusión de patologías como pólipo endometrial (p = 0,045), hiperplasia sin atipia (p = 0,030), hiperplasia con atipia (p = 0,025) y carcinoma endometrial (p = 0,024). CONCLUSIÓN: Si existe correlación entre la valoración del grosor endometrial por ultrasonografía transvaginal y la detección de patología endometrial en 4

5 Biblioteca Digital - mujeres con sangrado postmenopáusico cuando el endometrio mide más de 5 milímetros. PALABRAS CLAVE: sangrado postmenopáusico, ecografía transvaginal, carcinoma endometrial, hiperplasia endometrial, atrofia endometrial, pólipo endometrial. 5

6 Biblioteca Digital - ABSTRACT INTRODUCTION: This study aimed to determine the correlation between endometrial thickness and detection of endometrial pathology in women with postmenopausal bleeding by using transvaginal ultrasound. MATERIAL AND METHOD: Descriptive, retrospective study, conducted in patients treated between 2009 and 2013 in the service of Gynecology of Hospital Regional Docente de Trujillo, which included 86 women with postmenopausal bleeding who underwent measurement of endometrial thickness by transvaginal ultrasound and endometrial biopsy. RESULTS: The histopathological findings were normal endometrium: 29.06%, endometrial atrophy: 16.27%, endometrial polyp: 11.63%, hyperplasia without atypia 23.25%, hyperplasia with atypia: 10.46%, endometrial carcinoma: 9.3%. Statistically significant correlation was found when they took <5 mm the value of endometrial thickness as a cutoff for identifying patients with normal endometrium (p = 0.012), and endometrial atrophy (p = 0.049); also, to the exclusion of pathologies as endometrial polyp (p = 0.045), hyperplasia without atypia (p = 0.030), hyperplasia with atypia (p = 0.025) and endometrial cancer (p = 0.024). CONCLUSION: There is a correlation between the assessment of endometrial thickness by transvaginal ultrasound and detection of endometrial pathology in women with postmenopausal bleeding when the endometrium is more than 5 millimeters. 6

7 Biblioteca Digital - KEYWORDS: postmenopausal bleeding, transvaginal ultrasound, endometrial, endometrial cancer, endometrial hyperplasia, endometrial atrophy, endometrial polyp. 7

8 Biblioteca Digital - I. INTRODUCCIÓN 1.1. ANTECEDENTES La Organización Mundial de la Salud (OMS) define a la menopausia como el cese repentino y permanente de la menstruación, ésta tan sólo puede identificarse de forma retrospectiva una vez que han transcurrido doce meses tras el último sangrado endometrial, y refleja la disminución casi completa, pero natural, de la secreción hormonal ovárica (1). La posmenopausia es cualquier lapso después del último periodo menstrual, sin importar si la menopausia fue natural o inducida (2). El endometrio está formado por dos capas principales, 1) la capa funcional o transitoria que consta de dos zonas, una compacta que incluye al estroma, y otra zona esponjosa con abundantes glándulas tortuosas; 2) la capa basal, ubicada debajo de la zona esponjosa y adyacente al miometrio, consta básicamente del fondo de las glándulas y vasculatura de sostén (3). El endometrio experimenta cambios histológicos notables antes y después de la menopausia, y es en la capa funcional donde se evidencian estos cambios, mientras que la capa basal sufre pocas alteraciones. Durante los años reproductivos las células glandulares son estimuladas y producen receptores de estrógeno en el citoplasma, lo que hace que proliferen en número y tamaño; cuando no existe embarazo, el revestimiento se desprende durante la menstruación y vuele a iniciar otro ciclo (3, 4). 8

9 Biblioteca Digital - En la posmenopausia, ocurre una interdigitación del endometrio basal con el miometrio adyacente, y ello se evidencia por la presencia de cierto grado de adenomiosis superficial, el cual es un hallazgo normal en el útero de mujeres en la quinta etapa de la vida (5). Durante esta etapa, el endometrio se atrofia y cesa la actividad mitótica, el estroma se torna fibrótico y las células epiteliales se retraen en tamaño, las glándulas endometriales asimismo se ingurgitan, originando todos estos cambios el patrón histológico conocido como atrofia quística. Es por eso que durante el periodo posmenopáusico, el aumento del grosor endometrial es un indicador de riesgo para carcinoma endometrial y otras patologías. La ecografía transvaginal se introdujo en la década de 1990, y partir de entonces se ha utilizado ampliamente en la medición del grosor del endometrio; asimismo, en la valoración inicial de mujeres con sangrado posmenopáusico; actualmente, y con los avances de la tecnología médica, se han desarrollado ecógrafos transvaginales de alta resolución los cuales ofrecen una buena definición de la interfase miometrio endometrio y visualización de la cavidad endometrial completa, haciendo que esta herramienta diagnóstica tenga una elevada precisión en la medición del grosor del endometrio y aun mejor, tenga poca variabilidad tanto intra e inter observador (6). La hiperplasia endometrial es la proliferación anormal del tejido endometrial, su clasificación actual está basada en dos elementos: la complejidad arquitectónica de la proliferación, y la existencia o no de atipias. En el estudio de patrón arquitectónico existen dos grandes grupos: hiperplasia simple y compleja (7). Al primero corresponde el endometrio más grueso de lo habitual, con 9

