EVALUACIÓN PSICOMÉTRICA DEL TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA.

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1 EVALUACIÓN PSICOMÉTRICA DEL TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA. Mª Paz García-Portilla González. Profesora Titular de Psicología Médica Universidad de Oviedo El campo de la evaluación psicométrica del trastorno de ansiedad generalizada (TAG) se encuentre actualmente en un período de crisis ya que los instrumentos que tradicionalmente se venían utilizando con tal fin, no se corresponden con la concepción actual de dicho trastorno. Como veremos a lo largo de este capítulo, la mayor parte de los instrumentos disponibles datan de la década de los 60 y 70 y, por tanto, están construidos para evaluar ansiedad general o en el mejor de los casos el TAG tal como era concebido en aquella época. Tal como se ha descrito en otros capítulos de esta obra, el DSM-IV supuso una renovación profunda del concepto de TAG, pasando a ser considerado como un trastorno específico, bien delimitado, en el que el peso se ha desplazado de los síntomas físicos de ansiedad a los síntomas psíquicos (ver capítulo 1 de esta obra). En un esfuerzo por salvar estas dificultades, Davidson ha desarrollado un instrumento de screening para la identificación del TAG según los criterios DSM-IV. Dicho instrumento se encuentra actualmente en fase de adaptación y validación al español (Bobes y cols). En esta misma línea, Wittchen y Boyer han desarrollado un instrumento de screening para los trastornos de ansiedad (ASQ-15) y Argyropoulos está desarrollando el Generalised Anxiety Disorder Inventory (GADI). Antes de pasar a describir las características de los instrumentos utilizados en la evaluación psicométrica del TAG, en la siguiente tabla realizamos un análisis de la correspondencia entre los ítems que constituyen los distintos instrumentos y los criterios diagnósticos DSM-IV que actualmente definen el TAG. Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Enero Psiquiatria.com -1-

2 Como se observa en la tabla, tan sólo los 2 últimos instrumentos, la Escala de Detección de TAG y el Cuestionario de Screening de Ansiedad, evalúan todas y cada una de las manifestaciones que actualmente definen al TAG. El resto de los instrumentos evalúan el cuadro parcialmente, pero además miden otros aspectos no esenciales del TAG. Esta insuficiencia de la instrumentación psicométrica cobra especial trascendencia cuando estas escalas se utilizan como indicadores de la eficacia de las intervenciones terapéuticas en el TAG. Al no evaluar correctamente el cuadro su sensibilidad a los verdaderos cambios que se producen es baja, pero además detectan otros cambios que poco tienen que ver con el trastorno en cuestión. El reconocimiento de este problema es lo que ha llevado a la comunidad científica ha desarrollar nuevos instrumentos de evaluación psicométrica para el TAG. Descripción de los instrumentos de evaluación psicométrica del TAG El criterio que hemos utilizado en esta descripción ha sido el situar en primer término los instrumentos desarrollados más recientemente, que reflejan la concepción actual de dicho trastorno, aunque de alguno de ellos todavía no se han publicado sus características psicométricas. A continuación describimos los instrumentos anteriores al DSM-IV, que al no evaluar fielmente el concepto actual de TAG tienen menos valor de futuro. Escala de Detección de TAG según DSM-IV (Carroll BJ y Davidson JRT, 2000) Esta escala fue desarrollada con la intención de crear un instrumento sencillo y rápido para la identifiicación de los pacientes con TAG según los criterios del DSM-IV. Se trata de una escala autoaplicada, formada por 12 ítems de respuesta dicotómica (Sí/No) que determinan la presencia o ausencia de los criterios DSM-IV para el TAG. De los 12 ítems, 8 hacen referencia a ansiedad psíquica (nerviosismo, preocupación, inquietud, concentración), 1 a las dificultades del sueño, 1 a la tensión muscular y los 2 últimos evalúan la interferencia con la vida diaria y la necesidad de solicitar ayuda. Establece claramente un marco temporal, la mayoría de los días de los úlimos 6 meses, que se Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Enero Psiquiatria.com -2-