10 Biblioteca Digital - glándulas con dilatación quística con proyecciones e invaginaciones que producen un contorno irregular de la glándula agrandada; la hiperplasia compleja se diferencia de la simple por dos características: la morfología de las glándulas con aspecto espalda contra espalda y la presencia de papilas intraluminales, además la pseudoestratificación es frecuente y da un aspecto de dos a cuatro capas celulares (8). La hiperplasia atípica se caracteriza por atipias citológicas de las glándulas, como hipercromasia nuclear, aumento del tamaño de este, y una relación núcleo-citoplasma agrandado (9). Los pólipos endometriales son crecimientos localizados de tejido endometrial cubiertos de epitelio, con una proporción variable de estroma, glándulas, y vasos sanguíneos (10). Se proyectan desde la superficie del endometrio a la cavidad endometrial, y pueden ser pediculados con base amplia o tener un tallo fino. Pueden ser únicos o múltiples, y medir desde unos pocos milímetros a varios centímetros, la mayor incidencia de estos aumenta con la edad y alcanza su pico máximo en el periodo postmenopáusico, y son responsables de aproximadamente el 25% de las metrorragias de la postmenopausia (11). La causa más frecuente de sangrado transvaginal en la mujer postmenopáusica es la atrofia endometrial (60-80%), patrón histológico típico del endometrio después de la menopausia, que se caracteriza por dilatación quística de las glándulas y atrofia del epitelio glandular (12). 10

11 Biblioteca Digital - El carcinoma de endometrio es causante de aproximadamente el 10% de sangrado uterino en mujeres posmenopáusicas. Aproximadamente el 75% de las pacientes con carcinoma endometrial son postmenopáusicas, mientras que el 15% al 20% son perimenopáusicas, y solo el 5 al 10% son premenopáusicas (13). El carcinoma de endometrio presenta diferentes patrones histológicos como: endometroide (80 89%), compuesto de glándulas que semejan glándulas endometriales normales pero que contienen áreas más sólidas, menor formación glandular, y mayor atipia citológica, que los convierte en menos diferenciados; carcinoma endometrial con diferenciación escamosa (15 25%), entre otros (14). Dentro de la evaluación que realizan los gineco-obstetras a mujeres posmenopáusicas, el grosor endometrial adquiere gran importancia, este se define como el ancho de ambas superficies anterior y posterior del endometrio, y cuando se mide uno de los lados, el valor se dobla (15). El término complejo endometrial incluye la valoración del endometrio tomando ambas capas endometriales (16). Durante mucho tiempo, la dilatación y curetaje ha sido usado como método de elección para la obtención de muestra endometrial (17). Actualmente la dilatación y curetaje es considerado el método estándar para la obtención de tejido endometrial para la evaluación histológica en pacientes con sagrado posmenopáusico (18). La biopsia endometrial por curetaje, al ser un procedimiento a ciegas, puede tener biopsias no representativas, con fallas en el diagnóstico que pueden variar entre 10-25% (19). La dilatación y curetaje puede en muchos casos dar el diagnóstico más exacto, pero requiere el uso de anestesia y hospitalización de la paciente (20). No es 11

12 Biblioteca Digital - un método para el uso en masa, y si la lesión es muy focal, la sensibilidad es muy baja; es por eso que se utiliza para identificación de patología endometrial en mujeres cuyo problema inicial sea el sangrado posmenopáusico (21). A pesar que la ecografía transvaginal es un excelente método diagnóstico para ciertas patologías ginecológicas, no hay definición universalmente aceptada como punto de corte en la medición del grosor endometrial para identificar a las mujeres con alto riesgo de estas. Estudios como los de Gupta et al., 2002, recomiendan tomar como punto de corte 5 mm para la identificación de patología endometrial; es así que cuando se encuentra un grosor endometrial >= 5 mm en una paciente con sangrado posmenopáusico, podemos encontrar endometrio patológico en 60 80%, y si el endometrio es menor a 5 mm, la posibilidad es de tan solo 3 14% (22). La ultrasonografía transvaginal ha sido recomendado como procedimiento menos invasivo, sustitutivo a la biopsia en la detección de enfermedad endometrial; estudios que apoyan esta recomendación son los de Kossoff et al., 1991; Shalev et al., 2000, y Gull et al., 2003, que indican que la ultrasonografía transvaginal es superior a otras técnicas no invasivas en la evaluación de mujeres tanto fértiles como posmenopáusicas, debido a que utiliza transductores de alta frecuencia para producir imágenes de alta resolución del endometrio (23, 24, 25). Smith-Bindman publicó en el 2004 un estudio de cohorte, cuya finalidad fue determinar el punto de corte en el grosor endometrial que debe incitar a biopsiar a una mujer postmenopáusica con sangrado uterino anormal, 12

13 Biblioteca Digital - concluyendo que 5 mm debería ser este punto, dado que aumenta a 6,7% el riesgo de cáncer endometrial cuando el grosor es mayor a esta medida (26). Dentro de las diferentes patologías endometriales, los estudios de Karlsson et al, y Ferrazzi et al., encuentran que la atrofia endometrial es la que más se asocia con el sangrado posmenopáusico (27). En un estudio nacional, Manrique encuentra como punto de corte > 4 mm para la identificación de hiperplasia endometrial, este valor incluye los casos con atipia y sin atipia; sin embargo, pueden existir algunos casos de hiperplasia sin atipia por debajo de 4 mm, y todos los casos de hiperplasia con atipia estuvieron por encima de 5 mm de grosor endometrial (28). La prevalencia de pólipos endometriales en mujeres son sangrado uterino anormal varia ampliamente en la literatura, con un rango entre 10 a 30%, en general estos pueden considerarse hallazgos benignos ya que la posibilidad de que sean malignos es menor del 1% (29). En el estudio de Karlsson ningún cáncer se encontró por debajo de 4 mm; con un punto de corte de 4 mm para el grosor endometrial, la sensibilidad para la detección de endometrio histológico anormal fue de 96%, y con un punto de corte de 5 mm, la sensibilidad fue de 94% (30). 13

14 Biblioteca Digital JUSTIFICACIÓN La mujer posmenopáusica con patología uterina experimenta pocos síntomas; de éstos, el más relevante es la hemorragia. El ultrasonido transvaginal es útil para valorar la línea endometrial e interfase del endometrio, que puede observarse con más claridad en forma transvaginal por la mayor proximidad del útero. En varios estudios se reporta la utilidad del ultrasonido para valorar la línea endometrial y descartar cualquier anormalidad en ese sitio, en mujeres con hemorragia posmenopáusica su sensibilidad va de 80 a 95%. En el Hospital Regional Docente de Trujillo, el sangrado uterino anormal muchas veces es el primer síntoma por la que acuden las mujeres posmenopáusicas a consulta externa, y la valoración con este procedimiento es fundamental en el manejo inicial de estas pacientes. Este estudio se diseñó con el objetivo de determinar la correlación entre la valoración del grosor endometrial por ultrasonografía transvaginal y la detección de patología endometrial en mujeres con sangrado postmenopáusico ENUNCIADO Existe correlación entre la valoración del grosor endometrial por ultrasonografía transvaginal y la detección de patología endometrial en mujeres con sangrado postmenopáusico? 14

15 Biblioteca Digital HIPÓTESIS Si existe correlación entre la valoración del grosor endometrial por ultrasonografía transvaginal y la detección de patología endometrial en mujeres con sangrado postmenopáusico cuando el endometrio mide más de 5 milímetros OBJETIVOS GENERAL Determinar mediante ultrasonografía transvaginal el valor del grosor del endometrio y correlacionarlo con los diferentes diagnósticos histopatológicos observados (hiperplasia endometrial, atrofia endometrial, pólipos endometriales y carcinoma endometrial) en mujeres con sangrado posmenopáusico ESPECÍFICOS Establecer las características de la población en estudio (edad, edad de menarquia, edad de menopausia, paridad). 15

16 Biblioteca Digital - Determinar el porcentaje de mujeres con sangrado postmenopáusico con diagnostico histopatológico de hiperplasia endometrial, atrofia endometrial, pólipo endometrial y carcinoma endometrial. Determinar la correlación entre los diagnósticos histopatológicos estudiados y los resultados del grosor endometrial (evaluados en rangos) para cada uno de ellos. 16

17 Biblioteca Digital - II. MATERIAL Y MÉTODO 2.1. TIPO DE ESTUDIO El presente estudio es de tipo descriptivo correlacional y retrospectivo UNIDAD DE ANÁLISIS Historias clínicas de pacientes con diagnóstico de hiperplasia endometrial, pólipo endometrial, atrofia endometrial y cáncer de endometrio (confirmado por histopatología) atendidas en el Hospital Regional Docente de Trujillo (HRDT), durante el periodo POBLACIÓN DE ESTUDIO Estuvo constituida por pacientes postmenopáusicas con diagnóstico de hiperplasia endometrial, pólipo endometrial, atrofia endometrial y cáncer de endometrio atendidas en el Departamento de Ginecología del Hospital Regional Docente de Trujillo (HRDT), durante el periodo