3 corresponde con el criterio temporal para el TAG del DSM-IV. Como ya se ha comentado anteriormente esta escala está actualmente en fase de adaptación y validación al español (Bobes y cols, 2001). Cuestionario de Screening de Ansiedad (Wittchen y Boyer, 1998) El Cuestionario de Screening de Ansiedad (ASQ-15) es un instrumento sencillo para la detección del trastorno de ansiedad generalizada y otros síndromes de ansiedad. Todos sus ítems, excepto el número 1, han sido extraídos del M-CIDI (Munich Composite International Diagnostic Interview) y adaptados para ser autoadministrados. El ASQ-15 consta de 15 ítems de respuesta dicotómica Sí/No que se agrupan en 3 secciones: motivo de acudir a consulta: ítem 1, no es un ítem diagnóstico y puede utiliizarse para clarificar otros problemas diagnósticos: ítems 2-7: cada uno de estos 6 ítems evalúa un diagnóstico distinto y se utiliza como elemento llave para ese diagnóstico. Los diagnósticos evaluados son: trastorno depresivo mayor, trastorno y síndrome de pánico, trastorno de ansiedad social, agorafobia, trastorno de estrés postraumático y estrés agudo y trastorno de ansiedad generalizada. Si la respuesta a estos 6 ítems es negativa se finaliza la realización del cuestionario TAG: ítems 8-15: además de evaluar fielmente los criterios diagnósticos del TAG, también sirve para evaluar síndromes de ansiedad subclínicos. Estos ítems evalúan los siguientes aspectos: ítems 8-10: contenidos de las preocupaciones y ansiedad ítems 11-12: dificultad para controlar las preocupaciones ítem 13: consta de 11 subítems (13a-13k) que evalúan síntomas físicos de ansiedad. Los 6 primeros son los específicos del TAG y los 5 restantes corresponden a los síntomas que incluye la CIE-10 ítem 14: evalúa el impacto sobre la vida del paciente ítem 15: evalúa el criterio temporal preguntando al paciente desde cuando presenta todos los síntomas que nos ha comentado Escala de Ansiedad de Hamilton (Hamilton, 1959) En palabras del propio autor, la Escala de Ansiedad de Hamilton (HARS) fue diseñada con la intención de medir el síndrome de ansiedad y no el diagnóstico de neurosis de ansiedad. Esta escala es sin duda alguna la más utilizada para la medición de la ansiedad, y hasta hace poco tiempo se consideraba válida para la evaluación del TAG. Consta de un total de 14 ítems que evalúan las diferentes manifestacionoes de la ansiedad psíquicas: 6 ítems que exploran humor ansioso, tensión, miedos, insomnio, funciones intelectuales y humor depresivo somáticas: 7 ítems que evalúan síntomas musculares, sensoriales, cardiovasculares, respiratorias, gastrointestinales, genito-urinarias y autonómicas comportamentales: 1 ítem para evaluar el comportamiento del paciente durante la entrevista. Se trata de un instrumento heteroadministrado en el que el clínico, mediante la información obtenida en la entrevista, ha de juzgar si cada uno de los ítems está presente y con qué intensidad Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Enero Psiquiatria.com -3-

4 está presente. Para ello cuenta con una escala de puntuación tipo Likert que oscila entre 0 y 4. El marco de referencia temporal son los 3 días previos a la entrevista. Existen distintas versiones de la HARS circulando por nuestro país; en unas la puntuación ha de basarse en la frecuencia de presentación (0= nunca y 4= siempre), en otras la referencia es la intensidad (0= ausente y 4= muy grave), y en otras no específica el criterio a tener en cuenta para la evaluación. Ballenger-Lewis proponen unos criterios estandarizados para asignar la puntuación a la sintomatología del paciente que contemplan de forma conjunta la gravedad de los síntomas, la frecuencia de presentación y el impacto que causan en la vida del paciente. Otros esfuerzos realizados en el mismo sentido son los de Bruss y cols que han publicado una guía para la administración estandarizada de esta escala, la Hamilton Anxiety Rating Scale Interview Guide (HARS-IG), y los de Shear y cols con su Structured Interview Guide for the Hamilton Anxiety Rating Scale (SIGH-A). Además de proporcionar una puntuación total -suma de las puntuaciones en los 14 ítemsproporciona puntuaciones en dos factores : ansiedad psíquica (ítems 1-6 y 14) y ansiedad somática (ítems 7-13), aunque algunos autores cuestionan la validez de la estructura de este último. Los puntos de corte establecidos para la puntuación total son: 0-5: no ansiedad 6-14: ansiedad leve ³15: ansiedad moderada-grave Esta escala se ha utilizado en todos los estudios realizados para demostrar la eficacia de los distintos fármacos en el TAG. Los estudios más antiguos utilizaban la puntuación total como criterio de eficacia. Sin embargo, los más recientes en un intento de seleccionar lo más específico del TAG tal y como se concibe en la actualidad, utilizan también como criterios de eficacia el factor de ansiedad psíquica y las puntuaciones en los ítems 1 y 2, al ser éstos los que mejor se corresponden con el TAG actual: ítem 1: humor ansioso: evalúa la inquietud, la aprensión y la irritabilidad ítem 2: tensión: hace referencia a sensación de tensión, fatigabilidad, imposibilidad para relajarse, llanto fácil y sensación de no poder quedarse en un lugar. Escala Hospitalaria de Ansiedad y Depresión (Zigmong AS y Snaith RP, 1983) La Escala Hospitalaria de Ansiedad y Depresión (HAD) fue diseñada con la intención de crear un instrumento de detección de trastornos depresivos y ansiosos en el marco de los servicios hospitalarios no psiquiátricos que cumpliera las siguientes condiciones: no estar contaminado por la sintomatología de la patología física que presenta el paciente diferenciar claramente entre los trastornos de tipo depresivo y los de tipo ansioso. La escala está constituida por 14 ítems que se agrupan a su vez en dos subescalas, ansiedad y depresión, cada una de ellas constituida por 7 ítems. A lo largo de la escala los ítems se encuentran entremezclados; los ítems impares son los que constituyen la subescala de ansiedad y los pares la subescala de depresión. Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Enero Psiquiatria.com -4-