18 Biblioteca Digital CRITERIOS DE INCLUSIÓN Pacientes con sangrado uterino anormal que ocurre después de 12 meses de ocurrida la menopausia. Historias clínicas donde se registró la medición del grosor endometrial (complejo endometrial) por ecografía transvaginal realizada antes de la biopsia endometrial. Historias clínicas donde se registró el reporte anatomopatológico de la biopsia endometrial obtenida por curetaje uterino CRITERIOS DE EXCLUSIÓN Pacientes que recibieron terapia hormonal de reemplazo por al menos 6 meses antes de la biopsia. Pacientes con diagnóstico de cáncer cervical. Pacientes con informe anatomopatológico de muestra insuficiente como resultado del curetaje endometrial. Pacientes con diagnóstico de miomatosis uterina y pólipo cervical VARIABLES DE ESTUDIO 18

19 Biblioteca Digital IDENTIFICACIÓN DE VARIABLES VARIABLE TIPO ESCALA DE Grosor endometrial Hallazgo histopatológico Cuantitativa Cualitativa DEFINICIONES OPERACIONALES MEDICION <5 mm, 5 9 mm, mm >13 mm Hiperplasia endometrial Atrofia endometrial Pólipo endometrial Carcinoma endometrial Grosor endometrial: La medición se realizó con un ecógrafo Aloka SSD-1700 con transductor vaginal de 5 MHz de frecuencia; la escala 19

20 Biblioteca Digital - de medición fue en milímetros (mm). La técnica utilizada fue medición de la doble capa del endometrio medido en el plano longitudinal del útero, de una a otra interfase ecogénica hipoecogénica, que representa la unión entre el endometrio y la capa interna del miometrio (complejo endometrial). Hallazgo histopatológico: Que comprende los diagnósticos anatomopatológicos como: hiperplasia endometrial, atrofia endometrial, pólipo endometrial, carcinoma de endometrio PROCESO DE CAPTACIÓN DE LA INFORMACIÓN Se realizó un estudio descriptivo, retrospectivo, para lo cual se solicitó primero al Comité de investigación de Hospital y luego a la Unidad de Estadística del Hospital Regional Docente de Trujillo la revisión de historias clínicas de pacientes con diagnóstico de las patologías endometriales que ocasionan con más frecuencia sangrado postmenopáusico (hiperplasia endometrial, atrofia endometrial, pólipo endometrial, carcinoma de endometrio). Se procedió a la recolección de datos de las historias clínicas en la hoja de recolección de datos previamente elaborada (Ver Anexo 1). 20

21 Biblioteca Digital PROCESAMIENTO DE DATOS Los datos obtenidos se procesaron en los programas estadísticos SPSS versión 15.0 y Microsoft Excel 2013; se calcularon los promedios y desviaciones estándar para las características de la población (datos cuantitativos), y se realizó una distribución porcentual para las enfermedades asociadas (datos cualitativos). La distribución de las medidas del grosor endometrial se realizó en rangos y para cada categoría diagnostica en forma porcentual, para la relación entre las variables grosor endometrial (cuantitativas) y enfermedad endometrial (cualitativo) se utilizó la prueba Z de proporciones con p < CONSIDERACIONES ÉTICAS El proyecto contó para su ejecución con la aprobación del Subcomité de Investigación del Departamento de Gineco - Obstetricia del Hospital Regional Docente de Trujillo y del Comité de Investigación de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Trujillo. Se respetó el bien privado de la información por carácter íntimo, la dignidad de las personas, y los valores ; así como el nombre, el domicilio, el diagnóstico de una enfermedad, etc.; siguiendo los Artículos N 74; 82; 86 del Código de ética y Deontología del Colegio Médico del Perú (31). 21

22 Biblioteca Digital - En la realización del estudio de investigación también se respetó: Confidencialidad: Los datos obtenidos fueron totalmente confidenciales, conocidos sólo por los investigadores y utilizados sólo para fines de la investigación. Privacidad: Se tuvo en cuenta el anonimato de los pacientes. Beneficencia: Porque la investigación beneficiará a la población que se estudió, los cuales tienen necesidad de ello; y el beneficio fue mayor que los riesgos y costos para las mismas. No maleficencia: La investigación no constituyó fuente de daños o riesgos para la población en estudio. 22

23 Biblioteca Digital - III. RESULTADOS Al evaluar las historias clínicas de pacientes postmenopáusicas atendidas en el Departamento de Ginecología del Hospital Regional Docente de Trujillo (HRDT) durante el periodo , se obtuvieron los siguientes resultados: Tabla 1. Características de la población de estudio. Hospital Regional Docente de Trujillo, CARACTERISTICAS MEDIA DS RANGO EDAD (años) 56 8, MENARQUIA (años) 13,4 1, MENOPAUSIA (años) 47 3, PARIDAD (# hijos) 3,1 2,4 0 7 DS, desviación estándar. Fuente: Historias clínicas. Archivo General. HRDT. 23

24 Biblioteca Digital - Tabla 2: Diagnósticos histopatológicos: Distribución porcentual de la población en estudio. Hospital Regional Docente de Trujillo, DIAGNÓSTICO Nº DE PACIENTES % ATRÓFIA 14 16,27% PÓLIPO 10 11,62% HIPERPLASIA 29 33,71% CARCINOMA 8 9,3% NORMAL* 25 29,10% *: Pacientes cuyo registro anatomopatológico se reportó como normal. Fuente: Historias clínicas. Archivo General. HRDT. 24

25 Biblioteca Digital - Tabla 3: Diagnóstico histopatológico relacionado con el grosor endometrial: Distribución porcentual y significancia estadística evaluado por rangos. Hospital Regional Docente de Trujillo, CARACTERISTICA N % <5mm p 5-9 mm p 10 - <13mm p >13 mm p NORMAL* 25 29,10% 19 0,012 4 NS 2 NS 0 0,018 ATROFIA 14 16,27% 11 0,049 2 NS 1 NS 0 0,023 POLIPO 10 11,62% 0 0,045 1 NS 1 NS 8 0,031 HIPERPLASIA S/A 20 23,25% 0 0,030 4 NS 6 NS 10 NS HIPERPLASIA C/A 9 10,46% 0 0,025 1 NS 2 NS 6 0,0019 CARCINOMA 8 9,3% 0 0,024 1 NS 1 NS 6 0,0051 TOTAL % *: Pacientes cuyo registro anatomopatológico se reportó como normal. mm: milímetros, NS: no significancia, p: valor de p. Fuente: Historias clínicas. Archivo General. HRDT. 25

26 Biblioteca Digital - IV. ANÁLISIS Y DISCUSIÓN En la Tabla 1 se recogen las características de nuestra población de estudio, las cuales también representan factores de riesgo para el desarrollo de endometrio patológico. La edad promedio fue de 56 años, con un rango entre 45 a 84 años. Algunos estudios indican que iniciar el ciclo menstrual antes de los 12 años está asociado con un riesgo relativo de 1,6 a 2,4 para el desarrollo de cáncer de endometrio (17) ; asimismo, la aparición de la menopausia después de los 52 años confiere un riesgo de 2,4 (17, 18, 32, 33, 34) ; nuestros promedios para el inicio de la menarquia y menopausia fueron 13,4 y 47 años respectivamente, similares a los promedios nacionales, y fuera de los grupos de riesgo antes mencionados (17, 22) ; por último, la paridad para nuestras pacientes varió entre 0 7 hijos con una media de 3,1. Los casos de hiperplasia endometrial (Tabla 2) representaron más de la tercera parte del total de nuestras pacientes (33,71%), siendo ésta la causa más frecuente de sangrado postmenopáusico seguido por la atrofia endometrial (16,27%); hallazgos similares encontró Manrique, quien realizó un estudio en el Hospital Arzobispo Loayza a pacientes mayores de 40 años con hemorragia uterina anormal y sin TRH (terapia de reemplazo hormonal), y encontró a la hiperplasia endometrial como primera causa de sangrado (24,9%), seguido de cerca por la atrofia endometrial (20,4%) (28) ; debemos destacar este resultado ya que en la mayoría de estudios es la atrofia endometrial la que más se asocia como causa de sangrado en mujeres postmenopáusicas (27, 30, 35, 36, 37). 26

27 Biblioteca Digital - La observación ultrasonografía de la cavidad uterina es un procedimiento relativamente sencillo si no existe embarazo, y si la técnica de exploración e instrumentos utilizados son adecuados. Los transductores de alta resolución muestran el grosor del endometrio y su textura en varias etapas del ciclo menstrual; el útero posmenopáusico no es la excepción, salvo en los casos de extrema atrofia o si existen masas pélvicas grandes. Es por eso que el estudio ultrasonográfico, mediante la valoración del grosor endometrial (mm) en mujeres con sangrado postmenopáusico, debe ser la primera herramienta a utilizar para identificar o excluir cualquier patología endometrial, a fin de evitar complicaciones durante la realización de procedimientos diagnósticos invasivos, como la biopsia endometrial (38, 39). La tabla 3 muestra los diagnósticos histopatológicos estudiados y los diferentes resultados del grosor endometrial para cada uno de ellos, se calculó además el valor de p para cada correlación con el fin de hallar asociaciones estadísticamente significativas en la identificación de patología endometrial. Dentro del proceso de recolección de datos, algunas mujeres con sangrado postmenopáusico tuvieron un registro anatomopatológico reportado como normal, a pesar que estas pacientes no pertenecen a nuestra población de estudio, creemos conveniente incluirlas dentro de nuestra discusión debido al gran porcentaje que estas representaron (29,10%). Del total de pacientes que se reportaron como normales (n = 25), 19 de ellas tuvieron menos de 5 mm en la medición del grosor endometrial, con asociación estadísticamente significativa para la exclusión de alguna patología (p = 0,012); del igual modo, al tomar como 27