5 La evaluación de los síntomas depresivos está centrada en la anhedonia (disfrute, risa, alegría, torpeza, interés por el aspecto personal, ilusión) y la de ansiedad está centrada en sus manifestaciones psíquicas (tensión, nerviosismo, aprensión, preocupación, inquietud, nervios en el estómago, angustia). Ninguno de los ítems hace referencia a síntomas somáticos. Tradicionalmente se viene utilizando de forma autoaplicada si bien Snaith recomienda que sea heteradministrada. El paciente ha de contestar a cada ítem utilizando una escala tipo Likert que unas veces hace referencia a intensidad del síntoma y otras veces a frecuencia de presentación. En cualquier caso la escala oscila entre 0 (nunca, ninguna intensidad) y 3 (casi todo el día, muy intenso). El marco de referencia temporal es la semana previa. Para cada subescala la puntuación se obtiene sumando las puntuaciones en cada uno de los ítems que la conforman. En ambas subescalas la puntuación obtenida se interpreta de acuerdo a los siguientes criterios: 0-7: rango de normalidad 8-10: caso probable 11-21: caso de ansiedad o de depresión La HAD ha sido adaptada y validada al español, y los puntos de corte utilizados son los comentados anteriormente. Se recomienda que esta escala sea utilizada más bien como un instrumento de screening. En el supuesto que la puntuación sea > 7 ha de complementarse la evaluación con otras escalas más específicas y administradas por el clínico como por ejemplo la escala de Hamilton. Los estudios sobre la eficacia de los distintos fármacos en el TAG suelen incluir la HAD ya que es una de las que mejor se adapta al concepto actual de TAG puesto que fundamentalmente evalúa ansiedad psíquica. Por ello, la subescala de ansiedad suele ser considerada uno de los indicadores principales (o al menos secundario) de eficacia. Escala de Ansiedad de Covi (Covi y cols, 1974) Fue diseñada por Covi y cols con la intención de identificar a los pacientes con sintomatología ansiosa como diagnóstico principal, y por tanto, susceptibles de tratamiento con ansiolíticos. La escala consta de 3 ítems que evalúan la sintomatología ansioso desde tres perspectivas: verbalizaciones: que reflejan el estado afectivo, cognitivo y comportamental del paciente (sentimientos de nerviosismo, temor, dificultades de concentración, conductas de evitación...) comportamental: a través de la observación directa durante la entrevista (inquietud, temblor, agitación,...) somática: mediante la identificación de los síntomas físicos característicos de la ansiedad (sudación excesiva, palpitacionees, sensación de ahogo, oleadas de calor o frío,...) El clínico a través del material obtenido en la entrevista ha de puntuar los 3 ítems utilizando una escala tipo Likert de intensidad que va desde 1 (en absoluto) a 5 (mucho, intensamente). La suma Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Enero Psiquiatria.com -5-