28 Biblioteca Digital - punto de corte > a 13 mm el valor de este grosor, no se encontró ninguna paciente catalogada como normal en su registro anatomopatológico (p = 0,018); este hallazgo confirma la baja probabilidad de encontrar endometrio con caracteres normales en mujeres postmenopáusicas y cuyo grosor endometrial supere este valor; por último, para ninguno de los otros dos rangos estudiados (5 9 mm, 10 - < 13 mm) se halló significancia estadística en la exclusión de endometrio anormal, a pesar de haber encontrado 2 pacientes con endometrio normal que superaron los 10 mm. McFarlin realizó un estudio en 67 mujeres postmenopáusicas con sangrado vaginal, tomando como punto de corte < a 5 mm el valor del grosor del endometrio, encontró significancia estadística menor a la de nuestra (p = 0,036) en la exclusión de patología endometrial (2) ; del mismo modo, Karlsson en un trabajo descriptivo, donde estudió a pacientes postmenopáusicas con patología endometrial, halló un resultado similar en la exclusión de endometrio patológico cuando este mide menos de 5 mm (p = 0,023) (30). Desde el punto de vista clínico identificar a pacientes con hiperplasia endometrial es importante, ya que representa un espectro de alteraciones morfológicas y biológicas de las glándulas y del estroma endometrial; que además de producir hemorragia vaginal, tiene potencial premaligno, sobre todo su forma atípica, la cual tiene mayor probabilidad de desarrollar a carcinoma endometrial (entre 5 25%), pudiendo tardar la progresión de 5 años a más, siendo este un proceso lento (17, 18, 35). 28

29 Biblioteca Digital - La hiperplasia endometrial constituyó la principal causa de sangrado vaginal en nuestro estudio, se halló una proporción de 23,25% para los casos sin atipia (n = 20), y de 10,46% para los casos con atipia (n = 9), ninguna paciente de ambos grupos tuvo grosor endometrial por debajo de 5 mm (p < 0,05); asimismo, la mayoría de pacientes con hiperplasia endometrial atípica superaron los 13 mm (p = 0,0019), con significancia estadística mayor a cuando se toma 5 mm como corte para la identificación de estas pacientes (p = 0,025); este hallazgo respalda la idea de que a mayor grosor endometrial, mayor es la probabilidad de encontrar hallazgos histopatológicos premalignos o malignos, como lo es el caso de la hiperplasia endometrial con atipia (26). Kurman et al., en un estudio descriptivo realizado en mujeres postmenopáusicas con sangrado uterino anormal, no encontró evidencia de hiperplasia endometrial cuando el grosor de éste era menor de 5 mm (p = 0,016) (39) ; por otro lado, Nasri et al., hallo significancia estadística al tomar < 5 mm el valor del grosor endometrial para la exclusión de pacientes con hiperplasia endometrial con atipia (p = 0,029) (38). La atrofia endometrial constituyó la segunda causa de sangrado vaginal (16,27%); resultado importante tomando en cuenta que en la mayor parte de investigaciones representa la principal causa de sangrado en mujeres postmenopáusicas, del total de pacientes con este diagnóstico, más del 70% (n = 10) tuvo grosor endometrial menor a 5 mm (p = 0,049), con significancia estadística menor a la encontrada cuando tomamos 13 mm como corte para la exclusión de esta patología (p = 0,023). 29

30 Biblioteca Digital - Granberg encontró que el promedio del grosor endometrial en pacientes con sangrado postmenopáusico y endometrio atrófico es de 3,4 +/- 1,2 mm, hallando también correlación estadística (p < 0,05) al tomar < 5 mm el punto de corte para la identificación de dichas pacientes (32) ; del mismo modo, un estudio oriental llevado a cabo por Tsuda., encontró resultados con significancia estadística mayor a la de nuestro estudio (p = 0,0012), con una media de 2,4 +/- 2,9 mm para el valor del grosor endometrial en pacientes con endometrio atrófico (40). Todos los casos de pólipo endometrial (n = 10) se hallaron por encima de 5 mm (p = 0,015), hallazgo que resulta importante antes de biopsiar a pacientes con grosor endometrial por debajo de este valor; resultado similar encontró Fleischer en un estudio descriptivo, al analizar muestras por dilatación y curetaje de pacientes postmenopáusicas con sangrado vaginal, no halló ningún caso de pólipo por debajo de 5 mm (p = 0,013), la mayor parte de ellos superaron los 10 mm (p = 0,002) con significancia estadística mayor a la encontrada por nosotros (p = no significativo) (41) ; a pesar de esto, si encontramos correlación positiva cuando tomamos > 13 mm el valor del grosor endometrial en la identificación de pacientes con pólipo endometrial (p = 0,031). En países desarrollados, el cáncer de endometrio es la neoplasia ginecológica más frecuente, en nuestro país, ocupa el tercer lugar entre las neoplasias pélvicas de la mujer (17), con tendencia a incrementar en las últimas décadas sobre todo en mujeres postmenopáusicas; desde que el porcentaje de 30

31 Biblioteca Digital - pacientes con carcinoma endometrial se elevó, la detección oportuna y el tratamiento temprano se impulsaron (14). Ningún caso de carcinoma endometrial (n = 8) se encontró por debajo de 5mm de grosor endometrial (p = 0,024), y solo un caso se halló dentro del rango de 5 9 mm (p = no significativo); asimismo, al tomar 13 mm el valor del grosor endometrial para la identificación de pacientes con carcinoma endometrial, se encontró mayor significancia estadística (p = 0,0051) que al tomar 5 mm como corte para dicho grosor. Los primeros informes que comparan la ecografía transvaginal con el muestreo endometrial por biopsia, encontraron consistentemente que un grosor endometrial de menos de o igual a 4-5 mm en pacientes con sangrado posmenopáusico, excluye de forma fiable el cáncer de endometrio (30, 32, 38, 39) ; desde entonces, una serie de ensayos multicéntricos de confirmación se han completado. Estudios como los de Nasri., en mujeres británicas (p = 0,014) (38), Granberg, en mujeres suecas (p = 0,020) (32) y Varner, en mujeres americanas (p = 0,0013) (42), muestran resultados parecidos; es decir, no encontraron evidencia de cáncer tomando el valor de < 5mm como punto de corte para la identificación de pacientes con carcinoma endometrial. Según Karlsson, que analizó muestras obtenidas por biopsia en 1,168 mujeres con sangrado postmenopáusico, el riesgo de encontrar cáncer cuando el 31

32 Biblioteca Digital - endometrio mide < 4 mm es del 5,5% (p = 0,046), es así que a estas mujeres parece justificado abstenerlas de técnicas invasivas (30). En un análisis de 20 estudios publicados que abarcan 4759 pacientes con sangrado postmenopáusico, cuando se tomó como punto de corte < 5 mm el valor del grosor endometrial, se encontró 12 casos de cáncer (p < 0,05), que representan el 0,25% del total de la población; esto demuestra que con un punto de corte < 5mm, ocasionalmente podríamos encontrar cáncer de endometrio (43-46). A pesar que varias investigaciones indican que es muy baja la probabilidad de encontrar carcinoma endometrial en pacientes postmenopáusicas con sangrado vaginal y un valor menor a 5 mm de grosor endometrial, esta idea no es universalmente aceptada, ya que en algunas poblaciones orientales, el valor medio a partir del cual se halló carcinoma fue de 3 mm, y en estas pacientes si es necesario el uso de técnicas diagnósticas invasivas para descartar la existencia de cáncer endometrial (47). En resumen, los hallazgos de nuestro estudio son particularmente importantes, sobre todo si tomamos < 5 mm el valor del grosor endometrial para la identificación (atrofia endometrial) o exclusión (pólipo, hiperplasia, carcinoma endometrial) de patología endometrial, ya que de esta manera se evitaría la dilatación y curetaje como técnica diagnóstica, la cual es invasiva y conlleva riesgos anestésicos sobre todo para la paciente de edad avanzada, así como que ansiedad (31) ; otras posibles complicaciones incluyen la propagación de células malignas en la pared uterina durante la dilatación, perforación del útero, hemorragia e infección (44, 48). 32

33 Biblioteca Digital - V. CONCLUSIONES Luego de evaluar los resultados de nuestra investigación se concluye que: 3.- Si existe correlación entre la valoración del grosor endometrial por ultrasonografía transvaginal y la detección de patología endometrial en mujeres con sangrado postmenopáusico cuando el endometrio mide más de 5 milímetros. 33

34 Biblioteca Digital - VI. RECOMENDACIONES 1.- Cuando la ecografía transvaginal se realiza en pacientes con sangrado posmenopáusico y se encuentra un grosor endometrial mayor a 5 mm, se requiere toma de muestras por biopsia endometrial. 34