6 de las 3 puntuaciones da la puntuación de ansiedad global. Normalmente, se exige una puntuación de al menos 8 para considerar la sintomatología ansiosa como clínicamente significativa. Como señalan Conde y Franch, en los estudios sobre el tratamiento farmacológico del trastorno de ansiedad generalizada esta escala suele utilizarse en combinación con la escala de depresión de Raskin con el fín de descartar los pacientes con comorbilidad depresiva significativa (ver capítulo 10.1 de esta obra). Generalmente, los estudios consideran criterio de exclusión que la puntuación obtenida en la escala de depresión de Raskin sea superior o igual a la obtenida en la escala de ansiedad de Covi, y que en alguno de los ítems de la escala de depresión de Raskin el paciente obtenga una puntuación de 3. Escala Breve de Ansiedad de Tyrer (Tyrer y cols, 1984) La Escala Breve de Ansiedad de Tyrer deriva de la Comprehensive Psychopathological Rating Scale y tiene por objeto medir la ansiedad patológica tanto aislada como en el contexto de otros trastornos médicos o psicológicos. Consta de 10 ítems que evalúan aspectos afectivos, cognitivos y somáticos del espectro de la ansiedad. Los síntomas que explora son: tensión interior, sentimientos de hostilidad, hipocondria, preocupación, fobias, dificultades de sueño, síntomas autonómicos, dolores, y tensión muscular. Mediante la información obtenida en la entrevista el clínico ha de juzgar y valorar si cada uno de los ítems se encuentre presente y si es este el caso con qué gravedad está presente. El rango de puntuación oscila entre 0 (ausencia) y 6 (el mayor grado de intensiedad). Para aumentar la fiabilidad interexaminadores, la propia escala proporciona descripciones del nivel de intensidad de los síntomas correspondientes a las puntuaciones 0, 2, 4 y 6. Descripción de otros instrumentos de evaluación psicométrica utilzados en los estudios sobre eficacia de los tratamientos farmacológicos en el TAG Inventario de Discapacidad de Sheehan (Sheehan y cols, 1996) El Inventario de Discapacidad de Sheehan (SDI) consiste en 5 items analógico-visuales que se agrupan en 3 escalas: - Los 3 primeros ítems constituyen la escala de discapacidad propiamente dicha. Evalúan el grado en que los síntomas han interferido con 3 dominios de la vida del paciente: el trabajo, la vida social, y la vida familiar. Cada una de las escalas consiste en una línea de 10 cm dividida en 10 partes con valores del 0 al 10, de tal forma que el 0 corresponde a "no, en absoluto", del 1 al 3 a "levemente", del 4 al 6 a "moderadamente", del 7 al 9 a "marcadamente" y el 10 a "extremadamente". - El cuarto item que constituye la escala de estrés percibido evalúa el grado en que, desde la última visita, los eventos estresantes y los problemas personales le han dificultado la vida. Su estructura es idéntica a los 3 items anteriores. - Por último, el quinto item o escala de apoyo social percibido evalúa el porcentaje de apoyo recibido por el paciente respecto del necesitado, en la última semana. La estructura es similar a las anteriores con la única diferencia de que al tratarse de porcentaje los valores oscilan de 0 a 100. Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Enero Psiquiatria.com -6-

7 Para completar la escala únicamente hay que marcar en la línea la situación actual del paciente, utilizando como referencia bien los puntos de anclaje numéricos bien las claves descriptivas o bien la longitud de la línea. Esta escala es sencilla, necesita breve tiempo de administración, contempla los dominios principales de la vida de los pacientes y es flexible en cuanto a su administración, ya que puede ser auto o heteroadministrada. Los autores recomiendan la heteroadministración en el caso de pacientes ingresados, pacientes graves, analfabetos y en aquéllos en que se sospeche que van a maximizar o minimizar sus síntomas. Cuestionario de Síntomas de Retirada de Benzodiacepinas (Tyrer y cols 1990) El Cuestionario de Síntomas de Retirada de Benzodiacepinas fue desarrollado por Tyrer y cols con la intención de crear un instrumento breve y sencillo para identificar y puntuar los síntomas de retirada a las benzodiacepinas principalmente en el ámbito de la investigación. Consta de un total de 20 ítems que representan los síntomas más frecuentes de la retirada. Los síntomas más raros o infrecuentes se han agrupado y se incluyeron en un único ítem. De los 20 ítems 10 se refieren a trastornos de la percepción y sensación, 7 a síntomas somáticos, y 3 son independientes (humor depresivo, pérdida de control de movimientos voluntarios, incluyendo convulsiones epilépticas, y pérdida de memoria). Cada uno de los ítems es puntuado por el paciente usando una escala Likert de intensidad de 3 grados (no: 0 puntos, sí-moderado: 1 punto, sí-grave: 2 puntos). Se obtiene una puntuación total suma de las puntuaciones en cada uno de los ítems. A mayor puntuación mayor gravedad del síndrome de retirada. El instrumento existe en dos versiones; - BWSQ1: evalúa los síntomas más graves que el paciente ha experimentado en cualquier momento durante el consumo de o la abstinencia a benzodiacepinas. A la hora de contestar el cuestionario, el paciente además de indicar si cada uno de los síntomas los ha padecido o no y en qué intensidad los ha padecido, tiene también que indicar si los padeció mientras estaba tomando el tratamiento o cuando se había disminuido o interrumpido la medicación. - BWSQ2: evalúa los síntomas experimentados en las 2 últimas semanas por lo que es útil para determinar la incidencia de los síntomas durante la retirada. Conclusión Los instrumentos que tradicionalmente se vienen utilzando en la evaluación psicométrica del trastorno de ansiedad generalizada resultan insuficientes para evaluar el TAG tal y como se concibe en la actualidad. En estos últimos años, se está realizando un esfuerzo importante para desarrollar instrumentos psicométricamente válidos, con especial atención en la validez de constructo, que permitan evaluar de forma rigurosa y precisa la situación de estos pacientes y que detecten los cambios experimentados como consecuencia de las intervenciones terapéuticas. Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Enero Psiquiatria.com -7-

8 Referencias 1 Wittchen H-U, Boyer P. Screening for anxiety disorders. Sensitivity and specificity of the Anxiety Screening Questionnaire (ASQ-15). Br J Psychiatr 1998; 173(suppl.34): Hamilton M. The assessment of anxiety states by rating. Br J Med Psychol 1959; 32: Bruss GS, Gruenberg AM, Goldstein RD, Barber JP. Hamilton Anxiety Rating Scale Interview Guide: joint interview and test-retest methods for interrater reliability. Psychiatry Res 1994; 53(2): Shear MK, Vander BJ, Rucci P, Endicott J, Lydiard B, Otto MW, Pollack MH, Chandler L, Williams J, Ali A, Frank DM. Reliability and validity of a structured interview guide for the Hamilton Anxiety Rating Scale (SIGH-A). Depress Anxiety 2001; 13(4): Echeburúa Odriozola E. Medición clínica en trastornos fóbicos y de ansiedad. En: A. Bulbena, GE. Berrios, P. Fernández de Larrinoa (eds.). Medición clínica en psiquiatría y psicología. Barcelona: Masson Bech P. Rating scales for psychopathology, health status and quality of life. Berlín: Springer-Verlag Zigmond AS, Snaith RP. The Hospital Anxiety and Depression Scale. Acta Psychiatr Scand 1983; 67: Snaith RP. The concepts of mild depression. Br J Psychiatry 1987; 150: Tejero A, Guimerá EM, Farré JM, Peri JM. Uso clínico del HAD (Hospital Anxiety and Depression Scale) en población psiquiátrica: un estudio de su sensibilidad, fiabilidad y validez. Rev Depto Psiquiatría Facultad de Med Barna 1986; 13: , 10 Caro I, Ibáñez E. La escala hospitalaria de ansiedad y depresión. Bol Psicol 1992; 36: Covi L, Lipman RS, Derogatis LR, Smith JE, Pattison JH. Drugs and group psychotherapy in neurotic depression. Am J Psychiatr 1974; 131: Conde López V, Franch Valverde JI. Escalas de evaluación comportamental para la cuantificación de la sintomatología psicopatológica en los trastornos angustiosos y depresivos Raskin A, Terbrandt SJG, Reatig N, McKeon JJ. Diferential response to chlorpromazine, imipramine and placebo among subgroups of hospitalized depressed patients. Arch Gen Psychiatr 1970; 23: Tyrer P, Owen RT, Cicchetti DV. The brief scale for anxiety: a subdivision of the comprehensive psychopathological rating scale. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1984; 47(9): Asberg M, Montgomery SA, Perris C, Schalling D, Sedvall G. A comprehensive Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Enero Psiquiatria.com -8-

9 psychopathological rating scale. Acta Psychiatr Scand 1978; suppl 271: Sheehan DV, Harnett-Sheehan K, Raj BA: The measurement of disability. Int Clin Psychopharmacol1996; 11 (suppl 3): Tyrer P, Murphy S, Riley P. The Benzodiacepine Withdrawal Symptom Questionnaire. J Affect Disord 1990; 19: Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Enero Psiquiatria.com -9-