35 Biblioteca Digital - VII. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. The North American Menopause Society. Estrogen and progestogen use in peri- and postmenopausal women: 2010 position statement of The North American Menopause Society. Menopause 2010; 17: McFarlin BL. Ultrasound assessment of the endometrium for irregular vaginal bleeding. J Midwifery WH. 2006; 51(6): Cabero RL. Tratado de ginecología, obstetricia y medicina de la reproducción. 2 da ed. México: Panamericana; Utian WH, Boggs PP. Postmenopausal women's perceptions about menopause and midlife. Menopause. 1999; 6: Yen SC. Endocrinología de la reproducción. 5ª ed. México: Panamericana; Spandorfer P, Steven D, Arrendondo-Soberon F, Mola J, Loret R, Feinberg F. Reliability of intraobserver and interobserver sonographic endometrial stripe thickness measurements. Fertil Steril. 1998; 70:

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41 Biblioteca Digital - transvaginal sonohysterography versus fractional curettage with hysteroscopy. Am J Obstet Gynecol. 1998; 178: Warming L, Ravn P, Skouby S, Christiansen C. Measurement precision and normal range of endometrial thickness in a postmenopausal population by transvaginal ultrasound. Ultrasound Obstet Gynecol. 2002; 20: Nasri M, Coast G. Correlation of ultrasound findings and endometrial histopathology in postmenopausal women. Br J Obstet Gynaecol. 1989; 96: Kurman RJ, Kaminski P, Norris HJ. The behavior of endometrial hyperplasia. A long term study of untreated hyperplasia in 170 patients. Cancer. 1985; 56: Tsuda H, Kawabata M, Kawabata K, Yamamoto K, Hidaka A, Umesaki N, Ogita S. Differences between occidental and oriental postmenopausal women in cutoff level of endometrial thickness for endometrial cancer screening by vaginal scan. Am J Obstet Gynecol. 1995; 172: Fleischer A, Entman S. Sonographic evaluation of the uterus and related disorders. In: Fleischer A, Entman S. The Principles and Practice of 41

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44 Biblioteca Digital - VIII. ANEXOS ANEXO 1: FICHA DE RECOLECCIÓN DE DATOS 1. FILIACION: N historia clínica: Edad: Peso: Talla: IMC: 2. ANTECEDENTES G O: Menarquia: Paridad: Fecha de última menstruación (Menopausia): Años de postmenopausia: 3. DATOS ECOGRAFICOS: Grosor Endometrial (mm) <5 mm ( ) 5 9 mm ( ) mm ( ) >13 mm ( ) 4. DIAGNOSTICO HISTOLOGICO: Hiperplasia endometrial: sin atipia ( ) con atipia ( ) Atrofia endometrial: Pólipo endometrial: Carcinoma endometrial: 44

45 Biblioteca Digital - ANEXO 2: EVALUACION DE LA TESIS El Jurado deberá: a. Consignar las observaciones y objeciones pertinentes relacionados a los siguientes ítems b. Anotar el calificativo final c. Firmar los tres miembros del jurado TESIS: DE LAS GENERALIDADES: Título: Tipo de Investigación:

46 Biblioteca Digital - 2. DEL PLAN DE INVESTIGACIÓN: Antecedentes:... Justificación:... Problema:... Objetivos:... Hipótesis:... Diseño de contrastación:.. Tamaño muestral: Análisis estadístico:.. 3.RESULTADOS:... 4.DISCUSIÓN: CONCLUSIONES:... 6.REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:... 7.RESUMEN: RELEVANCIA DE LA INVESTIGACIÓN:. 9.ORIGINALIDAD: SUSTENTACION 10.1Formalidad: Exposición: Conocimiento del tema:... 46

47 Biblioteca Digital - CALIFICACIÓN: (Promedio de las 03 notas del Jurado) JURADO: Nombre Código docente Firma Presidente: Dr Grado Académico: Secretario: Dr Grado académico:.. Miembro: Dr Grado académico:... 47

48 Biblioteca Digital - ANEXO 3: RESPUESTAS DE TESISTAS A OBSERVACIONES DEL JURADO El Tesista deberá responder en forma concreta a las observaciones del jurado a manuscrito en el espacio correspondiente: a. Fundamentando su discrepancia b. Si está de acuerdo con la observación también registrarla. c. Firmar TESIS: DE LAS GENERALIDADES: El Título:... Tipo de investigación:.. 2. DEL PLAN DE INVESTIGACIÓN: Antecedentes:... Justificación:... Problema:... 48

49 Biblioteca Digital - Objetivos:... Hipótesis:... Diseño de Contrastación:. Tamaño muestral: Análisis estadístico:. 3.RESULTADOS:... 4.DISCUSIÓN: CONCLUSIONES: REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:. 7.RESUMEN: RELEVANCIA DE LA INVESTIGACIÓN: ORIGINALIDAD:... 49

50 Biblioteca Digital SUSTENTACION 10.1Formalidad: Exposición: Conocimiento del Tema: Asto Altamirano Jorge Kevin Firma..... Dr. Ricardo Alarcón Gutiérrez Presidente.... Dra. Amesquita Cárdenas María Secretario Dr. Segundo García Angulo Miembro 50